引用本文： 張廣, 雒毅強, 于天宇, 孫輝. 1 例具特殊影像特征甲狀腺髓樣癌的診治體會并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 743-746. doi: 10.7507/1007-9424.201702027 復制
甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種較少見的甲狀腺惡性腫瘤，惡性程度較高，預后較差。盡管近年來 MTC 的診治理念不斷完善，但是在一些問題上仍然認識不足，尚有未達成共識之處。現報道筆者所在科室于 2016 年 11 月收治的 1 例較為特殊的 MTC 患者的診治過程并復習相關文獻，以進一步分析探討具特殊影像特征的 MTC 的診治策略。
1 病例資料
患者，男，42 歲，因“發現甲狀腺腫物 5 年”入筆者所在醫院治療。患者 5 年前在當地體檢行頸部超聲檢查發現甲狀腺結節，直徑約為 2 cm，略低回聲，邊界清，考慮為甲狀腺良性腫瘤，進行常規隨訪。5 年來結節逐漸長大，患者無明顯不適癥狀，未給予任何治療。現自述略感輕度壓氣癥狀，為求進一步診治來筆者所在醫院科室就診。病程中無聲音嘶啞、腹瀉、消瘦等其他特殊臨床癥狀。查體：甲狀腺右葉腫大，可觸及一直徑約 7 cm 大的結節，表面光滑，質地稍韌，無壓痛，可隨吞咽上下移動。甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查見：甲狀腺右葉增大，幾乎被一約 7.3 cm×2.6 cm×4.2 cm 大的不均質略低回聲結節占據，邊界尚清，其內血流信號豐富，僅右葉下極見少許腺體回聲（圖 1）；雙側頸部可見大小不等的數枚扁橢圓形低回聲淋巴結。超聲結果示：甲狀腺右葉結節，不除外腺瘤。門診及入院后超聲檢查均考慮良性可能，但入院后行常規血清降鈣素（Ctn）檢查異常升高，達 585 pmol/L（正常值 0.51～2.56 pmol/L），復查亦為 585 pmol/L，同時復查血清癌胚抗原（CEA）水平異常增高，達 60.9 μg/L（正常值 0.5～9.6 μg/L）。故為明確診斷，術前行甲狀腺右葉結節細針穿刺細胞學檢查（FNA）及洗脫液 Ctn 檢查，結果提示：（右葉）見異型細胞，可疑癌，洗脫液 Ctn 水平大于 585 pmol/L。結合上述術前檢查結果提示甲狀腺右葉腫物可能為 MTC，余實驗室和影像學檢查均無明顯異常。
患者于全麻下行甲狀腺癌根治術（甲狀腺雙葉全切除+中央區淋巴結清掃），術中病理回報：（甲狀腺右葉）考慮 MTC；（甲狀腺左葉）結節性甲狀腺腫，局部濾泡上皮非典型增生（直徑 0.1 cm），待石蠟切片進一步觀察。術后石蠟病理檢查結果回報：（右葉）MTC，5.2 cm×4.0 cm×8.0 cm 大；免疫組化檢查示Ctn陽性、CEA 陽性、嗜鉻粒蛋白 A（CgA）陽性、甲狀腺球蛋白（Tg）陰性、甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）陽性、Ki-67陽性（Ki-67增殖指數為3%）、剛果紅染色陽性；（左葉）結節性甲狀腺腫，局部濾泡上皮非典型增生（直徑 0.1 cm）；（中央區）淋巴結轉移癌（3/11），轉移灶最大直徑為0.3 cm。患者術后無明顯并發癥發生，于術后第4 天出院。目前已獲訪3個月，患者無異常，繼續隨訪中，遠期預后有待于進一步觀察。
圖1
示術前超聲檢查結果 a：超聲探查見甲狀腺右葉結節呈略低回聲，內部回聲欠均質，幾乎占據整個右葉腺體；b：彩色多普勒超聲（CDFI）可見結節內血流信號較豐富、雜亂
2 討論
