引用本文： 萬上, 黃子星, 宋彬. 肝硬變食管下段靜脈曲張的 CT 研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 742-747. doi: 10.7507/1007-9424.201904094 復制
食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是肝硬變患者的常見并發癥之一，其發生率為 80%～90%，約 1/3 的 EV 患者易發生破裂出血[1]，是肝硬變患者死亡的主要原因之一，早期發現并評價 EV 有無以及 EV 程度對于預防其破裂出血、降低肝硬變患者的死亡率以及改善其預后有重要指導意義。上消化道胃鏡是診斷 EV 的金標準，臨床上常用胃鏡對曲張靜脈進行分級、分型及治療方案選擇，但其侵入性、患者接受度不高、易誘發出血等不足在一定程度上限制了其應用[2]。近年來，CT 的后期處理技術迅速發展，使得 CT 圖像上的較多指標能定量處理；此外， CT 檢查具有無創性和能清晰顯示曲張靜脈及側支循環的優勢，成為近年來能在一定程度上替代內鏡檢查的方法[1]。2015 年“肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南” [3]也肯定了近年來的多種 CT 應用技術，如多層螺旋 CT（multi-detector CT，MDCT）、多層 CT 門靜脈成像（multi-slice CT portography，MSCTP）等技術對評價 EV 的應用價值。依靠 CT 成像及三維重建技術除可顯示曲張靜脈外，還可顯示側支循環如門靜脈主干、分支及側支循環，對其位置、直徑、血管異常情況等可做定量或定性分析，以此輔助診斷、指導治療及評估風險。筆者現綜述近年來 CT 與內鏡在診斷 EV 上的優劣，以及 CT 檢查在評價 EV 程度和出血風險方面的價值，以期為臨床決策提供更多信息。
1 CT 檢查與內鏡診斷 EV 的相關性
內鏡被認為是診斷 EV 的金標準，近年來較多學者探討了 CT 檢查與內鏡在診斷 EV 上的相關性和一致性，探討 CT 檢查能否在臨床預防中作為一種有效輔助手段。內鏡下 EV 分級主要依據靜脈曲張的形態以及是否具有“紅色征”（red color sign，RC），分為輕、中及重度，具體分級主要參考文獻 [4] 的方法，CT 上 EV 分級及分型主要參考 Kim 分級[1, 5]和 Sarin 分型[6]。何欣等[7]探討了 MSCTP 上食管胃靜脈曲張分級以及分型與內鏡診斷的一致性，結果發現，MSCTP 與內鏡對食管胃靜脈曲張的診斷結果的一致性較高，Kappa=0.732；MSCTP 與內鏡食管胃靜脈曲張的分型及分級結果的一致性均較高，Kappa 值分別為 0.743 和 0.763。靳勇等[8]探究了對于 EV，CT 門靜脈成像（CT portograpy，CTP）與內鏡結果的關聯性，檢驗結果示 P<0.01，一致性檢驗示 Kappa=0.584（P<0.01），認為兩種檢查方法間的一致性不太高。陳旭平等[9]和劉桂勤等[10]在 CTP 上觀察曲張靜脈及其側支循環，發現 CTP 與胃鏡檢查在 EV 的診斷上的一致性較高，且 CTP 可同時觀察肝硬變門靜脈高壓的其他繼發性改變，可用于肝硬變門靜脈高壓患者的隨訪和篩查。Kim 等[11]利用 MDCT 發現，內鏡和 MDCT 在 EV 的分級上具有良好的相關性（P<0.01），且 MDCT 在區分低風險和高風險曲張靜脈上具有較高的診斷效能，兩位閱片者的曲線下面積（AUC）分別為 0.931 和 0.958，且患者對 MDCT 的依從性較內鏡好（P<0.01）。
2 CT 檢查對預測 EV 程度的臨床價值
EV 程度對肝硬變患者的進一步臨床干預有重要的指導意義，較多學者通過不同的 CT 檢查技術對曲張靜脈以及側支循環（曲張靜脈直徑、門靜脈直徑、胃左靜脈直徑等）進行定量或定性測量，以探討 CT 檢查預測 EV 嚴重程度的臨床價值。
2.1 曲張靜脈直徑
Kim 等[1]認為，當曲張靜脈直徑大于 3 mm 時，MDCT 區分顯著性（大）曲張靜脈和非顯著性（小）曲張靜脈的敏感度為 92%，特異度為 84%。翟紅軍[12]同樣認為，以靜脈直徑>3 mm 為診斷中重度靜脈曲張的標準，MSCTP 診斷中重度 EV 的敏感度、特異度及準確度分別為 96.8%、88.5% 和 95.6%。
2.2 門靜脈直徑
