引用本文： 王方華, 徐杰, 苗春木, 龔建平. 聯合 cTACE 和 D-TACE 治療 1 例晚期肝細胞性肝癌伴肝內轉移的體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 980-984. doi: 10.7507/1007-9424.201904031 復制
肝細胞性肝癌是全世界第 6 大最常見的腫瘤之一，同時是第 3 大致死性腫瘤[1-2]。此外，肝細胞性肝癌的發病率逐年升高[1-2]。很多肝細胞性肝癌在疾病診斷的時候已經為中晚期腫瘤[3-4]。到目前為止，對于晚期肝細胞性肝癌沒有特別標準的治療方案或者說治愈的可能，僅僅只有 30%～40% 的肝細胞性肝癌患者在診斷時能夠達到外科根治，比如行外科手術切除或肝移植[5]。因此，大部分患者只適合局部治療或者對癥支持治療。肝動脈栓塞化療術（TACE）是一種肝細胞性肝癌局部治療方案。對于不能手術、不能肝移植及等待肝移植的患者，TACE 是較好的治療方案。同時 TACE 能夠使腫瘤降期后達到可切除的標準[6]。肝細胞性肝癌的血供大約 90% 來源于肝動脈，門靜脈供血只占 10% 左右，肝細胞性肝癌的供血特點是 TACE 能夠達到治療目的的原因所在；肝細胞性肝癌的血供特點與正常肝組織恰恰相反，正常肝組織的血供 75%～80% 來自于門靜脈，肝動脈只占 20%～25%[7]。傳統的肝動脈栓塞化療術（cTACE）將栓塞劑加化療藥物混合之后注入腫瘤血管，能夠阻斷腫瘤血供使腫瘤壞死，同時能夠攜帶化療藥物進行局部化療，達到治療目的[2, 8]。碘化油是一種淋巴造影劑，將其通過動脈輸入至腫瘤血管，可在腫瘤內沉積并緩慢釋放化療藥物，從而起到殺滅腫瘤的目的[9-11]。有隨機對照試驗[12-17]的結果表明，傳統的 TACE 對不能手術的肝細胞性肝癌患者有益，同時也被推薦用于中晚期 ［肝癌巴塞羅那分期（BCLC）為 BCLC B 期］ 肝細胞性肝癌的標準治療。然而碘化油不會長期保留在腫瘤內，導致其治療效果下降，患者的手術風險增大[18-19]。目前比較熱門的載藥微球與碘化油-化療藥乳化劑一樣，可以栓塞腫瘤的供血動脈，同時具有藥物負載率高、藥物釋放平穩等特點，藥物的局部濃度更高，彌補了碘化油栓塞劑的不足，延長了患者的生存期，減少了全身不良反應，從而使患者能從中受益[20-23]。然而，雖然使用載藥微球的肝動脈栓塞化療術（D-TACE）的優勢明顯，但是對于血管造影（DSA）不能成功顯影供血動脈的腫瘤，D-TACE 就不能應用，因而也存在著一定的弊端。是否能夠聯合 cTACE 與 D-TACE 治療使患者受益呢尚不得而知。重慶醫科大學附屬第二醫院于 2018 年 10 月聯合 cTACE 和 D-TACE 治療了 1 例晚期肝細胞性肝癌伴肝內轉移患者，腫瘤得到很好的控制，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，16 歲，因“腹痛 3 d，TACE 術后 2 d”入院。3 d 前患者無明顯誘因出現中上腹疼痛不適，呈持續性脹痛，程度劇烈，伴有右肩背部放射痛，隨后就診于當地醫院，完善 CT 檢查提示肝臟密度不均；行床旁超聲穿刺抽出不凝血，考慮肝細胞性肝癌破裂出血可能，積極予以對癥輸血并急診行 TACE 術。術后 1 d 行彩超檢查提示腹腔積液增多，考慮肝細胞性肝癌破裂繼續出血可能，遂轉入重慶醫科大學附屬第二醫院治療。
1.2 查體
T 38.4 ℃，P 112 次/min，R 22 次/min，BP 125/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；精神萎靡，輕度嗜睡，中度貧血貌，眼瞼、口唇及甲床蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部稍膨隆。全腹軟，右上腹及中上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。
1.3 實驗室檢查
血常規示：白細胞計數 26.89×109/L，血紅蛋白 74 g/L，血小板計數 334×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 4 045 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 2 202 U/L，白蛋白 39.6 g/L。乙肝兩對半提示：大三陽。腫瘤標志物：AFP>1 210 μg/L，CA-125 97.4 U/mL。腎功能、電解質及凝血功能未見異常。
