引用本文： 唐友銀, 陳哲宇. 高膽紅素下對 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌患者實施根治性切除術的報道 . 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 602-607. doi: 10.7507/1007-9424.201803029 復制
肝門膽管癌是一種起源于遠端膽管上皮細胞的少見惡性腫瘤，對其由于缺乏相應的放化療手段，使得根治性切除成為唯一可能治愈該疾病的方法[1-3]。 Bismuth-Corlette 分型是目前國際上應用最廣泛的一種肝門膽管癌分型，它利用腫瘤對膽管的侵犯程度將肝門膽管癌分成了四型五類，其中，Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌是指腫瘤位于膽總管匯合部以上，同時侵犯雙側膽管二級支而導致左右肝內膽管同時阻塞的惡性腫瘤[4-7]，這也是目前在很多醫療中心被認為是無法達到 R0 切除的腫瘤[8-10]。患者就診時常合并中-重度黃疸，且易合并早期血管侵犯和肝內轉移[2]。因此，盡早實施根治性切除術有利于減少腫瘤的局部浸潤和遠處轉移[11]。但以往觀點認為，當膽紅素水平高于 50 μmol/L 時實施肝門膽管癌根治術后患者殘余肝臟功能將受到高膽紅素影響，術后肝功能衰竭發生率及肝功能衰竭致死率將會顯著升高[12]。因此，對于高膽紅素下的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌行肝門膽管癌根治性切除術一直被認為是外科手術的禁區。但是在臨床工作中我們發現，部分黃疸持續時間比較短的肝門膽管癌，即使術前膽紅素水平很高，行一期肝門膽管癌根治性切除術后的效果良好，未出現明顯肝功能衰竭及其所致的死亡。我們對 1 例術前總膽紅素水平高達 470.3 μmol/L 的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌患者實施肝門膽管癌根治性切除術，術后順利康復出院，現將其報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，46 歲。因“皮膚、鞏膜黃染 20 d 加重伴厭油、瘙癢 10 d”就診并收治于四川大學華西醫院。此次入院前 20 d，患者無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，小便色黃，大便顏色正常，未及時就診。此次就診前 10 d，患者皮膚、鞏膜黃染較之前持續加重并出現厭食、納差、全身皮膚瘙癢等癥狀，沒有發熱、腹痛等不適，在當地醫院就診，然后予以保肝、抗病毒治療，皮膚、鞏膜黃染癥狀未見明顯減退，為求進一步治療，遂前往四川大學華西醫院就診。體格檢查：皮膚、鞏膜中度黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；腹軟，中上腹有輕壓痛但無反跳痛，腹部移動性濁音（–），腸鳴音正常。
1.2 實驗室檢查
肝功能：總膽紅素 470.3 μmol/L，直接膽紅素 397.8 μmol/L，白蛋白 38.8 g/L，總膽汁酸 446.4 μmol/L；血常規：血紅蛋白 130 g/L，白細胞 5.2×109/L，中性粒細胞 0.72；輸血前全套：乙肝大三陽。實時熒光檢測乙肝病毒 DNA 6.24×105；腫瘤標志物：CA19-9 136.6 U/mL，AFP 2.16 μg/L，CEA 1.15 μg/L，CA12-5 13.04 U/mL。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 CT 掃描提示肝門區肝總管壁明顯增厚、強化，雙側肝內膽管梗阻性擴張，肝門區可見直徑約 3 cm 強化結節影，肝動脈及門靜脈左支受侵犯，肝門區、門腔間隙內可見數個腫大淋巴結。見圖 1。