劉桂勤等[10]利用 CTP 測量門靜脈直徑，結果發現，門靜脈直徑預測中重度 EV 的 AUC 值為 0.737，診斷敏感度為 60%，特異度為 86.7%；當門靜脈直徑≥15.47 mm 時，肝硬變患者發生中重度 EV 的可能性明顯增大，但其作為預測曲張靜脈程度的篩查工具價值有限。蔣志凌等[13]認為，門靜脈直徑與曲張靜脈程度呈正相關，直徑隨食管曲張程度的加重而增加（P<0.05）。
2.3 胃左靜脈直徑
劉桂勤等[10]同時利用 CTP 測量胃左靜脈直徑，得出胃左靜脈直徑預測中重度 EV 的 AUC 值為 0.962，診斷敏感度為 88.5%，特異度為 93.3%；當胃左靜脈直徑≥5.97mm 時，發生中重度 EV 的可能性增大。
3 CT 檢查對預測 EV 出血風險的臨床價值
門靜脈壓力是 EV 及其破裂的主要原因。研究[14-15]表明，門靜脈壓力大于 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時易發生上消化道出血，門靜脈壓力增高時，食管靜脈管壁變薄，當受到一定外界因素影響后，極易誘發出血。準確評估食管曲張靜脈的出血風險對預防其出血及死亡有重要的指導意義，目前仍首選內鏡預測其出血風險，內鏡下發現 RC 為預測出血的金標準。近年來較多研究[2, 8, 16-19]表明，CT 檢查在預測食管曲張靜脈出血中有較大的臨床價值，其結果有待進一步驗證。
3.1 曲張靜脈直徑
曲張靜脈的直徑是出血最重要和最直接的預測因子，直徑越大，管壁越薄，其出血的風險越高[16]。張鑫等[20]基于 MDCT 測量了肝硬變患者中出血組和非出血組患者食管曲張靜脈的直徑，計算得出，當曲張靜脈直徑為 5.55 mm 時，MDCT 預測其破裂出血的敏感度為 80%，特異度為 52%，AUC 值為 0.72。Mifune 等[21]發現，當食管曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，其預測 EV 破裂出血的敏感度為 67%，特異度為 100%，但由于該研究的患者樣本量較小（29 例），其結果有待進一步驗證。Dessouky 等[2]同樣認為，當曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，可劃分為出血高風險組，應當進行一定的臨床干預。另一項研究[22]發現，若曲張靜脈的直徑>5 mm，大靜脈曲張者發生首次出血的風險高達 15%，應當積極采取預防性治療降低其出血風險。以上研究[2, 16, 20-22]提示，曲張靜脈直徑可以作為預測食管曲張靜脈出血風險的指標之一。
3.2 食管曲張靜脈面積
食管曲張靜脈面積能反映橫斷面上曲張靜脈的總體曲張情況，目前關于食管曲張靜脈面積的研究相對較少。張鑫等[20]同時測量了 EV 截面的總面積，計算得出，出血組的面積為（1.64±1.26）cm2，非出血組的面積為（1.04±0.90）cm2；當曲張靜脈直徑為 1.03 cm2時，MDCT 預測其破裂出血的敏感度為 75%，特異度為 73%，AUC 值為 0.82。Miller 等[23]利用超聲內鏡發現，出血組患者的食管曲張靜脈的總橫截面積為 ［ （0.77±0.31）cm2］，高于未出血組的 ［（0.36±0.08）cm2］，當橫截面積大于 0.45 cm2時，其預測出血的敏感度和特異度分別為 83% 和 75%。食管曲張靜脈面積對于其出血的預測價值有待進一步探究。
3.3 食管曲張靜脈體積
目前臨床對食管靜脈檢測較多的指標主要是食管曲張靜脈直徑。近年來，關于 EV 截面面積與出血關系的討論增多，但食管曲張靜脈直徑和面積的檢測有一定不足：一方面，觀察者在測量直徑和面積時涉及選擇層面的問題，不同觀察者之間存在選擇差異；另一方面，曲張靜脈在 CT 圖像上表現為結節狀、條狀、瘤狀等，形態不規則，部分患者可能難以具體測量曲張顯著靜脈的直徑和面積。上述原因均導致食管曲張靜脈的直徑和面積測量的準確性可能欠佳。因此，食管曲張靜脈體積在能總體反映食管下段靜脈曲張情況的同時，作為定量指標，在觀察者之間不存在選擇層面問題，觀察者之間的一致性可能較好。
目前關于食管曲張靜脈體積與其出血關系的研究尚缺乏，僅有關于胃底曲張靜脈體積的研究。Rice 等[24]探究了內鏡治療前后胃底靜脈體積的改變，發現出血組治療后的胃底曲張靜脈體積明顯高于非出血組，差異有統計學意義（P=0.005）；出血組的治療前體積大于非出血組，但差異無統計學意義（P>0.05）。因此，食管曲張靜脈體積作為一個新的指標，是否與食管曲張靜脈出血相關以及是否有較大的臨床價值，尚需更多大樣本及科學性的研究來進行探索。
3.4 胃左靜脈直徑