1.4 影像學檢查
入院后第 1 天行上腹部 CT 檢查示（圖 1a）：肝臟右前葉及左內葉巨大囊性占位，惡性腫瘤可能性大；肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵可能；肝右葉包膜下斑片狀無強化區；肝包膜下及腹腔內積血。
圖1
示該例患者 4 次介入術后的上腹部 CT 檢查結果
a：第 1 次介入術后 3 d 復查上腹部 CT 圖像見肝右前葉及左內葉囊腫占位，考慮惡性腫瘤，肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵；b：第 2 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查提示，腫瘤囊性部分體積相比術前（第 1 次介入術后）縮小，肝臟碘化油沉積（簇積型），內實性部分可見強化，部分延遲期強化程度較低，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較術前縮小；c：第 3 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查提示，肝細胞性肝癌介入術后，與前片相比（第 2 次介入術后），腫瘤囊性部分體積較前縮小，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積但體積縮小，實性部分強化較前減少，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前縮小；d：第 4 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 提示，與前片（第 3 次介入術后）對比，腫瘤囊性部分體積較前變化不大，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積（簇集型），碘化油沉積稍減少，實性部分強化較前變化不大，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前變化不大
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院介入放射科曹聞廷醫生認為：CT 圖像顯示肝臟形態失常，體積增大，下緣輪廓呈波浪狀；左葉增大，密度不均，S4、S5 及 S8 交界區可見巨大團塊影，不規則，呈分葉狀，密度不均，內見團片狀稍高密度影及片狀低密度影，實性成分的 CT 值約 38 Hu，增強掃描中度不均勻強化，可見迂曲小血管影，囊性區未見明顯強化，肝中靜脈受壓變窄，局部顯示欠清，肝右靜脈纖細，門靜脈左支受壓推移，左主分支局部變窄，管壁欠清；肝右葉包膜下另可見斑片狀無強化區，其內可見少許積氣征象；肝右葉包膜下大量積血、積液；肝臟底部見囊袋狀高密度影，邊界清晰。結合影像學表現考慮：肝臟右前葉及左內葉巨大囊性占位，惡性腫瘤可能性大；肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵可能；肝右葉包膜下斑片狀無強化區，術后改變；肝包膜下及腹腔內積血。
2.2 腫瘤科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科蔣萱醫生認為：結合病史、體格檢查及輔助檢查，考慮診斷肝細胞性肝癌破裂出血可能性較大，為晚期腫瘤，積極治療肝細胞性肝癌出血，待病情平穩后可行肝細胞性肝癌介入治療加靶向藥物治療。
2.3 專科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科苗春木醫生：同意以上醫生意見，結合病史及輔助檢查考慮肝細胞性肝癌破裂出血可能性較大，目前生命體征平穩，未見明顯活動性出血傾向。目前積極予以輸血、止血等對癥治療，若再次活動性出血，在必要時可再次行介入栓塞治療；若無活動性出血，1 周后可行肝細胞性肝癌介入栓塞治療，并加以靶向藥物治療。
3 手術
3.1 第 2 次介入手術
3.1.1 圍手術期處理
術前手術方案制定：患者考慮診斷原發性肝細胞性肝癌伴肝內多發轉移，肝癌 BCLC 分期為 D 期，僅能行姑息性治療，而 TACE 是中晚期肝細胞性肝癌患者的最佳治療方案。術前評估：肝功能 Child 分級為 A 級，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水、不行腸道準備，術前常規備皮。