圖1
示一患者上腹部增強 CT 掃描見肝門區直徑約 3 cm 病灶，侵犯左右肝管二級支（黑箭），三級支膽管擴張（白箭），管徑最粗約 0.9 cm
a：動脈期；b：門靜脈期
1.4 術前評估
1.4.1 患者手術耐受性評估
患者一般情況尚可，活動量適中。術前心電圖、胸片未見明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 2 級。術前總膽紅素 470.3 μmol/L，白蛋白 38.8 g/L，凝血酶原時間（PT） 10.9 s。術前腹部彩超及腹部 CT 未見明顯腹腔積液，既往無嚴重心肺疾病病史。
1.4.2 手術可行性評估
患者術前總膽紅素高達 470.3 μmol/L，黃疸持續時間約 20 d，就診較為及時，且術前上腹部增強 CT 掃描及彩超檢查均未提示明顯轉移灶及子灶。同時，從上腹部增強 CT 掃描可見腫瘤遠端膽管二級支以及三級支均擴張，肝內膽管最粗處直徑約 0.9 cm，滿足肝管空腸吻合需要，且術前影像學未見明顯肝動脈、門靜脈及下腔靜脈主干受累。綜合情況，本例患者有行根治性切除術指征。
1.5 術前討論
CT 影像進行肝臟三維重建并換算殘余肝體積，全肝體積 2 296.16 cm3，左半肝體積 714.11 cm3，肝尾狀葉體積為 80.32 cm3，肝臟右前葉（第Ⅴ、Ⅷ段）體積為 708.25 cm3。由于懷疑腫瘤可能侵犯門靜脈右前支，擬定的手術方式有兩種，方案一：左半肝切除、全肝尾狀葉切除、門靜脈切除重建、高位肝管空腸吻合術，切除肝體積占全肝體積百分比為 34.60%，殘余肝體積占全肝體積百分比為 65.40%；方案二：左三肝切除、全尾狀葉切除、高位肝管空腸吻合術，切除肝體積占全肝體積百分比為 65.44%，殘余肝體積占全肝體積百分比為 34.56%（圖 2）。根據 Olthof 等[12]研究中指出的，無論對于術前減黃或是不減黃患者，肝門膽管癌患者術后殘余肝體積占全肝體積百分比<30% 時，其術后肝功能衰竭發生率約為 44%；而殘余肝體積占全肝體積百分比>30% 時，其術后肝功能衰竭發生率約為 23%。對于本例患者而言，患者術前總膽紅素達 470.3 μmol/L，國內外未見報道。因此，術前擬定的手術方式為：左半肝切除、全肝尾狀葉切除、門靜脈切除重建、高位肝管空腸吻合術。圍手術期主要風險可能為術中及術后肝臟創面出血、術后膽汁漏、殘余肝功能不全等方面。
圖2
示一肝臟三維立體成像圖
腫瘤位于肝門部，懷疑侵犯門靜脈右前支或者門靜脈主干。藍色部分為包含尾狀葉的左半肝，體積約為 794.43 cm3，右側綠色部分為右半肝，體積約為 1 582.05 cm3，其中白色方框部分為右前葉，體積約為 708.25 cm3
2 手術步驟
本例患者實際采取手術方式為左半肝切除+肝尾狀葉切除+門靜脈右前支切除重建+高位肝管空腸吻合，具體手術步驟如下：① 患者取仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾，取右側肋緣下切口逐層入腹。② 解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，雙重結扎后離斷，游離膽囊管，距膽總管 0.5 cm 處結扎并切斷。從十二指腸上緣游離膽總管并切斷，沿后壁向肝門部解剖，骨骼化肝十二指腸韌帶僅保留門靜脈主干及右肝動脈，解剖第 2 肝門，游離并結扎肝左靜脈及肝中靜脈，保留端予以 5-0 血管滑線縫合加固。③ 沿著腫瘤邊緣 3 cm 設置切肝線，沿預設切肝線，用胃腸超聲刀逐層切開肝組織，所遇到血管及細小膽管予以絲線結扎后離斷，保留右側肝管；見門靜脈主干與腫瘤關系緊密、右前支已受腫瘤浸潤而無法分離，沿左右肝管及腫瘤后方切除部分門靜脈右支，在肝素水沖洗下修剪兩端門靜脈管壁，并將門靜脈主干與右前支做端端吻合，松開阻斷（術中阻斷門靜脈約 12 min）未見明顯出血，然后切斷右肝管二級支；完整切除左半肝、整個肝尾狀葉及周圍結締組織和淋巴結，殘余肝斷面予以 4-0 血管滑線縫扎止血。