引用本文： 王彬, 蘇安平, 姜可, 趙婉君, 雷建勇, 邢騰飛, 朱精強. 甲狀旁腺分型在評估甲狀旁腺原位保留難易程度中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 458-463. doi: 10.7507/1007-9424.201612057 復制
甲狀腺結節在人群中的發病率為 20%～76%，其中 5%～15% 為甲狀腺癌[1]。大部分甲狀腺良性結節不需要特殊處理，但如果出現相關壓迫癥狀等，則需要手術治療。而甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤，近年來，發病率全球呈上升趨勢[2-8]。手術是甲狀腺癌的主要治療方式[1,9-10]。甲狀腺手術的主要風險是喉返神經和甲狀旁腺損傷。甲狀旁腺損傷的結果是術后甲狀旁腺功能低下，分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下，文獻[11-17]報道暫時性和永久性低甲狀旁腺功能低下的發生率分別為 14%～60% 和 5%～16%。暫時性甲狀旁腺功能低下一般不會對患者生活質量造成大的影響，但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，需要終生補鈣，嚴重影響患者的生活質量。甲狀旁腺的損傷主要包括機械性損傷、熱損傷及血供的損傷。前兩者主要是由手術操作或手術器械使用不當引起；而血供的損傷除開手術操作及手術器械使用不當因素以外，還取決于甲狀旁腺血供的血管解剖。大多數甲狀旁腺都具有獨立的甲狀旁腺動脈，營養上、下位甲狀旁腺的血供是由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發出。因此，大多數甲狀旁腺的血供與甲狀腺密切相關。
防止術后甲狀旁腺功能低下最佳的方法是盡量把所有甲狀旁腺保留在原位，避免破壞其血供。由于甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺位置變異大，甚至可能位于甲狀腺內，部分甲狀旁腺根本無法原位保留。由于目前國內外沒有統一的標準用于評估甲狀旁腺原位保留的難易程度，因此，根據甲狀旁腺的胚胎發育過程，結合甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的解剖關系，朱精強教授首次提出了甲狀旁腺分型[18]，用于評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。本研究旨在進一步探討甲狀旁腺分型是否可有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因甲狀腺良惡性結節初次手術患者的臨床資料。納入患者均由同一醫療組完成手術。排除既往頸部手術史、頸部放射性治療史以及合并甲狀旁腺疾病患者。
1.2 手術指征及方式
甲狀腺結節的手術指征參見文獻[19]。手術方式包括甲狀腺腺葉切除術（lobe thyroidectomy，LT）和甲狀腺全切術/近全切（total/near-total thyroidec-
1.3 甲狀旁腺分型
所有甲狀旁腺分為 A、B 兩型（共 6 個亞型）。A 型為緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺關系緊密；B 型為非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，容易與甲狀腺分離。其中 A 型又分為 A1、A2 和 A3 3 個亞型。A1 型為平面型，指甲狀旁腺貼甲狀腺表面；A2 型為嵌入型，指甲狀旁腺部分或全部嵌入甲狀腺內，但位于甲狀腺固有被膜之外；A3 型為甲狀腺內型，指甲狀旁腺位于甲狀腺固有被膜內。B 型也分為 B1、B2 和 B3 3 個亞型。B1 型為甲狀腺周圍型，指除外 B2、B3 型的所有 B 型；B2 型為胸腺內型，指甲狀旁腺位于胸腺內；B3 型為胸腺/縱隔供血型，指甲狀旁腺是由胸腺或縱隔的血管供血（圖 1）。切除的所有甲狀腺標本均以 1～3 mm 間距從前到后縱行剖開，在每個剖面尋找 A3 型甲狀旁腺。所有中央區標本均解剖至半透明，尋找切除前未能辨識的甲狀旁腺。
