引用本文： 楊海林, 馬小干. 1~2 枚前哨淋巴結陽性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結清掃的可行性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1085-1089. doi: 10.7507/1007-9424.201704009 復制
前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛運用于乳腺癌的外科治療中，對于前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陰性的患者，SLNB 已經取代腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），而對于 SLN 陽性的患者，ALND 是進一步的治療手段[1-2]。但是筆者在臨床實踐中發現，有些 SLN 陽性的患者，腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）仍是陰性。van la Parra 等[3]的 meta 分析結果表明，40%～60% 的 SLN 陽性患者中，非前哨淋巴結（non-sentinel node，NSN）為陰性，這意味著 ALND 只讓部分 SLN 陽性的患者獲益。2010 年，美國外科醫師學會腫瘤小組（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）公布了 Z0011 臨床試驗[4-5]結果：未行新輔助治療的臨床 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚的患者在接受保乳手術、術后全乳放療和全身輔助治療后，SLNB 組與 SLNB+ALND 組（后文簡稱 ALND 組）患者的局部復發率和總生存率比較差異均沒有統計學意義（中位隨訪時間為 6.3 年），而2 組患者的臨床病理學特征是可比的。Z0011 臨床試驗結果的公布無疑給乳腺癌的外科治療提供了新的探索方向。筆者依據 Z0011 試驗結果，收集了 328 例行 SLNB 的患者，對其進行篩選，比較篩選出的人群與 Z0011 試驗人群的臨床及病理學特征，從而探討 Z0011 試驗結果在我國乳腺癌臨床實踐中的可行性及適用范圍。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2010–2016 年期間于第三軍醫大學新橋醫院普通外科行 SLNB 的 328 例乳腺癌患者。該 328 例患者均滿足：① 經病理學檢查證實為浸潤性乳腺癌；② 未行新輔助化療、放療；③ 通過亞甲藍或納米炭染色后行 SLNB。排除標準：① 術后病理學活檢提示非浸潤性乳腺癌；② 術前接受了新輔助化療、放療；③ 術中未行 SLNB。收集所有乳腺癌患者的年齡、腫瘤直徑、SLN 陽性枚數、ALN 陽性枚數、NSN 轉移、雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達、組織學分級及病理類型資料。
1.2 病例分組
根據所收集病例的臨床及病理學資料，在 SLN 陽性的病例中進行篩選，符合 Z0011 試驗結果（未接受新輔助治療、臨床腫瘤 T 分期為 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚、行保乳手術、術后接受全乳放療和全身輔助治療）的病例設定為保乳組。將除手術方式之外，其余均滿足 Z0011 試驗結果的病例設為非保乳組。將保乳組和非保乳組同 Z0011 試驗的 ALND 組（簡稱 Z0011 ALND 組，共計420 例患者，患者均未接受新輔助治療、臨床腫瘤 T 分期為 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚、行保乳手術、行 SLNB+ALND、術后接受全乳放療和全身輔助治療）患者進行比較。
1.3 SLN 檢出方法
通過亞甲藍或納米炭染料法對 SLN 進行定位，術中通過冰凍切片病理學檢查對 SLN 進行檢查。若為陽性，則行 ALND。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料的統計方法采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，計數資料采用成組 χ2 檢驗及成組設計兩樣本或多樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 病例分組情況
328 例患者中，SLN 陰性 194 例（59.1%），SLN 陽性 134 例（40.9%）。SLN 陽性的 134 例患者中，完全符合 Z0011 試驗結果者 29 例（8.8%），即為保乳組。而在其余的 105 例（32.0%）患者中，除了手術方式之外，均符合 Z0011 試驗結果者 81 例（24.7%），均行非保乳手術，符合非保乳組入選標準。
