引用本文： 李力宏, 李春民. 透光旋切術治療靜脈曲張術后并發癥的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 251-254. doi: 10.7507/1007-9424.201706070 復制
靜脈曲張是一種常見的疾病，在西方國家的發病率高達 20% 以上，癥狀主要有曲張區域的皮膚瘙癢、腿部沉重、疼痛、血栓性靜脈炎等，疾病晚期常出現濕疹、脂肪硬化甚至嚴重的難以愈合的潰瘍等癥狀[1]。諸多研究[2-5]表示，當曲張靜脈出現明顯癥狀如血栓性靜脈炎或皮膚性質變化時，應采取手術治療。大隱靜脈高位結扎剝脫術是目前治療靜脈曲張的主流術式，然而該術式存在耗時長、術后并發癥多、術后美觀性差等缺點。隨著患者對美觀切口要求的提高，靜脈曲張切除手術方式開始向更安全、切口少、并發癥少、恢復快及術后美觀效果好的方向發展。美國食品和藥物管理局自 1999 年批準了經皮腔內靜脈射頻消融設備、2000 年批準了透照旋切儀器和 2002 批準了激光旋切設備[6-9]以來，以微創為目的的手術治療伴靜脈功能不全的靜脈曲張治療技術越來越多，如射頻消融術、腔內激光治療術、透光旋切術、泡沫硬化劑療法等，其中以透光旋切術為代表的曲張靜脈微創手術尤為突出。近年來，針對透光旋切術的改進方式以及對于其術后并發癥防治的相關研究成為熱點，現筆者對其術后并發癥的研究進展作一綜述。
1 透光旋切術
透光旋切術是通過透光定位曲張靜脈并對其進行加壓切割，最后通過吸引器將旋切組織及殘留積液吸出的手術方法，其主要操作通過透光旋切系統完成。透光旋切系統又稱 TriVex 系統，由透照沖洗器及靜脈切割器兩部分組成，透照沖洗器用于觀察曲張靜脈，并在切除前后皮下灌注腫脹麻醉液（腫脹麻醉液使用 50 mL 1% 利多卡因和 2 mL 1∶1 000 腎上腺素混合 1 000 mL 0.9% 生理鹽水配制而成）[10]。
透光旋切術主要針對曲張靜脈分支，不適用于大隱靜脈主干的處理，所以透光旋切術一般與大隱靜脈高位結扎術、激光消融術或射頻消融術聯合使用。具體手術過程大致如下：首先將大隱靜脈高位結扎剝脫至膝下，或者應用激光消融術或射頻消融術使主干閉合，隨后使用透照沖洗器向曲張靜脈周圍皮下組織注入腫脹麻醉液，同時可頂部光源透照皮下曲張靜脈簇。旋切裝置包含一個旋轉的管狀刀片，刀片包裹在保護套中，切割器頂部設有側向切割窗，旋切刀片可以順時針、逆時針或以交替方式切割組織（速度約為 800～2 000 r/min，通常使用的是 1 000 r/min 模式），切割器按照曲張靜脈走形滑動刨吸，旋切組織及殘留積液通過切割器背側的抽吸裝置吸出，手術全程都在透照系統下完成，在術中即可確認靜脈是否被完全去除。手術完成后，使用壓力繃帶包扎患肢 24 h，拆開繃帶后患者需要穿戴彈力襪 4 周左右，以壓迫止血及減少術后血腫及復發可能性[11]。
2 透光旋切術后的并發癥的預防及處理