圖1
示甲狀旁腺分型。 A1：A1 型甲狀旁腺；A2：A2 型甲狀旁腺；A3：A3 型甲狀旁腺；B1：B1 型甲狀旁腺；B2：B2 型甲狀旁腺；B3：B3 型甲狀旁腺
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析。分類變量應用χ2 檢驗，連續變量應用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共有 996 例患者納入分析，年齡（43.9±13.1）歲；女 691 例，男 305 例。術后病理結果示結節性甲狀腺腫 116 例，其中 22 例合并甲狀腺功能亢進；甲狀腺乳頭狀癌 857 例，其中 25 例合并甲狀腺功能亢進；甲狀腺濾泡狀癌 8 例；甲狀腺髓樣癌 15 例。接受各型手術的病例數見表 1。
表1
各型手術方式病例數
2.2 辨識及原位保留甲狀旁腺的構成情況
在 996 例患者中，共辨識出 3 269 枚甲狀旁腺，其中 A 型 2 532 枚（77.5%），B 型 737 枚（22.5%）。A 型中 A1、A2 和 A3 型甲狀旁腺分別為 2 394 枚、117 枚和 21 枚；B 型中 B1、B2 和 B3 型甲狀旁腺分別為 646 枚、50 枚和 41 枚。A1 型（73.2%，2 394/3 269）和 B1 型（19.8%，646/3 269）甲狀旁腺占絕大部分。總共有 2 546 枚甲狀旁腺得到原位保留，其中 A 型甲狀旁腺中，1 926 枚 A1 型和 25 枚 A2 型甲狀旁腺得到原位保留，A3 型甲狀旁腺不能原位保留；B 型甲狀旁腺中，515 枚 B1 型、43 枚 B2 型和 37 枚 B3 型甲狀旁腺得到原位保留。具體見圖 2。
圖2
示甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：各型甲狀旁腺構成百分比；b：各型甲狀旁腺原位保留構成百分比
上位甲狀旁腺共辨識出 1 718 枚，其中 A1、A2、A3 和 B1 型分別為 1 389 枚、37 枚、8 枚和 284 枚，沒有 B2 及 B3 型。上位甲狀旁腺中，共 1 592 枚甲狀旁腺得到原位保留，其中 A1 型、A2 型、和 B1 型分別為 1 301 枚、14 枚和 277 枚。下位甲狀旁腺共辨識出 1 551 枚，A1 型、A2 型、A3 型、B1 型、B2 型和 B3 型甲狀旁腺分別為 1 005 枚、80 枚、13 枚、362 枚、50 枚和 41 枚；其中 954 枚得到原位保留，各型分別為 625 枚、11 枚、0 枚、238 枚、43 枚、37 枚。上位甲狀旁腺中，A1 型所占比例大于下位甲狀旁腺，B1 型所占比例則小于下位甲狀旁腺（P<0.001）。詳見圖 3 及圖 4。
圖3
示上位甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：上位甲狀旁腺構成百分比；b：上位甲狀旁腺原位保留構成百分比
圖4
示下位甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：下位甲狀旁腺構成百分比；b：下位甲狀旁腺原位保留構成百分比
本組病例中，包含 TT/NTT 的手術組中發現甲狀旁腺為（3.56±0.76）枚/例，發現 4 枚及以上甲狀旁腺者占 66.9%（570/852）。上位甲狀旁腺辨識數量為（1.7±0.5）枚/例，高于下位甲狀旁腺的（1.6±0.6）枚/例（t=6.228，P<0.001）。上位甲狀旁腺的原位保留數量也高于下位甲狀旁腺〔（1.6±0.6）枚/例比（1.0±0.7）枚/例，P<0.001）。
