引用本文： 田霧, 顧海濤, 孫紅成, 黃力, 陳國慶, 鐘林. 胰頭癌并門靜脈和腸系膜上靜脈/脾靜脈匯合部同時受侵的血管重建方法. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1491-1495. doi: 10.7507/1007-9424.201806025 復制
胰腺癌（pancreatic cancer，PC）是一種高度惡性的消化道腫瘤，易侵犯門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、脾靜脈（spleen vein，SV）等鄰近血管，手術切除率僅為 15%～20%[1]，5 年生存率大約只有 6%[2]。胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是當前胰頭癌的唯一有效的治療方法[3]，是否可行 R0 切除是影響胰頭癌患者遠期生存率的最重要的因素[4]。上海交通大學附屬第一人民醫院近 4 年來已成功開展 PD 聯合 PV 和 SMV 切除并血管重建治療 PC 21 例，包括 PV 節段性切除對端吻合 9 例，門靜脈人造血管置換 2 例，SMV 節段性切除對端吻合5 例，SMV 人造血管置換 3 例，SMV 受累但有側支形成予以受累 SMV 血管切除后直接結扎未重建 1 例，PV、SMV 及 SV 同時受累行 PV/SMV 人造血管置換聯合結扎 SV 治療 1 例，術后隨訪上述患者的生存時間與行 PD 的 PV/SMV 血管未受侵的胰頭癌患者并無明顯差別。PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除并血管重建的方法已有較多報道，但對 PC 并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵者行 PD 聯合 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除，保留 SV/SMV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SV/SMV 匯合部殘端吻合的血管重建方法的報道不多。PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除可達到 R0 切除，可延長患者的生存時間和改善患者的生活質量。上海交通大學附屬第一人民醫院肝膽胰外科于 2017 年 3 月收治了 1 例胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵的患者，行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除，保留 SMV/SV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SMV/SV 匯合部殘端吻合，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，因 “上腹痛伴腹脹、黃疸 1 個月余 ”入院。入院時體格檢查：體質量指數（BMI）為 18.73 kg/m2；全身皮膚及雙側鞏膜黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，腹部未見腹壁靜脈曲張，觸軟，未捫及明顯腫塊；中上腹部輕微壓痛；肝、脾肋下未觸及；移動性濁音陰性，腸鳴音 3～5 次/min。肺功能檢查正常。患者既往無高血壓、糖尿病及心臟病病史。結合實驗室檢查及影像學初步檢查，入院初步診斷為：胰頭部惡性占位。
1.2 實驗室檢查
CA19-9>1 000 U/mL，ALT 289.2 U/L，AST 130.4 U/L，γ 谷氨酰基轉移酶（γ-GGT）1 553.3 U/L，總膽紅素（TBIL）158.7 μmol/mL，直接膽紅素（DBIL）133.9 μmol/mL，白蛋白（ALB）32.3 g/L。血常規和凝血功能正常。
1.3 影像學檢查