見圖 3。④ 術中行膽道鏡檢查，見右側肝管擴張，未見結石影，有黃色膽汁流出；術中彩超檢查見吻合處門靜脈血流通暢，縫合修補處下腔靜脈血流通暢，右肝動脈血流通暢，均未見明顯狹窄。⑤ 沿 Treitz 韌帶找到空腸起始部，距 Treitz 韌帶 20 cm 處使用切割閉合器切斷空腸，雙側斷端均予以 5-0 血管滑線縫合加固，將遠端空腸提起穿過橫結腸后方無血管區，行結腸后方膽腸吻合，距離該吻合口 40 cm 處行近端空腸與遠端空腸側側吻合，并予以 5-0 血管滑線加固吻合口；絲線關閉各系膜孔。⑥ 溫生理鹽水反復沖洗腹腔，未見明顯出血及膽汁漏后，于溫氏孔及左側肝胃韌帶間隙各放置 1 根血漿管引流，清點紗布和器械無誤后關閉腹腔。
圖3
示術中圖片
a：顯示門靜脈受腫瘤侵犯（白箭）；b：顯示正在重建門靜脈（白箭）；c：顯示門靜脈重建后，門靜脈血供良好
3 術后過程
該患者術后恢復順利，共住院 25 d。術后總膽紅素和直接膽紅素水平見圖 4，從圖 4 可見，術后總膽紅素及直接膽紅素水平有一過性反彈，但總體呈直線下降趨勢。術后第 1 天時總膽紅素下降較快，約 385.9 μmol/L，術后第 3 天時患者出現一過性膽紅素水平（總膽紅素及直接膽紅素）升高，總膽紅素為 520.9 μmol/L，高于術前膽紅素水平，術后第 6 天時膽紅素水平已低于術前。術后總膽汁酸呈下降趨勢，術后第 3 天時基本恢復正常。白蛋白水平基本維持在 30 g/L 以上，低于 32 g/L 時予以補充人血白蛋白糾正。
按照國際肝臟外科學組對于肝門膽管癌術后發生肝功能衰竭的定義[13-15]，該患者術后未發生肝功能衰竭。術后患者出現中等量的腹腔積液，平均引流量約為 400 mL/d，術后第 10 天時引流液開始減少，于第 19 天拔除血漿引流管，于術后第 21 天康復出院。
術后病理學診斷為：肝臟中-低分化膽管腺癌，腫瘤侵及肝組織、膽管外脂肪、神經以及局部淋巴結。腫瘤切緣未見癌累及；周圍肝組織廣泛淤膽伴匯管區慢性炎癥改變。第 12 組淋巴結未見癌累及。術后診斷為：肝門膽管癌（Bismuth-Corlette Ⅳ型）。
圖4
示患者術后膽紅素水平變化情況
4 討論
以往文獻[16]中均強調術前減黃對于降低肝門膽管癌術后肝功能衰竭發生率的重要性。本研究報道了 1 例術前總膽紅素水平高達 470.3 μmol/L 的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌患者成功實施了根治性切除術。該患者術前 1 d 總膽紅素為 470.3 μmol/L，直接膽紅素為 397.8 μmol/L，行一期肝門膽管癌根治術，切除患者的左半肝及整個尾狀葉，切除肝體積占全肝體積約 30%，行門靜脈切除后重建，術后第 3 天患者出現一過性膽紅素水平升高，但術后膽紅素水平整體呈持續下降趨勢，術后隨訪 6 個月，患者恢復良好，隨訪至今未見腫瘤復發。
在對該患者的臨床診療中我們發現，黃疸持續時間似乎比膽紅素水平在預測患者術后是否發生肝功能衰竭方面更加具有指導意義。在對于該患者的診斷及治療過程中，患者術前 1 d 的總膽紅素水平>400 μmol/L，遠高于 Olthof 等[12]和 Coelen 等[17]提到的膽紅素水平>2.9 mg/dL（50 μmol/L）時患者術后極易發生肝功能衰竭及其所致的死亡。除此之外，我們發現，在高膽紅素狀態下實施肝門膽管癌根治術，黃疸持續時間短的患者似乎不容易發生肝功能衰竭，其原因可能是長時間的高膽紅素血癥將會誘發肝臟缺血再灌注損傷，導致肝臟抗氧化能力下降以及炎癥反應，進而影響肝細胞再生及術后殘余肝功能恢復[17-21]。本例患者術前黃疸持續時間約 20 d，低于 3 周，因此這可能是患者術后未發生肝功能衰竭的有利因素。
