引用本文： 賀育華, 楊婕, 蔣理立, 李卡. 加速康復外科模式下結直腸癌患者出院準備度護患評估差異性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1449-1453. doi: 10.7507/1007-9424.201807087 復制
結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤的前 3 位[1]。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）這一新的醫學理念在加速患者術后康復、縮短住院時間、提高床位周轉率等方面的優勢已得到普遍認可[2-3]。ERAS 模式下，結直腸癌患者在術后 6～7 d 即可出院[4-6]，這對于緩解我國看病難和看病貴問題，降低醫療費用，提升醫療服務效率具有積極作用。然而，平均住院時間的縮短意味著患者出院時可能尚未完全康復，其是否真正做好了出院回家的準備并未兼顧。出院準備度系指醫務人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力，是對患者出院后過渡期安全的一種預測[7-8]。患者在沒有做好出院準備的情況下出院，會使出院后并發癥以及再入院概率增加，不但浪費醫療資源，更增加患者的醫藥負擔[9]。因此，醫護人員適時、準確地對預出院患者開展出院準備度評估對于保障出院安全具有重要意義。本研究旨在了解 ERAS 模式下結直腸癌患者的出院準備度現況并進行護患評估結果的差異性比較，以期為今后有效開展出院準備服務提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 經病理學確診的結直腸癌患者；③ 行擇期手術治療，且圍手術期接受 ERAS 管理流程[10-13]；④ 對本研究知情同意，自愿參與本研究。病例排除標準：① 不能耐受手術或住院期間發生死亡的患者；② 合并嚴重的心、肺、腎等器質性疾病或其他嚴重慢性疾病者；③ 意識不清或精神障礙者；④ 存在語言溝通或文字理解障礙者。護士納入標準：① 取得護士執照；② 患者的責任護士；③ 知情同意，自愿參與；不符合上述標準者則予以排除。2017 年 11 月至 2018 年 4 月期間，采用便利抽樣方法，選取四川大學華西醫院胃腸外科收治的 130 例結直腸癌患者及其住院期間的責任護士為研究對象，進行橫斷面調查。
1.2 測評工具
1.2.1 患者測評工具
患者測評工具包括患者的一般資料調查表及出院準備度（readiness for hospital discharge scale，RHDS）量表。① 一般資料調查表：由課題組成員通過查閱文獻及小組討論后自行設計而成，包括人口社會學資料和疾病相關資料。人口社會學資料：年齡、性別、學歷、婚姻狀況、工作狀態、經濟水平、醫療費用支付方式、家與醫院的距離、居住方式等；疾病相關資料：術前合并癥、腫瘤部位、術式、有無腸造口等信息。② RHDS 量表：該量表由 Weiss 等[14]編制，包括 23 個條目，共 4 個維度：自身狀況（條目 2～8）、疾病知識（條目 9～16）、出院后應對能力（條目 17～19）及可獲得的社會支持（條目 20～23）。第1 個條目為是非題，不計入總分；其余每個條目采取分值從 0～10 的計分方法，數字下面有描述性語言，患者根據自己的情況選擇合適的分數。條目3 和條目 6 為反向條目，需反向計分；4 個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者的出院準備度越高。量表總的內容效度為 0.85，Cronbach’s α 系數為 0.93，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.85～0.93[14]。本研究采用漢化版量表[15]進行調研。本研究中患者版量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.929，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.824～0.901。
1.2.2 護士測評工具
