引用本文： 鄒洪, 黃竹, 肖樂, 閆洪濤, 石力, 陳濤, 湯禮軍, 王濤. 賁門癌胰腺轉移的臨床特征及治療方式探討（附病例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 330-334. doi: 10.7507/1007-9424.201811079 復制
胰腺轉移癌不足胰腺惡性腫瘤的 2%，尸檢中其發生率占廣泛轉移患者的 1.6%～11%，多數患者的臨床表現及影像學所見與胰腺原發腫瘤相似，術前誤診率可達 30%[1-4]。由于目前對轉移性胰腺癌的治療還缺乏具有廣泛共識的治療規范，治療方式復雜，胰腺轉移癌患者預后極差，幾乎無手術治療的機會，中位總生存時間不超過半年，迄今尚缺乏有效的治療手段[1]。但近年來關于轉移性胰腺癌的治療理念已發生較大變化，逐步由“手術優先”向“多學科綜合治療”模式轉變。因此，包括姑息手術、化療、介入治療在內的多學科治療顯得尤為重要。現筆者報道西部戰區總醫院全軍普通外科中心（以下簡稱“我中心”）1 例賁門癌胰腺轉移患者并結合國內外文獻對賁門癌胰腺轉移病例的臨床病理、影像學特征、治療方法及預后進行探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，60 歲。主因“中上腹部疼痛 1 個月”于 2017 年入住我中心肝膽胰外科。患者因 1 個月前無明顯誘因出現中上腹痛，呈間斷性針扎樣疼痛，可以忍受，無腰背放射痛，伴皮膚和鞏膜黃染，伴尿黃，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無嘔血、便血，無心慌、心悸等不適，遂就診于當地縣人民醫院，行腹部 CT 檢查提示：① 肝內外膽管明顯擴張，胰管擴張，膽囊體積增大，腔內密度不均，可見分層，考慮膽汁淤積；② 鄰近胰腺鉤突部局部似呈結節狀改變，增強掃描結節強化相對較弱，呈稍低密度影改變；③ 胃腔充盈差，胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化。建議到上級醫院進一步診治。故患者及家屬前往我中心就診，門診以“胰頭占位”收入我中心肝膽胰外科。既往 30 余年前診斷高血壓病，給予規律降壓治療，血壓控制尚可；1 年前因“胃出血”于當地醫院住院治療痊愈（具體治療方案不詳）。
1.2 查體
入院后查體見全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹部平坦，無疤痕、皮疹、潰瘍，無靜脈曲張及其血流方向，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性，肝脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊。叩呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
肝功能：總膽紅素 220.47 μmol/L、直接膽紅素 163.28 μmol/L、間接膽紅素 57.19 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶 341.60 U/L、門冬氨酸氨基轉移酶 154.00 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶 956.00 U/L、堿性磷酸酶 750.30 U/L、總膽汁酸 29.97 μmol/L。血清腫瘤標志物：CA19-9 449.60 U/mL、甲胎蛋白 40 μg/L、癌胚抗原 3.25 μg/L、CA-125 26.10 U/mL。
1.4 影像學檢查
本例患者行彩色多普勒超聲、電子胃鏡、超聲內鏡及胸腹部 CT 檢查初步診斷考慮：多源發（胰頭癌、賁門癌），未考慮賁門癌胰腺轉移。診斷依據：患者肝內外膽管擴張，胰管重度擴張；腹部 CT 及超聲內鏡檢查提示胰頭實性占位；胃鏡檢查見賁門新生物，活檢提示腺癌。