目前文獻[1, 22-26]報道中常見的兩種肝門膽管癌根治性切除方式是半肝切除或擴大半肝切除（至少需切除 3 個肝段）及包含尾狀葉切除的圍肝門切除（包含腫瘤的肝方葉切除、全尾狀葉切除），這兩種切除方式，術后殘余肝體積不同，大范圍肝葉切除后殘余肝體積較小，發生肝功能衰竭可能性較大；第 2 種方式術后殘余肝體積較大，手術會形成 2 個肝內膽管斷端，需行雙側膽管的高位肝管空腸吻合，手術難度較大，但患者術后發生肝功能衰竭可能性較小。對于本例患者，術前我們采用美國 EDDA 科技的 IQQA-3D 影像全量化分析平臺軟件對該患者實施增強 CT 圖像三維重建[27]，發現腫瘤位于肝門區靠近左側肝內膽管，且門靜脈右前支受腫瘤侵犯，經多學科協作討論，可選擇的手術方式有左三肝切除+高位肝管空腸吻合及左半肝切除+肝尾狀葉切除+門靜脈右前支切除重建+高位肝管空腸吻合；同時，我們根據兩種手術方式分別計算了患者術后殘余肝體積占全肝體積百分比，術后再根據實際手術切除方式再次評估殘余肝體積占全肝體積百分比。為保證術后殘余肝體積足夠大，本例患者術中選擇左半肝切除、肝尾狀葉切除及門靜脈切除重建的手術方式，術前與術后殘余肝體積占全肝體積百分比均約為 70%，術后未發生嚴重并發癥，這與 Olthof 等[12]的研究中殘余肝體積占全肝體積百分比>45% 時患者術后不易發生肝功能衰竭基本吻合。因此，對于術前評估腫瘤侵犯較廣及術后殘余肝體積較小的腫瘤，盡量利用重建技術（雙側肝管空腸吻合、門靜脈切除重建）保護剩余肝臟，增加殘余肝體積，有利于降低術后肝功能衰竭發生率。
大量研究表明，術前合并膽管炎是導致肝門膽管癌患者術后發生肝功能衰竭的另一個危險因素。Yokoyama 等[28]曾報道術前發生膽管炎患者接受大塊肝葉切除術后肝功能衰竭發生率為 88%，而未發生膽管炎患者術后肝功能衰竭發生率約為 71%。本例患者術前未出現任何膽管炎癥狀，術前血常規提示：白細胞 5.2×109/L，中性粒細胞 0.72，血小板壓積 0.032，這些都是增加患者術后順利恢復的有利因素。雖然高膽紅素血癥狀態下患者易合并膽管炎，但也并非絕對，二者不可混為一談。因此，對于部分未合并膽管炎的患者可嘗試一期行手術治療，以免錯失最佳手術時機。
術前白蛋白水平依然可以作為一項預測患者術后是否易發生肝功能衰竭的危險因素[13]。血清白蛋白水平反映了肝臟的合成功能，是肝功能 Child-Pugh 分級中的一項重要指標。雖然低蛋白血癥也可能是由于患者合并感染導致，但對于無明顯誘因出現低蛋白血癥的患者，需警惕是否處于營養不良狀態。根據國際全腸外營養學組制定的營養風險指數評分，術前白蛋白水平低的患者，術后易發生感染、胸腔積液、腹腔積液等并發癥[29]。因此，需評估患者術前營養狀況，避免術前合并低蛋白血癥患者術后發生嚴重并發癥等風險。本研究報道的患者術前白蛋白水平為 38.8 g/L，處于正常水平，術前營養狀況評估為營養良好，這也是患者術后順利康復的一項關鍵因素。
本研究仍然存在部分局限性：① 本研究為個案分析，缺乏相應的對照和分組，所得出的結論存在片面性，需要樣本量大、隨訪時間長的前瞻性研究來進一步驗證研究結果。② 研究[1, 12]證實，門靜脈栓塞術是一種降低患者術后肝功能衰竭發生率的有效措施，但在本例患者中，并未使用門靜脈栓塞術。筆者在 2009 年已經將門靜脈栓塞術成功應用在高膽紅素肝門膽管癌的治療中，并取得了一些經驗[3]。
總之，高膽紅素水平不應該作為肝門膽管癌的絕對手術禁忌，我們應該為高膽紅素血癥患者提供有選擇性的個體化治療。雖然本例患者術后總膽紅素及直接膽紅素水平發生一過性升高，但術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，順利康復出院。因此，我們認為，對于黃疸持續時間<3 周、術前未合并膽管炎、殘余肝體積占全肝體積百分比較大的肝門膽管癌患者，即使術前總膽紅素水平很高，依然可以在不減黃的情況下實施根治性手術治療，手術需盡可能利用重建技術（雙側肝管空腸吻合、門靜脈切除重建）保護剩余肝臟功能，增加殘余肝臟體積，有利于降低術后肝功能衰竭發生率，幫助患者順利康復。
