引用本文： 柯能文, 劉續寶. 胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中的應用與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 385-388. doi: 10.7507/1007-9424.201903015 復制
胰腺癌是一種惡性程度極高的實體腫瘤。近 20 年來胰腺癌的治療取得了巨大的進步，其 5 年存活率，在各個分期中均提高了近 100%[1-2]。但與其他腫瘤相比，胰腺癌的 5 年存活率仍然是最低的[2]。盡管胰腺癌的發病率相對較低，但多個研究報道預測，胰腺癌在 2035 年將成為腫瘤中排名第 2 的致死疾病[3]。因此胰腺癌的治療仍然任重而道遠。
胰頭癌占所有胰腺癌的近 90%[4]。直到現在（2019 年），手術切除仍然是治愈胰頭癌的唯一方法[5]。在手術切除的基礎上，綜合其他治療方式，可明顯提高胰頭癌患者的長期存活率。胰十二指腸切除術是目前治療胰頭癌的標準術式。在 100 多年的發展過程中，胰十二指腸切除術逐步完善，成為一種安全可靠的手術方式。現就胰十二指腸切除術的過去、現在與未來作一簡要評述。
1 胰十二指腸切除術的發展歷程
1898 年，意大利外科醫生 Alessandro Codivilla 完成了第 1 例涉及胰頭的胰十二指腸切除術[6]。胰十二指腸切除術由此開端。當然 Alessandro Codivilla 實施的胰十二指腸切除術，與現代意義上的胰十二指腸切除術有很大區別。Alessandro Codivilla 切除了遠端胃、膽總管、大部分十二指腸及胰頭，然后行胃空腸及膽囊空腸吻合，胰腺殘端直接進行了縫合。患者術后 21 d 不幸去世，在術后存活期內，可觀察到有大量引流液，考慮是胰瘺。9 年之后（1907 年），在 Alessandro Codivilla 開創性工作的啟發下，Abel Desjardins 和 Louis Sauve 分別在尸體上試驗了胰十二指腸切除術，提出了胰腺殘端應實施胰腺空腸吻合的理論[7-8]。雖然上述理論的提出，只是基于尸體解剖得到的結論，但為后來的人們實施胰十二指腸切除術切除提供了思路。1909 年，德國外科醫生 Walther Kausch[9]成功為1 例壺腹癌患者實施了胰十二指腸切除，在消化道重建時，將胰腺殘端與十二指腸殘端進行了吻合。術后患者存活了 9 個月，最后死于膽管炎。然而 Walther Kausch 醫生的成功，并沒有使胰十二指腸切除術得到廣泛運用。其原因在于，當時對胰頭及壺腹癌的診斷手段極為匱乏，多數患者就診時均為中晚期，同時術中及術后治療技術并不完善，部分實施胰十二指腸切除的患者，存活情況甚至不如僅進行保守治療的患者。直到 20 世紀 30、40 年代，美國 Allen Oldfather Whipple 醫生經過近 10 年的不斷探索[10-12]，終于初步建立了具有現代意義的胰十二指腸切除術技術體系。這些探索包括：在消化道重建過程中，將最初的膽囊空腸吻合改為膽管空腸吻合，將胰腺殘端單純縫合或與十二指腸吻合改為胰腺殘端空腸端側黏膜對黏膜吻合等，上述改進為這一術式成為可以廣泛實施的手術奠定了基礎。為紀念 Allen Oldfather Whipple 醫生的貢獻，現在胰十二指腸切除術也被稱為 Whipple 手術。1944 年，Kenneth Watson[13]在經典 Whipple 手術的基礎上，保留了遠端胃及十二指腸球部，實施了保留幽門的胰十二指腸切除術，該術式也成為現代胰十二指腸切除術的可選術式之一。