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
我中心放射科蔣銳副主任醫師認為：本例患者在我科行胸部及腹部 CT 示（圖 1a–1c）：胃腔充盈差，胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化胰頭稍增大，其內密度不均勻減低，邊界不清，增強后內可見斑點、結節狀強化減低區；胰管及肝內外膽管明顯擴張，膽總管內徑約 2.0 cm，胰腺實質萎縮，周圍脂肪間隙稍模糊。肝外緣光整，其大小、形態正常，肝實質密度均勻，肝內未見異常強化影，肝門結構欠清；膽囊飽滿，壁不厚，囊內密度不均；脾及雙腎大小、形態及密度未見異常，強化均勻。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結影，未見有腹水征。門靜脈造影：門靜脈主干及左右支顯影清楚，主干內徑約 1.2 cm，脾靜脈及腸系膜上靜脈顯影清楚，管腔未見異常擴張及狹窄，未見確切充盈缺損影。診斷提示：① 胰頭稍增大，密度及強化不均勻減低，新生物待排？伴胰管及肝內外膽管明顯擴張，膽囊增大，請結合臨床；② 胰腺實質萎縮；③ 門靜脈造影示門靜脈系統未見確切異常。
圖1
示患者手術前后的影像學檢查及組織病理學檢查結果
a–c：上腹部增強 CT 動脈期（a）、門靜脈期（b）及延遲期（c）見胰腺區域低密度病灶、擴張的胰管及膽管（紅箭）；d、e：電子胃鏡下見賁門處新生物（紅箭）；f：鉗夾活檢組織見異形細胞及腺體樣腺癌組織（HE ×200）；g–j：超聲內鏡下見胰頭區域占位病灶及其與門靜脈、膽管及腔靜脈周圍關系；k、l：超聲檢查示胰頭占位、擴張的膽管及胰管；m：術后病理檢查示脈管內癌栓（紅箭，HE ×200）；n–p：術后肝膽胰脾增強 CT 掃描動脈期、門靜脈期及延遲期分別見胰管支撐管及胰十二指腸切除術后改變（紅箭）
我中心內鏡微創科龐勇醫師認為：① 根據該患者在我中心行電子胃鏡檢查示（圖 1d、1e）：食管黏膜粗糙，賁門見直徑約 3.0 cm 新生物，病灶見結節狀組織潰爛，質硬脆；胃腔內有約 300 mL 食糜潴留全胃；胃竇黏膜散在點片狀糜爛，幽門開閉自如，十二指腸球腔無變形，乳頭體積約 1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm 大，絨毛狀開口外觀未見明顯異常。活檢提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌（圖 1f）。② 超聲內鏡檢查示（胰頭實性占位導致膽胰管雙擴張）：胰腺體尾部實質明顯萎縮，主胰管擴張如藕節狀直徑約 1.1 cm，腔內干凈；胰頭近鉤突部實質見橫截面積約 2.7 cm×1.9 cm 邊界不規則低回聲實性團塊；邊緣見橫截面積約 1.8 cm×1.7 cm無回聲囊樣結構，毗鄰主胰管及膽總管均陡然中斷，病灶與門靜脈下段血管分隔欠完整；膽囊充盈，肝內外膽管擴張，左外葉膽管直徑約 0.7 cm，膽總管中上段直徑約 2.5 cm，腔內干凈，膽胰合流后壺腹呈均質低回聲，未見結石及占位聲像（圖 1g–1j）。診斷提示：① 胰頭實性占位導致膽胰管雙擴張；② 賁門新生物。
我中心超聲介入科張輝醫師認為：肝外膽管直徑約 1.6 cm，向下追蹤在胰頭處可見約 3.0 cm×4.5 cm 低回聲團，邊界欠清，回聲不均質，彩色多普勒血流檢查腫塊內見條束狀彩色血流。胰管可見全程擴張，直徑約 1.2 cm 彩色多普勒血流顯像未見血流異常。右側三級膽管直徑 0.6 cm，左側三級膽管直徑 0.8 cm，腔內未見異常。診斷提示：肝內外膽管擴張，胰頭實性占位，胰管重度擴張（圖 1k、1l）。超聲檢查其定位及判斷周圍血管組織侵犯程度尚有不足，需結合 CT 及超聲內鏡檢查結果。
2.2 腫瘤科醫生