肝門膽管癌是一種起源于遠端膽管上皮細胞的少見惡性腫瘤，對其由于缺乏相應的放化療手段，使得根治性切除成為唯一可能治愈該疾病的方法[1-3]。 Bismuth-Corlette 分型是目前國際上應用最廣泛的一種肝門膽管癌分型，它利用腫瘤對膽管的侵犯程度將肝門膽管癌分成了四型五類，其中，Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌是指腫瘤位于膽總管匯合部以上，同時侵犯雙側膽管二級支而導致左右肝內膽管同時阻塞的惡性腫瘤[4-7]，這也是目前在很多醫療中心被認為是無法達到 R0 切除的腫瘤[8-10]。患者就診時常合并中-重度黃疸，且易合并早期血管侵犯和肝內轉移[2]。因此，盡早實施根治性切除術有利于減少腫瘤的局部浸潤和遠處轉移[11]。但以往觀點認為，當膽紅素水平高于 50 μmol/L 時實施肝門膽管癌根治術后患者殘余肝臟功能將受到高膽紅素影響，術后肝功能衰竭發生率及肝功能衰竭致死率將會顯著升高[12]。因此，對于高膽紅素下的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌行肝門膽管癌根治性切除術一直被認為是外科手術的禁區。但是在臨床工作中我們發現，部分黃疸持續時間比較短的肝門膽管癌，即使術前膽紅素水平很高，行一期肝門膽管癌根治性切除術后的效果良好，未出現明顯肝功能衰竭及其所致的死亡。我們對 1 例術前總膽紅素水平高達 470.3 μmol/L 的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌患者實施肝門膽管癌根治性切除術，術后順利康復出院，現將其報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，46 歲。因“皮膚、鞏膜黃染 20 d 加重伴厭油、瘙癢 10 d”就診并收治于四川大學華西醫院。此次入院前 20 d，患者無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，小便色黃，大便顏色正常，未及時就診。此次就診前 10 d，患者皮膚、鞏膜黃染較之前持續加重并出現厭食、納差、全身皮膚瘙癢等癥狀，沒有發熱、腹痛等不適，在當地醫院就診，然后予以保肝、抗病毒治療，皮膚、鞏膜黃染癥狀未見明顯減退，為求進一步治療，遂前往四川大學華西醫院就診。體格檢查：皮膚、鞏膜中度黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；腹軟，中上腹有輕壓痛但無反跳痛，腹部移動性濁音（–），腸鳴音正常。
1.2 實驗室檢查
肝功能：總膽紅素 470.3 μmol/L，直接膽紅素 397.8 μmol/L，白蛋白 38.8 g/L，總膽汁酸 446.4 μmol/L；血常規：血紅蛋白 130 g/L，白細胞 5.2×109/L，中性粒細胞 0.72；輸血前全套：乙肝大三陽。實時熒光檢測乙肝病毒 DNA 6.24×105；腫瘤標志物：CA19-9 136.6 U/mL，AFP 2.16 μg/L，CEA 1.15 μg/L，CA12-5 13.04 U/mL。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 CT 掃描提示肝門區肝總管壁明顯增厚、強化，雙側肝內膽管梗阻性擴張，肝門區可見直徑約 3 cm 強化結節影，肝動脈及門靜脈左支受侵犯，肝門區、門腔間隙內可見數個腫大淋巴結。見圖 1。
圖1
示一患者上腹部增強 CT 掃描見肝門區直徑約 3 cm 病灶，侵犯左右肝管二級支（黑箭），三級支膽管擴張（白箭），管徑最粗約 0.9 cm