上腹部 CT 增強掃描、CT 血管造影（CTA，見圖 1）、MRI 等檢查均提示胰頭占位并 PV 主干受侵狹窄伴血栓形成，SMV 未見顯示，腹腔動脈（celiac artery，CA）、肝總動脈（hepatic common artery，HCA）和腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）正常，未見腫瘤侵犯。
圖1
術前上腹部 CTA 顯示 PV 和 SMV/SV 匯合部見明顯的充盈缺損，考慮腫瘤侵犯，左黑箭指示腫瘤，白箭指示 PV，右黑箭指示 SV
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術狀況評估
患者一般情況可，肝功能 Child-Pugh 分級為 B 級，肺功能檢測良好，能耐受麻醉及手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者腫瘤雖侵犯 PV，但無動脈受侵，屬于可切除手術。
1.5 術前討論
經肝膽胰外科、麻醉科、影像科及腫瘤科醫生共同討論后，考慮診斷 “胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部部分受侵 ”，決定行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部部分切除、人造血管重建 PV 手術（圖 2a），痊愈后轉腫瘤科進一步綜合治療。
圖2
示術前模擬和術中操作過程
a：受侵血管切除后人造血管重建的三維模擬示意圖，左圖示腫瘤侵犯 PV 和 PV/SMV 匯合部，右圖示受累血管切除后人造血管重建；b：術中探查見腫瘤已侵及 PV 主干及 SMV/SV 匯合部右側壁；c：SMV/SV 匯合部處的預切線（黃色點狀虛線）；d：血管重建后；T：腫瘤；Graft：人造血管
2 手術方法及步驟
該例患者行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部部分切除、人造血管重建 PV 手術（圖 2a）。體位為仰臥位，先行氣管插管及全身麻醉，再取右上腹反 “L ”型切口，長度約 18 cm。
2.1 探查
肝臟呈重度淤肝改變，常規 Kocher 法探查十二指腸和胰頭部后方間隙，向左達腹主動脈前方，確定腫瘤未累及下腔靜脈及腹主動脈。再打開橫結腸系膜前葉，游離至胰腺下緣，并游離十二指腸第 2 和 第 3 段外側系膜，順利尋找到 SMV 和 SMA，順血管向上走行分離胰頸部背側與腸系膜血管間隙，發現腫瘤已侵及胰頸部后方血管，SMA、CA 及 HCA 未發現受侵。
2.2 切除
切除膽囊→在膽囊管匯合部切斷肝總管（近端膽管減壓排放膽汁后以 “哈巴狗 ”血管夾暫夾閉，以防止膽汁流入腹腔內，遠端結扎）→骨骼化肝十二指腸韌帶并離斷結扎胃右動脈和胃十二指腸動脈→游離胃大小彎側韌帶并行遠端胃部分切除（約 50% 左右）→劈裂式切斷胰頸部組織，發現腫瘤已侵及 PV 主干及 SMV/SV 匯合部右側壁，總長度約 4.0 cm（圖 2b），SV 未受侵，顯露出 PV、SMV 及 SV，分別予血管夾夾閉→在 PV 主干受侵上緣0.5 cm 處切斷，在 SMV/SV 匯合部受侵下緣 0.3 cm 處弧形向外向上切斷 SMV/SV 匯合部右側部分（SMV/SV 匯合部左側部分保留，見圖 2c）→切斷空場（距離 Treitz 韌帶 15 cm 處），退回橫結腸系膜上方→切除胰腺鉤突，切除范圍內的脂肪及淋巴組織同步整塊切除。
2.3 血管重建
取長度約 7 cm 的人造血管，修整后分別予肝素生理鹽水（500 mL 生理鹽水+12 500 U 肝素鈉1 支）沖洗人造血管和 SMV/SV 匯合部血管腔，先予 5-0 Prolene 線連續縫合吻合人造血管下端與 SMV/SV 匯合部殘端，夾閉人造血管近端，開放 SMV 和 SV 的血管夾，見人造血管充盈良好，下端吻合口無滲漏；短暫開放人造血管上端血管夾，放出少許血液后再次夾閉，并予肝素生理鹽水沖洗 PV 殘端血管腔和人造血管上端，最后予 5-0 Prolene 線連續縫合 PV 與人造血管上端，依次開放人造血管夾和 PV 血管夾，見上端吻合口充盈良好，無滲漏（圖 2d）。
2.4 消化道重建
按 Child 法行胰腸、膽腸及胃腸吻合。