胃左靜脈是食管胃靜脈曲張的最主要供血血管，其前支形成胃底曲張靜脈及食管下段曲張靜脈，當門靜脈壓力超過一定閾值時，胃左靜脈迂曲擴張，成為上消化道出血的主要來源。
秦將均等[17]將肝硬變出血患者（40 例）、肝硬變非出血患者（40 例）以及正常對照患者（正常人群，80 例）納入研究，結果發現，肝硬變 EV 出血組、非出血組及正常對照組間的胃左靜脈直徑的差異有統計學意義（F=92.194，P<0.001）；并認為，胃左靜脈直徑越寬，食管曲張靜脈破裂出血的危險性越大。劉桂勤等[10]認為，當胃左靜脈直徑大于 6 mm 時，肝硬變 EV 患者發生出血的可能性增大，其預測出血的敏感度及特異度分別為 82.9% 和 78.4%，AUC 值為 0.864。宋兵等[18]認為，以胃左靜脈最大內徑 7.0 mm 為判斷出血的標準，其敏感度、特異度及準確度分別為 61.5%、77.1% 和 71.6%。而梁曉春等[19]認為，當胃左靜脈直徑大于 6.5 mm 時，其預測食管曲張靜脈出血的靈敏度為 63%，特異度為 80%。以上研究[10, 17-19]表明，胃左靜脈直徑在預測 EV 出血中有較大的臨床價值，可以為預測食管曲張靜脈出血提供有效參考。
3.5 門靜脈主干及其分支直徑
臨床上常用門靜脈直徑作為簡易估測門靜脈壓力的指標，目前關于門靜脈主干直徑的研究結果尚缺乏統一結論。部分研究[10, 25-26]認為，出血組與未出血組的門靜脈主干直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），認為門靜脈主干直徑在預測出血風險方面仍缺乏特異性。另一研究[27]表明，隨著肝功能分級增加，門靜脈直徑增寬，且各級間比較差異有統計學意義（P<0.05），與正常對照組（健康人群）比較，門靜脈高壓者的門靜脈主干明顯增寬，血流速度明顯減慢，血流量參數明顯增加（P<0.01），認為門靜脈主干直徑可作為預測出血的指標。郝婷婷等[28]認為，EV 出血者的門靜脈主干及其分支的直徑均大于未出血者（P<0.05），出血組的門靜脈主干直徑為（8.28±1.36）mm，未出血組為（7.59±2.53）mm；門靜脈主干預測出血的敏感度為 83%，特異度為 57%。余楊紅等[29]認為，門靜脈主干及其左支直徑在出血組和未出血組之間的差異有統計學意義，可作為預測指標，出血組的左支直徑較未出血組稍寬；該研究者認為，導致上述結果的原因可能與左支更容易受門靜脈高壓的影響及肝臟解剖生理學因素有關。關于門靜脈直徑預測食管曲張靜脈出血的研究結果有待進一步證實。
3.6 脾臟相關指數
脾臟增大及脾靜脈增粗是肝硬變門靜脈高壓的常見繼發癥之一，脾臟相關指數可間接反映門靜脈壓力的高低。欒立等[30]計算得出，出血組的脾臟體積為（1 483.37±631.25）mm3，未出血組為（872.76±387.26）mm3，2 組之間的差異有統計學意義（P=0.029），認為脾臟體積對預測高危 EV 有一定價值。Calame 等[31]認為，當脾臟體積大于 135 mm3時，提示 EV 出血的可能。何欣等[25]測量得出，出血組與未出血組之間的脾臟體積比較差異無統計學意義（P>0.05），認為尚不能單獨用脾臟指數來估計 EV 破裂出血的危險。Yang 等[32]通過計算標準化后的脾臟直徑（SLHPRs，通過身高和血小板計數來標準化），認為 SLHPRs 可以作為預測 EV 出血的指標之一（r=0.833）。何欣等[25]發現，曲張靜脈出血組的脾靜脈直徑 ［（11.3±2.6）mm］ 與未出血組 ［（10.6±3.4）mm］ 之間的差異無統計學意義（P>0.05）。目前關于脾臟相關指數與食管曲張靜脈出血的關系尚存在爭議。
3.7 臍靜脈及附臍靜脈開放
臍靜脈和附臍靜脈的開放以及臍周靜脈叢的形成作為重要的側支循環，能有效減低門靜脈壓力。目前關于探究臍靜脈開放是否與食管靜脈破裂有關的研究相對較少。有研究[33-34]表明，CT 可清晰顯示臍靜脈及附臍靜脈開放者的解剖學特點和形態學特點。Calame 等[31]通過 MSCTP 測量臍周靜脈直徑，發現其直徑越大門靜脈壓力越低，曲張靜脈出血的風險越小；當臍周靜脈直徑>10 mm 時，肝硬變患者并發出血的風險明顯減小。筆者認為，臨床上并非所有門靜脈高壓患者均會發生臍靜脈及附臍靜脈的開放。因此，CT 上僅部分患者能觀察到臍靜脈及附臍靜脈的開放。臍靜脈與附臍靜脈是否與食管曲張靜脈出血相關，尚需科學性的臨床研究去證實。
3.8 食管旁靜脈叢