護士測評工具包括護士的一般資料調查表及護評版 RHDS 量表。① 一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、護士身份類別（本科室護士/進修護士/規培護士）、職稱、工作年限等。② 護評版 RHDS 量表：不改變原量表的結構和評分方法，僅進行人稱變換和表述內容的調整。例如：條目“就您的身體狀況來說，您覺得您為出院回家準備好了嗎？”修改為“您認為，就患者的身體狀況來說，他為出院回家準備好了嗎？”。得分越高，表明護士認為患者的出院準備度越高。本研究中護評版量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.943，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.799～0.925。
1.3 資料收集
采用問卷調研法，于患者出院前 4 h 向患者及其責任護士解釋說明本研究的目的，征得其同意后，采用面對面自填問卷形式收集資料。為保證問卷的質量，采用統一指導語介紹填寫要求。調查員當場回收問卷并檢查，如發現有漏項或者有明顯的邏輯錯誤，及時向研究對象核實，確認無誤后收回問卷。
1.4 統計學方法
采用 EPIDATA 3.1 版軟件進行數據錄入，采用 SPSS 17.0 版軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差（
±s）描述。采用 Kappa 一致性檢驗比較護患雙方就“是否作好出院準備”評估結果的一致性；護患評估在出院準備度得分上的差異采用兩配對樣本比較的 t 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般資料
本研究共調查了結直腸癌患者 130 例（無重復患者），回收有效問卷 130 份，有效回收率為 100%。患者的一般資料特征見表 1。
表1
130 例患者的一般特征
2.2 護士的一般資料
本研究共調查責任護士 40 位，共計 130 人次，回收有效問卷 130 份，有效回收率為 100%。40 位護士的一般資料見表 2。
表2
40 位護士的一般特征
2.3 出院準備度護患評估現況及比較結果
在回答條目 1“是否為出院回家作好準備”時，患者及其責任護士的評估結果見表 3，結果提示，護患評估的一致性較弱（κ=0.365，P<0.001）。護患自評出院準備度 4 個維度的條目均分結果見表 4（各維度條目均分為該維度條目總分和條目數量的比值）。由表 4 可見：患者自評出院準備度4 個維度的條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、出院后應對能力、疾病知識和自身狀況；護評條目均分由高到低分別是：可獲得的社會支持、疾病知識、出院后應對能力和自身狀況。進一步比較護患雙方對于出院準備度及各維度的得分發現，除“可獲得的社會支持”外，其他維度的護評得分均高于患評得分，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
護患關于是否做好出院準備評估結果的一致性［例（%）］
表4
護患出院準備度評分結果（分，
）
3 討論
3.1 結直腸癌患者的出院準備度現狀
本研究結果顯示，ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度總分為（149.86±33.65）分，條目均值為（6.81±1.53）分。在回答條目 1“是否為出院回家作好準備”時，有 80.0%（104 例）的患者表示已經作好準備。該結果低于 Weiss 等[14]報道的對 147 例內外科患者的調查結果 ［（條目均分為 （8.0±0.9）分，93.0% 的患者作好出院準備）］，說明 ERAS 模式下結直腸癌患者的出院準備度處于中等水平。其可能的原因是：ERAS 旨在通過采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的[16]。該模式下，患者的平均住院時間明顯縮短。有研究[4-6]顯示，ERAS 模式下結直腸癌患者在術后 6～7 d 即可出院。然而，在國內，受醫療資源分配不均和初級醫療保健資源薄弱的限制[17-18]，患者往往擔心較早出院會出現營養不良、傷口感染、造瘺口并發癥等問題，為以防萬一，患者及家屬常希望盡可能地在醫院多觀察幾天，主觀上不愿意出院，由此表現為出院準備度總體水平一般。
3.2 護患對結直腸癌患者出院準備度評估的異同性分析
3.2.1 護患對出院準備度各維度評估的異同性