3 術后過程
該例患者的手術時間共計 380 min，出血量約 200 mL，PV、SMV 及 SV 的阻斷時間分別為 35、30 及 30 min，術后無胰瘺、膽汁漏、切口感染、肺部感染、人造血管感染、血栓、肝功能衰竭等并發癥發生。患者于術后第 4 天恢復進食，于第 6 天拔除胃腸吻合口下方引流管，第 7 天拔除胰腸吻合口下方和膽腸吻合口下方引流管。ALT 和 AST 均于術后第 5 天降至正常范圍，TBIL 和 DBIL 均于術后第9 天降至正常范圍，出院前 γ-GGT 下降至 304.0 U/L。患者于術后第 12 天痊愈出院，術后給予終生口服抗凝藥物 “華法林 ”治療，出院后 1 個月返回腫瘤科行化療治療。術后病理學診斷：胰腺腺癌并相鄰血管侵犯，切緣陰性。術后隨訪：術后 1 個月復查上腹部 CTA 檢查（圖 3），見人造血管通暢良好，術后 3、6、9 及 12 個月電話隨訪未訴明顯不適，術后 12 個月復查胸腹部 CT 檢查未發現腫瘤復發及轉移，復查肝功能正常。繼續隨訪中。
圖3
術后 1 個月復查上腹部 CTA 見人造血管通暢良好，下白箭指示 SMV，上白箭指示 PV，黑箭指示 SV
4 討論
PC 是一種特殊的消化道惡性腫瘤，預后極差。在美國，PC 居惡性腫瘤死亡率的第 4 位[5]；而在我國，PC 位列惡性腫瘤發病率的第 8 位，居惡性腫瘤死亡率的第 5 位[6-7]。PC 有 70% 都發生在胰頭，易出現局部侵犯及遠處轉移，導致術后腫瘤復發和遠處轉移[8-9]。胰頭部（包括鉤突和胰頸部）的 PC 早期即可侵犯 PV/SMV，國外有報道[10]稱在 936 例 PD 手術中，有 46.37%（434/936）的患者聯合行 SMV/PV 切除重建。腹部增強三維動態 CT 薄層掃描是目前診斷 PC 最常用的手段[11]，結合 CTA 可了解血管是否受侵及受侵情況。Loyer 等[12]根據腫瘤與血管的接觸面情況將 PC 的血管浸潤分為 6 種類型：A 型，腫瘤與血管之間存在正常的脂肪間隙；B 型，腫瘤與血管之間有正常的胰腺組織；C 型，腫瘤與血管為凸面點狀接觸；D 型，腫瘤與血管為凹面接觸或部分包繞血管；E 型，腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隙模糊或消失；F 型，腫瘤使血管閉塞。其中 A 和 B 型患者中有 95% 可行保留靜脈的根治性切除術，C 和 D 型患者中有 47% 需行靜脈切除，E 和 F 型則表明腫瘤完全不能切除[12]。本例患者根據 Loyer 分型標準屬于 Loyer E 型。
PD 是腹部外科最復雜的手術之一[13]，PD 聯合輔助放化療是目前 PC 患者獲得長期生存的最佳治療選擇[14]。對于胰頭癌侵犯 PV/SMV 的患者，PD 聯合 PV/SMV 切除仍有爭議，但其達到了 R0 切除，改善了患者的長期生存率[15-16]。近年來，采用 PD 聯合血管切除重建的根治性手術已在國內多家胰腺外科中心開展并報道，其術后生存時間與 PD 未切除重建血管手術適應證者相當[17-18]。在既往，當胰頭癌灶侵犯 PV/SMV 時，往往被視為 PD 的手術禁忌證而放棄手術，影響了切除率[19]，但隨著手術技術的進步、人造血管的出現等，當胰頭癌侵犯 PV/SMV 但無動脈血管受累的情況下可行 PD 聯合 PV/SMV 切除。
目前用于替代受侵的 PV/SMV 血管有自體血管、同種異體血管（如保存的肝移植供體血管）以及人造血管。同種異體血管移植應用于 PD 聯合 PV/SMV 部分切除術中的血管重建是安全可行的[20]。人造血管移植術更是普遍應用于 PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除重建手術中，對其術后是否會發生血栓形成仍有不同看法[21]。上海交通大學附屬第一人民醫院對行人工血管移植的患者術后給予終生口服抗凝藥物 “華法林 ”治療。本例患者根據術前上腹部 CTA 分型為 Loyer E 型，屬于幾乎不能切除的類型，PV 主干近 SMV/SV 匯合部受侵明顯并腔內癌栓可能，同時 SMV 未見顯影，提示受侵長度可能比較長，一般多選擇放棄。