食管旁靜脈叢對于門靜脈高壓有一定的分流作用，目前關于食管旁靜脈叢與食管曲張靜脈出血的研究相對較少。食管旁靜脈在內鏡下無法顯示，而 CT 檢查能清晰顯示其解剖位置及形態學特征，但關于其與食管曲張靜脈出血的關系仍缺乏統一結論。雷釗[35]認為，食管旁靜脈直徑與 EV 程度呈正相關；Kodama 等[36]認為，食管旁靜脈直徑增加，對于胃左靜脈的門靜脈高壓的分流作用越大，其食管曲張靜脈破裂的風險越小。Yang 等[32]認為，當食管旁靜脈直徑大于 2.8 mm 時，其預測食管曲張靜脈出血的敏感度及特異度分別為 92% 和 100%，AUC 值為 0.957，認為其可以作為預測食管曲張靜脈出血的指標之一。
3.9 CT 分級與內鏡下 RC 的相關性
CT 上分級目前應用較多的為 Kim 分級[1, 5, 11]：0 級，食管內壁沒有可見的高密度區域（曲張靜脈）；Ⅰ級，食管內壁單個高密度區域（曲張靜脈），直徑<5 mm；Ⅱ級：食管內壁有多個高密度區域（曲張靜脈），直徑<5 mm，且不超過食管周徑的一半；Ⅲ級，食管內壁單個高密度區域（曲張靜脈），直徑≥5 mm，或者占據食管周徑的一半以上。內鏡下 RC 是預測食管曲張靜脈出血的金標準[37]。有研究[2, 21]表明，CT 下食管下段曲張靜脈的分級和直徑大小與 RC 的有無及嚴重程度明顯相關。李偉[38]認為，當曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，MSCT 預測上消化道出血的靈敏度和特異度分別為 71.3% 及 89.1%。以上研究[2, 21, 38]表明，CT 上曲張靜脈分級可以作為預測其出血的指標之一。
3.10 能譜 CT 相關指數
近年來出現的 CT 能譜成像技術在高低雙能量（140 kVp 和 80 kVp）快速切換（0.5 ms）的基礎上實現功能成像，支持多參數、可定量分析的新成像模式[39-40]，為評價 EV 患者的出血風險提供了有效的技術支撐。趙麗琴等[41]通過測量肝實質的碘濃度來評價肝硬變患者的肝內血流動力學改變，發現對照組（健康人群）的門靜脈期肝實質碘濃度最高，非出血組其次，出血組最低，認為能譜 CT 可間接反映肝硬變患者門靜脈肝內血流灌注情況。王芳等[42]利用能譜 CT 相關參數評價 EV 程度及出血風險，認為胃左靜脈血流動力學改變與肝硬變門靜脈高壓的 EV 程度及出血相關，監測胃左靜脈血流有助于評估肝硬變門靜脈高壓，從而為預防 EV 出血提供重要參考價值。張軍等[43]認為，出血組、非出血組及對照組（健康人群）的門靜脈期肝實質碘濃度比較差異有統計學意義（P<0.001），組內兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），并以出血組最低；當門靜脈期肝左、右及尾狀葉碘濃度的臨界值分別為 17.56、18.29 及 23.01 mg/mL 時，AUC 值分別為 0.833、0.874 及 0.701，診斷 EV 出血的敏感度和特異度分別為 80.0%、86.7%、70.0% 及 66.7%、76.7%、60.0%。以上結果表明，不論敏感度還是特異度，均以肝右葉最高，這可能與門靜脈左、右支血管的血供有關，其結果及其臨床價值有待進一步驗證。
4 不足與展望認為
綜上所述，目前內鏡仍作為診斷 EV 程度及其測其出血風險的金標準，但其依從性較差，且易誘發上消化道出血，增加患者的經濟及心理負擔，限制了其在食管曲張靜脈患者中的隨訪應用，而 CT 檢查操作簡便和無創，患者依從性高，能顯示曲張靜脈及門靜脈高壓其余側支循環，并且能對一些指標進行定量分析，如曲張靜脈直徑、面積及體積，門靜脈直徑，胃左靜脈直徑，脾臟體積等，從而能將指標進一步量化，為臨床治療提供更加詳盡的指導信息。再次，除檢測肝硬變曲張靜脈相關指標外，CT 檢查能同時篩查腹水、腹膜炎、肝癌等疾病。但 CT 檢查也存在不足之處：① CT 圖像上無法顯示食管曲張靜脈的 RC；② 無法同內鏡一樣在觀測的同時進行干預治療；③ 對于肝腎功能不全及造影劑過敏者需慎用；④ 相關研究[44-45]表明，其輻射風險可增加腫瘤及血液系統疾病的患病風險。
目前較多學者[7-11]證實，對于診斷 EV，CT 和內鏡的一致性及相關性較好。較多研究[17-18, 21, 24, 31]也證實，相關 CT 指標如胃左靜脈直徑、食管曲張靜脈直徑等對于預測 EV 程度及其出血風險有較大價值，但 CT 圖像上相關的具有預測價值的新指標仍有待完善；同時，目前仍缺乏 CT 圖像上相關指標的統一標準及能夠預測曲張靜脈程度及出血風險的標準化評價系統，以期為臨床治療決策提供簡易、無創及標準化的有力支撐，從而為經內鏡、介入及手術治療方式的選擇，治療效果的改善，預后的評估等提供重要信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬上閱讀相關文獻及撰寫文章；黃子星和宋彬進行批閱與修改。