MTC 是一類較少見的甲狀腺惡性腫瘤，惡性程度較高，介于分化型與未分化型甲狀腺癌之間，部分患者就診時已伴有淋巴結轉移和（或）遠處轉移。文獻[1]報道，MTC 約占甲狀腺癌的 1%～5%，但 MTC 死亡卻占據了甲狀腺癌相關死亡的 8%～13%。MTC 起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C 細胞），屬神經內分泌系統腫瘤。C 細胞可以合成分泌 Ctn、CEA、嗜鉻粒蛋白、組胺酶、生長抑素等生物活性物質，其中 Ctn 和 CEA 是重要的 MTC 腫瘤標志物。目前 MTC 分為散發型和遺傳型兩種類型，以散發型為主，遺傳型約占 MTC 的 25% 左右[2]。后者又可以分為多發性內分泌腺瘤 2A 型（MEN2A）和 2B 型（MEN2B），其中以 MEN2A 型多見。研究[3]表明，遺傳型 MTC 與生殖細胞 RET 原癌基因突變有關，而散發型 MTC 發生的分子機制尚不明確，部分散發型 MTC 存在著體細胞 RET 基因突變。
臨床上大多數 MTC 患者無明顯臨床表現，部分患者以捫及頸前區腫塊或觸及腫大淋巴結為首發癥狀。如果存在腫瘤侵犯喉返神經、瘤體較大壓迫氣管等情況，可能會出現聲音嘶啞、呼吸困難等表現。另外，少數患者以面部潮紅、腹瀉、消瘦等類癌綜合征表現為首發癥狀，考慮由 C 細胞分泌的神經內分泌激素所致。MEN2A 型 MTC 患者除了上述臨床表現外還可能伴有嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進的臨床癥狀。MEN2B 型 MTC 的侵襲性較強，多數患者確診時已出現腫瘤侵及甲狀腺被膜、淋巴結轉移或遠處轉移[4]。本例患者的病情較為特殊，由體檢超聲檢查發現甲狀腺結節，始終考慮良性可能而長期帶瘤隨訪，來筆者所在醫院科室就診時僅伴輕度壓氣癥狀，無其他臨床表現，無甲狀腺癌和 MEN2 家族史，屬于散發型。
由于 MTC 的惡性程度較高，腫瘤進展較快，診斷不及時可能會導致手術根治困難以及較差的預后，因此，早期診斷至關重要。如同甲狀腺乳頭狀癌，MTC 患者多無明顯臨床表現，多數患者通常因體檢時行頸部超聲檢查發現可疑結節才引起注意。目前國內外指南[5-6]建議甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查（推薦 A 級），高分辨率超聲檢查已經成為評估甲狀腺結節的首選方法，對于 MTC 的篩查具有重要意義，但同時也是 MTC 早期診斷中最容易誤診的一個環節。66% 的 MTC 通過超聲檢查提示 MTC 可能，而相當一部分MTC（34%）的超聲表現并不可疑[7]，這是造成 MTC 誤診的主要原因。結合文獻[8-12]報道，典型的 MTC 多表現為：低或極低回聲實質性結節，圓形或橢圓形，邊界清楚，可伴鈣化，無包膜、無周邊暈環或暈環不完整。然而，在臨床工作中，筆者發現多數 MTC 不會表現為上述全部征象，部分結節表象與良性結節難以區分，尤其需要與甲狀腺腺瘤相互鑒別。甲狀腺腺瘤多以等回聲、低回聲或高回聲為主，多有完整包膜，周邊伴低回聲聲暈，周邊環狀血流信號。當結節伴有鈣化或合并可疑淋巴結腫大時多提示 MTC 可能。高、等回聲結節或結節內伴液性暗區時多不考慮 MTC 可能。本例患者表現為單發實性結節，略低回聲，邊界清楚、內部血流信號略豐富、存在包膜，中央區及側頸區未見明顯異常淋巴結，超聲特征均考慮甲狀腺腺瘤可能。從該例患者可以看出，MTC 的超聲形態復雜多變，部分結節不典型，與甲狀腺腺瘤難以區分，即使在原發灶巨大的情況下也未必會出現腺體外侵犯、明顯淋巴結轉移等惡性征象，僅憑借超聲檢查往往無法與甲狀腺腺瘤區分，必要時應該行進一步相關檢查，以免造成誤診，延誤治療。