我中心腫瘤內科蘇小妹副主任醫師認為，該患者影像學腹部 CT 表現為胰頭實性占位考慮新生物；術前電子胃鏡檢查示賁門新生物，病理檢查提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌。CT 提示：胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化，胰頭稍增大，其內密度不均勻減低，邊界不清，增強后內可見斑點、結節狀強化減低區；胰管及肝內外膽管明顯擴張。目前患者并無遠處轉移發現，根據外科醫師及影像科醫師評估后可行根治性手術切除，術后根據病理檢查及免疫組織化學檢測結果選擇化療方案，按 NCCN 2017 年胰腺癌化療指南，建議可考慮給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧化療方案。
2.3 病理科醫生
我中心病理科陳易華醫師認為，該患者常規電子胃鏡賁門新生物活檢提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌。
2.4 肝膽外科醫生
我中心肝膽胰外科湯禮軍醫師認為，目前該患者賁門腺癌病理證據診斷明確，從 CT 檢查看，胰頭腫瘤對周圍相關動靜脈均無明顯侵犯；肺部 CT 檢查未見遠處轉移征象，故參考 NCCN 2017 年胰腺癌診療指南，該病例屬于可根治性切除腫瘤。但目前胰頭實性占位的性質待定，是原發性還是轉移性？同時性還是異時性？怎樣進一步明確？是否需要進一步行超聲內鏡下活檢或 PET-CT 進一步明確？即使性質明確后，是否放棄根治性切除行相關輔助治療？國內外未見賁門癌胰腺轉移報道，且目前對胰腺轉移癌患者是否采取手術治療意見尚未統一。據資料[2]顯示，只有在原發腫瘤得到控制的前提下，行胰腺轉移瘤切除術才有意義。同期切除原發腫瘤和胰腺轉移瘤的手術風險是單獨手術風險的累加；分期行手術切除并在圍術期配合系統化的綜合治療是胰腺轉移癌較好的選擇。該病例并無遠處轉移，綜合患者全身情況，若患者及家屬愿意承擔相關手術風險及潛在并發癥，治療態度積極，個人建議進行同時性根治性切除。
我中心胰膽病區石力醫師認為，目前根治性外科手術切除仍是絕大部分惡性腫瘤的唯一治療手段，胰腺癌手術目的是 R0 切除，經 MDT 討論并充分評估其可切除性，包括腫瘤是否有遠處轉移；對可疑遠處轉移但高質量影像學檢查無法確診者可行 PET-CT 檢查；確診胰腺癌的唯一依據是獲得組織病理學或細胞學的標本，最可靠方法是手術切除，內鏡下脫落細胞學檢查陽性率較低，穿刺活檢造成胰瘺和出血風險極大；影像學判斷可切除標準是無遠處轉移；該患者影像學上無腸系膜上靜脈、門靜脈扭曲、侵犯；腹腔干、肝動脈、胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰。結合該患者家庭經濟情況及家屬意愿，個人建議同時行根治性手術切除，術后根據病理檢查結果及免疫組織化學檢測結果進行輔助化療、放療治療。
3 治療經過及最后診斷
術前積極準備、排除手術禁忌證后在全麻下行賁門癌根治+胰十二指腸切除術+腹腔淋巴結擴大清掃術，術中探查見：腹膜光滑，腹腔內無明顯積液；見肝臟呈淤膽型改變，邊緣光滑，觸之柔軟，表面光滑，未觸及包塊。仔細分離肝門部粘連組織，見膽囊呈積液狀態，大小約 10.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，壁厚約 0.4 cm，腔內未觸及結石；仔細分離暴露膽總管，見膽總管增粗約 1.5 cm，未觸及結石及包塊；胰腺頭及鉤突部可觸及一大小約 4 cm×3 cm×3 cm 囊實性包塊，邊界尚清楚；賁門周圍未見明顯腫大淋巴結，賁門癌腫大小約 4 cm×3 cm×4 cm。繼續探查胃、脾臟、小腸、結腸、盆腔未見異常；根據上述探查情況結合患者術前影像檢查，給予行全胃切除+胰十二指腸切除術，手術順利，術中出血量約 600 mL。術后患者恢復良好，未發生明顯并發癥，術后第 10 天出院。術后病理檢查結果：胃潰瘍型低分化腺癌，腫瘤最大徑 4 cm，癌組織浸潤胃壁全層，侵犯神經束，脈管內癌栓（圖 1m），胰頭處癌種植，未累及十二指腸，淋巴結未見癌轉移，慢性膽囊炎。最后診斷：賁門癌伴胰頭種植轉移（Ⅱ A 期， T3M0N0）；梗阻性黃疸、肝損害；肝內外膽管擴張。