進腹探查后發現主要為 PV 主干受侵，同時向下浸潤 SMV/SV 匯合部右側壁。既往有學者[22-23]報道，對相似病例行 PV 及 SMV 吻合，而 SV 直接結扎；也有陳泉寧等[24]報道，SV 與左腎靜脈、腸系膜下靜脈或 SMV 側支等吻合。SV 結扎后不重建多會引起左側區域性門靜脈高壓、胃壁周圍靜脈曲張、脾腫大、脾梗塞等。上海交通大學附屬第一人民醫院肝膽外科也曾開展了 1 例 SV 結扎，但術后出現脾臟部分梗塞等表現。SV 和 SMV 分別與帶有側支的人造血管獨立吻合或 SV 與左腎靜脈等血管吻合，2 種 SV 的重建方式均延長了 PV 阻斷時間。筆者團隊經過綜合分析評估后，最后決定采取 SMV/SV 匯合部右側部分弧形切除，保留 SMV/SV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SMV/SV 匯合部殘端吻合的血管重建方法完成重建，這是一種特殊的血管重建方法，避免對 SV 進行單獨重建吻合口，從而縮短了 PV 阻斷時間，縮短了肝臟缺血時間，也對其術后肝功能快速恢復起到了重要的作用。PC 并 PV 和 SMV 同時受侵的 PD 手術中切除和重建 PV 及 SMV 時需要阻斷 PV、SMV 及 SV。PV 提供入肝血流量的 70%，提供肝臟約 50% 的氧供給[25]。PV 阻斷后會導致肝臟血供減少和肝臟缺血缺氧，同時會導致胃腸道淤血水腫[26]，因此，手術中應盡量縮短 PV 阻斷時間。Tashiro 等[27]認為，PV 阻斷時間超過 60 min 時，應該行 SMV-股靜脈轉流。一般認為，PV 的安全阻斷時間為 30～60 min。本例患者的 PV 阻斷時間未超過 40 min。
綜上所述，胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵，行 PD 聯合 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除并采取保留 SMV/SV 匯合部左側部分，以及 PV 斷端用人造血管重建替代，這是一種特殊的吻合方法，它避免了對 SV 進行單獨重建吻合口，也減少了帶側孔的人造血管的特殊耗材的費用，而少重建 1 個吻合口可明顯縮短 PV 阻斷時間，進而縮短肝臟缺血缺氧時間，對肝功能的快速恢復起到了很好的作用；但該方法有它的適應證，即 SMV/SV 匯合部受侵部分只能是在右側血管壁，且向下浸潤深度不能低于 SV/SMV 匯合部最低點。
胰腺癌（pancreatic cancer，PC）是一種高度惡性的消化道腫瘤，易侵犯門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、脾靜脈（spleen vein，SV）等鄰近血管，手術切除率僅為 15%～20%[1]，5 年生存率大約只有 6%[2]。胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是當前胰頭癌的唯一有效的治療方法[3]，是否可行 R0 切除是影響胰頭癌患者遠期生存率的最重要的因素[4]。上海交通大學附屬第一人民醫院近 4 年來已成功開展 PD 聯合 PV 和 SMV 切除并血管重建治療 PC 21 例，包括 PV 節段性切除對端吻合 9 例，門靜脈人造血管置換 2 例，SMV 節段性切除對端吻合5 例，SMV 人造血管置換 3 例，SMV 受累但有側支形成予以受累 SMV 血管切除后直接結扎未重建 1 例，PV、SMV 及 SV 同時受累行 PV/SMV 人造血管置換聯合結扎 SV 治療 1 例，術后隨訪上述患者的生存時間與行 PD 的 PV/SMV 血管未受侵的胰頭癌患者并無明顯差別。PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除并血管重建的方法已有較多報道，但對 PC 并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵者行 PD 聯合 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除，保留 SV/SMV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SV/SMV 匯合部殘端吻合的血管重建方法的報道不多。PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除可達到 R0 切除，可延長患者的生存時間和改善患者的生活質量。上海交通大學附屬第一人民醫院肝膽胰外科于 2017 年 3 月收治了 1 例胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵的患者，行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除，保留 SMV/SV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SMV/SV 匯合部殘端吻合，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，因 “上腹痛伴腹脹、黃疸 1 個月余 ”入院。入院時體格檢查：體質量指數（BMI）為 18.73 kg/m2；全身皮膚及雙側鞏膜黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，腹部未見腹壁靜脈曲張，觸軟，未捫及明顯腫塊；中上腹部輕微壓痛；肝、脾肋下未觸及；移動性濁音陰性，腸鳴音 3～5 次/min。肺功能檢查正常。患者既往無高血壓、糖尿病及心臟病病史。結合實驗室檢查及影像學初步檢查，入院初步診斷為：胰頭部惡性占位。
1.2 實驗室檢查
CA19-9>1 000 U/mL，ALT 289.2 U/L，AST 130.4 U/L，γ 谷氨酰基轉移酶（γ-GGT）1 553.3 U/L，總膽紅素（TBIL）158.7 μmol/mL，直接膽紅素（DBIL）133.9 μmol/mL，白蛋白（ALB）32.3 g/L。血常規和凝血功能正常。
1.3 影像學檢查
上腹部 CT 增強掃描、CT 血管造影（CTA，見圖 1）、MRI 等檢查均提示胰頭占位并 PV 主干受侵狹窄伴血栓形成，SMV 未見顯示，腹腔動脈（celiac artery，CA）、肝總動脈（hepatic common artery，HCA）和腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）正常，未見腫瘤侵犯。
圖1
術前上腹部 CTA 顯示 PV 和 SMV/SV 匯合部見明顯的充盈缺損，考慮腫瘤侵犯，左黑箭指示腫瘤，白箭指示 PV，右黑箭指示 SV
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術狀況評估
患者一般情況可，肝功能 Child-Pugh 分級為 B 級，肺功能檢測良好，能耐受麻醉及手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者腫瘤雖侵犯 PV，但無動脈受侵，屬于可切除手術。
1.5 術前討論
經肝膽胰外科、麻醉科、影像科及腫瘤科醫生共同討論后，考慮診斷 “胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部部分受侵 ”，決定行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部部分切除、人造血管重建 PV 手術（圖 2a），痊愈后轉腫瘤科進一步綜合治療。
圖2
示術前模擬和術中操作過程
a：受侵血管切除后人造血管重建的三維模擬示意圖，左圖示腫瘤侵犯 PV 和 PV/SMV 匯合部，右圖示受累血管切除后人造血管重建；b：術中探查見腫瘤已侵及 PV 主干及 SMV/SV 匯合部右側壁；c：SMV/SV 匯合部處的預切線（黃色點狀虛線）；d：血管重建后；T：腫瘤；Graft：人造血管
2 手術方法及步驟
該例患者行 PD 聯合受侵的 PV 和 SMV/SV 匯合部部分切除、人造血管重建 PV 手術（圖 2a）。體位為仰臥位，先行氣管插管及全身麻醉，再取右上腹反 “L ”型切口，長度約 18 cm。
2.1 探查