2.3 各型甲狀旁腺原位保留情況
各型甲狀旁腺總的原位保留率方面：A3 型不能原位保留；A2 型為 21.4%（25/117），遠低于其他型（P<0.001）；A1 型與 B1 型接近〔80.5%（1 926/2 394）比 79.7%（515/646），P=0.68〕，二者與 B2 型〔86.0%（43/50）和 B3 型〔90.2%（37/41）〕比較差異均無統計學意義（PA1 比 B2=0.326，PA1 比 B3=0.116，PB1 比 B2=0.283，PB1 比 B3=0.10）。上位甲狀旁腺中，A1 型原位保留率為 93.7%，顯著高于 A2 型的 37.8%（P<0.001），低于 B1 型的 97.5%（P=0.01）。下位甲狀旁腺中，A1 型與 B1 型原位保留率接近（62.2% 比 65.7%，P=0.23），二者均顯著高于 A2 型的 13.8%（P<0.001），但明顯低于 B2 型的 86.0%（P=0.001，P=0.004）和 B3 型的 90.2%（P<0.001，P=0.001）。具體見表 2 及表 3。
表2
各型甲狀旁腺原位保留情況（%）
表3
針對表 2 的各型甲狀旁腺原位保留情況比較
3 討論
正常甲狀旁腺體積較小，上位甲狀旁腺的位置相對固定，80% 位于喉返神經和甲狀腺下動脈交叉處以上 1 cm 點為圓心、半徑為 1 cm 區域內；10% 位于甲狀腺腺葉后緣近上極處。下位甲狀旁腺的位置變異較大，6l%～70% 位于甲狀腺下極周圍；26%～28% 與胸腺關系密切；17% 附著于甲狀腺前部較高位置被膜上；2% 位于胸腺內或縱隔內[20-21]。甲狀旁腺的血供通常由甲狀腺上、下動脈進入甲狀腺組織之前發出的分支供應，62% 的甲狀旁腺僅有單根血管供血，38% 的甲狀旁腺有 2 根及以上的動脈供血，45% 上位甲狀旁腺由甲狀腺上、下動脈吻合支供血[22-23]。
甲狀旁腺損傷主要包括機械損傷、熱損傷和血供損傷。前兩者主要是由手術操作或手術器械使用不當引起，而血供損傷則還取決于營養甲狀旁腺的血管解剖。手術操作不當包括沒有嚴格執行精細化被膜解剖、切除未受腫瘤累及的胸腺等。手術器械使用不當主要是術中使用能量器械時，沒能較好地保護甲狀旁腺及其血供。營養甲狀旁腺的甲狀腺上、下動脈的分支位置相對不固定，尤其是下位甲狀旁腺本身就不固定的情況下，其供血血管解剖位置更易變，這就增加了甲狀旁腺損傷甚至誤切的概率。在中央區淋巴結清掃術廣泛用于甲狀腺癌手術治療的現如今，其發生率更高。
尸體解剖發現每一具尸體甲狀旁腺的數量為（3.52±0.48）枚（2～6 枚），其中 4 枚及以上者占 50%～78%[21,24]。本組病例中，包含 TT/NTT 的手術組中發現甲狀旁腺為（3.56±0.76）枚，發現 4 枚及以上甲狀旁腺者占 66.9%，與以往研究相似，術中基本發現全部的甲狀旁腺。
本組病例辨識的甲狀旁腺中，主要為 A1 型及 B1 型甲狀旁腺，分別為 73.2% 和 19.8%。但由于甲狀旁腺位置尤其是下位甲狀旁腺位置變化較大，甲狀旁腺誤切發生率可達 15%～33%[16,25-26]，故對中央區的手術標本均應剖視，以便發現切除前未能辨識的甲狀旁腺。A3 型甲狀旁腺在患者中的出現率為 2.1%（21/996），與既往研究中甲狀腺內甲狀旁腺 0.3%～2.6% 的出現率一致[27-28]，故條件允許時對所有的甲狀腺標本均應剖開，以辨識 A3 型甲狀旁腺。B2 及 B3 型甲狀旁腺在患者中的的出現率為 9.1%（91/996），而 Akerstrom 等[20]和李志輝等[21]的研究指出，與胸腺相關的甲狀旁腺接近 30%，故術中應盡量保留未被腫瘤累及的胸腺組織，避免誤切 B2 型甲狀旁腺和損傷 B3 型甲狀旁腺的血供。本組病例中 B2 及 B3 型甲狀旁腺相對較少，可能與術中解剖不及尸體解剖徹底所致。