雖然在 20 世紀 40 年代，胰十二指腸切除術的技術體系已經建立，但在隨后的 30 年里該術式并沒有取得飛速的發展，術后死亡率一直居高不下，最高可達 40%，術后并發癥發生率高達 60%，胰頭癌的術后 5 年存活率僅僅為 5%[14-15]。胰十二指腸切除在治療胰頭癌的過程中，其有效性及安全性受到了廣泛的質疑。直到 20 世紀 80 年代，隨著在大型醫療中心建立專科化胰腺疾病中心，由專科化的胰腺外科醫生實施胰十二指腸切除術，在美國，胰十二指腸切除術的術后死亡率終于降到 5% 以下，部分高水平中心甚至低至 1%[16]。胰十二指腸切除術至此才成為一種安全有效的手術方式。
2 胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中的技術要點
在現代胰十二指腸切除術的技術體系支撐下，一個高流量的胰腺外科中心，術后死亡率及嚴重并發癥發生率均可保持在較低水平，因此在胰頭癌治療中胰十二指腸切除術得到了廣泛的應用。在影響胰十二指腸切除術術后安全性的眾多因素中，術后胰瘺是最重要的一個。對胰頭癌患者而言，胰瘺則更具危險性。其原因在于，胰頭癌患者的手術需要清掃腫瘤附近動脈周圍的淋巴結及切除動脈外膜的神經。裸露的動脈在具有腐蝕性的胰液作用下，容易出現動脈瘤，從而產生動脈破裂出血，導致患者死亡。如何減少胰瘺是胰腺外科醫生永恒的話題。高質量的胰腺吻合技術是減少胰瘺的重要條件。目前報道的胰腺殘端吻合方式多達 100 余種，尚未發現最具優勢的胰腺殘端吻合方法[17]。主流觀點認為，胰管空腸黏膜對黏膜吻合是相對可靠的胰腺殘端吻合方式。在此前提下，可采用多種縫合方法，包括間斷縫合、連續縫合等。筆者主要采用前后層連續縫合方式，進行兩層連續縫合，胰管內置支撐管，支撐管引流至腹腔外[18]。對于部分胰管較細（1 mm 左右）的患者，筆者提出了一種荷包式吻合法，解決了胰管較細時縫針無法穿過胰管黏膜進行吻合的困難，通過實踐具有可行性及安全性。具體方法為：胰腸吻合前后層可采用連續或 U 型間斷縫合，胰管對空腸黏膜層則通過在胰管旁、從前向后縫穿胰腺三分之二全層，從胰腺斷面出針，然后在空腸側胰管支撐管入口處做一荷包縫合，再縫合回胰腺表面出針，完成吻合。經過規范訓練的胰腺外科醫生，在其他規范外科技術的支持下，再掌握高質量的胰腺吻合技術后，胰十二指腸切除術的安全性可以得到很好的保證。
在相對安全的情況下，如何提高胰頭癌治療的有效性成為胰十二指腸切除術在現在及未來需要進一步探索的方向。對腫瘤手術而言，將腫瘤完整和徹底切除，達到顯微鏡下無腫瘤細胞殘留是手術的基本目的（R0 切除）。在胰頭癌的治療中，全球的胰腺外科醫生為達到這一目的進行了不斷的探索。要達到 R0 切除，首先要有一個明確的 R0 定義。直到現在（2019 年），胰頭癌 R0 切除的定義并不統一。美國國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）將 R0 定義為切緣表面無殘留[19]，而英國皇家病理學會則將 R0 切除定義為距離切緣 1 mm 范圍內無腫瘤殘留[20]；NCCN 指南[21]也在討論中強調，應該積累更多的數據來證實 R0 切除的定義。這兩種 R0 標準孰優孰劣，目前尚無定論[22]。在 2017 年，Anu Surgery 雜志連續發表 2 篇關于胰頭癌 R0 切緣的研究報道[22-23]。這 2 個研究發現，雖然表面無殘留但切緣小于 1 mm 患者的 5 年存活率與表面有殘留患者相比并無統計學差異；而切緣>1 mm 者的 5 年存活率可高達 48%，中位生存時間明顯長于<1 mm 患者。上述研究表明，切緣<1 mm 可視為 R1 切除。然而對手術本身而言，1 mm 的距離超過人眼能識別的最小值，在術中無法通過手術技術本身來獲得更好的切緣范圍。