肝臟呈重度淤肝改變，常規 Kocher 法探查十二指腸和胰頭部后方間隙，向左達腹主動脈前方，確定腫瘤未累及下腔靜脈及腹主動脈。再打開橫結腸系膜前葉，游離至胰腺下緣，并游離十二指腸第 2 和 第 3 段外側系膜，順利尋找到 SMV 和 SMA，順血管向上走行分離胰頸部背側與腸系膜血管間隙，發現腫瘤已侵及胰頸部后方血管，SMA、CA 及 HCA 未發現受侵。
2.2 切除
切除膽囊→在膽囊管匯合部切斷肝總管（近端膽管減壓排放膽汁后以 “哈巴狗 ”血管夾暫夾閉，以防止膽汁流入腹腔內，遠端結扎）→骨骼化肝十二指腸韌帶并離斷結扎胃右動脈和胃十二指腸動脈→游離胃大小彎側韌帶并行遠端胃部分切除（約 50% 左右）→劈裂式切斷胰頸部組織，發現腫瘤已侵及 PV 主干及 SMV/SV 匯合部右側壁，總長度約 4.0 cm（圖 2b），SV 未受侵，顯露出 PV、SMV 及 SV，分別予血管夾夾閉→在 PV 主干受侵上緣0.5 cm 處切斷，在 SMV/SV 匯合部受侵下緣 0.3 cm 處弧形向外向上切斷 SMV/SV 匯合部右側部分（SMV/SV 匯合部左側部分保留，見圖 2c）→切斷空場（距離 Treitz 韌帶 15 cm 處），退回橫結腸系膜上方→切除胰腺鉤突，切除范圍內的脂肪及淋巴組織同步整塊切除。
2.3 血管重建
取長度約 7 cm 的人造血管，修整后分別予肝素生理鹽水（500 mL 生理鹽水+12 500 U 肝素鈉1 支）沖洗人造血管和 SMV/SV 匯合部血管腔，先予 5-0 Prolene 線連續縫合吻合人造血管下端與 SMV/SV 匯合部殘端，夾閉人造血管近端，開放 SMV 和 SV 的血管夾，見人造血管充盈良好，下端吻合口無滲漏；短暫開放人造血管上端血管夾，放出少許血液后再次夾閉，并予肝素生理鹽水沖洗 PV 殘端血管腔和人造血管上端，最后予 5-0 Prolene 線連續縫合 PV 與人造血管上端，依次開放人造血管夾和 PV 血管夾，見上端吻合口充盈良好，無滲漏（圖 2d）。
2.4 消化道重建
按 Child 法行胰腸、膽腸及胃腸吻合。
3 術后過程
該例患者的手術時間共計 380 min，出血量約 200 mL，PV、SMV 及 SV 的阻斷時間分別為 35、30 及 30 min，術后無胰瘺、膽汁漏、切口感染、肺部感染、人造血管感染、血栓、肝功能衰竭等并發癥發生。患者于術后第 4 天恢復進食，于第 6 天拔除胃腸吻合口下方引流管，第 7 天拔除胰腸吻合口下方和膽腸吻合口下方引流管。ALT 和 AST 均于術后第 5 天降至正常范圍，TBIL 和 DBIL 均于術后第9 天降至正常范圍，出院前 γ-GGT 下降至 304.0 U/L。患者于術后第 12 天痊愈出院，術后給予終生口服抗凝藥物 “華法林 ”治療，出院后 1 個月返回腫瘤科行化療治療。術后病理學診斷：胰腺腺癌并相鄰血管侵犯，切緣陰性。術后隨訪：術后 1 個月復查上腹部 CTA 檢查（圖 3），見人造血管通暢良好，術后 3、6、9 及 12 個月電話隨訪未訴明顯不適，術后 12 個月復查胸腹部 CT 檢查未發現腫瘤復發及轉移，復查肝功能正常。繼續隨訪中。
圖3
術后 1 個月復查上腹部 CTA 見人造血管通暢良好，下白箭指示 SMV，上白箭指示 PV，黑箭指示 SV
4 討論
PC 是一種特殊的消化道惡性腫瘤，預后極差。在美國，PC 居惡性腫瘤死亡率的第 4 位[5]；而在我國，PC 位列惡性腫瘤發病率的第 8 位，居惡性腫瘤死亡率的第 5 位[6-7]。PC 有 70% 都發生在胰頭，易出現局部侵犯及遠處轉移，導致術后腫瘤復發和遠處轉移[8-9]。胰頭部（包括鉤突和胰頸部）的 PC 早期即可侵犯 PV/SMV，國外有報道[10]稱在 936 例 PD 手術中，有 46.37%（434/936）的患者聯合行 SMV/PV 切除重建。腹部增強三維動態 CT 薄層掃描是目前診斷 PC 最常用的手段[11]，結合 CTA 可了解血管是否受侵及受侵情況。Loyer 等[12]根據腫瘤與血管的接觸面情況將 PC 的血管浸潤分為 6 種類型：A 型，腫瘤與血管之間存在正常的脂肪間隙；B 型，腫瘤與血管之間有正常的胰腺組織；C 型，腫瘤與血管為凸面點狀接觸；D 型，腫瘤與血管為凹面接觸或部分包繞血管；E 型，腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隙模糊或消失；F 型，腫瘤使血管閉塞。其中 A 和 B 型患者中有 95% 可行保留靜脈的根治性切除術，C 和 D 型患者中有 47% 需行靜脈切除，E 和 F 型則表明腫瘤完全不能切除[12]。本例患者根據 Loyer 分型標準屬于 Loyer E 型。