3.1.2 手術情況
第 1 次介入手術后第 12 天行第 2 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干及肝總動脈行 DSA 造影檢查，見肝臟多發富血供腫瘤樣染色，病變滋養動脈源自于右肝動脈分支及胃左動脈分支，門靜脈分支早顯。術中考慮肝動脈-門靜脈瘺形成。以 2.7F 微導管在微導絲引導下尋找動靜脈瘺口所在位置，予以聚乙烯醇顆粒（PVA）栓塞材料、300～500 μm 空白微球成功栓塞瘺口，后再分別對腫瘤滋養血管成功超選性插管，予以碘化油 10 mL+吡柔比星 40 mg+洛鉑 40 mg 成功栓塞腫瘤血供，見碘化油沉積良好。拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 90 min。
患者于術后第 1 天出現右上腹疼痛，予以止痛、保肝等對癥治療，3 d 后緩解，于術后 9 d 出院。術后 1 個月復查上腹部 CT，見肝細胞性肝癌介入術后，腫瘤囊性部分體積與術前相比縮小，肝臟碘化油沉積（簇積型），內實性部分可見強化，部分延遲期強化程度較低；肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較術前縮小；肝包膜下血腫較第 1 次介入術后局限、密度降低，腹腔內積血基本吸收（圖 1b）。該 CT 檢查結果提示：腹腔內積血吸收；肝臟病變內有碘化油沉積，且病灶較前穩定。
3.2 第 3 次介入手術
3.2.1 圍手術期處理
治療方案制定：第 2 次介入術后復查上腹部 CT 檢查提示肝內有碘化油沉積，第 2 次介入效果較好，但肝內仍有強化病灶，需繼續行 TACE。術前評估：肝功能 Child 分級為A 級，腫瘤 BCLC 分期為 D 期，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水、不行腸道準備，術前常規備皮。
3.2.2 手術情況
于第 2 次介入手術后第 40 天行第 3 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干、肝總動脈、左右膈動脈及胃左動脈行 DSA 造影檢查，見左肝內葉一約 6 cm×7 cm 大的富血供染色，左肝外葉可見散在富血供腫瘤樣染色，滋養動脈來自于胃左動脈分出的左肝動脈分支血管；肝右葉可見多處富血供腫瘤樣染色，病變滋養動脈源自右肝動脈分支。以 2.7F 微導管在微導絲引導下插管至胃左動脈，超選擇至左肝內葉腫瘤分支血管，予以洛鉑及載藥微球（1 支攜載 50 mg 吡柔比星和 10% 生理鹽水配置成的 100～300 μm 載藥微球）成功栓塞腫瘤血供；后退管至左肝外葉血管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg+洛鉑 20 mg 灌注化療。后對右肝動脈腫瘤滋養血管成功超選擇插管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 20 mg+空白微球成功栓塞腫瘤血供。行 DSA 造影顯示腫瘤血管成功栓塞，拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 60 min。
術后患者出現輕微惡心、嘔吐情況，對癥處理后好轉，于術后 4 d 出院。第 3 次介入術后 1 個月行上腹部 CT 檢查：腫瘤囊性部分體積較第 2 次介入術后縮小，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積，體積較第 2 次介入術后縮小；實性部分強化較第 2 次介入術后減少，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較第 2 次介入術后縮小；肝包膜下血腫較第 2 次介入術后局限、密度降低（圖 1c）。CT 檢查結果提示：腫瘤內碘化油沉積較多，腫瘤較局限且明顯縮小。
3.3 第 4 次介入手術
3.3.1 圍手術期處理
治療方案制定：第 3 次介入術后復查 CT 檢查提示治療介入治療有效，但仍提示少許病灶存在，繼續介入治療。術前評估：肝功能 Child 分級為 A 級，腫瘤 BCLC 分期為 D 期，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水，不行腸道準備，術前常規備皮。
3.3.2 手術情況
