引用本文： 郭慶, 任明揚. 經肛門全直腸系膜切除術后功能學結果的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 113-117. doi: 10.7507/1007-9424.201905056 復制
自 1982 年 Heald 等[1]提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）以來，其至今仍是治療直腸癌的最佳手術方式，具有良好的腫瘤學效果，目前無論是開腹、腹腔鏡或是近年來備受關注的經肛門直腸癌手術均遵循此原則。盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支、盆腔內臟神經對排便、泌尿及性功能起著重要的作用[2]，然而在傳統開腹 TME 中，識別這些盆叢神經是非常困難的，雖然腹腔鏡 TME（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）在一定程度上改善了上述不足，但當由上至下游離到盆底時，由于骶曲的影響，術野顯露常較困難，尤其是遇到骨盆狹窄、肥胖的患者，更難識別支配盆叢后叢終末支。近來發展的另一種微創手術經肛門 TME（transanal TME，TaTME）治療中低位直腸癌引起了全世界的關注。TaTME 手術路徑為經肛門，采用“自下而上”的程序進行，改善了 LTME 視野狹窄的缺點，術中對局部神經結構識別率更高，有利于減少血管神經束的損傷[3-4]，有利于減少對術后排尿、排便以及性功能的影響，對于肥胖、骨盆狹小、腫瘤體積大的患者可行性更高；并且目前已有研究[5-8]表明，TaTME 是一種可行且安全的技術，總復發率、標本質量和環周切緣陽性率與 LTME[9-10]比較差異均無統計學意義，但是 TaTME 的吻合口水平可能更接近肛門括約肌，而吻合口位置是 TME 后發生前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的獨立危險因素[11-12]，且 TaTME 需要擴張肛管，標本從肛門取出可能會導致括約肌損傷，因此，這些因素對患者術后肝門功能學結果如生活質量、泌尿功能、性功能及排便功能的影響各研究結論不同，筆者對此相關研究進行綜述并分析總結。
1 TaTME 后對患者生活質量的影響
評價直腸癌手術的好壞不僅在于腫瘤的根治，同時也在于患者術后的生活質量。影響直腸癌患者術后生活質量的因素主要是腸道功能受損引起的肛門疼痛、大便失禁、尷尬、負面身體形象、睡眠質量差、性功能受損以及恥辱感[13]。Koedam 等[14]的一項納入 30 例 TaTME 患者的前瞻性研究表明，術后第 1 個月疲勞、角色功能及全身疼痛情況顯著差于術前，術后第 6 個月時角色功能與肛門疼痛仍差于術前，其余指標逐漸恢復至術前水平。Veltcamp Helbach 等[15]的一項納入 54 例 TaTME 患者的研究中對術后第 6 個月時患者生活質量評分進行了觀察，結果顯示，TaTME 組患者的生活質量在經濟困難、角色功能、困倦、脫發與肛門疼痛方面差于 LTME 組，與肛門功能相關的大便失禁的評分亦低于 LTME 組，但并未發現 LARS 評分的差異，故該結論應謹慎對待。Bjoern 等[16]對 49 例行 TaTME 與 36 例行 LTME 的患者術后進行了平均 44 個月的隨訪，結果發現，在 TaTME 后肛門疼痛及味覺功能差于 LTME 組，而情緒相關評分優于 LTME。Reali 等[17]對 29 例行 TaTME 后患者的隨訪結果顯示，除了肛門疼痛較術前加重外，其余方面均較術前有所改善。Turrado-Rodriguez 等[18]對 80 例 TaTME 后患者的研究結果顯示，有 78% 的患者的生活質量未受到嚴重影響。
TaTME 后患者生活質量表現與接受永久性造口的患者不同，接受永久性造口患者的生活質量方面主要表現為造口導致的尷尬及社交障礙[19]，而 TaTME 后主要表現為肛門疼痛，肛門疼痛是否與大便次數增多和術中長時間擴張肛門有關，需要進一步研究；與 LTME 相比，兩者術后生活質量未見明顯差異。
2 TaTME 后對患者泌尿功能與性功能的影響
Wallner 等[20]通過尸體解剖以及對 27 例行 TME 的患者長達 5 年的隨訪結果進行分析，認為自主神經損傷是引起術后排便、排尿與性功能障礙的主要原因。TME 中容易發生神經損傷的部位包括腸系膜下神經叢、腹下神經叢、盆叢、神經血管束[21]。盆腔自主神經的損傷會導致泌尿功能與性功能障礙[22]。TaTME 由于其更好的手術視野，更有利于手術操作，尤其是對于骨盆狹窄、肥胖的患者，更容易保護盆腔自主神經，從而減少泌尿功能與性功能損傷。