4 術后隨訪
術后依據上述病理檢查結果結合患者家庭情況，賁門癌胰腺轉移目前無公認標準化療方案，故按腫瘤內科建議給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧共 4 個療程，目前患者一般情況良好，無瘤生存 5 個月，復查腫瘤標志物 CA19-9 45.6 U/mL（較術前 449.60 U/mL 顯著下降）。術后復查腹部 CT 示（圖 1n–1p）：① 臨床提示賁門癌根治術（全胃切除）+部分胰腺及十二指腸切除術后上述改變，建議結合臨床；② 肝實質密度均勻減低，考慮脂肪肝可能；肝內膽管（以左肝管為主）輕度擴張；③ 膽囊未見確切顯示；④ 左上腹部部分腸管聚集，腸間隙不清伴異常強化，建議結合臨床。
5 討論
2015 年國家癌癥中心統計數據[5]顯示，胰腺癌發病率已上升至第 9 位，死亡率上升至第 6 位，少見病理類型如腺鱗癌、鱗癌臨床罕見。近年來部分上述亞型胰腺癌發病率明顯上升，且該部分亞型具有更高的侵襲性及更差的預后。
由于胰腺被膜較薄，淋巴及血供豐富，易發生轉移，常見轉移方式如淋巴轉移、血運轉移、直接浸潤、沿神經周圍轉移等方式，其中淋巴轉移可分為三級：一級指轉移到胰頭包膜附近的淋巴腺，二級指轉移到腹腔淋巴結如胃大彎、小彎、脾門、肝門、胰尾、腹主動脈旁等，三級指轉移到鎖骨上淋巴結等；常見血行轉移如肝、腦、骨及肺轉移；直接浸潤如膽管下端、門靜脈、十二指腸、橫結腸、腸系膜上動、靜脈等；沿神經周圍轉移以胰體癌多見，侵及腹腔神經叢從而引起頑固性后背部疼痛[6-9]。
本例患者術前考慮到胰腺占位和賁門癌之間的關系：是多源發？胰腺癌胃轉移還是賁門癌胰腺種植轉移？無法得到充分肯定的答案，且查閱資料未見類似病例報道可供參考，該患者是手術治療還是保守治療不能確定。于是經請腫瘤內科、病理科、消化科、影像科等醫師進行多學科討論，然后結合患者及家屬強烈手術愿望，最后確定行手術治療。術中根據探查情況完成全胃切除、淋巴結清掃、胰十二指腸切除術，進一步根據術后病理檢查結果最終診斷為賁門癌伴胰頭種植轉移（Ⅱ A 期， T3M0N0）、梗阻性黃疸、肝損害、肝內外膽管擴張。術后根據病理檢查及免疫組織化學結果進行化療，化療方案按 2017 年 NCCN 胰腺癌化療指南，給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧化療方案[10]。
從本例患者我們的體會是：目前胰腺癌尚缺乏有效的治療手段，手術切除為公認的首選治療方式，但根治性切除術后，患者中位生存期僅為 11～12 個月，5 年存活率為 7%～25%，且復發率高。對于無明顯遠處轉移及腹腔重要血管侵犯或侵犯重要血管但可切除重建的患者，理論上不應輕易放棄手術機會[11]。在術前根據影像學判斷是否可切除的標準是無遠處轉移，無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲，腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰[12-15]；然后應進一步進行 MDT 討論，充分評估可切除性，包括腫瘤是否有遠處轉移，對可疑遠處轉移但高質量影像學檢查無法確診者可行 PET-CT 檢查，以確診胰腺癌，其確診的唯一依據是獲得組織病理學或細胞學的標本，但脫落細胞學檢查陽性率較低，穿刺活檢造成胰瘺和出血風險極大，最可靠方法是手術切除，胰腺癌外科手術目的是 R0 切除。
本例患者最終診斷來源于病理檢查及免疫組織化學檢測結果，經查閱相關文獻后總結賁門癌轉移途徑可罕見于胰腺等實質器官，在以后臨床工作中是否拘泥于專業相關治療指南或共識，是否可根據患者綜合情況遵循個體化原則，是否可結合以下幾點綜合考慮給予以外科手術治療為主的多學科綜合診治方案：① 患者年齡及全身狀況；② 原發腫瘤的病理分期；③ 原發灶與轉移瘤的同時性或異時性；④ 原發灶與轉移瘤是否能達到 R0 根治性切除；⑤ 患方對治療的心理愿望與遠期療效的充分心理承受能力。