于第 3 次介入手術后 1 個月行第 4 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干、肝總動脈、左右膈動脈及胃左動脈行 DSA 造影檢查，左肝可見多處腫瘤富血供染色及碘化油沉積，滋養動脈來自于胃左動脈分出的左肝動脈分支血管；肝右葉可見多處富血供腫瘤樣染色及多處碘化油沉積，病變滋養動脈源自右肝動脈分支。以 2.7F 微導管在微導絲引導下插管至胃左動脈，超選擇至左肝內葉腫瘤分支血管，予以洛鉑 20 mg+碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg 成功栓塞腫瘤血供。后對右肝動脈腫瘤滋養血管成功超選擇插管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg+洛鉑 20 mg 成功栓塞腫瘤血供。后 DSA 造影顯示腫瘤血管成功栓塞。拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 80 min。
術后患者出現輕微惡心和嘔吐，對癥處理后好轉，于術后 4 d 出院。第 4 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查示：與前片（第 3 次介入術后）對比，腫瘤囊性部分體積較前變化不大，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積（簇集型），碘化油沉積稍減少，實性部分強化較前變化不大，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前變化不大；肝包膜下血腫較前無明顯變化（圖 1d）。該 CT 檢查結果提示：腫瘤得到有效控制，無進展。
4 術后治療和隨訪
患者 3 次行 TACE 術后，住院期間隨訪肝功能、血常規及凝血功能，沒有特殊異常后均準許出院。出院后 1 周于當地醫院隨訪肝功能、血常規及凝血功能，均未出現異常，無需特殊治療。
該患者第 4 次 TACE 術后病灶穩定、無進展，故囑患者間隔 4～6 周再返院隨訪復查，據隨訪復查結果再決定下一步治療方案。目前已獲訪 2 個月，患者一般情況良好，無不適，生活自理；CT 檢查顯示肝臟腫瘤穩定，無進展。繼續隨訪。
5 討論
最理想的 TACE 方案應該是能獲得最大的腫瘤藥物濃度與最小的不良反應[24]。本例肝細胞性肝癌晚期患者，行多次介入治療之后，腫瘤得到了很好的控制。說明晚期肝細胞性肝癌只要得到合適的治療，仍可以獲得很好的療效。目前，隨著介入治療學的快速發展，介入栓塞材料和化療藥物的不斷更新和進步，介入設備的不斷改進，介入醫生技術的不斷進步，肝細胞性肝癌介入能夠取得的臨床療效越來越好，同時并發癥也越來越少，讓更多的中晚期肝細胞性肝癌患者能夠得到更佳的治療。
碘化油是目前 TACE 術中應用最廣泛的栓塞劑，它為植物油與碘結合的一種有機化合物。碘化油經肝動脈注射后能長期滯留于肝細胞性肝癌組織內，時間可達數月甚至 1 年以上，而在正常肝組織內數天即消失。cTACE 就是利用傳統的栓塞劑碘化油，成功地栓塞腫瘤并對肝臟進行廣泛的灌注化療。D-TACE 是一種新型的技術，其微球可以攜載更多的藥物，提高局部的藥物濃度及延長化療藥物作用的時間，能夠更好地殺滅腫瘤。同時，微球栓塞具有易注射、易控制、栓塞作用徹底持久、不易形成側支循環及無選擇性的特點，而碘化油具有不選擇性，兩者結合可以獲得更好的效果[25]。
結合本病例多次的介入治療效果來看，是介入成功的案例。雖然聯合 cTACE 和 D-TACE 取得了很好的效果，但不是每例患者都適合聯合介入治療。介入手術前的 DSA 造影是決定是否可以行聯合治療的關鍵，同時也和能夠超選擇插管至腫瘤滋養血管有很大的關系。若 DSA 造影不能清楚地顯示腫瘤的滋養血管，或微導管不能成功超選擇插管至腫瘤滋養血管，就不能進行 D-TACE。因為微球栓塞是末梢循環的永久栓塞，誤栓會引起正常肝組織或其他組織永久性的缺血而壞死，這樣就只能利用傳統栓塞劑只是在腫瘤組織中累積而在正常肝組織中很快消失的特點，才不會造成嚴重的并發癥，同時又可以達到治療的目的。本病例就是利用這個原理，每次都是根據 DSA 造影情況及是否可以成功插管而選擇是否采用聯合介入的方式。
本病例聯合 cTACE 與 D-TACE 治療晚期肝細胞性肝癌，取得了良好的效果。TACE 為中晚期肝細胞性肝癌公認的有效的治療方案[12-17]，但聯合介入手術是否能夠得到很好的療效，還需要大宗臨床數據來證實其有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王方華，收集病例資料和撰寫論文；徐杰和苗春木，病例資料查找及收集；龔建平，論文思路設計和論文修改。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第二醫院的倫理審核批準 ［批準文號：科倫預審第（2019） 288 號］。