目前普遍認為，血清 Ctn 檢測對于診斷 MTC 有著較高的敏感性和特異性，當血清 Ctn>100 pg/mL 時應該考慮 MTC 可能[13-14]。但是由于考慮到檢測費用、假陽性結果等因素，甲狀腺結節患者是否常規檢測血清 Ctn 尚有爭議[15-16]。CEA 是一種非特異性腫瘤標志物，大約有 50% 的 MTC 患者存在陽性結果[17]，對于 MTC 的診斷具有一定指導意義，尤其是當 Ctn 結果陰性時，但是其敏感性和特異性均不如 Ctn 理想。CEA 是 C 細胞早期分化的標志物，而 Ctn 為晚期分化的標志物。如果 CEA 增高而 Ctn 不高，或者 CEA 及 Ctn 均不高，則可能暗示了 MTC 為分化差的癌[18]。2015 年新版《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]提出，MTC 患者的術前診斷應同時行血清 Ctn 及 CEA 檢測（推薦 B 級），而國內僅在 2012 年的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中提出不建議也不反對在甲狀腺結節良惡性評估中使用 Ctn 檢測（推薦 I 級）。甲狀腺 FNA 對于術前評估甲狀腺結節良惡性具有較高的價值，一定程度上避免了過度治療的現象，但對于 MTC 的敏感性可能低于分化型及未分化型甲狀腺癌，在 MTC 診斷的敏感性方面血清 Ctn 檢測可能更勝一籌[19-20]。研究[21]證實，在 FNA 的基礎上通過穿刺標本免疫組化檢查聯合 FNA 洗脫液 Ctn 檢測可以明顯提高 MTC 診斷的準確性。2015 年《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]指出，直徑≥1 cm 的甲狀腺結節應行 FNA 檢查，FNA 結果為可疑或者無法排除 MTC 的情況下，則需要進一步檢測 FNA 洗脫液中的 Ctn 水平和對穿刺標本行免疫組化染色檢測 Ctn、CgA、CEA 以及 Tg，若前三項陽性而 Tg 陰性，則診斷成立（推薦 B 級）。本例患者的超聲表現傾向于甲狀腺腺瘤，而入院后血清 Ctn 檢查結果異常升高，提示了進一步檢查的必要性。結合 CEA、FNA 等進一步檢查考慮 MTC。因此，結合本例患者情況，筆者認為，對于超聲檢查無法排除 MTC 可能性的良性結節，尤其是門診就診患者，均應該行血清 Ctn 和 CEA 檢查，對直徑≥1 cm 的結節應同時考慮行 FNA 檢查。若 CT 和 CEA 陰性且結節直徑<1 cm，綜合患者是否存在 MTC 或 MEN2 家族史、是否存在 MTC 相關臨床表現以及自身心理承受能力，可以酌情考慮 FNA 檢查，以避免 MTC 漏診而導致患者錯失手術治療的最佳時機。
外科手術治療是 MTC 的首選治療方法，手術根治程度與患者的預后密切相關。2015 版《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]建議，對超聲檢查示無頸部淋巴結轉移跡象和無遠處轉移跡象的 MTC 患者，應行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃術（推薦 B 級）；對于出現側頸區淋巴結轉移的 MTC 患者，應行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃+受累側側頸區（Ⅱ～Ⅴ區）淋巴結清掃術。如果術前影像學顯示同側側頸區淋巴結陽性而對側陰性，但 Ctn>200 ng/L，應考慮同時行對側側頸區淋巴結清掃。國內對于 MTC 的手術方式尚無統一標準。相對于國外的甲狀腺全切除原則，國內對于散發型 MTC 原發灶的處理觀點不一。一些學者[22-24]提出，對于散發型 MTC，如果腫瘤單發且直徑<10 mm、未浸潤甲狀腺被膜、無頸淋巴結及遠處轉移，可考慮行患側腺葉及峽部切除。國內普遍認為 MTC 應常規行中央區淋巴結清掃，而在側頸區淋巴結清掃的問題上存在一定爭議，不建議行預防性清掃[25]。