2.2 保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征對比
保乳組和 Z0011 ALND 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、ER 表達情況、PR 表達情況、組織學分級、病理學類型、陽性淋巴結數量和 NSN 轉移情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
2.3 非保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征對比
非保乳組和 Z0011 ALND 組患者的 ER 表達、PR 表達及組織學分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、病理學類型、陽性淋巴結數量及 NSN 轉移情況比較差異均有統計學意義（P<0.05），非保乳組患者的年齡較小，T2 期比例較高，小葉癌比例高、導管癌比例低，陽性淋巴結多，NSN 轉移率高（表 1）。
表1
保乳組、非保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征比較
3 討論
近年來，隨著醫療技術的不斷更新和發展，SLNB 已經廣泛運用于乳腺癌的手術治療過程中。若 SLN 陰性，則免去 ALND；若 SLN 陽性，則加行 ALND 的治療方式已成為目前早期乳腺癌手術治療過程中的標準模式[1-2]。這種治療模式可以讓 SLN 陰性的患者避免 ALND，從而減少了因 ALND 所引起的患側上肢腫脹、功能障礙等并發癥的發生[6]。但是隨著 ACOSOG Z0011 臨床試驗[4-5]結果的公布，SLNB 的標準治療模式受到了很大的沖擊。該試驗結果顯示：未行新輔助治療的臨床 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚的患者在接受保乳手術、術后全乳放療和全身輔助治療后，SLNB 組與 SLNB+ALND 組患者的局部復發率和總生存率比較差異沒有統計學意義。這意味著更多的患者可以不用行 ALND，從而進一步減少因 ALND 所引起的相關并發癥和縮短手術時間。
目前一些研究[7-10]指出，在綜合評估腫瘤直徑、SLN 轉移率、組織學分級等復發危險因素后，再考慮是否行 ALND。在 Z0011 臨床試驗結果公布之前，也有一些關于 SLN 陽性但未行 ALND 的報道[11-13]，它們的結果雖然顯示復發率較低，但這些報道的樣本量較小。Z0011 臨床試驗結果公布之后，一些研究中心根據該試驗結果進行了相似的研究，其結論也證實了 Z0011 試驗結果的適用性[14-16]。安德森癌癥中心[17]將其在 Z0011 試驗結果公布前后的 ALND 率做了對比，其結果顯示 ALND 率從公布前的 85% 下降到公布后的 24%。在 Z0011 試驗的影響下，美國國家綜合癌癥網絡[18]在 2012 年發布的乳腺癌指南中也對此做了相應的修改。2015 年 St. Gallen 會議的專家共識也指出 Z0011 試驗的結果值得在臨床實踐中推廣[19]。
關于 Z0011 臨床試驗的報道大多來自于歐美國家[20-24]，我國的相關報道較少。北京大學人民醫院乳腺中心[25]就 ACOSOG Z0011 臨床試驗結果對中國乳腺外科醫生臨床實踐的影響進行了調查，結果顯示，只有 27.2%（116/427）的醫生熟悉該試驗，2015 版的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[26]也對該試驗結果運用于國內持謹慎態度。而鑒于 Z0011 試驗結果能夠有效減少 ALND 后的并發癥和縮短手術時間，驗證該試驗是否適用于我國人群顯得尤為重要。
本研究依據 Z0011 試驗結果，篩選出符合其條件的 29 例患者，比較了其和 Z0011 ALND 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、ER 表達、PR 表達、組織學分級、病理學類型、陽性淋巴結數量及 NSN 轉移情況，結果發現，保乳組和 Z0011 ALND 組患者的上述臨床病理學特征比較差異均無統計學意義（P>0.05），這意味著 Z0011 結果在我國的運用可能是可行的。但是在這 6 年的 328 例患者中完全符合 Z0011 試驗結果的病例只有 29 例，僅占 8.8%，這提示 Z0011 試驗結果在我國的受益人群比例很低，這可能跟我國目前較低的保乳率有關。而通過非保乳組與 Z0011 ALND 組的比較，筆者發現，在除手術方式不同外，其余均滿足 Z0011 試驗結果的情況下，非保乳組的年齡較小，小葉癌比例較高、導管癌比例低，T2 期比例較高，陽性淋巴結數較多，NSN 轉移率高，這表明我國對于乳腺癌保乳指征的界定可以有效地排除 T2 期中較大的腫瘤和陽性淋巴結負荷。
