引用本文： 鄧俠興, 翁原馳. 機器人在胰十二指腸切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 392-394. doi: 10.7507/1007-9424.201812111 復制
機器人手術近年來快速發展，與腹腔鏡系統相比，機器人手術系統具有震顫過濾系統、3D 高清放大鏡頭、7 個自由度的操作手臂等[1-4]，使得機器人手術系統在解剖困難、操作精細、吻合復雜的手術中體現出了越來越顯著的優勢。胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）由于涉及到腫塊游離、血管骨骼化、鉤突離斷、胰腸吻合等復雜而又精細的操作，是目前普外科最復雜、難度最大的手術之一。1994 年 Gagner 等[5]率先進行腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD），此后國內外逐步開始嘗試利用微創手段進行 PD。2003 年 Giulianotti 等[6]首次報道了利用達芬奇機器人手術系統完成胰十二指腸切除術（robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy，RPD）。近年來包括 LPD 和 RPD 在內的微創 PD 在國內外越來越多地開展，其安全性、可行性及腫瘤根治性得到初步證實[7-9]。筆者所在單位自 2010 年起共開展了近 500 例 RPD，在國內乃至國際上處于領先地位，在此分享機器人在 PD 中的應用經驗。
1 RPD 的適應證與禁忌證
1.1 RPD 的適應證
RPD 的適應證與開放胰十二指腸切除術（OPD）基本一致，主要應用于：① 胰頭部良性腫瘤或交界性腫瘤；② 胰頭及鉤突部惡性腫瘤無明顯動脈侵犯、伴或不伴有門靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（SMV）侵犯；③ 膽總管下端惡性腫瘤；④ 十二指腸腫瘤；⑤ Vater 壺腹部惡性腫瘤[10]。早期開展 RPD 時，宜選取無血管侵犯、無周圍臟器侵犯，且伴有膽管、胰管擴張的病例，常選取壺腹部癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下端腫瘤等，因此類腫瘤術中粘連較輕，解剖結構較清晰，行吻合重建亦相對容易。逐步積累經驗后，可開展胰頭部良惡性腫瘤的 RPD 手術；對于具有豐富 RPD 經驗的團隊，可逐步開展復雜的惡性腫瘤腫瘤根治手術。NCCN 指南指出，胰腺腫瘤對腹腔干（CA）、腸系膜上動脈（SMA）、肝總動脈（CHA）接觸小于 180° 均在可切除范圍內[11]。應循序漸進地擴大 RPD 的適應證，完成交界可切除胰腺癌、聯合 PV-SMV 重建的 RPD 手術等復雜手術，直至與 OPD 的適應證相同。
1.2 RPD 的禁忌證
具有遠處轉移的壺腹周圍惡性腫瘤，侵犯 CA、CHA、肝固有動脈（PHA）、SMA 的不可切除的胰頭腫瘤，無法行靜脈重建的胰頭腫瘤等，不僅是 OPD 的禁忌證，也同樣是 RPD 的禁忌證。此外，RPD 的禁忌證還包括：① 患者一般情況較差，無法耐受氣腹；② 既往腹部手術史，腹腔內嚴重粘連，無法在機器人下建立氣腹空間并分離粘連；③ 反復胰腺炎發作導致術區粘連等情況。對于黃疸超過 250 μmol/L 的重度梗阻性黃疸患者、CA/SMA/CHA/PHA 包饒超過 180° 的交界可切除胰腺腫瘤患者等，為 RPD 的相對禁忌證，但隨著 RPD 經驗的積累，可根據技術水平與實踐經驗開展此類患者的 RPD 手術。