本研究中，患者自評出院準備度的 4 個維度條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、出院后應對能力、疾病知識及自身狀況；護士對出院準備度4 個維度評分的條目均分由高到低分別是：可獲得的社會支持、疾病知識、出院后應對能力及自身狀況。可見，患者自評時自身狀況評分最低，說明患者在自身狀況方面的出院準備較其他方面差。這可能的原因是：對于接受 ERAS 模式管理的結直腸手術患者，“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）”[19]明確對出院的指征予以界定，包括：恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間。然而，此時患者的“體力”“精力”“自我照顧能力”等并未完全恢復到術前水平，致使感知到的自身狀況較差。社會支持維度的條目均分均為最高，可能的原因是：社會支持是個體面對應激性事件時從其他人（同事和親友）或社會組織等獲得的物質援助和精神上的支持[20]。本研究所用的 RHDS 量表主要側重于評估患者在出院回家后在“情感”“個人照護”“家務事”以及“醫療照護”方面可以獲得的支持程度。迄今（2018 年）為止，我國家庭結構仍然以核心家庭為主體，直系家庭占相當比例[21]。本研究中有 90.8% 的患者與其配偶和或子女生活在一起，來自家人的關懷、照顧等使得護患雙方對于結直腸癌者可獲得社會支持方面的感知較好。
3.2.2 護患對結直腸癌患者出院準備度評估的差異性
由表 3 可見，在條目 1“是否為出院回家做好準備”時，護患評估結果的一致性較弱（κ=0.365）。進一步對比分析發現，除“可獲得的社會支持”維度外，其他維度的護評得分均高于患評得分，說明護士過高地預估了患者的出院準備度水平。鑒于目前 ERAS 在國內結直腸外科領域推廣和普及程度還不能完全令人滿意[22]，如何進一步規范和優化并執行 ERAS 的相關策略，發現臨床實踐中存在的客觀問題并加以解決，實現從以醫療為中心轉變為以患者為中心的評價體系，對于進一步改進 ERAS 臨床路徑具有重要意義[23]。面對 ERAS 背景下結直腸癌患者出院準備度水平有待提高且護患評估差異性較大的現狀，應充分引起重視，這也提示，僅僅從生理層面設定患者出院指征和標準有其不合理性，建議在出院評估中充分考慮到患者自身感知的出院準備度水平，可借鑒國外[24-25]及臺灣地區[26]開展出院準備服務項目的經驗，幫助患者順利、平穩地出院。
評估出院準備度對于保障患者出院安全具有重要意義。本研究中護患關于結直腸癌患者出院準備度的評估存在差異，護士高估了患者的出院準備度水平。醫務人員應加強與患者的溝通交流，減少護患評估差異，通過開展出院準備服務，以提高患者的出院準備度。
結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤的前 3 位[1]。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）這一新的醫學理念在加速患者術后康復、縮短住院時間、提高床位周轉率等方面的優勢已得到普遍認可[2-3]。ERAS 模式下，結直腸癌患者在術后 6～7 d 即可出院[4-6]，這對于緩解我國看病難和看病貴問題，降低醫療費用，提升醫療服務效率具有積極作用。然而，平均住院時間的縮短意味著患者出院時可能尚未完全康復，其是否真正做好了出院回家的準備并未兼顧。出院準備度系指醫務人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力，是對患者出院后過渡期安全的一種預測[7-8]。患者在沒有做好出院準備的情況下出院，會使出院后并發癥以及再入院概率增加，不但浪費醫療資源，更增加患者的醫藥負擔[9]。因此，醫護人員適時、準確地對預出院患者開展出院準備度評估對于保障出院安全具有重要意義。本研究旨在了解 ERAS 模式下結直腸癌患者的出院準備度現況并進行護患評估結果的差異性比較，以期為今后有效開展出院準備服務提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 經病理學確診的結直腸癌患者；③ 行擇期手術治療，且圍手術期接受 ERAS 管理流程[10-13]；④ 對本研究知情同意，自愿參與本研究。病例排除標準：① 不能耐受手術或住院期間發生死亡的患者；② 合并嚴重的心、肺、腎等器質性疾病或其他嚴重慢性疾病者；③ 意識不清或精神障礙者；④ 存在語言溝通或文字理解障礙者。護士納入標準：① 取得護士執照；② 患者的責任護士；③ 知情同意，自愿參與；不符合上述標準者則予以排除。2017 年 11 月至 2018 年 4 月期間，采用便利抽樣方法，選取四川大學華西醫院胃腸外科收治的 130 例結直腸癌患者及其住院期間的責任護士為研究對象，進行橫斷面調查。