甲狀腺手術中，盡量原位保留甲狀旁腺已得廣泛認可。依據甲狀旁腺與甲狀腺分離難易程度在理論上推測各型甲狀旁腺原位保留難易程度：① B 型甲狀旁腺比 A 型更易原位保留；② A1 型甲狀旁腺較 A2 型更易原位保留；③ A3 型甲狀旁腺不能原位保留[18]。本研究證實了上述 3 個推論。由于 A3 型甲狀旁腺為甲狀腺內型，其血供源于甲狀腺內的毛細血管網，故其不能原位保留。A2 型甲狀旁腺嵌入甲狀腺內，其血供多由臨近甲狀腺的甲狀腺動脈分支供應，故術中容易損傷該分支，難以原位保留該型甲狀旁腺。但 A、B 型的亞型間比較，甲狀旁腺的原位保留率與推論有一定差異。在甲狀旁腺總的原位保留率上，A1 型與 B 型的 3 個亞型差異無統計學意義，即 B 型的 3 個亞型沒有比 A1 型更易原位保留。由于上位甲狀旁腺沒有 B2 及 B3 型，故分上、下位將 A1 型與 B 型 3 個亞型再做比較，并將 B1 型與 B2 型及 B3 型比較，結果發現，上位甲狀旁腺中，B1 型較 A1 型更易原位保留；下位甲狀旁腺中，B1 型與 A1 型原位保留難易程度無明顯不同，且都比 B2 和 B3 型更難原位保留。由于上位甲狀旁腺位置相對比較固定，故術中更易辨識。同時，由于 B1 型甲狀旁腺與甲狀腺有間隙，較緊貼甲狀腺的 A1 型更易分離，所以上位 B1 型甲狀旁腺較 A1 型更易原位保留。而下位 A1 型和 B1 型甲狀旁腺位置多變，不易辨識，術中容易損傷，故下位 A1 型與 B1 型甲狀旁腺原位保留難度相當。下位 B2 型甲狀旁腺位于胸腺內，B3 型甲狀旁腺由縱隔或胸腺血管供血，術中不易損傷其血供，故這兩型較 A1 和 B1 型更易原位保留。在甲狀旁腺總的原位保留率方面，A1 型與 B 型的 3 個亞型無明顯差別，考慮為上位 A1 型提高了下位 A1 型原位保留率所致。
甲狀旁腺分型能夠有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。A3 型不能原位保留，A1 型較 A2 型更易原位保留，B 型較 A 型更易原位保留。其中上位 B1 型較 A1 型更易原位保留，而下位 B1 型與 A1 型原位保留難易程度相當，但下位 B2 和 B3 兩型較下位 A1 型和 B1 型更易原位保留。
甲狀腺結節在人群中的發病率為 20%～76%，其中 5%～15% 為甲狀腺癌[1]。大部分甲狀腺良性結節不需要特殊處理，但如果出現相關壓迫癥狀等，則需要手術治療。而甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤，近年來，發病率全球呈上升趨勢[2-8]。手術是甲狀腺癌的主要治療方式[1,9-10]。甲狀腺手術的主要風險是喉返神經和甲狀旁腺損傷。甲狀旁腺損傷的結果是術后甲狀旁腺功能低下，分為暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下，文獻[11-17]報道暫時性和永久性低甲狀旁腺功能低下的發生率分別為 14%～60% 和 5%～16%。暫時性甲狀旁腺功能低下一般不會對患者生活質量造成大的影響，但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，需要終生補鈣，嚴重影響患者的生活質量。甲狀旁腺的損傷主要包括機械性損傷、熱損傷及血供的損傷。前兩者主要是由手術操作或手術器械使用不當引起；而血供的損傷除開手術操作及手術器械使用不當因素以外，還取決于甲狀旁腺血供的血管解剖。大多數甲狀旁腺都具有獨立的甲狀旁腺動脈，營養上、下位甲狀旁腺的血供是由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發出。因此，大多數甲狀旁腺的血供與甲狀腺密切相關。