為提高 R0 切除率，筆者所在科室正在從 2 個方面進行探索。一是在現有外科技術基礎上，著重做好腸系膜上動脈周圍神經及淋巴結的切除，特別是胰頭神經Ⅰ和Ⅱ部的切除。胰腺癌有噬神經性，可沿胰腺周圍神經擴散，要獲得 R0 切除，神經切除必不可少。在清掃上述動脈周圍組織時應從結腸中動脈起始部，直至腸系膜上動脈發自腹主動脈處。切除深度要達到動脈外膜，但不能損傷外膜。腸系膜上動脈外膜與神經之間有一層疏松結締組織，可沿此間隙解剖。若不到達此層間隙，只清掃淋巴結，是無法達到 R0 切除的（96% 的淋巴結位于動脈神經鞘外，只清掃淋巴結并不能同時切除神經[24]）。切除范圍包括腸系膜上動脈前面、后面及右側面。在外科技術層面盡最大努力完成清掃外，另一方面，筆者還探索通過現代數字技術，通過將 CT 圖像數字化，希望能在術前即可區分患者腫瘤距離預定切緣是否<1 mm，若<1 mm，可考慮這部分患者先行新輔助化療，然后再手術，以獲得更好的切緣距離。
胰頭癌在應用胰十二指腸切除術治療時，淋巴結清掃范圍仍然存在爭議。最新的 RCT 結果[25]顯示，胰頭癌清掃淋巴結至第 3 站和僅清掃第 1 站淋巴結，患者的生存并無差異。但該研究采用切緣表面無殘留為 R0 標準，可能將部分預后較差的 R1 患者（以 1 mm 為切緣為標準）納入 R0 切除范圍，研究結果存在混雜偏倚。從入組情況來看，雖然 2 組間基線并無統計學差異，但擴大組患者的 CA19-9 值有高于標準組的趨勢，擴大組的腫瘤直徑均值也有類似趨勢；此外，該研究患者的 5 年存活率在標準清掃組僅僅為 18.4%，在擴大組更低至 14.4%，而與該研究的患者基線類似的其他研究的 5 年存活率為 29% 到 48% 不等。因此，目前尚不能根據這些研究結果確定淋巴結的清掃范圍。目前主流觀點認為，胰頭癌淋巴結清掃范圍至少要清掃至腸系膜上動脈右半側，也就是 14 組淋巴結。至于 No. 8p、9 及 16 組淋巴結是否要清掃，還需要進一步研究。淋巴結清掃的技術要點在于，清掃順序應在保證安全的同時，自遠離腫瘤向腫瘤附近前進，最好能將腫瘤及需清掃的軟組織完整整塊切除。但由于技術的限制，部分需分開切除時，要保證不能切破淋巴結。破損的淋巴結有可能導致腫瘤的播散。
對部分腫瘤侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈患者，若在術前能明確診斷侵犯血管，可考慮先行新輔助化療。目前有研究[26-27]證明，對潛在可治愈患者，先行新輔助化療，再行胰十二指腸切除術，術后繼續化療，比直接行手術治療，患者有獲益。對于術中才診斷侵犯血管或不愿意行新輔助化療患者，侵犯靜脈不是手術禁忌。眾多研究表明，聯合靜脈切除比只進行姑息治療患者有更好的存活率[28-30]。對侵犯腸系膜上動脈者，目前尚無較好證據表明聯合動脈切除患者會獲益，NCCN 指南[21]指出，對聯合動脈切除需要進行更多的臨床研究來證實有益或無益，現在尚不能下定論。
3 腹腔鏡及機器人輔助胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中應用的可行性