1.2 測評工具
1.2.1 患者測評工具
患者測評工具包括患者的一般資料調查表及出院準備度（readiness for hospital discharge scale，RHDS）量表。① 一般資料調查表：由課題組成員通過查閱文獻及小組討論后自行設計而成，包括人口社會學資料和疾病相關資料。人口社會學資料：年齡、性別、學歷、婚姻狀況、工作狀態、經濟水平、醫療費用支付方式、家與醫院的距離、居住方式等；疾病相關資料：術前合并癥、腫瘤部位、術式、有無腸造口等信息。② RHDS 量表：該量表由 Weiss 等[14]編制，包括 23 個條目，共 4 個維度：自身狀況（條目 2～8）、疾病知識（條目 9～16）、出院后應對能力（條目 17～19）及可獲得的社會支持（條目 20～23）。第1 個條目為是非題，不計入總分；其余每個條目采取分值從 0～10 的計分方法，數字下面有描述性語言，患者根據自己的情況選擇合適的分數。條目3 和條目 6 為反向條目，需反向計分；4 個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者的出院準備度越高。量表總的內容效度為 0.85，Cronbach’s α 系數為 0.93，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.85～0.93[14]。本研究采用漢化版量表[15]進行調研。本研究中患者版量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.929，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.824～0.901。
1.2.2 護士測評工具
護士測評工具包括護士的一般資料調查表及護評版 RHDS 量表。① 一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、護士身份類別（本科室護士/進修護士/規培護士）、職稱、工作年限等。② 護評版 RHDS 量表：不改變原量表的結構和評分方法，僅進行人稱變換和表述內容的調整。例如：條目“就您的身體狀況來說，您覺得您為出院回家準備好了嗎？”修改為“您認為，就患者的身體狀況來說，他為出院回家準備好了嗎？”。得分越高，表明護士認為患者的出院準備度越高。本研究中護評版量表總的 Cronbach’s α 系數為 0.943，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.799～0.925。
1.3 資料收集
采用問卷調研法，于患者出院前 4 h 向患者及其責任護士解釋說明本研究的目的，征得其同意后，采用面對面自填問卷形式收集資料。為保證問卷的質量，采用統一指導語介紹填寫要求。調查員當場回收問卷并檢查，如發現有漏項或者有明顯的邏輯錯誤，及時向研究對象核實，確認無誤后收回問卷。
1.4 統計學方法
采用 EPIDATA 3.1 版軟件進行數據錄入，采用 SPSS 17.0 版軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差（±s）描述。采用 Kappa 一致性檢驗比較護患雙方就“是否作好出院準備”評估結果的一致性；護患評估在出院準備度得分上的差異采用兩配對樣本比較的 t 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般資料
本研究共調查了結直腸癌患者 130 例（無重復患者），回收有效問卷 130 份，有效回收率為 100%。患者的一般資料特征見表 1。
表1
130 例患者的一般特征
2.2 護士的一般資料
本研究共調查責任護士 40 位，共計 130 人次，回收有效問卷 130 份，有效回收率為 100%。40 位護士的一般資料見表 2。
表2
40 位護士的一般特征
2.3 出院準備度護患評估現況及比較結果
在回答條目 1“是否為出院回家作好準備”時，患者及其責任護士的評估結果見表 3，結果提示，護患評估的一致性較弱（κ=0.365，P<0.001）。護患自評出院準備度 4 個維度的條目均分結果見表 4（各維度條目均分為該維度條目總分和條目數量的比值）。由表 4 可見：患者自評出院準備度4 個維度的條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、出院后應對能力、疾病知識和自身狀況；護評條目均分由高到低分別是：可獲得的社會支持、疾病知識、出院后應對能力和自身狀況。進一步比較護患雙方對于出院準備度及各維度的得分發現，除“可獲得的社會支持”外，其他維度的護評得分均高于患評得分，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