綜上所述，賁門癌胰腺轉移臨床少見，其最可能的發病機制是賁門癌的種植性轉移或逆行性淋巴道轉移；其預后較差，目前尚無理想的治療策略[16]。提高對其認識，早發現，積極實施根治性切除術是改善患者預后的關鍵，放化療聯合靶向治療可能使患者獲得一定的生存效益。
胰腺轉移癌不足胰腺惡性腫瘤的 2%，尸檢中其發生率占廣泛轉移患者的 1.6%～11%，多數患者的臨床表現及影像學所見與胰腺原發腫瘤相似，術前誤診率可達 30%[1-4]。由于目前對轉移性胰腺癌的治療還缺乏具有廣泛共識的治療規范，治療方式復雜，胰腺轉移癌患者預后極差，幾乎無手術治療的機會，中位總生存時間不超過半年，迄今尚缺乏有效的治療手段[1]。但近年來關于轉移性胰腺癌的治療理念已發生較大變化，逐步由“手術優先”向“多學科綜合治療”模式轉變。因此，包括姑息手術、化療、介入治療在內的多學科治療顯得尤為重要。現筆者報道西部戰區總醫院全軍普通外科中心（以下簡稱“我中心”）1 例賁門癌胰腺轉移患者并結合國內外文獻對賁門癌胰腺轉移病例的臨床病理、影像學特征、治療方法及預后進行探討。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男性，60 歲。主因“中上腹部疼痛 1 個月”于 2017 年入住我中心肝膽胰外科。患者因 1 個月前無明顯誘因出現中上腹痛，呈間斷性針扎樣疼痛，可以忍受，無腰背放射痛，伴皮膚和鞏膜黃染，伴尿黃，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無嘔血、便血，無心慌、心悸等不適，遂就診于當地縣人民醫院，行腹部 CT 檢查提示：① 肝內外膽管明顯擴張，胰管擴張，膽囊體積增大，腔內密度不均，可見分層，考慮膽汁淤積；② 鄰近胰腺鉤突部局部似呈結節狀改變，增強掃描結節強化相對較弱，呈稍低密度影改變；③ 胃腔充盈差，胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化。建議到上級醫院進一步診治。故患者及家屬前往我中心就診，門診以“胰頭占位”收入我中心肝膽胰外科。既往 30 余年前診斷高血壓病，給予規律降壓治療，血壓控制尚可；1 年前因“胃出血”于當地醫院住院治療痊愈（具體治療方案不詳）。
1.2 查體
入院后查體見全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹部平坦，無疤痕、皮疹、潰瘍，無靜脈曲張及其血流方向，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性，肝脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊。叩呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
肝功能：總膽紅素 220.47 μmol/L、直接膽紅素 163.28 μmol/L、間接膽紅素 57.19 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶 341.60 U/L、門冬氨酸氨基轉移酶 154.00 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶 956.00 U/L、堿性磷酸酶 750.30 U/L、總膽汁酸 29.97 μmol/L。血清腫瘤標志物：CA19-9 449.60 U/mL、甲胎蛋白 40 μg/L、癌胚抗原 3.25 μg/L、CA-125 26.10 U/mL。
1.4 影像學檢查
本例患者行彩色多普勒超聲、電子胃鏡、超聲內鏡及胸腹部 CT 檢查初步診斷考慮：多源發（胰頭癌、賁門癌），未考慮賁門癌胰腺轉移。診斷依據：患者肝內外膽管擴張，胰管重度擴張；腹部 CT 及超聲內鏡檢查提示胰頭實性占位；胃鏡檢查見賁門新生物，活檢提示腺癌。
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