食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是肝硬變患者的常見并發癥之一，其發生率為 80%～90%，約 1/3 的 EV 患者易發生破裂出血[1]，是肝硬變患者死亡的主要原因之一，早期發現并評價 EV 有無以及 EV 程度對于預防其破裂出血、降低肝硬變患者的死亡率以及改善其預后有重要指導意義。上消化道胃鏡是診斷 EV 的金標準，臨床上常用胃鏡對曲張靜脈進行分級、分型及治療方案選擇，但其侵入性、患者接受度不高、易誘發出血等不足在一定程度上限制了其應用[2]。近年來，CT 的后期處理技術迅速發展，使得 CT 圖像上的較多指標能定量處理；此外， CT 檢查具有無創性和能清晰顯示曲張靜脈及側支循環的優勢，成為近年來能在一定程度上替代內鏡檢查的方法[1]。2015 年“肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南” [3]也肯定了近年來的多種 CT 應用技術，如多層螺旋 CT（multi-detector CT，MDCT）、多層 CT 門靜脈成像（multi-slice CT portography，MSCTP）等技術對評價 EV 的應用價值。依靠 CT 成像及三維重建技術除可顯示曲張靜脈外，還可顯示側支循環如門靜脈主干、分支及側支循環，對其位置、直徑、血管異常情況等可做定量或定性分析，以此輔助診斷、指導治療及評估風險。筆者現綜述近年來 CT 與內鏡在診斷 EV 上的優劣，以及 CT 檢查在評價 EV 程度和出血風險方面的價值，以期為臨床決策提供更多信息。
1 CT 檢查與內鏡診斷 EV 的相關性
內鏡被認為是診斷 EV 的金標準，近年來較多學者探討了 CT 檢查與內鏡在診斷 EV 上的相關性和一致性，探討 CT 檢查能否在臨床預防中作為一種有效輔助手段。內鏡下 EV 分級主要依據靜脈曲張的形態以及是否具有“紅色征”（red color sign，RC），分為輕、中及重度，具體分級主要參考文獻 [4] 的方法，CT 上 EV 分級及分型主要參考 Kim 分級[1, 5]和 Sarin 分型[6]。何欣等[7]探討了 MSCTP 上食管胃靜脈曲張分級以及分型與內鏡診斷的一致性，結果發現，MSCTP 與內鏡對食管胃靜脈曲張的診斷結果的一致性較高，Kappa=0.732；MSCTP 與內鏡食管胃靜脈曲張的分型及分級結果的一致性均較高，Kappa 值分別為 0.743 和 0.763。靳勇等[8]探究了對于 EV，CT 門靜脈成像（CT portograpy，CTP）與內鏡結果的關聯性，檢驗結果示 P<0.01，一致性檢驗示 Kappa=0.584（P<0.01），認為兩種檢查方法間的一致性不太高。陳旭平等[9]和劉桂勤等[10]在 CTP 上觀察曲張靜脈及其側支循環，發現 CTP 與胃鏡檢查在 EV 的診斷上的一致性較高，且 CTP 可同時觀察肝硬變門靜脈高壓的其他繼發性改變，可用于肝硬變門靜脈高壓患者的隨訪和篩查。Kim 等[11]利用 MDCT 發現，內鏡和 MDCT 在 EV 的分級上具有良好的相關性（P<0.01），且 MDCT 在區分低風險和高風險曲張靜脈上具有較高的診斷效能，兩位閱片者的曲線下面積（AUC）分別為 0.931 和 0.958，且患者對 MDCT 的依從性較內鏡好（P<0.01）。
2 CT 檢查對預測 EV 程度的臨床價值
EV 程度對肝硬變患者的進一步臨床干預有重要的指導意義，較多學者通過不同的 CT 檢查技術對曲張靜脈以及側支循環（曲張靜脈直徑、門靜脈直徑、胃左靜脈直徑等）進行定量或定性測量，以探討 CT 檢查預測 EV 嚴重程度的臨床價值。
2.1 曲張靜脈直徑
Kim 等[1]認為，當曲張靜脈直徑大于 3 mm 時，MDCT 區分顯著性（大）曲張靜脈和非顯著性（小）曲張靜脈的敏感度為 92%，特異度為 84%。翟紅軍[12]同樣認為，以靜脈直徑>3 mm 為診斷中重度靜脈曲張的標準，MSCTP 診斷中重度 EV 的敏感度、特異度及準確度分別為 96.8%、88.5% 和 95.6%。
2.2 門靜脈直徑
劉桂勤等[10]利用 CTP 測量門靜脈直徑，結果發現，門靜脈直徑預測中重度 EV 的 AUC 值為 0.737，診斷敏感度為 60%，特異度為 86.7%；當門靜脈直徑≥15.47 mm 時，肝硬變患者發生中重度 EV 的可能性明顯增大，但其作為預測曲張靜脈程度的篩查工具價值有限。蔣志凌等[13]認為，門靜脈直徑與曲張靜脈程度呈正相關，直徑隨食管曲張程度的加重而增加（P<0.05）。