防止術后甲狀旁腺功能低下最佳的方法是盡量把所有甲狀旁腺保留在原位，避免破壞其血供。由于甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺位置變異大，甚至可能位于甲狀腺內，部分甲狀旁腺根本無法原位保留。由于目前國內外沒有統一的標準用于評估甲狀旁腺原位保留的難易程度，因此，根據甲狀旁腺的胚胎發育過程，結合甲狀旁腺與甲狀腺、胸腺的解剖關系，朱精強教授首次提出了甲狀旁腺分型[18]，用于評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。本研究旨在進一步探討甲狀旁腺分型是否可有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2014 年 1 月至 2016 年 6 月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因甲狀腺良惡性結節初次手術患者的臨床資料。納入患者均由同一醫療組完成手術。排除既往頸部手術史、頸部放射性治療史以及合并甲狀旁腺疾病患者。
1.2 手術指征及方式
甲狀腺結節的手術指征參見文獻[19]。手術方式包括甲狀腺腺葉切除術（lobe thyroidectomy，LT）和甲狀腺全切術/近全切（total/near-total thyroidec-
1.3 甲狀旁腺分型
所有甲狀旁腺分為 A、B 兩型（共 6 個亞型）。A 型為緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺關系緊密；B 型為非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，容易與甲狀腺分離。其中 A 型又分為 A1、A2 和 A3 3 個亞型。A1 型為平面型，指甲狀旁腺貼甲狀腺表面；A2 型為嵌入型，指甲狀旁腺部分或全部嵌入甲狀腺內，但位于甲狀腺固有被膜之外；A3 型為甲狀腺內型，指甲狀旁腺位于甲狀腺固有被膜內。B 型也分為 B1、B2 和 B3 3 個亞型。B1 型為甲狀腺周圍型，指除外 B2、B3 型的所有 B 型；B2 型為胸腺內型，指甲狀旁腺位于胸腺內；B3 型為胸腺/縱隔供血型，指甲狀旁腺是由胸腺或縱隔的血管供血（圖 1）。切除的所有甲狀腺標本均以 1～3 mm 間距從前到后縱行剖開，在每個剖面尋找 A3 型甲狀旁腺。所有中央區標本均解剖至半透明，尋找切除前未能辨識的甲狀旁腺。
圖1
示甲狀旁腺分型。 A1：A1 型甲狀旁腺；A2：A2 型甲狀旁腺；A3：A3 型甲狀旁腺；B1：B1 型甲狀旁腺；B2：B2 型甲狀旁腺；B3：B3 型甲狀旁腺
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析。分類變量應用χ2 檢驗，連續變量應用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共有 996 例患者納入分析，年齡（43.9±13.1）歲；女 691 例，男 305 例。術后病理結果示結節性甲狀腺腫 116 例，其中 22 例合并甲狀腺功能亢進；甲狀腺乳頭狀癌 857 例，其中 25 例合并甲狀腺功能亢進；甲狀腺濾泡狀癌 8 例；甲狀腺髓樣癌 15 例。接受各型手術的病例數見表 1。
表1
各型手術方式病例數
2.2 辨識及原位保留甲狀旁腺的構成情況
在 996 例患者中，共辨識出 3 269 枚甲狀旁腺，其中 A 型 2 532 枚（77.5%），B 型 737 枚（22.5%）。A 型中 A1、A2 和 A3 型甲狀旁腺分別為 2 394 枚、117 枚和 21 枚；B 型中 B1、B2 和 B3 型甲狀旁腺分別為 646 枚、50 枚和 41 枚。A1 型（73.2%，2 394/3 269）和 B1 型（19.8%，646/3 269）甲狀旁腺占絕大部分。總共有 2 546 枚甲狀旁腺得到原位保留，其中 A 型甲狀旁腺中，1 926 枚 A1 型和 25 枚 A2 型甲狀旁腺得到原位保留，A3 型甲狀旁腺不能原位保留；B 型甲狀旁腺中，515 枚 B1 型、43 枚 B2 型和 37 枚 B3 型甲狀旁腺得到原位保留。具體見圖 2。