PD 是腹部外科最復雜的手術之一[13]，PD 聯合輔助放化療是目前 PC 患者獲得長期生存的最佳治療選擇[14]。對于胰頭癌侵犯 PV/SMV 的患者，PD 聯合 PV/SMV 切除仍有爭議，但其達到了 R0 切除，改善了患者的長期生存率[15-16]。近年來，采用 PD 聯合血管切除重建的根治性手術已在國內多家胰腺外科中心開展并報道，其術后生存時間與 PD 未切除重建血管手術適應證者相當[17-18]。在既往，當胰頭癌灶侵犯 PV/SMV 時，往往被視為 PD 的手術禁忌證而放棄手術，影響了切除率[19]，但隨著手術技術的進步、人造血管的出現等，當胰頭癌侵犯 PV/SMV 但無動脈血管受累的情況下可行 PD 聯合 PV/SMV 切除。
目前用于替代受侵的 PV/SMV 血管有自體血管、同種異體血管（如保存的肝移植供體血管）以及人造血管。同種異體血管移植應用于 PD 聯合 PV/SMV 部分切除術中的血管重建是安全可行的[20]。人造血管移植術更是普遍應用于 PD 聯合受侵的 PV/SMV 切除重建手術中，對其術后是否會發生血栓形成仍有不同看法[21]。上海交通大學附屬第一人民醫院對行人工血管移植的患者術后給予終生口服抗凝藥物 “華法林 ”治療。本例患者根據術前上腹部 CTA 分型為 Loyer E 型，屬于幾乎不能切除的類型，PV 主干近 SMV/SV 匯合部受侵明顯并腔內癌栓可能，同時 SMV 未見顯影，提示受侵長度可能比較長，一般多選擇放棄。進腹探查后發現主要為 PV 主干受侵，同時向下浸潤 SMV/SV 匯合部右側壁。既往有學者[22-23]報道，對相似病例行 PV 及 SMV 吻合，而 SV 直接結扎；也有陳泉寧等[24]報道，SV 與左腎靜脈、腸系膜下靜脈或 SMV 側支等吻合。SV 結扎后不重建多會引起左側區域性門靜脈高壓、胃壁周圍靜脈曲張、脾腫大、脾梗塞等。上海交通大學附屬第一人民醫院肝膽外科也曾開展了 1 例 SV 結扎，但術后出現脾臟部分梗塞等表現。SV 和 SMV 分別與帶有側支的人造血管獨立吻合或 SV 與左腎靜脈等血管吻合，2 種 SV 的重建方式均延長了 PV 阻斷時間。筆者團隊經過綜合分析評估后，最后決定采取 SMV/SV 匯合部右側部分弧形切除，保留 SMV/SV 匯合部左側部分，然后使用人造血管行 PV 和 SMV/SV 匯合部殘端吻合的血管重建方法完成重建，這是一種特殊的血管重建方法，避免對 SV 進行單獨重建吻合口，從而縮短了 PV 阻斷時間，縮短了肝臟缺血時間，也對其術后肝功能快速恢復起到了重要的作用。PC 并 PV 和 SMV 同時受侵的 PD 手術中切除和重建 PV 及 SMV 時需要阻斷 PV、SMV 及 SV。PV 提供入肝血流量的 70%，提供肝臟約 50% 的氧供給[25]。PV 阻斷后會導致肝臟血供減少和肝臟缺血缺氧，同時會導致胃腸道淤血水腫[26]，因此，手術中應盡量縮短 PV 阻斷時間。Tashiro 等[27]認為，PV 阻斷時間超過 60 min 時，應該行 SMV-股靜脈轉流。一般認為，PV 的安全阻斷時間為 30～60 min。本例患者的 PV 阻斷時間未超過 40 min。
綜上所述，胰頭癌并 PV 和 SMV/SV 匯合部同時受侵，行 PD 聯合 PV 和 SMV/SV 匯合部右側部分切除并采取保留 SMV/SV 匯合部左側部分，以及 PV 斷端用人造血管重建替代，這是一種特殊的吻合方法，它避免了對 SV 進行單獨重建吻合口，也減少了帶側孔的人造血管的特殊耗材的費用，而少重建 1 個吻合口可明顯縮短 PV 阻斷時間，進而縮短肝臟缺血缺氧時間，對肝功能的快速恢復起到了很好的作用；但該方法有它的適應證，即 SMV/SV 匯合部受侵部分只能是在右側血管壁，且向下浸潤深度不能低于 SV/SMV 匯合部最低點。