綜上所述，Z0011 試驗結果可用于我國的臨床實踐，但根據我國的實際保乳情況可能導致其受適人群比例偏低。
前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛運用于乳腺癌的外科治療中，對于前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陰性的患者，SLNB 已經取代腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），而對于 SLN 陽性的患者，ALND 是進一步的治療手段[1-2]。但是筆者在臨床實踐中發現，有些 SLN 陽性的患者，腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）仍是陰性。van la Parra 等[3]的 meta 分析結果表明，40%～60% 的 SLN 陽性患者中，非前哨淋巴結（non-sentinel node，NSN）為陰性，這意味著 ALND 只讓部分 SLN 陽性的患者獲益。2010 年，美國外科醫師學會腫瘤小組（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）公布了 Z0011 臨床試驗[4-5]結果：未行新輔助治療的臨床 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚的患者在接受保乳手術、術后全乳放療和全身輔助治療后，SLNB 組與 SLNB+ALND 組（后文簡稱 ALND 組）患者的局部復發率和總生存率比較差異均沒有統計學意義（中位隨訪時間為 6.3 年），而2 組患者的臨床病理學特征是可比的。Z0011 臨床試驗結果的公布無疑給乳腺癌的外科治療提供了新的探索方向。筆者依據 Z0011 試驗結果，收集了 328 例行 SLNB 的患者，對其進行篩選，比較篩選出的人群與 Z0011 試驗人群的臨床及病理學特征，從而探討 Z0011 試驗結果在我國乳腺癌臨床實踐中的可行性及適用范圍。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2010–2016 年期間于第三軍醫大學新橋醫院普通外科行 SLNB 的 328 例乳腺癌患者。該 328 例患者均滿足：① 經病理學檢查證實為浸潤性乳腺癌；② 未行新輔助化療、放療；③ 通過亞甲藍或納米炭染色后行 SLNB。排除標準：① 術后病理學活檢提示非浸潤性乳腺癌；② 術前接受了新輔助化療、放療；③ 術中未行 SLNB。收集所有乳腺癌患者的年齡、腫瘤直徑、SLN 陽性枚數、ALN 陽性枚數、NSN 轉移、雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達、組織學分級及病理類型資料。
1.2 病例分組
根據所收集病例的臨床及病理學資料，在 SLN 陽性的病例中進行篩選，符合 Z0011 試驗結果（未接受新輔助治療、臨床腫瘤 T 分期為 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚、行保乳手術、術后接受全乳放療和全身輔助治療）的病例設定為保乳組。將除手術方式之外，其余均滿足 Z0011 試驗結果的病例設為非保乳組。將保乳組和非保乳組同 Z0011 試驗的 ALND 組（簡稱 Z0011 ALND 組，共計420 例患者，患者均未接受新輔助治療、臨床腫瘤 T 分期為 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚、行保乳手術、行 SLNB+ALND、術后接受全乳放療和全身輔助治療）患者進行比較。
1.3 SLN 檢出方法
通過亞甲藍或納米炭染料法對 SLN 進行定位，術中通過冰凍切片病理學檢查對 SLN 進行檢查。若為陽性，則行 ALND。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料的統計方法采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，計數資料采用成組 χ2 檢驗及成組設計兩樣本或多樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 病例分組情況
328 例患者中，SLN 陰性 194 例（59.1%），SLN 陽性 134 例（40.9%）。SLN 陽性的 134 例患者中，完全符合 Z0011 試驗結果者 29 例（8.8%），即為保乳組。而在其余的 105 例（32.0%）患者中，除了手術方式之外，均符合 Z0011 試驗結果者 81 例（24.7%），均行非保乳手術，符合非保乳組入選標準。