我中心放射科蔣銳副主任醫師認為：本例患者在我科行胸部及腹部 CT 示（圖 1a–1c）：胃腔充盈差，胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化胰頭稍增大，其內密度不均勻減低，邊界不清，增強后內可見斑點、結節狀強化減低區；胰管及肝內外膽管明顯擴張，膽總管內徑約 2.0 cm，胰腺實質萎縮，周圍脂肪間隙稍模糊。肝外緣光整，其大小、形態正常，肝實質密度均勻，肝內未見異常強化影，肝門結構欠清；膽囊飽滿，壁不厚，囊內密度不均；脾及雙腎大小、形態及密度未見異常，強化均勻。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結影，未見有腹水征。門靜脈造影：門靜脈主干及左右支顯影清楚，主干內徑約 1.2 cm，脾靜脈及腸系膜上靜脈顯影清楚，管腔未見異常擴張及狹窄，未見確切充盈缺損影。診斷提示：① 胰頭稍增大，密度及強化不均勻減低，新生物待排？伴胰管及肝內外膽管明顯擴張，膽囊增大，請結合臨床；② 胰腺實質萎縮；③ 門靜脈造影示門靜脈系統未見確切異常。
圖1
示患者手術前后的影像學檢查及組織病理學檢查結果
a–c：上腹部增強 CT 動脈期（a）、門靜脈期（b）及延遲期（c）見胰腺區域低密度病灶、擴張的胰管及膽管（紅箭）；d、e：電子胃鏡下見賁門處新生物（紅箭）；f：鉗夾活檢組織見異形細胞及腺體樣腺癌組織（HE ×200）；g–j：超聲內鏡下見胰頭區域占位病灶及其與門靜脈、膽管及腔靜脈周圍關系；k、l：超聲檢查示胰頭占位、擴張的膽管及胰管；m：術后病理檢查示脈管內癌栓（紅箭，HE ×200）；n–p：術后肝膽胰脾增強 CT 掃描動脈期、門靜脈期及延遲期分別見胰管支撐管及胰十二指腸切除術后改變（紅箭）
我中心內鏡微創科龐勇醫師認為：① 根據該患者在我中心行電子胃鏡檢查示（圖 1d、1e）：食管黏膜粗糙，賁門見直徑約 3.0 cm 新生物，病灶見結節狀組織潰爛，質硬脆；胃腔內有約 300 mL 食糜潴留全胃；胃竇黏膜散在點片狀糜爛，幽門開閉自如，十二指腸球腔無變形，乳頭體積約 1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm 大，絨毛狀開口外觀未見明顯異常。活檢提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌（圖 1f）。② 超聲內鏡檢查示（胰頭實性占位導致膽胰管雙擴張）：胰腺體尾部實質明顯萎縮，主胰管擴張如藕節狀直徑約 1.1 cm，腔內干凈；胰頭近鉤突部實質見橫截面積約 2.7 cm×1.9 cm 邊界不規則低回聲實性團塊；邊緣見橫截面積約 1.8 cm×1.7 cm無回聲囊樣結構，毗鄰主胰管及膽總管均陡然中斷，病灶與門靜脈下段血管分隔欠完整；膽囊充盈，肝內外膽管擴張，左外葉膽管直徑約 0.7 cm，膽總管中上段直徑約 2.5 cm，腔內干凈，膽胰合流后壺腹呈均質低回聲，未見結石及占位聲像（圖 1g–1j）。診斷提示：① 胰頭實性占位導致膽胰管雙擴張；② 賁門新生物。
我中心超聲介入科張輝醫師認為：肝外膽管直徑約 1.6 cm，向下追蹤在胰頭處可見約 3.0 cm×4.5 cm 低回聲團，邊界欠清，回聲不均質，彩色多普勒血流檢查腫塊內見條束狀彩色血流。胰管可見全程擴張，直徑約 1.2 cm 彩色多普勒血流顯像未見血流異常。右側三級膽管直徑 0.6 cm，左側三級膽管直徑 0.8 cm，腔內未見異常。診斷提示：肝內外膽管擴張，胰頭實性占位，胰管重度擴張（圖 1k、1l）。超聲檢查其定位及判斷周圍血管組織侵犯程度尚有不足，需結合 CT 及超聲內鏡檢查結果。
2.2 腫瘤科醫生