與傳統剝脫術或聯合曲張靜脈點狀剝脫術相比，透光旋切術有定位準確、去除徹底、操作簡單、手術時間短、術后恢復快等優點[12]，但是其并發癥也不可小覷。透光旋切術后的并發癥與常規穿刺術后的并發癥相似。目前，由于關于透光旋切術的研究多數為回顧性研究，研究時間跨越較長，技術發展迅速，特別是在技術過渡階段和早期研究階段病例并發癥情況可能受到技術發展的影響而不同。另外，由于時間限制，晚期并發癥如色素沉著過度、復發、術后患者滿意度等很難在短期內評估，所以不同時間段并發癥的研究存在著一些差異性[13-14]。總體而言，雖然隨著設備的更新、手術方式的改進以及經驗的累積，透光旋切術后的并發癥發病率有了一定程度的下降，但是如血腫、皮膚神經損傷、蜂窩織炎、傷口膿腫、深靜脈血栓生成、色素沉著等術后并發癥仍較為常見[15-16]。
2.1 血腫并發癥
透光旋切術后血腫指瘀傷、血液積聚等，是較為嚴重的術后并發癥[17]。近年來文獻[18-19]報道，透光旋切術后血腫的發病率為 6.7%～95%，差異性較大，其原因可能是由于各研究對于血腫定義不同所導致。
血腫的形成與手術操作細節密切相關，可能是由于以下幾個因素[18-19]：① 血管切割器的轉速差異性；② 手術過程中輸送皮下腫脹麻醉液是否足夠；③ 是否增加小切口以排出血液和腫脹麻醉液等。
為防止透光旋切術后血腫形成，研究者們通過對病例以及術式的分析，提出了多項改進措施：① 在處理小腿段曲張靜脈時，橫行或扇形清除曲張靜脈，應順著曲張靜脈走形輕輕滑動刨吸，以盡量減少封閉空間的產生，因為封閉空間的產生會促進血液積聚，從而導致皮下血腫形成。② 可將 TriVex 系統切割器的旋切頻率設置在較低的范圍之內，高頻率旋切（>500 r/min）可能導致軟組織創傷，從而導致血腫或瘀斑形成，可優先將頻率設置在 300 r/min。③ 在腫脹麻醉液中加入適量的腎上腺素以限制血液外滲，可減少血腫發生，還可以減少術后永久性色素沉著。④ 使用高壓輸注系統進行皮下腫脹麻醉液灌注，使用脈沖技術與檢查器給予足夠的時間保證有 2～3 s 的間隔停止時間，以允許完全吸收滲出血液，使用腫脹麻醉液充分沖洗旋切窗口，并在術后使用壓力包扎，適量增加額外的排水小切口，以減小術后血液積聚的可能性[20-22]；同時，術后使用多層敷料，以確保在術后流出液可被充分吸收，敷料不足或過薄可導致殘留腫脹麻醉液和滲出血液一起浸泡皮膚，影響術后恢復；除此之外，患者可能會誤解為傷口大量出血，這可能導致患者過度焦慮和情緒不滿[23]。除此之外，曲張靜脈去除后，腫脹麻醉液沿切除的途徑自由滲透，可防止血腫形成，同時可輔助術后鎮痛，通過使用組織腫脹麻醉，靜脈曲張手術甚至可以在日間手術室進行，于社會和經濟方面具有很大的優勢。
2.2 皮膚神經損傷
透光旋切術可能導致皮膚神經損傷，臨床表現為下肢皮膚麻木感，多集中于小腿下端內側，其與術中隱神經損傷有關，癥狀約 2～3 個月可緩解，并不影響正常生活[23]。透光旋切術后神經損傷發生率為 9.5%～38%[24-25]。皮膚神經損傷主要與大隱靜脈主干剝離相關，同時透光旋切裝置則較容易傷害到膝蓋以下小腿部分的皮膚神經。為減少皮膚神經損傷，在剝脫大隱靜脈主干時應盡量自上而下剝脫；旋切靜脈時，避免沿著脛骨區域的外膜部分清除曲張靜脈，因為這可能導致脛骨脊附近的前肢內側區域皮膚神經損傷；同時應縱行旋切，盡量避免橫斷，以減少隱神經損傷。若術后有感覺障礙等皮膚神經損傷癥狀，可給予營養神經藥物治療，多數癥狀可逐漸好轉[26-27]。