a：動脈期；b：門靜脈期
1.4 術前評估
1.4.1 患者手術耐受性評估
患者一般情況尚可，活動量適中。術前心電圖、胸片未見明顯異常，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 2 級。術前總膽紅素 470.3 μmol/L，白蛋白 38.8 g/L，凝血酶原時間（PT） 10.9 s。術前腹部彩超及腹部 CT 未見明顯腹腔積液，既往無嚴重心肺疾病病史。
1.4.2 手術可行性評估
患者術前總膽紅素高達 470.3 μmol/L，黃疸持續時間約 20 d，就診較為及時，且術前上腹部增強 CT 掃描及彩超檢查均未提示明顯轉移灶及子灶。同時，從上腹部增強 CT 掃描可見腫瘤遠端膽管二級支以及三級支均擴張，肝內膽管最粗處直徑約 0.9 cm，滿足肝管空腸吻合需要，且術前影像學未見明顯肝動脈、門靜脈及下腔靜脈主干受累。綜合情況，本例患者有行根治性切除術指征。
1.5 術前討論
CT 影像進行肝臟三維重建并換算殘余肝體積，全肝體積 2 296.16 cm3，左半肝體積 714.11 cm3，肝尾狀葉體積為 80.32 cm3，肝臟右前葉（第Ⅴ、Ⅷ段）體積為 708.25 cm3。由于懷疑腫瘤可能侵犯門靜脈右前支，擬定的手術方式有兩種，方案一：左半肝切除、全肝尾狀葉切除、門靜脈切除重建、高位肝管空腸吻合術，切除肝體積占全肝體積百分比為 34.60%，殘余肝體積占全肝體積百分比為 65.40%；方案二：左三肝切除、全尾狀葉切除、高位肝管空腸吻合術，切除肝體積占全肝體積百分比為 65.44%，殘余肝體積占全肝體積百分比為 34.56%（圖 2）。根據 Olthof 等[12]研究中指出的，無論對于術前減黃或是不減黃患者，肝門膽管癌患者術后殘余肝體積占全肝體積百分比<30% 時，其術后肝功能衰竭發生率約為 44%；而殘余肝體積占全肝體積百分比>30% 時，其術后肝功能衰竭發生率約為 23%。對于本例患者而言，患者術前總膽紅素達 470.3 μmol/L，國內外未見報道。因此，術前擬定的手術方式為：左半肝切除、全肝尾狀葉切除、門靜脈切除重建、高位肝管空腸吻合術。圍手術期主要風險可能為術中及術后肝臟創面出血、術后膽汁漏、殘余肝功能不全等方面。
圖2
示一肝臟三維立體成像圖
腫瘤位于肝門部，懷疑侵犯門靜脈右前支或者門靜脈主干。藍色部分為包含尾狀葉的左半肝，體積約為 794.43 cm3，右側綠色部分為右半肝，體積約為 1 582.05 cm3，其中白色方框部分為右前葉，體積約為 708.25 cm3
2 手術步驟
本例患者實際采取手術方式為左半肝切除+肝尾狀葉切除+門靜脈右前支切除重建+高位肝管空腸吻合，具體手術步驟如下：① 患者取仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾，取右側肋緣下切口逐層入腹。② 解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，雙重結扎后離斷，游離膽囊管，距膽總管 0.5 cm 處結扎并切斷。從十二指腸上緣游離膽總管并切斷，沿后壁向肝門部解剖，骨骼化肝十二指腸韌帶僅保留門靜脈主干及右肝動脈，解剖第 2 肝門，游離并結扎肝左靜脈及肝中靜脈，保留端予以 5-0 血管滑線縫合加固。③ 沿著腫瘤邊緣 3 cm 設置切肝線，沿預設切肝線，用胃腸超聲刀逐層切開肝組織，所遇到血管及細小膽管予以絲線結扎后離斷，保留右側肝管；見門靜脈主干與腫瘤關系緊密、右前支已受腫瘤浸潤而無法分離，沿左右肝管及腫瘤后方切除部分門靜脈右支，在肝素水沖洗下修剪兩端門靜脈管壁，并將門靜脈主干與右前支做端端吻合，松開阻斷（術中阻斷門靜脈約 12 min）未見明顯出血，然后切斷右肝管二級支；完整切除左半肝、整個肝尾狀葉及周圍結締組織和淋巴結，殘余肝斷面予以 4-0 血管滑線縫扎止血。見圖 3。