我中心腫瘤內科蘇小妹副主任醫師認為，該患者影像學腹部 CT 表現為胰頭實性占位考慮新生物；術前電子胃鏡檢查示賁門新生物，病理檢查提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌。CT 提示：胃賁門部胃壁稍顯增厚，增強掃描可見強化，胰頭稍增大，其內密度不均勻減低，邊界不清，增強后內可見斑點、結節狀強化減低區；胰管及肝內外膽管明顯擴張。目前患者并無遠處轉移發現，根據外科醫師及影像科醫師評估后可行根治性手術切除，術后根據病理檢查及免疫組織化學檢測結果選擇化療方案，按 NCCN 2017 年胰腺癌化療指南，建議可考慮給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧化療方案。
2.3 病理科醫生
我中心病理科陳易華醫師認為，該患者常規電子胃鏡賁門新生物活檢提示：細胞異形明顯，胞核較大，部分可見核仁及分裂象，胞漿輕度嗜酸，組織內尚可見少量結構不完整的腺體腺癌。
2.4 肝膽外科醫生
我中心肝膽胰外科湯禮軍醫師認為，目前該患者賁門腺癌病理證據診斷明確，從 CT 檢查看，胰頭腫瘤對周圍相關動靜脈均無明顯侵犯；肺部 CT 檢查未見遠處轉移征象，故參考 NCCN 2017 年胰腺癌診療指南，該病例屬于可根治性切除腫瘤。但目前胰頭實性占位的性質待定，是原發性還是轉移性？同時性還是異時性？怎樣進一步明確？是否需要進一步行超聲內鏡下活檢或 PET-CT 進一步明確？即使性質明確后，是否放棄根治性切除行相關輔助治療？國內外未見賁門癌胰腺轉移報道，且目前對胰腺轉移癌患者是否采取手術治療意見尚未統一。據資料[2]顯示，只有在原發腫瘤得到控制的前提下，行胰腺轉移瘤切除術才有意義。同期切除原發腫瘤和胰腺轉移瘤的手術風險是單獨手術風險的累加；分期行手術切除并在圍術期配合系統化的綜合治療是胰腺轉移癌較好的選擇。該病例并無遠處轉移，綜合患者全身情況，若患者及家屬愿意承擔相關手術風險及潛在并發癥，治療態度積極，個人建議進行同時性根治性切除。
我中心胰膽病區石力醫師認為，目前根治性外科手術切除仍是絕大部分惡性腫瘤的唯一治療手段，胰腺癌手術目的是 R0 切除，經 MDT 討論并充分評估其可切除性，包括腫瘤是否有遠處轉移；對可疑遠處轉移但高質量影像學檢查無法確診者可行 PET-CT 檢查；確診胰腺癌的唯一依據是獲得組織病理學或細胞學的標本，最可靠方法是手術切除，內鏡下脫落細胞學檢查陽性率較低，穿刺活檢造成胰瘺和出血風險極大；影像學判斷可切除標準是無遠處轉移；該患者影像學上無腸系膜上靜脈、門靜脈扭曲、侵犯；腹腔干、肝動脈、胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰。結合該患者家庭經濟情況及家屬意愿，個人建議同時行根治性手術切除，術后根據病理檢查結果及免疫組織化學檢測結果進行輔助化療、放療治療。
3 治療經過及最后診斷
術前積極準備、排除手術禁忌證后在全麻下行賁門癌根治+胰十二指腸切除術+腹腔淋巴結擴大清掃術，術中探查見：腹膜光滑，腹腔內無明顯積液；見肝臟呈淤膽型改變，邊緣光滑，觸之柔軟，表面光滑，未觸及包塊。仔細分離肝門部粘連組織，見膽囊呈積液狀態，大小約 10.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，壁厚約 0.4 cm，腔內未觸及結石；仔細分離暴露膽總管，見膽總管增粗約 1.5 cm，未觸及結石及包塊；胰腺頭及鉤突部可觸及一大小約 4 cm×3 cm×3 cm 囊實性包塊，邊界尚清楚；賁門周圍未見明顯腫大淋巴結，賁門癌腫大小約 4 cm×3 cm×4 cm。繼續探查胃、脾臟、小腸、結腸、盆腔未見異常；根據上述探查情況結合患者術前影像檢查，給予行全胃切除+胰十二指腸切除術，手術順利，術中出血量約 600 mL。術后患者恢復良好，未發生明顯并發癥，術后第 10 天出院。術后病理檢查結果：胃潰瘍型低分化腺癌，腫瘤最大徑 4 cm，癌組織浸潤胃壁全層，侵犯神經束，脈管內癌栓（圖 1m），胰頭處癌種植，未累及十二指腸，淋巴結未見癌轉移，慢性膽囊炎。最后診斷：賁門癌伴胰頭種植轉移（Ⅱ A 期， T3M0N0）；梗阻性黃疸、肝損害；肝內外膽管擴張。
4 術后隨訪