在最近 20 年，胰十二指腸切除術最明顯的進展之一是在腹腔鏡或機器人輔助下完成胰十二指腸切除術。1992 年 Gagner 等[31]為 1 例慢性胰腺炎患者實施了全球首例腹腔鏡胰十二指腸切除術，術后患者經歷了胃排空延遲、消化道潰瘍等并發癥；10 年后，Giulianotti 等[32]首次報道了達芬奇機器人胰十二指腸切除術。但由于胰十二指腸切除術的復雜性，上述基于微創理念的胰十二指腸切除術并沒有在全球得到大規模應用。直到 2012 年，經過 10 余年的技術積累，借助腹腔鏡和機器人輔助的胰十二指腸切除術逐步建立了規范合理的技術支撐體系，其安全性達到了開腹胰十二指腸切除術的水平[33]，腹腔鏡胰十二指腸切除術進入了一個快速發展的階段。目前全球包括中國在內，腹腔鏡胰十二指腸切除術每年均有超過數百例的切除報道。腹腔鏡技術在腹部外科的廣泛運用，給患者帶來了很大獲益。在對很多良性疾病的治療中，腹腔鏡技術體現出了巨大的優勢。腹腔鏡或機器人輔助下的手術，由于腔鏡鏡頭的放大作用，可以獲得比肉眼更精細的組織細節信息，同時通過鏡頭的轉換，可以獲得開腹狀態下不能獲得的視角，且缺少腹部較大的創口，患者術后疼痛反應較小，由此帶來的術后早期活動等優勢，可幫助患者早期恢復腸蠕動、減少肺不張等并發癥，從而促進機體機能盡快恢復正常狀態，減少應激。然而在胰頭癌的治療中，腹腔鏡或機器人輔助的胰十二指腸切除術是否較開腹手術更具優勢，目前還存在爭議。原因在于，胰頭癌本身是一種惡性程度較高的腫瘤，而手術治療是患者唯一可獲得治愈機會的治療方式，若手術方式選擇不當，會給患者帶來不良的嚴重后果。大規模的腹腔鏡胰十二指腸切除術近幾年才得以開展。對胰頭癌實施腹腔鏡胰十二指腸切除術的病例數仍然太少，缺乏大型、高質量的隨機對照研究來證實其有效性及安全性。加之腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線較長，沒有一定數量的手術操作，很難達到胰頭癌治療的手術要求，因此建議此類手術應該在高流量的大型胰腺中心開展，以保證安全性，同時開展臨床研究，驗證有效性。若證實可有效治療胰腺癌，并建立完整的手術技術體系，才可在多數醫院推廣。
4 小結
胰頭癌的手術治療在歷經 100 多年的探索之后，取得了巨大的進步。人類將胰頭癌術后死亡率從 40% 降低至 1%[16]，胰頭癌術后 5 年存活率從 5% 提高至近 40%[22]，使胰十二指腸切除術從一個高風險手術變為安全可靠的手術。新的外科技術革命正在破土而出，胰頭癌的治療未來可期。
胰腺癌是一種惡性程度極高的實體腫瘤。近 20 年來胰腺癌的治療取得了巨大的進步，其 5 年存活率，在各個分期中均提高了近 100%[1-2]。但與其他腫瘤相比，胰腺癌的 5 年存活率仍然是最低的[2]。盡管胰腺癌的發病率相對較低，但多個研究報道預測，胰腺癌在 2035 年將成為腫瘤中排名第 2 的致死疾病[3]。因此胰腺癌的治療仍然任重而道遠。
胰頭癌占所有胰腺癌的近 90%[4]。直到現在（2019 年），手術切除仍然是治愈胰頭癌的唯一方法[5]。在手術切除的基礎上，綜合其他治療方式，可明顯提高胰頭癌患者的長期存活率。胰十二指腸切除術是目前治療胰頭癌的標準術式。在 100 多年的發展過程中，胰十二指腸切除術逐步完善，成為一種安全可靠的手術方式。現就胰十二指腸切除術的過去、現在與未來作一簡要評述。
1 胰十二指腸切除術的發展歷程
1898 年，意大利外科醫生 Alessandro Codivilla 完成了第 1 例涉及胰頭的胰十二指腸切除術[6]。胰十二指腸切除術由此開端。當然 Alessandro Codivilla 實施的胰十二指腸切除術，與現代意義上的胰十二指腸切除術有很大區別。Alessandro Codivilla 切除了遠端胃、膽總管、大部分十二指腸及胰頭，然后行胃空腸及膽囊空腸吻合，胰腺殘端直接進行了縫合。患者術后 21 d 不幸去世，在術后存活期內，可觀察到有大量引流液，考慮是胰瘺。9 年之后（1907 年），在 Alessandro Codivilla 開創性工作的啟發下，Abel Desjardins 和 Louis Sauve 分別在尸體上試驗了胰十二指腸切除術，提出了胰腺殘端應實施胰腺空腸吻合的理論[7-8]。