2.3 術后皮膚性質改變
透光旋切術后皮膚性質的改變可能因手術過程中切割器使用過程中于同一部位停留時間較長，或者切口出現感染造成，同一區域的反復旋切會加重皮下組織和皮膚的損傷，造成術區皮下組織纖維化，甚至造成皮下組織和皮膚壞死，其中，術后出現疤痕可能性更高。疤痕的產生與術中切口大小也有一定關系，透光旋切術后瘢痕的發病率為 1.2%～3.3%[24-26]，其他形式的皮膚性質改變沒有明確的統計研究。為了減少術中透光旋切術后瘢痕的產生，應注意切割的連續性，以避免局部組織過度損傷；旋切操作應適度，曲張靜脈密集部分應采取分段縫扎處理；于術前預防性使用抗生素，以避免切口感染；微創切口不超過 3 mm，動力旋切裝置通過 3 mm 的切口，還可以潛行較長的一段皮膚距離切除遠距離的曲張靜脈叢，因此，只需要更小的切口即可去除廣泛的曲張靜脈叢，損傷更小，效率更高，術后恢復及美觀效果更好[12, 27-29]。
2.4 深靜脈血栓形成
透光旋切術后深靜脈血栓發病率并不高，但是一旦發病就伴隨著肺栓塞等嚴重的后果，經透光旋切術治療的靜脈曲張患者，術后深靜脈血栓的發生率為 0.15%～5.3%[30-31]，深靜脈血栓發生的原因包括術中使用止血帶壓迫、術后久臥、患者自身血液高凝體質等多種因素，經過多年的經驗總結，所有患者在手術后 8 h 接受單劑量的低分子量肝素預防，并在接下來的 3 d 內每天射 1 次[32-33]，在安全的前提下，在手術后 24 h 后應鼓勵患者盡快下地行走，術后使用彈性繃帶壓迫至少 48 h，拆除彈力繃帶后至少穿戴彈力襪 3 個月，以促進深靜脈回流，規避深靜脈血栓形成的風險。
2.5 術后感染及血栓性淺靜脈炎
透光旋切術后傷口感染發病率為 2.3%～3.5%，血栓性淺靜脈炎發病率約為 13%[30-31]，術后血栓性靜脈炎多由于術中曲張靜脈清除不徹底，傷口感染多見于術前合并嚴重的靜脈功能不全合并難愈合潰瘍的患者，若術前病情控制不穩定，術后容易繼發傷口感染。因此，針對靜脈曲張合并靜脈炎或者皮膚難愈合潰瘍的患者，應首選控制炎癥，給予局部濕敷或者理療，若效果不佳，可考慮手術治療[34-35]。
3 透光旋切術式的發展趨勢及展望
多種術式的聯合使用成為近年來治療靜脈曲張研究的熱點，研究方法從單純的剝脫術到聯合靜脈消融及透光旋切術。在傳統剝脫術式向傳統剝脫術式與微創技術相結合的過渡期間，聯合術式的術后并發癥發病率有增加，后期總結其原因主要是其術后血腫發病率升高，可能與早期的技術不成熟有關；后期通過對技術的改進，傳統剝脫術聯合透光旋切術后的血腫發病率降低至與傳統剝脫術式相當的水平，相信隨著技術的更新與發展，并發癥發病率可能還會繼續下降，并且隨著熟練度的增加，手術用時會更少，其高效性及實用性會更加顯著。透光旋切術作為一種安全、有效的治療靜脈曲張的新技術，具有手術時間短、成本控制佳、美容效果好、術后并發癥發病率低、復發率低等優點。雖然如何降低曲張靜脈術后以蜂窩織炎、傷口膿腫、血腫、殘留靜脈、皮膚神經損傷等主要并發癥在現階段仍然是一個臨床難題，但是隨著手術經驗的累積及手術設備的演進，現階段該術式的術后并發癥發病率已大為降低。盡管如此，目前在其手術操作及設備改進方面的進步空間還有很大，相信隨著技術的更新與發展，用其治療靜脈曲張的并發癥發病率還會繼續下降，甚至未來有可能替代傳統剝脫術成為治療靜脈曲張的主流術式。