筆者傾向于雙側散發型 MTC 和遺傳型 MTC 行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃術；而單側散發型 MTC 至少行患側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃術，至于對側腺葉是否切除，應綜合考慮原發灶大小、中央區淋巴結轉移情況、是否伴有遠處轉移、是否存在被膜外侵犯、是否伴有神經或甲狀旁腺受損、對側腺葉合并結節情況、血清 Ctn 水平、CEA 水平、年齡等因素，給予個體化治療方案。結合術前超聲等影像學檢查對側頸區淋巴結和潛在遠處轉移灶的評估，以及術中腫瘤局部侵犯、中央區淋巴結轉移等情況，考慮行側頸區淋巴結清掃術（Ⅱ～Ⅴ區）或行淋巴結 FNA 及洗脫液 Ctn 檢測。本例 MTC 患者的瘤體較大且血清 Ctn 水平較高，所以行甲狀腺全切除術；由于術前超聲評估雙側頸部無明顯異常腫大淋巴結且術中冰凍病理結果回報中央區淋巴結轉移比例為 3/11，因此決定不行預防性側頸區淋巴結清掃。此外，目前對于晚期轉移性 MTC 和不耐受手術的 MTC 患者需要術后配合全身治療，但放療和化療的效果并不顯著，靶向治療等分子生物學治療可能有望延長 MTC 患者的生存期[26-27]。
MTC 是一種起病隱匿，惡性程度較高的甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷和規范治療是 MTC 診治的原則。目前 MTC 的診斷體系國內外學者已基本達成共識。但是由于部分 MTC 的超聲表現不典型，與甲狀腺腺瘤不易鑒別，加之操作醫生的經驗、能力等多種因素的影響，可能導致 MTC 誤診而失去了早期診治的機會。因此，臨床醫生需要提高警惕，必要時考慮行血清 Ctn、CEA 和 FNA 相關檢查以彌補超聲對于不典型 MTC 診斷的缺陷。手術治療目前是唯一能夠根治 MTC 的方法，但是國內對于 MTC 手術術式的把握相對混亂，有待于適合中國國情的 MTC 指南來進一步指導、規范個體化手術治療方案。隨著對 MTC 分子生物學研究的不斷深入，綜合治療勢必會為更多的 MTC 患者帶來福音。
甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種較少見的甲狀腺惡性腫瘤，惡性程度較高，預后較差。盡管近年來 MTC 的診治理念不斷完善，但是在一些問題上仍然認識不足，尚有未達成共識之處。現報道筆者所在科室于 2016 年 11 月收治的 1 例較為特殊的 MTC 患者的診治過程并復習相關文獻，以進一步分析探討具特殊影像特征的 MTC 的診治策略。
1 病例資料
患者，男，42 歲，因“發現甲狀腺腫物 5 年”入筆者所在醫院治療。患者 5 年前在當地體檢行頸部超聲檢查發現甲狀腺結節，直徑約為 2 cm，略低回聲，邊界清，考慮為甲狀腺良性腫瘤，進行常規隨訪。5 年來結節逐漸長大，患者無明顯不適癥狀，未給予任何治療。現自述略感輕度壓氣癥狀，為求進一步診治來筆者所在醫院科室就診。病程中無聲音嘶啞、腹瀉、消瘦等其他特殊臨床癥狀。查體：甲狀腺右葉腫大，可觸及一直徑約 7 cm 大的結節，表面光滑，質地稍韌，無壓痛，可隨吞咽上下移動。甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查見：甲狀腺右葉增大，幾乎被一約 7.3 cm×2.6 cm×4.2 cm 大的不均質略低回聲結節占據，邊界尚清，其內血流信號豐富，僅右葉下極見少許腺體回聲（圖 1）；雙側頸部可見大小不等的數枚扁橢圓形低回聲淋巴結。超聲結果示：甲狀腺右葉結節，不除外腺瘤。門診及入院后超聲檢查均考慮良性可能，但入院后行常規血清降鈣素（Ctn）檢查異常升高，達 585 pmol/L（正常值 0.51～2.56 pmol/L），復查亦為 585 pmol/L，同時復查血清癌胚抗原（CEA）水平異常增高，達 60.9 μg/L（正常值 0.5～9.6 μg/L）。故為明確診斷，術前行甲狀腺右葉結節細針穿刺細胞學檢查（FNA）及洗脫液 Ctn 檢查，結果提示：（右葉）見異型細胞，可疑癌，洗脫液 Ctn 水平大于 585 pmol/L。結合上述術前檢查結果提示甲狀腺右葉腫物可能為 MTC，余實驗室和影像學檢查均無明顯異常。