雖然上述理論的提出，只是基于尸體解剖得到的結論，但為后來的人們實施胰十二指腸切除術切除提供了思路。1909 年，德國外科醫生 Walther Kausch[9]成功為1 例壺腹癌患者實施了胰十二指腸切除，在消化道重建時，將胰腺殘端與十二指腸殘端進行了吻合。術后患者存活了 9 個月，最后死于膽管炎。然而 Walther Kausch 醫生的成功，并沒有使胰十二指腸切除術得到廣泛運用。其原因在于，當時對胰頭及壺腹癌的診斷手段極為匱乏，多數患者就診時均為中晚期，同時術中及術后治療技術并不完善，部分實施胰十二指腸切除的患者，存活情況甚至不如僅進行保守治療的患者。直到 20 世紀 30、40 年代，美國 Allen Oldfather Whipple 醫生經過近 10 年的不斷探索[10-12]，終于初步建立了具有現代意義的胰十二指腸切除術技術體系。這些探索包括：在消化道重建過程中，將最初的膽囊空腸吻合改為膽管空腸吻合，將胰腺殘端單純縫合或與十二指腸吻合改為胰腺殘端空腸端側黏膜對黏膜吻合等，上述改進為這一術式成為可以廣泛實施的手術奠定了基礎。為紀念 Allen Oldfather Whipple 醫生的貢獻，現在胰十二指腸切除術也被稱為 Whipple 手術。1944 年，Kenneth Watson[13]在經典 Whipple 手術的基礎上，保留了遠端胃及十二指腸球部，實施了保留幽門的胰十二指腸切除術，該術式也成為現代胰十二指腸切除術的可選術式之一。
雖然在 20 世紀 40 年代，胰十二指腸切除術的技術體系已經建立，但在隨后的 30 年里該術式并沒有取得飛速的發展，術后死亡率一直居高不下，最高可達 40%，術后并發癥發生率高達 60%，胰頭癌的術后 5 年存活率僅僅為 5%[14-15]。胰十二指腸切除在治療胰頭癌的過程中，其有效性及安全性受到了廣泛的質疑。直到 20 世紀 80 年代，隨著在大型醫療中心建立專科化胰腺疾病中心，由專科化的胰腺外科醫生實施胰十二指腸切除術，在美國，胰十二指腸切除術的術后死亡率終于降到 5% 以下，部分高水平中心甚至低至 1%[16]。胰十二指腸切除術至此才成為一種安全有效的手術方式。
2 胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中的技術要點
在現代胰十二指腸切除術的技術體系支撐下，一個高流量的胰腺外科中心，術后死亡率及嚴重并發癥發生率均可保持在較低水平，因此在胰頭癌治療中胰十二指腸切除術得到了廣泛的應用。在影響胰十二指腸切除術術后安全性的眾多因素中，術后胰瘺是最重要的一個。對胰頭癌患者而言，胰瘺則更具危險性。其原因在于，胰頭癌患者的手術需要清掃腫瘤附近動脈周圍的淋巴結及切除動脈外膜的神經。裸露的動脈在具有腐蝕性的胰液作用下，容易出現動脈瘤，從而產生動脈破裂出血，導致患者死亡。如何減少胰瘺是胰腺外科醫生永恒的話題。高質量的胰腺吻合技術是減少胰瘺的重要條件。目前報道的胰腺殘端吻合方式多達 100 余種，尚未發現最具優勢的胰腺殘端吻合方法[17]。主流觀點認為，胰管空腸黏膜對黏膜吻合是相對可靠的胰腺殘端吻合方式。在此前提下，可采用多種縫合方法，包括間斷縫合、連續縫合等。筆者主要采用前后層連續縫合方式，進行兩層連續縫合，胰管內置支撐管，支撐管引流至腹腔外[18]。對于部分胰管較細（1 mm 左右）的患者，筆者提出了一種荷包式吻合法，解決了胰管較細時縫針無法穿過胰管黏膜進行吻合的困難，通過實踐具有可行性及安全性。具體方法為：胰腸吻合前后層可采用連續或 U 型間斷縫合，胰管對空腸黏膜層則通過在胰管旁、從前向后縫穿胰腺三分之二全層，從胰腺斷面出針，然后在空腸側胰管支撐管入口處做一荷包縫合，再縫合回胰腺表面出針，完成吻合。經過規范訓練的胰腺外科醫生，在其他規范外科技術的支持下，再掌握高質量的胰腺吻合技術后，胰十二指腸切除術的安全性可以得到很好的保證。