肝細胞性肝癌是全世界第 6 大最常見的腫瘤之一，同時是第 3 大致死性腫瘤[1-2]。此外，肝細胞性肝癌的發病率逐年升高[1-2]。很多肝細胞性肝癌在疾病診斷的時候已經為中晚期腫瘤[3-4]。到目前為止，對于晚期肝細胞性肝癌沒有特別標準的治療方案或者說治愈的可能，僅僅只有 30%～40% 的肝細胞性肝癌患者在診斷時能夠達到外科根治，比如行外科手術切除或肝移植[5]。因此，大部分患者只適合局部治療或者對癥支持治療。肝動脈栓塞化療術（TACE）是一種肝細胞性肝癌局部治療方案。對于不能手術、不能肝移植及等待肝移植的患者，TACE 是較好的治療方案。同時 TACE 能夠使腫瘤降期后達到可切除的標準[6]。肝細胞性肝癌的血供大約 90% 來源于肝動脈，門靜脈供血只占 10% 左右，肝細胞性肝癌的供血特點是 TACE 能夠達到治療目的的原因所在；肝細胞性肝癌的血供特點與正常肝組織恰恰相反，正常肝組織的血供 75%～80% 來自于門靜脈，肝動脈只占 20%～25%[7]。傳統的肝動脈栓塞化療術（cTACE）將栓塞劑加化療藥物混合之后注入腫瘤血管，能夠阻斷腫瘤血供使腫瘤壞死，同時能夠攜帶化療藥物進行局部化療，達到治療目的[2, 8]。碘化油是一種淋巴造影劑，將其通過動脈輸入至腫瘤血管，可在腫瘤內沉積并緩慢釋放化療藥物，從而起到殺滅腫瘤的目的[9-11]。有隨機對照試驗[12-17]的結果表明，傳統的 TACE 對不能手術的肝細胞性肝癌患者有益，同時也被推薦用于中晚期 ［肝癌巴塞羅那分期（BCLC）為 BCLC B 期］ 肝細胞性肝癌的標準治療。然而碘化油不會長期保留在腫瘤內，導致其治療效果下降，患者的手術風險增大[18-19]。目前比較熱門的載藥微球與碘化油-化療藥乳化劑一樣，可以栓塞腫瘤的供血動脈，同時具有藥物負載率高、藥物釋放平穩等特點，藥物的局部濃度更高，彌補了碘化油栓塞劑的不足，延長了患者的生存期，減少了全身不良反應，從而使患者能從中受益[20-23]。然而，雖然使用載藥微球的肝動脈栓塞化療術（D-TACE）的優勢明顯，但是對于血管造影（DSA）不能成功顯影供血動脈的腫瘤，D-TACE 就不能應用，因而也存在著一定的弊端。是否能夠聯合 cTACE 與 D-TACE 治療使患者受益呢尚不得而知。重慶醫科大學附屬第二醫院于 2018 年 10 月聯合 cTACE 和 D-TACE 治療了 1 例晚期肝細胞性肝癌伴肝內轉移患者，腫瘤得到很好的控制，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，16 歲，因“腹痛 3 d，TACE 術后 2 d”入院。3 d 前患者無明顯誘因出現中上腹疼痛不適，呈持續性脹痛，程度劇烈，伴有右肩背部放射痛，隨后就診于當地醫院，完善 CT 檢查提示肝臟密度不均；行床旁超聲穿刺抽出不凝血，考慮肝細胞性肝癌破裂出血可能，積極予以對癥輸血并急診行 TACE 術。術后 1 d 行彩超檢查提示腹腔積液增多，考慮肝細胞性肝癌破裂繼續出血可能，遂轉入重慶醫科大學附屬第二醫院治療。
1.2 查體
T 38.4 ℃，P 112 次/min，R 22 次/min，BP 125/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；精神萎靡，輕度嗜睡，中度貧血貌，眼瞼、口唇及甲床蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部稍膨隆。全腹軟，右上腹及中上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。
1.3 實驗室檢查
血常規示：白細胞計數 26.89×109/L，血紅蛋白 74 g/L，血小板計數 334×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 4 045 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 2 202 U/L，白蛋白 39.6 g/L。乙肝兩對半提示：大三陽。腫瘤標志物：AFP>1 210 μg/L，CA-125 97.4 U/mL。腎功能、電解質及凝血功能未見異常。