靜脈曲張是一種常見的疾病，在西方國家的發病率高達 20% 以上，癥狀主要有曲張區域的皮膚瘙癢、腿部沉重、疼痛、血栓性靜脈炎等，疾病晚期常出現濕疹、脂肪硬化甚至嚴重的難以愈合的潰瘍等癥狀[1]。諸多研究[2-5]表示，當曲張靜脈出現明顯癥狀如血栓性靜脈炎或皮膚性質變化時，應采取手術治療。大隱靜脈高位結扎剝脫術是目前治療靜脈曲張的主流術式，然而該術式存在耗時長、術后并發癥多、術后美觀性差等缺點。隨著患者對美觀切口要求的提高，靜脈曲張切除手術方式開始向更安全、切口少、并發癥少、恢復快及術后美觀效果好的方向發展。美國食品和藥物管理局自 1999 年批準了經皮腔內靜脈射頻消融設備、2000 年批準了透照旋切儀器和 2002 批準了激光旋切設備[6-9]以來，以微創為目的的手術治療伴靜脈功能不全的靜脈曲張治療技術越來越多，如射頻消融術、腔內激光治療術、透光旋切術、泡沫硬化劑療法等，其中以透光旋切術為代表的曲張靜脈微創手術尤為突出。近年來，針對透光旋切術的改進方式以及對于其術后并發癥防治的相關研究成為熱點，現筆者對其術后并發癥的研究進展作一綜述。
1 透光旋切術
透光旋切術是通過透光定位曲張靜脈并對其進行加壓切割，最后通過吸引器將旋切組織及殘留積液吸出的手術方法，其主要操作通過透光旋切系統完成。透光旋切系統又稱 TriVex 系統，由透照沖洗器及靜脈切割器兩部分組成，透照沖洗器用于觀察曲張靜脈，并在切除前后皮下灌注腫脹麻醉液（腫脹麻醉液使用 50 mL 1% 利多卡因和 2 mL 1∶1 000 腎上腺素混合 1 000 mL 0.9% 生理鹽水配制而成）[10]。
透光旋切術主要針對曲張靜脈分支，不適用于大隱靜脈主干的處理，所以透光旋切術一般與大隱靜脈高位結扎術、激光消融術或射頻消融術聯合使用。具體手術過程大致如下：首先將大隱靜脈高位結扎剝脫至膝下，或者應用激光消融術或射頻消融術使主干閉合，隨后使用透照沖洗器向曲張靜脈周圍皮下組織注入腫脹麻醉液，同時可頂部光源透照皮下曲張靜脈簇。旋切裝置包含一個旋轉的管狀刀片，刀片包裹在保護套中，切割器頂部設有側向切割窗，旋切刀片可以順時針、逆時針或以交替方式切割組織（速度約為 800～2 000 r/min，通常使用的是 1 000 r/min 模式），切割器按照曲張靜脈走形滑動刨吸，旋切組織及殘留積液通過切割器背側的抽吸裝置吸出，手術全程都在透照系統下完成，在術中即可確認靜脈是否被完全去除。手術完成后，使用壓力繃帶包扎患肢 24 h，拆開繃帶后患者需要穿戴彈力襪 4 周左右，以壓迫止血及減少術后血腫及復發可能性[11]。
2 透光旋切術后的并發癥的預防及處理
與傳統剝脫術或聯合曲張靜脈點狀剝脫術相比，透光旋切術有定位準確、去除徹底、操作簡單、手術時間短、術后恢復快等優點[12]，但是其并發癥也不可小覷。透光旋切術后的并發癥與常規穿刺術后的并發癥相似。目前，由于關于透光旋切術的研究多數為回顧性研究，研究時間跨越較長，技術發展迅速，特別是在技術過渡階段和早期研究階段病例并發癥情況可能受到技術發展的影響而不同。另外，由于時間限制，晚期并發癥如色素沉著過度、復發、術后患者滿意度等很難在短期內評估，所以不同時間段并發癥的研究存在著一些差異性[13-14]。總體而言，雖然隨著設備的更新、手術方式的改進以及經驗的累積，透光旋切術后的并發癥發病率有了一定程度的下降，但是如血腫、皮膚神經損傷、蜂窩織炎、傷口膿腫、深靜脈血栓生成、色素沉著等術后并發癥仍較為常見[15-16]。