在相對安全的情況下，如何提高胰頭癌治療的有效性成為胰十二指腸切除術在現在及未來需要進一步探索的方向。對腫瘤手術而言，將腫瘤完整和徹底切除，達到顯微鏡下無腫瘤細胞殘留是手術的基本目的（R0 切除）。在胰頭癌的治療中，全球的胰腺外科醫生為達到這一目的進行了不斷的探索。要達到 R0 切除，首先要有一個明確的 R0 定義。直到現在（2019 年），胰頭癌 R0 切除的定義并不統一。美國國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）將 R0 定義為切緣表面無殘留[19]，而英國皇家病理學會則將 R0 切除定義為距離切緣 1 mm 范圍內無腫瘤殘留[20]；NCCN 指南[21]也在討論中強調，應該積累更多的數據來證實 R0 切除的定義。這兩種 R0 標準孰優孰劣，目前尚無定論[22]。在 2017 年，Anu Surgery 雜志連續發表 2 篇關于胰頭癌 R0 切緣的研究報道[22-23]。這 2 個研究發現，雖然表面無殘留但切緣小于 1 mm 患者的 5 年存活率與表面有殘留患者相比并無統計學差異；而切緣>1 mm 者的 5 年存活率可高達 48%，中位生存時間明顯長于<1 mm 患者。上述研究表明，切緣<1 mm 可視為 R1 切除。然而對手術本身而言，1 mm 的距離超過人眼能識別的最小值，在術中無法通過手術技術本身來獲得更好的切緣范圍。為提高 R0 切除率，筆者所在科室正在從 2 個方面進行探索。一是在現有外科技術基礎上，著重做好腸系膜上動脈周圍神經及淋巴結的切除，特別是胰頭神經Ⅰ和Ⅱ部的切除。胰腺癌有噬神經性，可沿胰腺周圍神經擴散，要獲得 R0 切除，神經切除必不可少。在清掃上述動脈周圍組織時應從結腸中動脈起始部，直至腸系膜上動脈發自腹主動脈處。切除深度要達到動脈外膜，但不能損傷外膜。腸系膜上動脈外膜與神經之間有一層疏松結締組織，可沿此間隙解剖。若不到達此層間隙，只清掃淋巴結，是無法達到 R0 切除的（96% 的淋巴結位于動脈神經鞘外，只清掃淋巴結并不能同時切除神經[24]）。切除范圍包括腸系膜上動脈前面、后面及右側面。在外科技術層面盡最大努力完成清掃外，另一方面，筆者還探索通過現代數字技術，通過將 CT 圖像數字化，希望能在術前即可區分患者腫瘤距離預定切緣是否<1 mm，若<1 mm，可考慮這部分患者先行新輔助化療，然后再手術，以獲得更好的切緣距離。
胰頭癌在應用胰十二指腸切除術治療時，淋巴結清掃范圍仍然存在爭議。最新的 RCT 結果[25]顯示，胰頭癌清掃淋巴結至第 3 站和僅清掃第 1 站淋巴結，患者的生存并無差異。但該研究采用切緣表面無殘留為 R0 標準，可能將部分預后較差的 R1 患者（以 1 mm 為切緣為標準）納入 R0 切除范圍，研究結果存在混雜偏倚。從入組情況來看，雖然 2 組間基線并無統計學差異，但擴大組患者的 CA19-9 值有高于標準組的趨勢，擴大組的腫瘤直徑均值也有類似趨勢；此外，該研究患者的 5 年存活率在標準清掃組僅僅為 18.4%，在擴大組更低至 14.4%，而與該研究的患者基線類似的其他研究的 5 年存活率為 29% 到 48% 不等。因此，目前尚不能根據這些研究結果確定淋巴結的清掃范圍。目前主流觀點認為，胰頭癌淋巴結清掃范圍至少要清掃至腸系膜上動脈右半側，也就是 14 組淋巴結。至于 No. 8p、9 及 16 組淋巴結是否要清掃，還需要進一步研究。淋巴結清掃的技術要點在于，清掃順序應在保證安全的同時，自遠離腫瘤向腫瘤附近前進，最好能將腫瘤及需清掃的軟組織完整整塊切除。但由于技術的限制，部分需分開切除時，要保證不能切破淋巴結。破損的淋巴結有可能導致腫瘤的播散。