2 RPD 的手術流程
推薦各中心根據 RPD 的實際操作經驗，制定優化的 RPD 手術流程，提高手術效率與手術質量。瑞金醫院在開展 RPD 時常采用以下流程。① 胰十二指腸標本的切除：探查腹腔，排除腫瘤轉移及其他病變，分離腹腔內可能存在的粘連；超聲刀自胃體中段下緣沿胃網膜血管弓外自左向右打開胃結腸韌帶；離斷肝結腸韌帶，將結腸肝曲向下游離 8 cm 以上，胰頭前方會師離斷網膜；行 Kocher 切口，游離十二指腸框，顯露下腔靜脈，連同胰頭后方組織游離直至顯露腹主動脈、左腎靜脈、CA 根部及 SMA 根部，打開橫結腸系膜根部，于腸系膜根部后方拖出空腸，切割關閉器離斷空腸；沿空腸離斷空腸系膜，至胰腺下緣顯露 SMV，離斷 SMV 與胰頭分支血管，貫通胰后隧道后以超聲刀離斷胰頸部；顯露 CHA，骨骼化肝十二指腸韌帶，離斷胃右動脈、胃十二指腸動脈（GDA），離斷膽管，切除膽囊；離斷胰腺鉤突時，在吸引器的推擋暴露下，逐層分離 SMA 周圍的脂肪神經組織，顯露 SMA 輪廓，逐漸轉到 SMA 后方，再向上離斷淋巴神經組織，向下離斷空腸系膜血管，完成 SMA 周圍淋巴脂肪組織的徹底廓清[1, 12]，標本裝袋。② 消化道重建：胰腺吻合方式繁多，胰胃、胰腸吻合的選擇也被很多學者研究探討[13-14]。筆者所在醫院采用胰腸吻合方式，將小腸自腸系膜根部牽拉至肝門區域，采用外圈胰腺-空腸漿肌層緊貼吻合+內圈胰管空腸黏膜吻合的方式行胰腺-空腸吻合。胰腺-消化道吻合也可根據各中心自身經驗，采取其他吻合方式[15-17]。膽腸吻合采用可吸收線行膽管-空腸端側吻合；膽腸吻合口遠端 40～50 cm 標記，并于橫結腸下方系膜孔處找到標記點，于結腸前拉至左上腹行胃腸吻合。
3 RPD 的評價
近 20 年來微創手術技術快速發展，LPD 與 RPD 更為普外科領域最復雜手術之一的 PD 貼上了微創的標簽[18]。自 2003 年 Giulianotti 教授首次報道了 RPD 以來[6]，RPD 手術在美國和歐洲均有廣泛地開展，然而在我國，比起 LPD 的快速發展與推廣，RPD 受制于達芬奇機器人系統的稀缺性、裝機容量的控制以及機器人手術昂貴的價格，國內開展的 RPD 病例主要集中在幾家醫院，開展的單位數、每年完成的 RPD 病例數不及 LPD。除了衛生經濟學原因，從技術角度來說，機器人手術系統雖然呈現了放大的 3D 圖像，但是帶來了操作視野小的代價；對比 LPD 手術，機器人手術在術中無法調整體位，處理出血等緊急情況時器械轉換時間較長，輔助孔一般僅有 1 個，助手傳遞、遮擋等操作無法同時完成；機器人手術系統缺乏力反饋，只能通過 “視覺力反饋 ”體會操作力度[19]。
即使如此，RPD 仍然有 OPD 和 LPD 不可比擬的優勢。機器人的 3D 放大視野，使得手術操作更為精細，結合震顫過濾功能，RPD 在手術操作中更為穩定、精細，尤其利于 RPD 時各個細小分支血管的顯露及保護。由于機器人系統 EndoWrist 器械可以模仿人手腕 7 個自由度的動作，對于 PD 可能涉及的胰腸吻合、PV/SMV 重建甚至動脈吻合等，縫合更為容易且更為可靠。遇到復雜困難的 PD（如交界可切除胰腺惡性腫瘤、侵犯 PV/SMV 的胰腺腫瘤、巨大胰頭腫瘤、慢性炎癥粘連胰頭部腫瘤等），機器人手術系統提供的清晰的視野，及其精細、穩定的特點，能減少因損傷粗大動靜脈導致的術中出血，術中出血量少于開腹組[18-20]。