1.4 影像學檢查
入院后第 1 天行上腹部 CT 檢查示（圖 1a）：肝臟右前葉及左內葉巨大囊性占位，惡性腫瘤可能性大；肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵可能；肝右葉包膜下斑片狀無強化區；肝包膜下及腹腔內積血。
圖1
示該例患者 4 次介入術后的上腹部 CT 檢查結果
a：第 1 次介入術后 3 d 復查上腹部 CT 圖像見肝右前葉及左內葉囊腫占位，考慮惡性腫瘤，肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵；b：第 2 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查提示，腫瘤囊性部分體積相比術前（第 1 次介入術后）縮小，肝臟碘化油沉積（簇積型），內實性部分可見強化，部分延遲期強化程度較低，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較術前縮小；c：第 3 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查提示，肝細胞性肝癌介入術后，與前片相比（第 2 次介入術后），腫瘤囊性部分體積較前縮小，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積但體積縮小，實性部分強化較前減少，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前縮小；d：第 4 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 提示，與前片（第 3 次介入術后）對比，腫瘤囊性部分體積較前變化不大，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積（簇集型），碘化油沉積稍減少，實性部分強化較前變化不大，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前變化不大
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院介入放射科曹聞廷醫生認為：CT 圖像顯示肝臟形態失常，體積增大，下緣輪廓呈波浪狀；左葉增大，密度不均，S4、S5 及 S8 交界區可見巨大團塊影，不規則，呈分葉狀，密度不均，內見團片狀稍高密度影及片狀低密度影，實性成分的 CT 值約 38 Hu，增強掃描中度不均勻強化，可見迂曲小血管影，囊性區未見明顯強化，肝中靜脈受壓變窄，局部顯示欠清，肝右靜脈纖細，門靜脈左支受壓推移，左主分支局部變窄，管壁欠清；肝右葉包膜下另可見斑片狀無強化區，其內可見少許積氣征象；肝右葉包膜下大量積血、積液；肝臟底部見囊袋狀高密度影，邊界清晰。結合影像學表現考慮：肝臟右前葉及左內葉巨大囊性占位，惡性腫瘤可能性大；肝中靜脈及門靜脈左支分支局部受侵可能；肝右葉包膜下斑片狀無強化區，術后改變；肝包膜下及腹腔內積血。
2.2 腫瘤科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科蔣萱醫生認為：結合病史、體格檢查及輔助檢查，考慮診斷肝細胞性肝癌破裂出血可能性較大，為晚期腫瘤，積極治療肝細胞性肝癌出血，待病情平穩后可行肝細胞性肝癌介入治療加靶向藥物治療。
2.3 專科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科苗春木醫生：同意以上醫生意見，結合病史及輔助檢查考慮肝細胞性肝癌破裂出血可能性較大，目前生命體征平穩，未見明顯活動性出血傾向。目前積極予以輸血、止血等對癥治療，若再次活動性出血，在必要時可再次行介入栓塞治療；若無活動性出血，1 周后可行肝細胞性肝癌介入栓塞治療，并加以靶向藥物治療。
3 手術
3.1 第 2 次介入手術
3.1.1 圍手術期處理
術前手術方案制定：患者考慮診斷原發性肝細胞性肝癌伴肝內多發轉移，肝癌 BCLC 分期為 D 期，僅能行姑息性治療，而 TACE 是中晚期肝細胞性肝癌患者的最佳治療方案。術前評估：肝功能 Child 分級為 A 級，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水、不行腸道準備，術前常規備皮。
3.1.2 手術情況