護患關于是否做好出院準備評估結果的一致性［例（%）］
表4
護患出院準備度評分結果（分，）
3 討論
3.1 結直腸癌患者的出院準備度現狀
本研究結果顯示，ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度總分為（149.86±33.65）分，條目均值為（6.81±1.53）分。在回答條目 1“是否為出院回家作好準備”時，有 80.0%（104 例）的患者表示已經作好準備。該結果低于 Weiss 等[14]報道的對 147 例內外科患者的調查結果 ［（條目均分為 （8.0±0.9）分，93.0% 的患者作好出院準備）］，說明 ERAS 模式下結直腸癌患者的出院準備度處于中等水平。其可能的原因是：ERAS 旨在通過采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的[16]。該模式下，患者的平均住院時間明顯縮短。有研究[4-6]顯示，ERAS 模式下結直腸癌患者在術后 6～7 d 即可出院。然而，在國內，受醫療資源分配不均和初級醫療保健資源薄弱的限制[17-18]，患者往往擔心較早出院會出現營養不良、傷口感染、造瘺口并發癥等問題，為以防萬一，患者及家屬常希望盡可能地在醫院多觀察幾天，主觀上不愿意出院，由此表現為出院準備度總體水平一般。
3.2 護患對結直腸癌患者出院準備度評估的異同性分析
3.2.1 護患對出院準備度各維度評估的異同性
本研究中，患者自評出院準備度的 4 個維度條目均分從高到低分別是：可獲得的社會支持、出院后應對能力、疾病知識及自身狀況；護士對出院準備度4 個維度評分的條目均分由高到低分別是：可獲得的社會支持、疾病知識、出院后應對能力及自身狀況。可見，患者自評時自身狀況評分最低，說明患者在自身狀況方面的出院準備較其他方面差。這可能的原因是：對于接受 ERAS 模式管理的結直腸手術患者，“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）”[19]明確對出院的指征予以界定，包括：恢復進食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地鎮痛；可以自由活動到衛生間。然而，此時患者的“體力”“精力”“自我照顧能力”等并未完全恢復到術前水平，致使感知到的自身狀況較差。社會支持維度的條目均分均為最高，可能的原因是：社會支持是個體面對應激性事件時從其他人（同事和親友）或社會組織等獲得的物質援助和精神上的支持[20]。本研究所用的 RHDS 量表主要側重于評估患者在出院回家后在“情感”“個人照護”“家務事”以及“醫療照護”方面可以獲得的支持程度。迄今（2018 年）為止，我國家庭結構仍然以核心家庭為主體，直系家庭占相當比例[21]。本研究中有 90.8% 的患者與其配偶和或子女生活在一起，來自家人的關懷、照顧等使得護患雙方對于結直腸癌者可獲得社會支持方面的感知較好。
3.2.2 護患對結直腸癌患者出院準備度評估的差異性
由表 3 可見，在條目 1“是否為出院回家做好準備”時，護患評估結果的一致性較弱（κ=0.365）。進一步對比分析發現，除“可獲得的社會支持”維度外，其他維度的護評得分均高于患評得分，說明護士過高地預估了患者的出院準備度水平。鑒于目前 ERAS 在國內結直腸外科領域推廣和普及程度還不能完全令人滿意[22]，如何進一步規范和優化并執行 ERAS 的相關策略，發現臨床實踐中存在的客觀問題并加以解決，實現從以醫療為中心轉變為以患者為中心的評價體系，對于進一步改進 ERAS 臨床路徑具有重要意義[23]。面對 ERAS 背景下結直腸癌患者出院準備度水平有待提高且護患評估差異性較大的現狀，應充分引起重視，這也提示，僅僅從生理層面設定患者出院指征和標準有其不合理性，建議在出院評估中充分考慮到患者自身感知的出院準備度水平，可借鑒國外[24-25]及臺灣地區[26]開展出院準備服務項目的經驗，幫助患者順利、平穩地出院。
評估出院準備度對于保障患者出院安全具有重要意義。本研究中護患關于結直腸癌患者出院準備度的評估存在差異，護士高估了患者的出院準備度水平。醫務人員應加強與患者的溝通交流，減少護患評估差異，通過開展出院準備服務，以提高患者的出院準備度。