患者于全麻下行甲狀腺癌根治術（甲狀腺雙葉全切除+中央區淋巴結清掃），術中病理回報：（甲狀腺右葉）考慮 MTC；（甲狀腺左葉）結節性甲狀腺腫，局部濾泡上皮非典型增生（直徑 0.1 cm），待石蠟切片進一步觀察。術后石蠟病理檢查結果回報：（右葉）MTC，5.2 cm×4.0 cm×8.0 cm 大；免疫組化檢查示Ctn陽性、CEA 陽性、嗜鉻粒蛋白 A（CgA）陽性、甲狀腺球蛋白（Tg）陰性、甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）陽性、Ki-67陽性（Ki-67增殖指數為3%）、剛果紅染色陽性；（左葉）結節性甲狀腺腫，局部濾泡上皮非典型增生（直徑 0.1 cm）；（中央區）淋巴結轉移癌（3/11），轉移灶最大直徑為0.3 cm。患者術后無明顯并發癥發生，于術后第4 天出院。目前已獲訪3個月，患者無異常，繼續隨訪中，遠期預后有待于進一步觀察。
圖1
示術前超聲檢查結果 a：超聲探查見甲狀腺右葉結節呈略低回聲，內部回聲欠均質，幾乎占據整個右葉腺體；b：彩色多普勒超聲（CDFI）可見結節內血流信號較豐富、雜亂
2 討論
MTC 是一類較少見的甲狀腺惡性腫瘤，惡性程度較高，介于分化型與未分化型甲狀腺癌之間，部分患者就診時已伴有淋巴結轉移和（或）遠處轉移。文獻[1]報道，MTC 約占甲狀腺癌的 1%～5%，但 MTC 死亡卻占據了甲狀腺癌相關死亡的 8%～13%。MTC 起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C 細胞），屬神經內分泌系統腫瘤。C 細胞可以合成分泌 Ctn、CEA、嗜鉻粒蛋白、組胺酶、生長抑素等生物活性物質，其中 Ctn 和 CEA 是重要的 MTC 腫瘤標志物。目前 MTC 分為散發型和遺傳型兩種類型，以散發型為主，遺傳型約占 MTC 的 25% 左右[2]。后者又可以分為多發性內分泌腺瘤 2A 型（MEN2A）和 2B 型（MEN2B），其中以 MEN2A 型多見。研究[3]表明，遺傳型 MTC 與生殖細胞 RET 原癌基因突變有關，而散發型 MTC 發生的分子機制尚不明確，部分散發型 MTC 存在著體細胞 RET 基因突變。
臨床上大多數 MTC 患者無明顯臨床表現，部分患者以捫及頸前區腫塊或觸及腫大淋巴結為首發癥狀。如果存在腫瘤侵犯喉返神經、瘤體較大壓迫氣管等情況，可能會出現聲音嘶啞、呼吸困難等表現。另外，少數患者以面部潮紅、腹瀉、消瘦等類癌綜合征表現為首發癥狀，考慮由 C 細胞分泌的神經內分泌激素所致。MEN2A 型 MTC 患者除了上述臨床表現外還可能伴有嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進的臨床癥狀。MEN2B 型 MTC 的侵襲性較強，多數患者確診時已出現腫瘤侵及甲狀腺被膜、淋巴結轉移或遠處轉移[4]。本例患者的病情較為特殊，由體檢超聲檢查發現甲狀腺結節，始終考慮良性可能而長期帶瘤隨訪，來筆者所在醫院科室就診時僅伴輕度壓氣癥狀，無其他臨床表現，無甲狀腺癌和 MEN2 家族史，屬于散發型。