第 1 次介入手術后第 12 天行第 2 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干及肝總動脈行 DSA 造影檢查，見肝臟多發富血供腫瘤樣染色，病變滋養動脈源自于右肝動脈分支及胃左動脈分支，門靜脈分支早顯。術中考慮肝動脈-門靜脈瘺形成。以 2.7F 微導管在微導絲引導下尋找動靜脈瘺口所在位置，予以聚乙烯醇顆粒（PVA）栓塞材料、300～500 μm 空白微球成功栓塞瘺口，后再分別對腫瘤滋養血管成功超選性插管，予以碘化油 10 mL+吡柔比星 40 mg+洛鉑 40 mg 成功栓塞腫瘤血供，見碘化油沉積良好。拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 90 min。
患者于術后第 1 天出現右上腹疼痛，予以止痛、保肝等對癥治療，3 d 后緩解，于術后 9 d 出院。術后 1 個月復查上腹部 CT，見肝細胞性肝癌介入術后，腫瘤囊性部分體積與術前相比縮小，肝臟碘化油沉積（簇積型），內實性部分可見強化，部分延遲期強化程度較低；肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較術前縮小；肝包膜下血腫較第 1 次介入術后局限、密度降低，腹腔內積血基本吸收（圖 1b）。該 CT 檢查結果提示：腹腔內積血吸收；肝臟病變內有碘化油沉積，且病灶較前穩定。
3.2 第 3 次介入手術
3.2.1 圍手術期處理
治療方案制定：第 2 次介入術后復查上腹部 CT 檢查提示肝內有碘化油沉積，第 2 次介入效果較好，但肝內仍有強化病灶，需繼續行 TACE。術前評估：肝功能 Child 分級為A 級，腫瘤 BCLC 分期為 D 期，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水、不行腸道準備，術前常規備皮。
3.2.2 手術情況
于第 2 次介入手術后第 40 天行第 3 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干、肝總動脈、左右膈動脈及胃左動脈行 DSA 造影檢查，見左肝內葉一約 6 cm×7 cm 大的富血供染色，左肝外葉可見散在富血供腫瘤樣染色，滋養動脈來自于胃左動脈分出的左肝動脈分支血管；肝右葉可見多處富血供腫瘤樣染色，病變滋養動脈源自右肝動脈分支。以 2.7F 微導管在微導絲引導下插管至胃左動脈，超選擇至左肝內葉腫瘤分支血管，予以洛鉑及載藥微球（1 支攜載 50 mg 吡柔比星和 10% 生理鹽水配置成的 100～300 μm 載藥微球）成功栓塞腫瘤血供；后退管至左肝外葉血管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg+洛鉑 20 mg 灌注化療。后對右肝動脈腫瘤滋養血管成功超選擇插管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 20 mg+空白微球成功栓塞腫瘤血供。行 DSA 造影顯示腫瘤血管成功栓塞，拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 60 min。
術后患者出現輕微惡心、嘔吐情況，對癥處理后好轉，于術后 4 d 出院。第 3 次介入術后 1 個月行上腹部 CT 檢查：腫瘤囊性部分體積較第 2 次介入術后縮小，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積，體積較第 2 次介入術后縮小；實性部分強化較第 2 次介入術后減少，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較第 2 次介入術后縮小；肝包膜下血腫較第 2 次介入術后局限、密度降低（圖 1c）。CT 檢查結果提示：腫瘤內碘化油沉積較多，腫瘤較局限且明顯縮小。
3.3 第 4 次介入手術
3.3.1 圍手術期處理
治療方案制定：第 3 次介入術后復查 CT 檢查提示治療介入治療有效，但仍提示少許病灶存在，繼續介入治療。術前評估：肝功能 Child 分級為 A 級，腫瘤 BCLC 分期為 D 期，心電圖、胸部 X 線平片、腎功能、電解質等未見異常，可耐受介入手術。術前 2 h 禁食禁水，不行腸道準備，術前常規備皮。
3.3.2 手術情況