④ 術中行膽道鏡檢查，見右側肝管擴張，未見結石影，有黃色膽汁流出；術中彩超檢查見吻合處門靜脈血流通暢，縫合修補處下腔靜脈血流通暢，右肝動脈血流通暢，均未見明顯狹窄。⑤ 沿 Treitz 韌帶找到空腸起始部，距 Treitz 韌帶 20 cm 處使用切割閉合器切斷空腸，雙側斷端均予以 5-0 血管滑線縫合加固，將遠端空腸提起穿過橫結腸后方無血管區，行結腸后方膽腸吻合，距離該吻合口 40 cm 處行近端空腸與遠端空腸側側吻合，并予以 5-0 血管滑線加固吻合口；絲線關閉各系膜孔。⑥ 溫生理鹽水反復沖洗腹腔，未見明顯出血及膽汁漏后，于溫氏孔及左側肝胃韌帶間隙各放置 1 根血漿管引流，清點紗布和器械無誤后關閉腹腔。
圖3
示術中圖片
a：顯示門靜脈受腫瘤侵犯（白箭）；b：顯示正在重建門靜脈（白箭）；c：顯示門靜脈重建后，門靜脈血供良好
3 術后過程
該患者術后恢復順利，共住院 25 d。術后總膽紅素和直接膽紅素水平見圖 4，從圖 4 可見，術后總膽紅素及直接膽紅素水平有一過性反彈，但總體呈直線下降趨勢。術后第 1 天時總膽紅素下降較快，約 385.9 μmol/L，術后第 3 天時患者出現一過性膽紅素水平（總膽紅素及直接膽紅素）升高，總膽紅素為 520.9 μmol/L，高于術前膽紅素水平，術后第 6 天時膽紅素水平已低于術前。術后總膽汁酸呈下降趨勢，術后第 3 天時基本恢復正常。白蛋白水平基本維持在 30 g/L 以上，低于 32 g/L 時予以補充人血白蛋白糾正。
按照國際肝臟外科學組對于肝門膽管癌術后發生肝功能衰竭的定義[13-15]，該患者術后未發生肝功能衰竭。術后患者出現中等量的腹腔積液，平均引流量約為 400 mL/d，術后第 10 天時引流液開始減少，于第 19 天拔除血漿引流管，于術后第 21 天康復出院。
術后病理學診斷為：肝臟中-低分化膽管腺癌，腫瘤侵及肝組織、膽管外脂肪、神經以及局部淋巴結。腫瘤切緣未見癌累及；周圍肝組織廣泛淤膽伴匯管區慢性炎癥改變。第 12 組淋巴結未見癌累及。術后診斷為：肝門膽管癌（Bismuth-Corlette Ⅳ型）。
圖4
示患者術后膽紅素水平變化情況
4 討論
以往文獻[16]中均強調術前減黃對于降低肝門膽管癌術后肝功能衰竭發生率的重要性。本研究報道了 1 例術前總膽紅素水平高達 470.3 μmol/L 的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門膽管癌患者成功實施了根治性切除術。該患者術前 1 d 總膽紅素為 470.3 μmol/L，直接膽紅素為 397.8 μmol/L，行一期肝門膽管癌根治術，切除患者的左半肝及整個尾狀葉，切除肝體積占全肝體積約 30%，行門靜脈切除后重建，術后第 3 天患者出現一過性膽紅素水平升高，但術后膽紅素水平整體呈持續下降趨勢，術后隨訪 6 個月，患者恢復良好，隨訪至今未見腫瘤復發。
在對該患者的臨床診療中我們發現，黃疸持續時間似乎比膽紅素水平在預測患者術后是否發生肝功能衰竭方面更加具有指導意義。在對于該患者的診斷及治療過程中，患者術前 1 d 的總膽紅素水平>400 μmol/L，遠高于 Olthof 等[12]和 Coelen 等[17]提到的膽紅素水平>2.9 mg/dL（50 μmol/L）時患者術后極易發生肝功能衰竭及其所致的死亡。除此之外，我們發現，在高膽紅素狀態下實施肝門膽管癌根治術，黃疸持續時間短的患者似乎不容易發生肝功能衰竭，其原因可能是長時間的高膽紅素血癥將會誘發肝臟缺血再灌注損傷，導致肝臟抗氧化能力下降以及炎癥反應，進而影響肝細胞再生及術后殘余肝功能恢復[17-21]。本例患者術前黃疸持續時間約 20 d，低于 3 周，因此這可能是患者術后未發生肝功能衰竭的有利因素。