由于 MTC 的惡性程度較高，腫瘤進展較快，診斷不及時可能會導致手術根治困難以及較差的預后，因此，早期診斷至關重要。如同甲狀腺乳頭狀癌，MTC 患者多無明顯臨床表現，多數患者通常因體檢時行頸部超聲檢查發現可疑結節才引起注意。目前國內外指南[5-6]建議甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查（推薦 A 級），高分辨率超聲檢查已經成為評估甲狀腺結節的首選方法，對于 MTC 的篩查具有重要意義，但同時也是 MTC 早期診斷中最容易誤診的一個環節。66% 的 MTC 通過超聲檢查提示 MTC 可能，而相當一部分MTC（34%）的超聲表現并不可疑[7]，這是造成 MTC 誤診的主要原因。結合文獻[8-12]報道，典型的 MTC 多表現為：低或極低回聲實質性結節，圓形或橢圓形，邊界清楚，可伴鈣化，無包膜、無周邊暈環或暈環不完整。然而，在臨床工作中，筆者發現多數 MTC 不會表現為上述全部征象，部分結節表象與良性結節難以區分，尤其需要與甲狀腺腺瘤相互鑒別。甲狀腺腺瘤多以等回聲、低回聲或高回聲為主，多有完整包膜，周邊伴低回聲聲暈，周邊環狀血流信號。當結節伴有鈣化或合并可疑淋巴結腫大時多提示 MTC 可能。高、等回聲結節或結節內伴液性暗區時多不考慮 MTC 可能。本例患者表現為單發實性結節，略低回聲，邊界清楚、內部血流信號略豐富、存在包膜，中央區及側頸區未見明顯異常淋巴結，超聲特征均考慮甲狀腺腺瘤可能。從該例患者可以看出，MTC 的超聲形態復雜多變，部分結節不典型，與甲狀腺腺瘤難以區分，即使在原發灶巨大的情況下也未必會出現腺體外侵犯、明顯淋巴結轉移等惡性征象，僅憑借超聲檢查往往無法與甲狀腺腺瘤區分，必要時應該行進一步相關檢查，以免造成誤診，延誤治療。
目前普遍認為，血清 Ctn 檢測對于診斷 MTC 有著較高的敏感性和特異性，當血清 Ctn>100 pg/mL 時應該考慮 MTC 可能[13-14]。但是由于考慮到檢測費用、假陽性結果等因素，甲狀腺結節患者是否常規檢測血清 Ctn 尚有爭議[15-16]。CEA 是一種非特異性腫瘤標志物，大約有 50% 的 MTC 患者存在陽性結果[17]，對于 MTC 的診斷具有一定指導意義，尤其是當 Ctn 結果陰性時，但是其敏感性和特異性均不如 Ctn 理想。CEA 是 C 細胞早期分化的標志物，而 Ctn 為晚期分化的標志物。如果 CEA 增高而 Ctn 不高，或者 CEA 及 Ctn 均不高，則可能暗示了 MTC 為分化差的癌[18]。2015 年新版《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]提出，MTC 患者的術前診斷應同時行血清 Ctn 及 CEA 檢測（推薦 B 級），而國內僅在 2012 年的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中提出不建議也不反對在甲狀腺結節良惡性評估中使用 Ctn 檢測（推薦 I 級）。甲狀腺 FNA 對于術前評估甲狀腺結節良惡性具有較高的價值，一定程度上避免了過度治療的現象，但對于 MTC 的敏感性可能低于分化型及未分化型甲狀腺癌，在 MTC 診斷的敏感性方面血清 Ctn 檢測可能更勝一籌[19-20]。研究[21]證實，在 FNA 的基礎上通過穿刺標本免疫組化檢查聯合 FNA 洗脫液 Ctn 檢測可以明顯提高 MTC 診斷的準確性。2015 年《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]指出，直徑≥1 cm 的甲狀腺結節應行 FNA 檢查，FNA 結果為可疑或者無法排除 MTC 的情況下，則需要進一步檢測 FNA 洗脫液中的 Ctn 水平和對穿刺標本行免疫組化染色檢測 Ctn、CgA、CEA 以及 Tg，若前三項陽性而 Tg 陰性，則診斷成立（推薦 B 級）。本例患者的超聲表現傾向于甲狀腺腺瘤，而入院后血清 Ctn 檢查結果異常升高，提示了進一步檢查的必要性。