圖2
示甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：各型甲狀旁腺構成百分比；b：各型甲狀旁腺原位保留構成百分比
上位甲狀旁腺共辨識出 1 718 枚，其中 A1、A2、A3 和 B1 型分別為 1 389 枚、37 枚、8 枚和 284 枚，沒有 B2 及 B3 型。上位甲狀旁腺中，共 1 592 枚甲狀旁腺得到原位保留，其中 A1 型、A2 型、和 B1 型分別為 1 301 枚、14 枚和 277 枚。下位甲狀旁腺共辨識出 1 551 枚，A1 型、A2 型、A3 型、B1 型、B2 型和 B3 型甲狀旁腺分別為 1 005 枚、80 枚、13 枚、362 枚、50 枚和 41 枚；其中 954 枚得到原位保留，各型分別為 625 枚、11 枚、0 枚、238 枚、43 枚、37 枚。上位甲狀旁腺中，A1 型所占比例大于下位甲狀旁腺，B1 型所占比例則小于下位甲狀旁腺（P<0.001）。詳見圖 3 及圖 4。
圖3
示上位甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：上位甲狀旁腺構成百分比；b：上位甲狀旁腺原位保留構成百分比
圖4
示下位甲狀旁腺辨識及原位保留構成情況。 a：下位甲狀旁腺構成百分比；b：下位甲狀旁腺原位保留構成百分比
本組病例中，包含 TT/NTT 的手術組中發現甲狀旁腺為（3.56±0.76）枚/例，發現 4 枚及以上甲狀旁腺者占 66.9%（570/852）。上位甲狀旁腺辨識數量為（1.7±0.5）枚/例，高于下位甲狀旁腺的（1.6±0.6）枚/例（t=6.228，P<0.001）。上位甲狀旁腺的原位保留數量也高于下位甲狀旁腺〔（1.6±0.6）枚/例比（1.0±0.7）枚/例，P<0.001）。
2.3 各型甲狀旁腺原位保留情況
各型甲狀旁腺總的原位保留率方面：A3 型不能原位保留；A2 型為 21.4%（25/117），遠低于其他型（P<0.001）；A1 型與 B1 型接近〔80.5%（1 926/2 394）比 79.7%（515/646），P=0.68〕，二者與 B2 型〔86.0%（43/50）和 B3 型〔90.2%（37/41）〕比較差異均無統計學意義（PA1 比 B2=0.326，PA1 比 B3=0.116，PB1 比 B2=0.283，PB1 比 B3=0.10）。上位甲狀旁腺中，A1 型原位保留率為 93.7%，顯著高于 A2 型的 37.8%（P<0.001），低于 B1 型的 97.5%（P=0.01）。下位甲狀旁腺中，A1 型與 B1 型原位保留率接近（62.2% 比 65.7%，P=0.23），二者均顯著高于 A2 型的 13.8%（P<0.001），但明顯低于 B2 型的 86.0%（P=0.001，P=0.004）和 B3 型的 90.2%（P<0.001，P=0.001）。具體見表 2 及表 3。
表2
各型甲狀旁腺原位保留情況（%）
表3
針對表 2 的各型甲狀旁腺原位保留情況比較
3 討論
正常甲狀旁腺體積較小，上位甲狀旁腺的位置相對固定，80% 位于喉返神經和甲狀腺下動脈交叉處以上 1 cm 點為圓心、半徑為 1 cm 區域內；10% 位于甲狀腺腺葉后緣近上極處。下位甲狀旁腺的位置變異較大，6l%～70% 位于甲狀腺下極周圍；26%～28% 與胸腺關系密切；17% 附著于甲狀腺前部較高位置被膜上；2% 位于胸腺內或縱隔內[20-21]。甲狀旁腺的血供通常由甲狀腺上、下動脈進入甲狀腺組織之前發出的分支供應，62% 的甲狀旁腺僅有單根血管供血，38% 的甲狀旁腺有 2 根及以上的動脈供血，45% 上位甲狀旁腺由甲狀腺上、下動脈吻合支供血[22-23]。