目前文獻[1, 22-26]報道中常見的兩種肝門膽管癌根治性切除方式是半肝切除或擴大半肝切除（至少需切除 3 個肝段）及包含尾狀葉切除的圍肝門切除（包含腫瘤的肝方葉切除、全尾狀葉切除），這兩種切除方式，術后殘余肝體積不同，大范圍肝葉切除后殘余肝體積較小，發生肝功能衰竭可能性較大；第 2 種方式術后殘余肝體積較大，手術會形成 2 個肝內膽管斷端，需行雙側膽管的高位肝管空腸吻合，手術難度較大，但患者術后發生肝功能衰竭可能性較小。對于本例患者，術前我們采用美國 EDDA 科技的 IQQA-3D 影像全量化分析平臺軟件對該患者實施增強 CT 圖像三維重建[27]，發現腫瘤位于肝門區靠近左側肝內膽管，且門靜脈右前支受腫瘤侵犯，經多學科協作討論，可選擇的手術方式有左三肝切除+高位肝管空腸吻合及左半肝切除+肝尾狀葉切除+門靜脈右前支切除重建+高位肝管空腸吻合；同時，我們根據兩種手術方式分別計算了患者術后殘余肝體積占全肝體積百分比，術后再根據實際手術切除方式再次評估殘余肝體積占全肝體積百分比。為保證術后殘余肝體積足夠大，本例患者術中選擇左半肝切除、肝尾狀葉切除及門靜脈切除重建的手術方式，術前與術后殘余肝體積占全肝體積百分比均約為 70%，術后未發生嚴重并發癥，這與 Olthof 等[12]的研究中殘余肝體積占全肝體積百分比>45% 時患者術后不易發生肝功能衰竭基本吻合。因此，對于術前評估腫瘤侵犯較廣及術后殘余肝體積較小的腫瘤，盡量利用重建技術（雙側肝管空腸吻合、門靜脈切除重建）保護剩余肝臟，增加殘余肝體積，有利于降低術后肝功能衰竭發生率。
大量研究表明，術前合并膽管炎是導致肝門膽管癌患者術后發生肝功能衰竭的另一個危險因素。Yokoyama 等[28]曾報道術前發生膽管炎患者接受大塊肝葉切除術后肝功能衰竭發生率為 88%，而未發生膽管炎患者術后肝功能衰竭發生率約為 71%。本例患者術前未出現任何膽管炎癥狀，術前血常規提示：白細胞 5.2×109/L，中性粒細胞 0.72，血小板壓積 0.032，這些都是增加患者術后順利恢復的有利因素。雖然高膽紅素血癥狀態下患者易合并膽管炎，但也并非絕對，二者不可混為一談。因此，對于部分未合并膽管炎的患者可嘗試一期行手術治療，以免錯失最佳手術時機。
術前白蛋白水平依然可以作為一項預測患者術后是否易發生肝功能衰竭的危險因素[13]。血清白蛋白水平反映了肝臟的合成功能，是肝功能 Child-Pugh 分級中的一項重要指標。雖然低蛋白血癥也可能是由于患者合并感染導致，但對于無明顯誘因出現低蛋白血癥的患者，需警惕是否處于營養不良狀態。根據國際全腸外營養學組制定的營養風險指數評分，術前白蛋白水平低的患者，術后易發生感染、胸腔積液、腹腔積液等并發癥[29]。因此，需評估患者術前營養狀況，避免術前合并低蛋白血癥患者術后發生嚴重并發癥等風險。本研究報道的患者術前白蛋白水平為 38.8 g/L，處于正常水平，術前營養狀況評估為營養良好，這也是患者術后順利康復的一項關鍵因素。
本研究仍然存在部分局限性：① 本研究為個案分析，缺乏相應的對照和分組，所得出的結論存在片面性，需要樣本量大、隨訪時間長的前瞻性研究來進一步驗證研究結果。② 研究[1, 12]證實，門靜脈栓塞術是一種降低患者術后肝功能衰竭發生率的有效措施，但在本例患者中，并未使用門靜脈栓塞術。筆者在 2009 年已經將門靜脈栓塞術成功應用在高膽紅素肝門膽管癌的治療中，并取得了一些經驗[3]。
總之，高膽紅素水平不應該作為肝門膽管癌的絕對手術禁忌，我們應該為高膽紅素血癥患者提供有選擇性的個體化治療。雖然本例患者術后總膽紅素及直接膽紅素水平發生一過性升高，但術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，順利康復出院。因此，我們認為，對于黃疸持續時間<3 周、術前未合并膽管炎、殘余肝體積占全肝體積百分比較大的肝門膽管癌患者，即使術前總膽紅素水平很高，依然可以在不減黃的情況下實施根治性手術治療，手術需盡可能利用重建技術（雙側肝管空腸吻合、門靜脈切除重建）保護剩余肝臟功能，增加殘余肝臟體積，有利于降低術后肝功能衰竭發生率，幫助患者順利康復。