結合 CEA、FNA 等進一步檢查考慮 MTC。因此，結合本例患者情況，筆者認為，對于超聲檢查無法排除 MTC 可能性的良性結節，尤其是門診就診患者，均應該行血清 Ctn 和 CEA 檢查，對直徑≥1 cm 的結節應同時考慮行 FNA 檢查。若 CT 和 CEA 陰性且結節直徑<1 cm，綜合患者是否存在 MTC 或 MEN2 家族史、是否存在 MTC 相關臨床表現以及自身心理承受能力，可以酌情考慮 FNA 檢查，以避免 MTC 漏診而導致患者錯失手術治療的最佳時機。
外科手術治療是 MTC 的首選治療方法，手術根治程度與患者的預后密切相關。2015 版《美國甲狀腺協會甲狀腺髓樣癌管理指南》[13]建議，對超聲檢查示無頸部淋巴結轉移跡象和無遠處轉移跡象的 MTC 患者，應行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃術（推薦 B 級）；對于出現側頸區淋巴結轉移的 MTC 患者，應行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃+受累側側頸區（Ⅱ～Ⅴ區）淋巴結清掃術。如果術前影像學顯示同側側頸區淋巴結陽性而對側陰性，但 Ctn>200 ng/L，應考慮同時行對側側頸區淋巴結清掃。國內對于 MTC 的手術方式尚無統一標準。相對于國外的甲狀腺全切除原則，國內對于散發型 MTC 原發灶的處理觀點不一。一些學者[22-24]提出，對于散發型 MTC，如果腫瘤單發且直徑<10 mm、未浸潤甲狀腺被膜、無頸淋巴結及遠處轉移，可考慮行患側腺葉及峽部切除。國內普遍認為 MTC 應常規行中央區淋巴結清掃，而在側頸區淋巴結清掃的問題上存在一定爭議，不建議行預防性清掃[25]。筆者傾向于雙側散發型 MTC 和遺傳型 MTC 行甲狀腺全切除+中央區淋巴結清掃術；而單側散發型 MTC 至少行患側腺葉+峽部切除+中央區淋巴結清掃術，至于對側腺葉是否切除，應綜合考慮原發灶大小、中央區淋巴結轉移情況、是否伴有遠處轉移、是否存在被膜外侵犯、是否伴有神經或甲狀旁腺受損、對側腺葉合并結節情況、血清 Ctn 水平、CEA 水平、年齡等因素，給予個體化治療方案。結合術前超聲等影像學檢查對側頸區淋巴結和潛在遠處轉移灶的評估，以及術中腫瘤局部侵犯、中央區淋巴結轉移等情況，考慮行側頸區淋巴結清掃術（Ⅱ～Ⅴ區）或行淋巴結 FNA 及洗脫液 Ctn 檢測。本例 MTC 患者的瘤體較大且血清 Ctn 水平較高，所以行甲狀腺全切除術；由于術前超聲評估雙側頸部無明顯異常腫大淋巴結且術中冰凍病理結果回報中央區淋巴結轉移比例為 3/11，因此決定不行預防性側頸區淋巴結清掃。此外，目前對于晚期轉移性 MTC 和不耐受手術的 MTC 患者需要術后配合全身治療，但放療和化療的效果并不顯著，靶向治療等分子生物學治療可能有望延長 MTC 患者的生存期[26-27]。
MTC 是一種起病隱匿，惡性程度較高的甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷和規范治療是 MTC 診治的原則。目前 MTC 的診斷體系國內外學者已基本達成共識。但是由于部分 MTC 的超聲表現不典型，與甲狀腺腺瘤不易鑒別，加之操作醫生的經驗、能力等多種因素的影響，可能導致 MTC 誤診而失去了早期診治的機會。因此，臨床醫生需要提高警惕，必要時考慮行血清 Ctn、CEA 和 FNA 相關檢查以彌補超聲對于不典型 MTC 診斷的缺陷。手術治療目前是唯一能夠根治 MTC 的方法，但是國內對于 MTC 手術術式的把握相對混亂，有待于適合中國國情的 MTC 指南來進一步指導、規范個體化手術治療方案。隨著對 MTC 分子生物學研究的不斷深入，綜合治療勢必會為更多的 MTC 患者帶來福音。