另一方面，因機器人手術具有的縫合優勢，使術者不會顧忌和畏懼靜脈側壁切除修補、聯合靜脈切除重建、動脈外鞘剝除、擴大淋巴結清掃等操作，對惡性腫瘤達到更好的根治效果。RPD 的術后住院時間在不同的研究中存在很大偏倚，但國內外的各項對比研究[1, 20-21]表明，RPD 組患者術后的胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、胰瘺發生率等多數顯著低于 OPD 組。與 OPD 和 LPD 相比，開展 RPD 手術時，術者不需要上臺完成操作。機器人操作臺合理的人體工學設計、坐位手術的模式及相較 LPD 較短的手術時間，大大降低術者完成 1 臺 PD 的疲勞度。在 RPD 的學習曲線方面，由于機器人手術系統能模仿人手腕動作，且具有更為穩定的機械臂和更清晰的視野，能大大降低術者對于 RPD 手術的學習曲線。Boone 等[22]的一項研究發現，在完成 80 例 RPD 后，中轉開腹率、手術時間、術中出血量等均會明顯下降。筆者體會，術者在熟練掌握 OPD 的基礎上，經過規范完整的機器人手術培訓及系統適應，在完成 20 例 RPD 手術后便可建立自身的一套 RPD 手術流程，顯著縮短手術時間、減少術中出血量并控制術后并發癥發生率。
4 RPD 的展望
我國雖然擁有較大的需要行 PD 治療的患者基數，但 RPD 技術在我國起步晚，推廣范圍小，僅在幾家高流量肝膽胰外科中心開展。但近年來，隨著機器人裝機量的擴增，RPD 手術的安全性和有效性得到認可，開展 RPD 的中心逐步增多，RPD 完成的手術難度、手術質量逐步提升，國內外期刊有影響力的論文發表數量增加，RPD 在國內有良好的發展勢頭。相信在微創外科的潮流下，RPD 作為微創肝膽胰外科領域的一項尖端技術，會被越來越多的外科團隊掌握。
機器人手術近年來快速發展，與腹腔鏡系統相比，機器人手術系統具有震顫過濾系統、3D 高清放大鏡頭、7 個自由度的操作手臂等[1-4]，使得機器人手術系統在解剖困難、操作精細、吻合復雜的手術中體現出了越來越顯著的優勢。胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）由于涉及到腫塊游離、血管骨骼化、鉤突離斷、胰腸吻合等復雜而又精細的操作，是目前普外科最復雜、難度最大的手術之一。1994 年 Gagner 等[5]率先進行腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD），此后國內外逐步開始嘗試利用微創手段進行 PD。2003 年 Giulianotti 等[6]首次報道了利用達芬奇機器人手術系統完成胰十二指腸切除術（robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy，RPD）。近年來包括 LPD 和 RPD 在內的微創 PD 在國內外越來越多地開展，其安全性、可行性及腫瘤根治性得到初步證實[7-9]。筆者所在單位自 2010 年起共開展了近 500 例 RPD，在國內乃至國際上處于領先地位，在此分享機器人在 PD 中的應用經驗。
1 RPD 的適應證與禁忌證
1.1 RPD 的適應證