甲狀旁腺損傷主要包括機械損傷、熱損傷和血供損傷。前兩者主要是由手術操作或手術器械使用不當引起，而血供損傷則還取決于營養甲狀旁腺的血管解剖。手術操作不當包括沒有嚴格執行精細化被膜解剖、切除未受腫瘤累及的胸腺等。手術器械使用不當主要是術中使用能量器械時，沒能較好地保護甲狀旁腺及其血供。營養甲狀旁腺的甲狀腺上、下動脈的分支位置相對不固定，尤其是下位甲狀旁腺本身就不固定的情況下，其供血血管解剖位置更易變，這就增加了甲狀旁腺損傷甚至誤切的概率。在中央區淋巴結清掃術廣泛用于甲狀腺癌手術治療的現如今，其發生率更高。
尸體解剖發現每一具尸體甲狀旁腺的數量為（3.52±0.48）枚（2～6 枚），其中 4 枚及以上者占 50%～78%[21,24]。本組病例中，包含 TT/NTT 的手術組中發現甲狀旁腺為（3.56±0.76）枚，發現 4 枚及以上甲狀旁腺者占 66.9%，與以往研究相似，術中基本發現全部的甲狀旁腺。
本組病例辨識的甲狀旁腺中，主要為 A1 型及 B1 型甲狀旁腺，分別為 73.2% 和 19.8%。但由于甲狀旁腺位置尤其是下位甲狀旁腺位置變化較大，甲狀旁腺誤切發生率可達 15%～33%[16,25-26]，故對中央區的手術標本均應剖視，以便發現切除前未能辨識的甲狀旁腺。A3 型甲狀旁腺在患者中的出現率為 2.1%（21/996），與既往研究中甲狀腺內甲狀旁腺 0.3%～2.6% 的出現率一致[27-28]，故條件允許時對所有的甲狀腺標本均應剖開，以辨識 A3 型甲狀旁腺。B2 及 B3 型甲狀旁腺在患者中的的出現率為 9.1%（91/996），而 Akerstrom 等[20]和李志輝等[21]的研究指出，與胸腺相關的甲狀旁腺接近 30%，故術中應盡量保留未被腫瘤累及的胸腺組織，避免誤切 B2 型甲狀旁腺和損傷 B3 型甲狀旁腺的血供。本組病例中 B2 及 B3 型甲狀旁腺相對較少，可能與術中解剖不及尸體解剖徹底所致。
甲狀腺手術中，盡量原位保留甲狀旁腺已得廣泛認可。依據甲狀旁腺與甲狀腺分離難易程度在理論上推測各型甲狀旁腺原位保留難易程度：① B 型甲狀旁腺比 A 型更易原位保留；② A1 型甲狀旁腺較 A2 型更易原位保留；③ A3 型甲狀旁腺不能原位保留[18]。本研究證實了上述 3 個推論。由于 A3 型甲狀旁腺為甲狀腺內型，其血供源于甲狀腺內的毛細血管網，故其不能原位保留。A2 型甲狀旁腺嵌入甲狀腺內，其血供多由臨近甲狀腺的甲狀腺動脈分支供應，故術中容易損傷該分支，難以原位保留該型甲狀旁腺。但 A、B 型的亞型間比較，甲狀旁腺的原位保留率與推論有一定差異。在甲狀旁腺總的原位保留率上，A1 型與 B 型的 3 個亞型差異無統計學意義，即 B 型的 3 個亞型沒有比 A1 型更易原位保留。由于上位甲狀旁腺沒有 B2 及 B3 型，故分上、下位將 A1 型與 B 型 3 個亞型再做比較，并將 B1 型與 B2 型及 B3 型比較，結果發現，上位甲狀旁腺中，B1 型較 A1 型更易原位保留；下位甲狀旁腺中，B1 型與 A1 型原位保留難易程度無明顯不同，且都比 B2 和 B3 型更難原位保留。由于上位甲狀旁腺位置相對比較固定，故術中更易辨識。同時，由于 B1 型甲狀旁腺與甲狀腺有間隙，較緊貼甲狀腺的 A1 型更易分離，所以上位 B1 型甲狀旁腺較 A1 型更易原位保留。而下位 A1 型和 B1 型甲狀旁腺位置多變，不易辨識，術中容易損傷，故下位 A1 型與 B1 型甲狀旁腺原位保留難度相當。下位 B2 型甲狀旁腺位于胸腺內，B3 型甲狀旁腺由縱隔或胸腺血管供血，術中不易損傷其血供，故這兩型較 A1 和 B1 型更易原位保留。在甲狀旁腺總的原位保留率方面，A1 型與 B 型的 3 個亞型無明顯差別，考慮為上位 A1 型提高了下位 A1 型原位保留率所致。
甲狀旁腺分型能夠有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。A3 型不能原位保留，A1 型較 A2 型更易原位保留，B 型較 A 型更易原位保留。其中上位 B1 型較 A1 型更易原位保留，而下位 B1 型與 A1 型原位保留難易程度相當，但下位 B2 和 B3 兩型較下位 A1 型和 B1 型更易原位保留。