2.1 血腫并發癥
透光旋切術后血腫指瘀傷、血液積聚等，是較為嚴重的術后并發癥[17]。近年來文獻[18-19]報道，透光旋切術后血腫的發病率為 6.7%～95%，差異性較大，其原因可能是由于各研究對于血腫定義不同所導致。
血腫的形成與手術操作細節密切相關，可能是由于以下幾個因素[18-19]：① 血管切割器的轉速差異性；② 手術過程中輸送皮下腫脹麻醉液是否足夠；③ 是否增加小切口以排出血液和腫脹麻醉液等。
為防止透光旋切術后血腫形成，研究者們通過對病例以及術式的分析，提出了多項改進措施：① 在處理小腿段曲張靜脈時，橫行或扇形清除曲張靜脈，應順著曲張靜脈走形輕輕滑動刨吸，以盡量減少封閉空間的產生，因為封閉空間的產生會促進血液積聚，從而導致皮下血腫形成。② 可將 TriVex 系統切割器的旋切頻率設置在較低的范圍之內，高頻率旋切（>500 r/min）可能導致軟組織創傷，從而導致血腫或瘀斑形成，可優先將頻率設置在 300 r/min。③ 在腫脹麻醉液中加入適量的腎上腺素以限制血液外滲，可減少血腫發生，還可以減少術后永久性色素沉著。④ 使用高壓輸注系統進行皮下腫脹麻醉液灌注，使用脈沖技術與檢查器給予足夠的時間保證有 2～3 s 的間隔停止時間，以允許完全吸收滲出血液，使用腫脹麻醉液充分沖洗旋切窗口，并在術后使用壓力包扎，適量增加額外的排水小切口，以減小術后血液積聚的可能性[20-22]；同時，術后使用多層敷料，以確保在術后流出液可被充分吸收，敷料不足或過薄可導致殘留腫脹麻醉液和滲出血液一起浸泡皮膚，影響術后恢復；除此之外，患者可能會誤解為傷口大量出血，這可能導致患者過度焦慮和情緒不滿[23]。除此之外，曲張靜脈去除后，腫脹麻醉液沿切除的途徑自由滲透，可防止血腫形成，同時可輔助術后鎮痛，通過使用組織腫脹麻醉，靜脈曲張手術甚至可以在日間手術室進行，于社會和經濟方面具有很大的優勢。
2.2 皮膚神經損傷
透光旋切術可能導致皮膚神經損傷，臨床表現為下肢皮膚麻木感，多集中于小腿下端內側，其與術中隱神經損傷有關，癥狀約 2～3 個月可緩解，并不影響正常生活[23]。透光旋切術后神經損傷發生率為 9.5%～38%[24-25]。皮膚神經損傷主要與大隱靜脈主干剝離相關，同時透光旋切裝置則較容易傷害到膝蓋以下小腿部分的皮膚神經。為減少皮膚神經損傷，在剝脫大隱靜脈主干時應盡量自上而下剝脫；旋切靜脈時，避免沿著脛骨區域的外膜部分清除曲張靜脈，因為這可能導致脛骨脊附近的前肢內側區域皮膚神經損傷；同時應縱行旋切，盡量避免橫斷，以減少隱神經損傷。若術后有感覺障礙等皮膚神經損傷癥狀，可給予營養神經藥物治療，多數癥狀可逐漸好轉[26-27]。
2.3 術后皮膚性質改變