2.3 胃左靜脈直徑
劉桂勤等[10]同時利用 CTP 測量胃左靜脈直徑，得出胃左靜脈直徑預測中重度 EV 的 AUC 值為 0.962，診斷敏感度為 88.5%，特異度為 93.3%；當胃左靜脈直徑≥5.97mm 時，發生中重度 EV 的可能性增大。
3 CT 檢查對預測 EV 出血風險的臨床價值
門靜脈壓力是 EV 及其破裂的主要原因。研究[14-15]表明，門靜脈壓力大于 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時易發生上消化道出血，門靜脈壓力增高時，食管靜脈管壁變薄，當受到一定外界因素影響后，極易誘發出血。準確評估食管曲張靜脈的出血風險對預防其出血及死亡有重要的指導意義，目前仍首選內鏡預測其出血風險，內鏡下發現 RC 為預測出血的金標準。近年來較多研究[2, 8, 16-19]表明，CT 檢查在預測食管曲張靜脈出血中有較大的臨床價值，其結果有待進一步驗證。
3.1 曲張靜脈直徑
曲張靜脈的直徑是出血最重要和最直接的預測因子，直徑越大，管壁越薄，其出血的風險越高[16]。張鑫等[20]基于 MDCT 測量了肝硬變患者中出血組和非出血組患者食管曲張靜脈的直徑，計算得出，當曲張靜脈直徑為 5.55 mm 時，MDCT 預測其破裂出血的敏感度為 80%，特異度為 52%，AUC 值為 0.72。Mifune 等[21]發現，當食管曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，其預測 EV 破裂出血的敏感度為 67%，特異度為 100%，但由于該研究的患者樣本量較小（29 例），其結果有待進一步驗證。Dessouky 等[2]同樣認為，當曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，可劃分為出血高風險組，應當進行一定的臨床干預。另一項研究[22]發現，若曲張靜脈的直徑>5 mm，大靜脈曲張者發生首次出血的風險高達 15%，應當積極采取預防性治療降低其出血風險。以上研究[2, 16, 20-22]提示，曲張靜脈直徑可以作為預測食管曲張靜脈出血風險的指標之一。
3.2 食管曲張靜脈面積
食管曲張靜脈面積能反映橫斷面上曲張靜脈的總體曲張情況，目前關于食管曲張靜脈面積的研究相對較少。張鑫等[20]同時測量了 EV 截面的總面積，計算得出，出血組的面積為（1.64±1.26）cm2，非出血組的面積為（1.04±0.90）cm2；當曲張靜脈直徑為 1.03 cm2時，MDCT 預測其破裂出血的敏感度為 75%，特異度為 73%，AUC 值為 0.82。Miller 等[23]利用超聲內鏡發現，出血組患者的食管曲張靜脈的總橫截面積為 ［ （0.77±0.31）cm2］，高于未出血組的 ［（0.36±0.08）cm2］，當橫截面積大于 0.45 cm2時，其預測出血的敏感度和特異度分別為 83% 和 75%。食管曲張靜脈面積對于其出血的預測價值有待進一步探究。
3.3 食管曲張靜脈體積
目前臨床對食管靜脈檢測較多的指標主要是食管曲張靜脈直徑。近年來，關于 EV 截面面積與出血關系的討論增多，但食管曲張靜脈直徑和面積的檢測有一定不足：一方面，觀察者在測量直徑和面積時涉及選擇層面的問題，不同觀察者之間存在選擇差異；另一方面，曲張靜脈在 CT 圖像上表現為結節狀、條狀、瘤狀等，形態不規則，部分患者可能難以具體測量曲張顯著靜脈的直徑和面積。上述原因均導致食管曲張靜脈的直徑和面積測量的準確性可能欠佳。因此，食管曲張靜脈體積在能總體反映食管下段靜脈曲張情況的同時，作為定量指標，在觀察者之間不存在選擇層面問題，觀察者之間的一致性可能較好。
目前關于食管曲張靜脈體積與其出血關系的研究尚缺乏，僅有關于胃底曲張靜脈體積的研究。Rice 等[24]探究了內鏡治療前后胃底靜脈體積的改變，發現出血組治療后的胃底曲張靜脈體積明顯高于非出血組，差異有統計學意義（P=0.005）；出血組的治療前體積大于非出血組，但差異無統計學意義（P>0.05）。因此，食管曲張靜脈體積作為一個新的指標，是否與食管曲張靜脈出血相關以及是否有較大的臨床價值，尚需更多大樣本及科學性的研究來進行探索。
3.4 胃左靜脈直徑
胃左靜脈是食管胃靜脈曲張的最主要供血血管，其前支形成胃底曲張靜脈及食管下段曲張靜脈，當門靜脈壓力超過一定閾值時，胃左靜脈迂曲擴張，成為上消化道出血的主要來源。