術后依據上述病理檢查結果結合患者家庭情況，賁門癌胰腺轉移目前無公認標準化療方案，故按腫瘤內科建議給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧共 4 個療程，目前患者一般情況良好，無瘤生存 5 個月，復查腫瘤標志物 CA19-9 45.6 U/mL（較術前 449.60 U/mL 顯著下降）。術后復查腹部 CT 示（圖 1n–1p）：① 臨床提示賁門癌根治術（全胃切除）+部分胰腺及十二指腸切除術后上述改變，建議結合臨床；② 肝實質密度均勻減低，考慮脂肪肝可能；肝內膽管（以左肝管為主）輕度擴張；③ 膽囊未見確切顯示；④ 左上腹部部分腸管聚集，腸間隙不清伴異常強化，建議結合臨床。
5 討論
2015 年國家癌癥中心統計數據[5]顯示，胰腺癌發病率已上升至第 9 位，死亡率上升至第 6 位，少見病理類型如腺鱗癌、鱗癌臨床罕見。近年來部分上述亞型胰腺癌發病率明顯上升，且該部分亞型具有更高的侵襲性及更差的預后。
由于胰腺被膜較薄，淋巴及血供豐富，易發生轉移，常見轉移方式如淋巴轉移、血運轉移、直接浸潤、沿神經周圍轉移等方式，其中淋巴轉移可分為三級：一級指轉移到胰頭包膜附近的淋巴腺，二級指轉移到腹腔淋巴結如胃大彎、小彎、脾門、肝門、胰尾、腹主動脈旁等，三級指轉移到鎖骨上淋巴結等；常見血行轉移如肝、腦、骨及肺轉移；直接浸潤如膽管下端、門靜脈、十二指腸、橫結腸、腸系膜上動、靜脈等；沿神經周圍轉移以胰體癌多見，侵及腹腔神經叢從而引起頑固性后背部疼痛[6-9]。
本例患者術前考慮到胰腺占位和賁門癌之間的關系：是多源發？胰腺癌胃轉移還是賁門癌胰腺種植轉移？無法得到充分肯定的答案，且查閱資料未見類似病例報道可供參考，該患者是手術治療還是保守治療不能確定。于是經請腫瘤內科、病理科、消化科、影像科等醫師進行多學科討論，然后結合患者及家屬強烈手術愿望，最后確定行手術治療。術中根據探查情況完成全胃切除、淋巴結清掃、胰十二指腸切除術，進一步根據術后病理檢查結果最終診斷為賁門癌伴胰頭種植轉移（Ⅱ A 期， T3M0N0）、梗阻性黃疸、肝損害、肝內外膽管擴張。術后根據病理檢查及免疫組織化學結果進行化療，化療方案按 2017 年 NCCN 胰腺癌化療指南，給予靜脈滴注奧沙利鉑+替吉奧化療方案[10]。
從本例患者我們的體會是：目前胰腺癌尚缺乏有效的治療手段，手術切除為公認的首選治療方式，但根治性切除術后，患者中位生存期僅為 11～12 個月，5 年存活率為 7%～25%，且復發率高。對于無明顯遠處轉移及腹腔重要血管侵犯或侵犯重要血管但可切除重建的患者，理論上不應輕易放棄手術機會[11]。在術前根據影像學判斷是否可切除的標準是無遠處轉移，無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲，腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰[12-15]；然后應進一步進行 MDT 討論，充分評估可切除性，包括腫瘤是否有遠處轉移，對可疑遠處轉移但高質量影像學檢查無法確診者可行 PET-CT 檢查，以確診胰腺癌，其確診的唯一依據是獲得組織病理學或細胞學的標本，但脫落細胞學檢查陽性率較低，穿刺活檢造成胰瘺和出血風險極大，最可靠方法是手術切除，胰腺癌外科手術目的是 R0 切除。
本例患者最終診斷來源于病理檢查及免疫組織化學檢測結果，經查閱相關文獻后總結賁門癌轉移途徑可罕見于胰腺等實質器官，在以后臨床工作中是否拘泥于專業相關治療指南或共識，是否可根據患者綜合情況遵循個體化原則，是否可結合以下幾點綜合考慮給予以外科手術治療為主的多學科綜合診治方案：① 患者年齡及全身狀況；② 原發腫瘤的病理分期；③ 原發灶與轉移瘤的同時性或異時性；④ 原發灶與轉移瘤是否能達到 R0 根治性切除；⑤ 患方對治療的心理愿望與遠期療效的充分心理承受能力。
綜上所述，賁門癌胰腺轉移臨床少見，其最可能的發病機制是賁門癌的種植性轉移或逆行性淋巴道轉移；其預后較差，目前尚無理想的治療策略[16]。提高對其認識，早發現，積極實施根治性切除術是改善患者預后的關鍵，放化療聯合靶向治療可能使患者獲得一定的生存效益。