RPD 的適應證與開放胰十二指腸切除術（OPD）基本一致，主要應用于：① 胰頭部良性腫瘤或交界性腫瘤；② 胰頭及鉤突部惡性腫瘤無明顯動脈侵犯、伴或不伴有門靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（SMV）侵犯；③ 膽總管下端惡性腫瘤；④ 十二指腸腫瘤；⑤ Vater 壺腹部惡性腫瘤[10]。早期開展 RPD 時，宜選取無血管侵犯、無周圍臟器侵犯，且伴有膽管、胰管擴張的病例，常選取壺腹部癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下端腫瘤等，因此類腫瘤術中粘連較輕，解剖結構較清晰，行吻合重建亦相對容易。逐步積累經驗后，可開展胰頭部良惡性腫瘤的 RPD 手術；對于具有豐富 RPD 經驗的團隊，可逐步開展復雜的惡性腫瘤腫瘤根治手術。NCCN 指南指出，胰腺腫瘤對腹腔干（CA）、腸系膜上動脈（SMA）、肝總動脈（CHA）接觸小于 180° 均在可切除范圍內[11]。應循序漸進地擴大 RPD 的適應證，完成交界可切除胰腺癌、聯合 PV-SMV 重建的 RPD 手術等復雜手術，直至與 OPD 的適應證相同。
1.2 RPD 的禁忌證
具有遠處轉移的壺腹周圍惡性腫瘤，侵犯 CA、CHA、肝固有動脈（PHA）、SMA 的不可切除的胰頭腫瘤，無法行靜脈重建的胰頭腫瘤等，不僅是 OPD 的禁忌證，也同樣是 RPD 的禁忌證。此外，RPD 的禁忌證還包括：① 患者一般情況較差，無法耐受氣腹；② 既往腹部手術史，腹腔內嚴重粘連，無法在機器人下建立氣腹空間并分離粘連；③ 反復胰腺炎發作導致術區粘連等情況。對于黃疸超過 250 μmol/L 的重度梗阻性黃疸患者、CA/SMA/CHA/PHA 包饒超過 180° 的交界可切除胰腺腫瘤患者等，為 RPD 的相對禁忌證，但隨著 RPD 經驗的積累，可根據技術水平與實踐經驗開展此類患者的 RPD 手術。
2 RPD 的手術流程
推薦各中心根據 RPD 的實際操作經驗，制定優化的 RPD 手術流程，提高手術效率與手術質量。瑞金醫院在開展 RPD 時常采用以下流程。① 胰十二指腸標本的切除：探查腹腔，排除腫瘤轉移及其他病變，分離腹腔內可能存在的粘連；超聲刀自胃體中段下緣沿胃網膜血管弓外自左向右打開胃結腸韌帶；離斷肝結腸韌帶，將結腸肝曲向下游離 8 cm 以上，胰頭前方會師離斷網膜；行 Kocher 切口，游離十二指腸框，顯露下腔靜脈，連同胰頭后方組織游離直至顯露腹主動脈、左腎靜脈、CA 根部及 SMA 根部，打開橫結腸系膜根部，于腸系膜根部后方拖出空腸，切割關閉器離斷空腸；沿空腸離斷空腸系膜，至胰腺下緣顯露 SMV，離斷 SMV 與胰頭分支血管，貫通胰后隧道后以超聲刀離斷胰頸部；顯露 CHA，骨骼化肝十二指腸韌帶，離斷胃右動脈、胃十二指腸動脈（GDA），離斷膽管，切除膽囊；離斷胰腺鉤突時，在吸引器的推擋暴露下，逐層分離 SMA 周圍的脂肪神經組織，顯露 SMA 輪廓，逐漸轉到 SMA 后方，再向上離斷淋巴神經組織，向下離斷空腸系膜血管，完成 SMA 周圍淋巴脂肪組織的徹底廓清[1, 12]，標本裝袋。② 消化道重建：胰腺吻合方式繁多，胰胃、胰腸吻合的選擇也被很多學者研究探討[13-14]。筆者所在醫院采用胰腸吻合方式，將小腸自腸系膜根部牽拉至肝門區域，采用外圈胰腺-空腸漿肌層緊貼吻合+內圈胰管空腸黏膜吻合的方式行胰腺-空腸吻合。胰腺-消化道吻合也可根據各中心自身經驗，采取其他吻合方式[15-17]。膽腸吻合采用可吸收線行膽管-空腸端側吻合；膽腸吻合口遠端 40～50 cm 標記，并于橫結腸下方系膜孔處找到標記點，于結腸前拉至左上腹行胃腸吻合。
3 RPD 的評價