秦將均等[17]將肝硬變出血患者（40 例）、肝硬變非出血患者（40 例）以及正常對照患者（正常人群，80 例）納入研究，結果發現，肝硬變 EV 出血組、非出血組及正常對照組間的胃左靜脈直徑的差異有統計學意義（F=92.194，P<0.001）；并認為，胃左靜脈直徑越寬，食管曲張靜脈破裂出血的危險性越大。劉桂勤等[10]認為，當胃左靜脈直徑大于 6 mm 時，肝硬變 EV 患者發生出血的可能性增大，其預測出血的敏感度及特異度分別為 82.9% 和 78.4%，AUC 值為 0.864。宋兵等[18]認為，以胃左靜脈最大內徑 7.0 mm 為判斷出血的標準，其敏感度、特異度及準確度分別為 61.5%、77.1% 和 71.6%。而梁曉春等[19]認為，當胃左靜脈直徑大于 6.5 mm 時，其預測食管曲張靜脈出血的靈敏度為 63%，特異度為 80%。以上研究[10, 17-19]表明，胃左靜脈直徑在預測 EV 出血中有較大的臨床價值，可以為預測食管曲張靜脈出血提供有效參考。
3.5 門靜脈主干及其分支直徑
臨床上常用門靜脈直徑作為簡易估測門靜脈壓力的指標，目前關于門靜脈主干直徑的研究結果尚缺乏統一結論。部分研究[10, 25-26]認為，出血組與未出血組的門靜脈主干直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），認為門靜脈主干直徑在預測出血風險方面仍缺乏特異性。另一研究[27]表明，隨著肝功能分級增加，門靜脈直徑增寬，且各級間比較差異有統計學意義（P<0.05），與正常對照組（健康人群）比較，門靜脈高壓者的門靜脈主干明顯增寬，血流速度明顯減慢，血流量參數明顯增加（P<0.01），認為門靜脈主干直徑可作為預測出血的指標。郝婷婷等[28]認為，EV 出血者的門靜脈主干及其分支的直徑均大于未出血者（P<0.05），出血組的門靜脈主干直徑為（8.28±1.36）mm，未出血組為（7.59±2.53）mm；門靜脈主干預測出血的敏感度為 83%，特異度為 57%。余楊紅等[29]認為，門靜脈主干及其左支直徑在出血組和未出血組之間的差異有統計學意義，可作為預測指標，出血組的左支直徑較未出血組稍寬；該研究者認為，導致上述結果的原因可能與左支更容易受門靜脈高壓的影響及肝臟解剖生理學因素有關。關于門靜脈直徑預測食管曲張靜脈出血的研究結果有待進一步證實。
3.6 脾臟相關指數
脾臟增大及脾靜脈增粗是肝硬變門靜脈高壓的常見繼發癥之一，脾臟相關指數可間接反映門靜脈壓力的高低。欒立等[30]計算得出，出血組的脾臟體積為（1 483.37±631.25）mm3，未出血組為（872.76±387.26）mm3，2 組之間的差異有統計學意義（P=0.029），認為脾臟體積對預測高危 EV 有一定價值。Calame 等[31]認為，當脾臟體積大于 135 mm3時，提示 EV 出血的可能。何欣等[25]測量得出，出血組與未出血組之間的脾臟體積比較差異無統計學意義（P>0.05），認為尚不能單獨用脾臟指數來估計 EV 破裂出血的危險。Yang 等[32]通過計算標準化后的脾臟直徑（SLHPRs，通過身高和血小板計數來標準化），認為 SLHPRs 可以作為預測 EV 出血的指標之一（r=0.833）。何欣等[25]發現，曲張靜脈出血組的脾靜脈直徑 ［（11.3±2.6）mm］ 與未出血組 ［（10.6±3.4）mm］ 之間的差異無統計學意義（P>0.05）。目前關于脾臟相關指數與食管曲張靜脈出血的關系尚存在爭議。
3.7 臍靜脈及附臍靜脈開放
臍靜脈和附臍靜脈的開放以及臍周靜脈叢的形成作為重要的側支循環，能有效減低門靜脈壓力。目前關于探究臍靜脈開放是否與食管靜脈破裂有關的研究相對較少。有研究[33-34]表明，CT 可清晰顯示臍靜脈及附臍靜脈開放者的解剖學特點和形態學特點。Calame 等[31]通過 MSCTP 測量臍周靜脈直徑，發現其直徑越大門靜脈壓力越低，曲張靜脈出血的風險越小；當臍周靜脈直徑>10 mm 時，肝硬變患者并發出血的風險明顯減小。筆者認為，臨床上并非所有門靜脈高壓患者均會發生臍靜脈及附臍靜脈的開放。因此，CT 上僅部分患者能觀察到臍靜脈及附臍靜脈的開放。臍靜脈與附臍靜脈是否與食管曲張靜脈出血相關，尚需科學性的臨床研究去證實。
3.8 食管旁靜脈叢