透光旋切術后皮膚性質的改變可能因手術過程中切割器使用過程中于同一部位停留時間較長，或者切口出現感染造成，同一區域的反復旋切會加重皮下組織和皮膚的損傷，造成術區皮下組織纖維化，甚至造成皮下組織和皮膚壞死，其中，術后出現疤痕可能性更高。疤痕的產生與術中切口大小也有一定關系，透光旋切術后瘢痕的發病率為 1.2%～3.3%[24-26]，其他形式的皮膚性質改變沒有明確的統計研究。為了減少術中透光旋切術后瘢痕的產生，應注意切割的連續性，以避免局部組織過度損傷；旋切操作應適度，曲張靜脈密集部分應采取分段縫扎處理；于術前預防性使用抗生素，以避免切口感染；微創切口不超過 3 mm，動力旋切裝置通過 3 mm 的切口，還可以潛行較長的一段皮膚距離切除遠距離的曲張靜脈叢，因此，只需要更小的切口即可去除廣泛的曲張靜脈叢，損傷更小，效率更高，術后恢復及美觀效果更好[12, 27-29]。
2.4 深靜脈血栓形成
透光旋切術后深靜脈血栓發病率并不高，但是一旦發病就伴隨著肺栓塞等嚴重的后果，經透光旋切術治療的靜脈曲張患者，術后深靜脈血栓的發生率為 0.15%～5.3%[30-31]，深靜脈血栓發生的原因包括術中使用止血帶壓迫、術后久臥、患者自身血液高凝體質等多種因素，經過多年的經驗總結，所有患者在手術后 8 h 接受單劑量的低分子量肝素預防，并在接下來的 3 d 內每天射 1 次[32-33]，在安全的前提下，在手術后 24 h 后應鼓勵患者盡快下地行走，術后使用彈性繃帶壓迫至少 48 h，拆除彈力繃帶后至少穿戴彈力襪 3 個月，以促進深靜脈回流，規避深靜脈血栓形成的風險。
2.5 術后感染及血栓性淺靜脈炎
透光旋切術后傷口感染發病率為 2.3%～3.5%，血栓性淺靜脈炎發病率約為 13%[30-31]，術后血栓性靜脈炎多由于術中曲張靜脈清除不徹底，傷口感染多見于術前合并嚴重的靜脈功能不全合并難愈合潰瘍的患者，若術前病情控制不穩定，術后容易繼發傷口感染。因此，針對靜脈曲張合并靜脈炎或者皮膚難愈合潰瘍的患者，應首選控制炎癥，給予局部濕敷或者理療，若效果不佳，可考慮手術治療[34-35]。
3 透光旋切術式的發展趨勢及展望
多種術式的聯合使用成為近年來治療靜脈曲張研究的熱點，研究方法從單純的剝脫術到聯合靜脈消融及透光旋切術。在傳統剝脫術式向傳統剝脫術式與微創技術相結合的過渡期間，聯合術式的術后并發癥發病率有增加，后期總結其原因主要是其術后血腫發病率升高，可能與早期的技術不成熟有關；后期通過對技術的改進，傳統剝脫術聯合透光旋切術后的血腫發病率降低至與傳統剝脫術式相當的水平，相信隨著技術的更新與發展，并發癥發病率可能還會繼續下降，并且隨著熟練度的增加，手術用時會更少，其高效性及實用性會更加顯著。透光旋切術作為一種安全、有效的治療靜脈曲張的新技術，具有手術時間短、成本控制佳、美容效果好、術后并發癥發病率低、復發率低等優點。雖然如何降低曲張靜脈術后以蜂窩織炎、傷口膿腫、血腫、殘留靜脈、皮膚神經損傷等主要并發癥在現階段仍然是一個臨床難題，但是隨著手術經驗的累積及手術設備的演進，現階段該術式的術后并發癥發病率已大為降低。盡管如此，目前在其手術操作及設備改進方面的進步空間還有很大，相信隨著技術的更新與發展，用其治療靜脈曲張的并發癥發病率還會繼續下降，甚至未來有可能替代傳統剝脫術成為治療靜脈曲張的主流術式。