近 20 年來微創手術技術快速發展，LPD 與 RPD 更為普外科領域最復雜手術之一的 PD 貼上了微創的標簽[18]。自 2003 年 Giulianotti 教授首次報道了 RPD 以來[6]，RPD 手術在美國和歐洲均有廣泛地開展，然而在我國，比起 LPD 的快速發展與推廣，RPD 受制于達芬奇機器人系統的稀缺性、裝機容量的控制以及機器人手術昂貴的價格，國內開展的 RPD 病例主要集中在幾家醫院，開展的單位數、每年完成的 RPD 病例數不及 LPD。除了衛生經濟學原因，從技術角度來說，機器人手術系統雖然呈現了放大的 3D 圖像，但是帶來了操作視野小的代價；對比 LPD 手術，機器人手術在術中無法調整體位，處理出血等緊急情況時器械轉換時間較長，輔助孔一般僅有 1 個，助手傳遞、遮擋等操作無法同時完成；機器人手術系統缺乏力反饋，只能通過 “視覺力反饋 ”體會操作力度[19]。
即使如此，RPD 仍然有 OPD 和 LPD 不可比擬的優勢。機器人的 3D 放大視野，使得手術操作更為精細，結合震顫過濾功能，RPD 在手術操作中更為穩定、精細，尤其利于 RPD 時各個細小分支血管的顯露及保護。由于機器人系統 EndoWrist 器械可以模仿人手腕 7 個自由度的動作，對于 PD 可能涉及的胰腸吻合、PV/SMV 重建甚至動脈吻合等，縫合更為容易且更為可靠。遇到復雜困難的 PD（如交界可切除胰腺惡性腫瘤、侵犯 PV/SMV 的胰腺腫瘤、巨大胰頭腫瘤、慢性炎癥粘連胰頭部腫瘤等），機器人手術系統提供的清晰的視野，及其精細、穩定的特點，能減少因損傷粗大動靜脈導致的術中出血，術中出血量少于開腹組[18-20]。另一方面，因機器人手術具有的縫合優勢，使術者不會顧忌和畏懼靜脈側壁切除修補、聯合靜脈切除重建、動脈外鞘剝除、擴大淋巴結清掃等操作，對惡性腫瘤達到更好的根治效果。RPD 的術后住院時間在不同的研究中存在很大偏倚，但國內外的各項對比研究[1, 20-21]表明，RPD 組患者術后的胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、胰瘺發生率等多數顯著低于 OPD 組。與 OPD 和 LPD 相比，開展 RPD 手術時，術者不需要上臺完成操作。機器人操作臺合理的人體工學設計、坐位手術的模式及相較 LPD 較短的手術時間，大大降低術者完成 1 臺 PD 的疲勞度。在 RPD 的學習曲線方面，由于機器人手術系統能模仿人手腕動作，且具有更為穩定的機械臂和更清晰的視野，能大大降低術者對于 RPD 手術的學習曲線。Boone 等[22]的一項研究發現，在完成 80 例 RPD 后，中轉開腹率、手術時間、術中出血量等均會明顯下降。筆者體會，術者在熟練掌握 OPD 的基礎上，經過規范完整的機器人手術培訓及系統適應，在完成 20 例 RPD 手術后便可建立自身的一套 RPD 手術流程，顯著縮短手術時間、減少術中出血量并控制術后并發癥發生率。
4 RPD 的展望
我國雖然擁有較大的需要行 PD 治療的患者基數，但 RPD 技術在我國起步晚，推廣范圍小，僅在幾家高流量肝膽胰外科中心開展。但近年來，隨著機器人裝機量的擴增，RPD 手術的安全性和有效性得到認可，開展 RPD 的中心逐步增多，RPD 完成的手術難度、手術質量逐步提升，國內外期刊有影響力的論文發表數量增加，RPD 在國內有良好的發展勢頭。相信在微創外科的潮流下，RPD 作為微創肝膽胰外科領域的一項尖端技術，會被越來越多的外科團隊掌握。