2.2 保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征對比
保乳組和 Z0011 ALND 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、ER 表達情況、PR 表達情況、組織學分級、病理學類型、陽性淋巴結數量和 NSN 轉移情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
2.3 非保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征對比
非保乳組和 Z0011 ALND 組患者的 ER 表達、PR 表達及組織學分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、病理學類型、陽性淋巴結數量及 NSN 轉移情況比較差異均有統計學意義（P<0.05），非保乳組患者的年齡較小，T2 期比例較高，小葉癌比例高、導管癌比例低，陽性淋巴結多，NSN 轉移率高（表 1）。
表1
保乳組、非保乳組與 Z0011 ALND 組患者的臨床病理學特征比較
3 討論
近年來，隨著醫療技術的不斷更新和發展，SLNB 已經廣泛運用于乳腺癌的手術治療過程中。若 SLN 陰性，則免去 ALND；若 SLN 陽性，則加行 ALND 的治療方式已成為目前早期乳腺癌手術治療過程中的標準模式[1-2]。這種治療模式可以讓 SLN 陰性的患者避免 ALND，從而減少了因 ALND 所引起的患側上肢腫脹、功能障礙等并發癥的發生[6]。但是隨著 ACOSOG Z0011 臨床試驗[4-5]結果的公布，SLNB 的標準治療模式受到了很大的沖擊。該試驗結果顯示：未行新輔助治療的臨床 T1/T2 期、SLN 陽性數目為 1～2 枚的患者在接受保乳手術、術后全乳放療和全身輔助治療后，SLNB 組與 SLNB+ALND 組患者的局部復發率和總生存率比較差異沒有統計學意義。這意味著更多的患者可以不用行 ALND，從而進一步減少因 ALND 所引起的相關并發癥和縮短手術時間。
目前一些研究[7-10]指出，在綜合評估腫瘤直徑、SLN 轉移率、組織學分級等復發危險因素后，再考慮是否行 ALND。在 Z0011 臨床試驗結果公布之前，也有一些關于 SLN 陽性但未行 ALND 的報道[11-13]，它們的結果雖然顯示復發率較低，但這些報道的樣本量較小。Z0011 臨床試驗結果公布之后，一些研究中心根據該試驗結果進行了相似的研究，其結論也證實了 Z0011 試驗結果的適用性[14-16]。安德森癌癥中心[17]將其在 Z0011 試驗結果公布前后的 ALND 率做了對比，其結果顯示 ALND 率從公布前的 85% 下降到公布后的 24%。在 Z0011 試驗的影響下，美國國家綜合癌癥網絡[18]在 2012 年發布的乳腺癌指南中也對此做了相應的修改。2015 年 St. Gallen 會議的專家共識也指出 Z0011 試驗的結果值得在臨床實踐中推廣[19]。
關于 Z0011 臨床試驗的報道大多來自于歐美國家[20-24]，我國的相關報道較少。北京大學人民醫院乳腺中心[25]就 ACOSOG Z0011 臨床試驗結果對中國乳腺外科醫生臨床實踐的影響進行了調查，結果顯示，只有 27.2%（116/427）的醫生熟悉該試驗，2015 版的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[26]也對該試驗結果運用于國內持謹慎態度。而鑒于 Z0011 試驗結果能夠有效減少 ALND 后的并發癥和縮短手術時間，驗證該試驗是否適用于我國人群顯得尤為重要。
本研究依據 Z0011 試驗結果，篩選出符合其條件的 29 例患者，比較了其和 Z0011 ALND 組患者的年齡、腫瘤 T 分期、ER 表達、PR 表達、組織學分級、病理學類型、陽性淋巴結數量及 NSN 轉移情況，結果發現，保乳組和 Z0011 ALND 組患者的上述臨床病理學特征比較差異均無統計學意義（P>0.05），這意味著 Z0011 結果在我國的運用可能是可行的。但是在這 6 年的 328 例患者中完全符合 Z0011 試驗結果的病例只有 29 例，僅占 8.8%，這提示 Z0011 試驗結果在我國的受益人群比例很低，這可能跟我國目前較低的保乳率有關。而通過非保乳組與 Z0011 ALND 組的比較，筆者發現，在除手術方式不同外，其余均滿足 Z0011 試驗結果的情況下，非保乳組的年齡較小，小葉癌比例較高、導管癌比例低，T2 期比例較高，陽性淋巴結數較多，NSN 轉移率高，這表明我國對于乳腺癌保乳指征的界定可以有效地排除 T2 期中較大的腫瘤和陽性淋巴結負荷。
綜上所述，Z0011 試驗結果可用于我國的臨床實踐，但根據我國的實際保乳情況可能導致其受適人群比例偏低。