食管旁靜脈叢對于門靜脈高壓有一定的分流作用，目前關于食管旁靜脈叢與食管曲張靜脈出血的研究相對較少。食管旁靜脈在內鏡下無法顯示，而 CT 檢查能清晰顯示其解剖位置及形態學特征，但關于其與食管曲張靜脈出血的關系仍缺乏統一結論。雷釗[35]認為，食管旁靜脈直徑與 EV 程度呈正相關；Kodama 等[36]認為，食管旁靜脈直徑增加，對于胃左靜脈的門靜脈高壓的分流作用越大，其食管曲張靜脈破裂的風險越小。Yang 等[32]認為，當食管旁靜脈直徑大于 2.8 mm 時，其預測食管曲張靜脈出血的敏感度及特異度分別為 92% 和 100%，AUC 值為 0.957，認為其可以作為預測食管曲張靜脈出血的指標之一。
3.9 CT 分級與內鏡下 RC 的相關性
CT 上分級目前應用較多的為 Kim 分級[1, 5, 11]：0 級，食管內壁沒有可見的高密度區域（曲張靜脈）；Ⅰ級，食管內壁單個高密度區域（曲張靜脈），直徑<5 mm；Ⅱ級：食管內壁有多個高密度區域（曲張靜脈），直徑<5 mm，且不超過食管周徑的一半；Ⅲ級，食管內壁單個高密度區域（曲張靜脈），直徑≥5 mm，或者占據食管周徑的一半以上。內鏡下 RC 是預測食管曲張靜脈出血的金標準[37]。有研究[2, 21]表明，CT 下食管下段曲張靜脈的分級和直徑大小與 RC 的有無及嚴重程度明顯相關。李偉[38]認為，當曲張靜脈直徑大于 4 mm 時，MSCT 預測上消化道出血的靈敏度和特異度分別為 71.3% 及 89.1%。以上研究[2, 21, 38]表明，CT 上曲張靜脈分級可以作為預測其出血的指標之一。
3.10 能譜 CT 相關指數
近年來出現的 CT 能譜成像技術在高低雙能量（140 kVp 和 80 kVp）快速切換（0.5 ms）的基礎上實現功能成像，支持多參數、可定量分析的新成像模式[39-40]，為評價 EV 患者的出血風險提供了有效的技術支撐。趙麗琴等[41]通過測量肝實質的碘濃度來評價肝硬變患者的肝內血流動力學改變，發現對照組（健康人群）的門靜脈期肝實質碘濃度最高，非出血組其次，出血組最低，認為能譜 CT 可間接反映肝硬變患者門靜脈肝內血流灌注情況。王芳等[42]利用能譜 CT 相關參數評價 EV 程度及出血風險，認為胃左靜脈血流動力學改變與肝硬變門靜脈高壓的 EV 程度及出血相關，監測胃左靜脈血流有助于評估肝硬變門靜脈高壓，從而為預防 EV 出血提供重要參考價值。張軍等[43]認為，出血組、非出血組及對照組（健康人群）的門靜脈期肝實質碘濃度比較差異有統計學意義（P<0.001），組內兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），并以出血組最低；當門靜脈期肝左、右及尾狀葉碘濃度的臨界值分別為 17.56、18.29 及 23.01 mg/mL 時，AUC 值分別為 0.833、0.874 及 0.701，診斷 EV 出血的敏感度和特異度分別為 80.0%、86.7%、70.0% 及 66.7%、76.7%、60.0%。以上結果表明，不論敏感度還是特異度，均以肝右葉最高，這可能與門靜脈左、右支血管的血供有關，其結果及其臨床價值有待進一步驗證。
4 不足與展望認為
綜上所述，目前內鏡仍作為診斷 EV 程度及其測其出血風險的金標準，但其依從性較差，且易誘發上消化道出血，增加患者的經濟及心理負擔，限制了其在食管曲張靜脈患者中的隨訪應用，而 CT 檢查操作簡便和無創，患者依從性高，能顯示曲張靜脈及門靜脈高壓其余側支循環，并且能對一些指標進行定量分析，如曲張靜脈直徑、面積及體積，門靜脈直徑，胃左靜脈直徑，脾臟體積等，從而能將指標進一步量化，為臨床治療提供更加詳盡的指導信息。再次，除檢測肝硬變曲張靜脈相關指標外，CT 檢查能同時篩查腹水、腹膜炎、肝癌等疾病。但 CT 檢查也存在不足之處：① CT 圖像上無法顯示食管曲張靜脈的 RC；② 無法同內鏡一樣在觀測的同時進行干預治療；③ 對于肝腎功能不全及造影劑過敏者需慎用；④ 相關研究[44-45]表明，其輻射風險可增加腫瘤及血液系統疾病的患病風險。
目前較多學者[7-11]證實，對于診斷 EV，CT 和內鏡的一致性及相關性較好。較多研究[17-18, 21, 24, 31]也證實，相關 CT 指標如胃左靜脈直徑、食管曲張靜脈直徑等對于預測 EV 程度及其出血風險有較大價值，但 CT 圖像上相關的具有預測價值的新指標仍有待完善；同時，目前仍缺乏 CT 圖像上相關指標的統一標準及能夠預測曲張靜脈程度及出血風險的標準化評價系統，以期為臨床治療決策提供簡易、無創及標準化的有力支撐，從而為經內鏡、介入及手術治療方式的選擇，治療效果的改善，預后的評估等提供重要信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬上閱讀相關文獻及撰寫文章；黃子星和宋彬進行批閱與修改。