對部分腫瘤侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈患者，若在術前能明確診斷侵犯血管，可考慮先行新輔助化療。目前有研究[26-27]證明，對潛在可治愈患者，先行新輔助化療，再行胰十二指腸切除術，術后繼續化療，比直接行手術治療，患者有獲益。對于術中才診斷侵犯血管或不愿意行新輔助化療患者，侵犯靜脈不是手術禁忌。眾多研究表明，聯合靜脈切除比只進行姑息治療患者有更好的存活率[28-30]。對侵犯腸系膜上動脈者，目前尚無較好證據表明聯合動脈切除患者會獲益，NCCN 指南[21]指出，對聯合動脈切除需要進行更多的臨床研究來證實有益或無益，現在尚不能下定論。
3 腹腔鏡及機器人輔助胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中應用的可行性
在最近 20 年，胰十二指腸切除術最明顯的進展之一是在腹腔鏡或機器人輔助下完成胰十二指腸切除術。1992 年 Gagner 等[31]為 1 例慢性胰腺炎患者實施了全球首例腹腔鏡胰十二指腸切除術，術后患者經歷了胃排空延遲、消化道潰瘍等并發癥；10 年后，Giulianotti 等[32]首次報道了達芬奇機器人胰十二指腸切除術。但由于胰十二指腸切除術的復雜性，上述基于微創理念的胰十二指腸切除術并沒有在全球得到大規模應用。直到 2012 年，經過 10 余年的技術積累，借助腹腔鏡和機器人輔助的胰十二指腸切除術逐步建立了規范合理的技術支撐體系，其安全性達到了開腹胰十二指腸切除術的水平[33]，腹腔鏡胰十二指腸切除術進入了一個快速發展的階段。目前全球包括中國在內，腹腔鏡胰十二指腸切除術每年均有超過數百例的切除報道。腹腔鏡技術在腹部外科的廣泛運用，給患者帶來了很大獲益。在對很多良性疾病的治療中，腹腔鏡技術體現出了巨大的優勢。腹腔鏡或機器人輔助下的手術，由于腔鏡鏡頭的放大作用，可以獲得比肉眼更精細的組織細節信息，同時通過鏡頭的轉換，可以獲得開腹狀態下不能獲得的視角，且缺少腹部較大的創口，患者術后疼痛反應較小，由此帶來的術后早期活動等優勢，可幫助患者早期恢復腸蠕動、減少肺不張等并發癥，從而促進機體機能盡快恢復正常狀態，減少應激。然而在胰頭癌的治療中，腹腔鏡或機器人輔助的胰十二指腸切除術是否較開腹手術更具優勢，目前還存在爭議。原因在于，胰頭癌本身是一種惡性程度較高的腫瘤，而手術治療是患者唯一可獲得治愈機會的治療方式，若手術方式選擇不當，會給患者帶來不良的嚴重后果。大規模的腹腔鏡胰十二指腸切除術近幾年才得以開展。對胰頭癌實施腹腔鏡胰十二指腸切除術的病例數仍然太少，缺乏大型、高質量的隨機對照研究來證實其有效性及安全性。加之腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線較長，沒有一定數量的手術操作，很難達到胰頭癌治療的手術要求，因此建議此類手術應該在高流量的大型胰腺中心開展，以保證安全性，同時開展臨床研究，驗證有效性。若證實可有效治療胰腺癌，并建立完整的手術技術體系，才可在多數醫院推廣。
4 小結
胰頭癌的手術治療在歷經 100 多年的探索之后，取得了巨大的進步。人類將胰頭癌術后死亡率從 40% 降低至 1%[16]，胰頭癌術后 5 年存活率從 5% 提高至近 40%[22]，使胰十二指腸切除術從一個高風險手術變為安全可靠的手術。新的外科技術革命正在破土而出，胰頭癌的治療未來可期。