于第 3 次介入手術后 1 個月行第 4 次介入手術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，常規右側股動脈入路，以 2% 利多卡因局部麻醉滿意后，予以 Seldinger 技術行右側股動脈穿刺，置入 5F 血管鞘，后以 5F RH 導管配合超滑導絲分別插管至腹腔干、肝總動脈、左右膈動脈及胃左動脈行 DSA 造影檢查，左肝可見多處腫瘤富血供染色及碘化油沉積，滋養動脈來自于胃左動脈分出的左肝動脈分支血管；肝右葉可見多處富血供腫瘤樣染色及多處碘化油沉積，病變滋養動脈源自右肝動脈分支。以 2.7F 微導管在微導絲引導下插管至胃左動脈，超選擇至左肝內葉腫瘤分支血管，予以洛鉑 20 mg+碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg 成功栓塞腫瘤血供。后對右肝動脈腫瘤滋養血管成功超選擇插管，予以碘化油 5 mL+吡柔比星 10 mg+洛鉑 20 mg 成功栓塞腫瘤血供。后 DSA 造影顯示腫瘤血管成功栓塞。拔出導管鞘，予以壓迫止血。手術歷時 80 min。
術后患者出現輕微惡心和嘔吐，對癥處理后好轉，于術后 4 d 出院。第 4 次介入術后 1 個月復查上腹部 CT 檢查示：與前片（第 3 次介入術后）對比，腫瘤囊性部分體積較前變化不大，腫瘤實性成分內較多碘化油沉積（簇集型），碘化油沉積稍減少，實性部分強化較前變化不大，肝右葉包膜下斑片狀無強化區范圍較前變化不大；肝包膜下血腫較前無明顯變化（圖 1d）。該 CT 檢查結果提示：腫瘤得到有效控制，無進展。
4 術后治療和隨訪
患者 3 次行 TACE 術后，住院期間隨訪肝功能、血常規及凝血功能，沒有特殊異常后均準許出院。出院后 1 周于當地醫院隨訪肝功能、血常規及凝血功能，均未出現異常，無需特殊治療。
該患者第 4 次 TACE 術后病灶穩定、無進展，故囑患者間隔 4～6 周再返院隨訪復查，據隨訪復查結果再決定下一步治療方案。目前已獲訪 2 個月，患者一般情況良好，無不適，生活自理；CT 檢查顯示肝臟腫瘤穩定，無進展。繼續隨訪。
5 討論
最理想的 TACE 方案應該是能獲得最大的腫瘤藥物濃度與最小的不良反應[24]。本例肝細胞性肝癌晚期患者，行多次介入治療之后，腫瘤得到了很好的控制。說明晚期肝細胞性肝癌只要得到合適的治療，仍可以獲得很好的療效。目前，隨著介入治療學的快速發展，介入栓塞材料和化療藥物的不斷更新和進步，介入設備的不斷改進，介入醫生技術的不斷進步，肝細胞性肝癌介入能夠取得的臨床療效越來越好，同時并發癥也越來越少，讓更多的中晚期肝細胞性肝癌患者能夠得到更佳的治療。
碘化油是目前 TACE 術中應用最廣泛的栓塞劑，它為植物油與碘結合的一種有機化合物。碘化油經肝動脈注射后能長期滯留于肝細胞性肝癌組織內，時間可達數月甚至 1 年以上，而在正常肝組織內數天即消失。cTACE 就是利用傳統的栓塞劑碘化油，成功地栓塞腫瘤并對肝臟進行廣泛的灌注化療。D-TACE 是一種新型的技術，其微球可以攜載更多的藥物，提高局部的藥物濃度及延長化療藥物作用的時間，能夠更好地殺滅腫瘤。同時，微球栓塞具有易注射、易控制、栓塞作用徹底持久、不易形成側支循環及無選擇性的特點，而碘化油具有不選擇性，兩者結合可以獲得更好的效果[25]。
結合本病例多次的介入治療效果來看，是介入成功的案例。雖然聯合 cTACE 和 D-TACE 取得了很好的效果，但不是每例患者都適合聯合介入治療。介入手術前的 DSA 造影是決定是否可以行聯合治療的關鍵，同時也和能夠超選擇插管至腫瘤滋養血管有很大的關系。若 DSA 造影不能清楚地顯示腫瘤的滋養血管，或微導管不能成功超選擇插管至腫瘤滋養血管，就不能進行 D-TACE。因為微球栓塞是末梢循環的永久栓塞，誤栓會引起正常肝組織或其他組織永久性的缺血而壞死，這樣就只能利用傳統栓塞劑只是在腫瘤組織中累積而在正常肝組織中很快消失的特點，才不會造成嚴重的并發癥，同時又可以達到治療的目的。本病例就是利用這個原理，每次都是根據 DSA 造影情況及是否可以成功插管而選擇是否采用聯合介入的方式。
本病例聯合 cTACE 與 D-TACE 治療晚期肝細胞性肝癌，取得了良好的效果。TACE 為中晚期肝細胞性肝癌公認的有效的治療方案[12-17]，但聯合介入手術是否能夠得到很好的療效，還需要大宗臨床數據來證實其有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王方華，收集病例資料和撰寫論文；徐杰和苗春木，病例資料查找及收集；龔建平，論文思路設計和論文修改。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第二醫院的倫理審核批準 ［批準文號：科倫預審第（2019） 288 號］。