泌尿功能方面，Bjoern 等[16]發現，在泌尿功能相關的生活質量評分中，與 LTME 相比，TaTME 更具優勢，在“在以后的生活中維持目前的排尿狀況的滿意度”的選項中，TaTME 組的滿意程度更高且差異具有統計學意義。Turrado-Rodriguez 等[18]用國際控尿協會問卷（ICIQ）對 TaTME 后泌尿功能進行評估，結果顯示，有 62.2% 的患者存在泌尿功能障礙。而 Pontallier 等[23]的一項納入 76 例患者的隨機對照試驗表明，TaTME 后僅有 31.5% 的患者存在泌尿功能障礙。Veltcamp 等[15]與 Pontallier 等[23]的研究分別對術后 6 個月與 12 個月時 TaTME 組與 LTME 組患者的國際前列腺癥狀評分（IPSS）進行了比較，均未發現差異具有統計學意義。以上研究結果提示，TaTME 后患者泌尿功能會受到一定程度的損害，但與 LTME 相比并無明顯差異。
性功能方面，Pontallier 等[23]的研究表明，在男性患者中 TaTME 組術后勃起功能及射精功能均優于 LTME 組但差異無統計學意義，2 組患者除因為年齡、缺乏伴侶或缺乏機會，其余患者術后均保持性生活；在女性患者中，TaTME 組術后保持性活動的人數多于 LTME 組且差異有統計學意義，并且在 LTME 組中有 2 例患者術后喪失了性功能，然而術后性功能障礙的發生率由于樣本量小、應答率低而無統計學意義，值得注意的是，該項隨機對照試驗中發現腹腔鏡入路為導致患者術后性功能障礙的獨立危險因素。Kneist 等[24]前瞻性納入 10 例行 TaTME 患者，對術后性功能進行了 9 個月的隨訪，結果顯示，術后國際勃起功能指數（International Index of Erectile Function，IIEF）評分較術前降低但差異無統計學意義，術后 3、6、9 個月時的 IIEF 評分均>22 分，值得注意的是，術后 3 個月時的 IIEF 評分最高，術后 6 個月和 9 個月時的評分均低于 3 個月時的評分，但由于隨訪時間有限仍無法得知后續結果。Turrado-Rodriguez 等[18]的會議摘要報道 TaTME 后男性患者性功能障礙發病率高于女性（男 90% 和女 52%），而 LTME 后男性勃起和射精功能障礙發生率分別為 50% 與 43%。 Keller 等[25]對 23 例患者進行隨訪發現，TaTME 對性功能的影響輕微，甚至術后性功能較術前有所改善。由此提示，TaTME 術后男性性功能障礙發生率較女性高，這可能是由于男性骨盆與女性相比更為狹小，術中保護自主神經難度相對較大所致，但總體性功能優于 LTME。
值得一提的是，由于 TaTME 開展時間相對較短，處于學習曲線中，且以上研究的樣本量小，尚不能得出確切結論，但由于 TaTME 的“自下而上”的獨特優勢，隨著手術技術的成熟，研究樣本量的增多，相信 TaTME 在泌尿功能與性功能中的優勢會逐漸顯現出來。
3 TaTME 后對患者排便功能的影響
直腸癌低位保肛術后，患者常出現不同程度的排便功能異常，主要表現為便頻、便急、排空障礙、大便失禁等，這一系列癥候群被稱之為 LARS[26]。吻合口高度和局部神經損傷是導致 LARS 發生的重要因素[27]。在直腸癌低位保肛術中，吻合口常位于肛門直腸環附近，甚至需要切除全部直腸，這使得手術操作不可避免地會損傷肛門內括約肌，而肛門內括約肌在維持肛管靜息壓中起著重要的作用[19]，其損傷會導致不同程度的大便失禁[28-29]。Turrado-Rodriguez 等[30]在一項納入 80 例患者的研究中報道了 TaTME 后 1～2 年的直腸測壓情況，結果顯示，靜息壓從平均 62.4 mm Hg 降至 30.9 mm Hg，收縮壓從 209 mm Hg 降至 140.3 mm Hg，均在正常范圍內。遺憾的是，該研究僅以會議摘要的形式發表，因而無法得知此改變是否伴有患者肛門功能的改變以及差異是否有統計學意義。另外，由于 TaTME 經肛操作部分需要擴張肛管，可能會導致肛門括約肌的損傷，對排便功能造成不良影響，而目前尚無研究報道擴張肛管對排便功能的影響。
由于盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支及盆腔內臟神經對排便、泌尿以及性功能起著重要的作用[2]，從理論上講，TaTME 有著更好的視野，能夠更好地識別局部神經，更少地損傷相應的神經結構，能獲得更好的功能學結果，但是目前文獻報道看，似乎認為 TaTME 后排便功能差于其他手術方式，分析其原因可能是行低位或超低位保肛術的患者多于其他手術方式造成的。不過由于排便功能受諸多因素的共同影響，目前的研究尚未發現 TaTME 在排便功能上優于其他手術方式。
Elmore 等[31]的研究中發現，6 例行 TaTME 患者術后 6 個月、造口還納后 4 個月，僅有 1 例患者出現嚴重的大便失禁，其余 5 例患者的 Wexner 中位評分為 3 分，表現出良好的排便功能。Kneist 等[24]的研究顯示，TaTME 術后 3 個月及術后 6 個月的中位 Wenexr 評分分別為 9 分和 7 分，與手術前（中位評分為 1 分）相比，雖然差異具有統計學意義，但均在正常范圍內。Koedam 等[14]的研究顯示，TaTME 術后 1 個月 LARS 評分升高，術后 6 個月時 LARS 評分恢復至術前狀態，但是該研究中的手術標本并非均為經肛門取出，降低了該研究的可信度。Veltcamp Helbach 等[15]與 Mora 等[32]研究均顯示術后 6 個月時 TaTME 組與 LTME 組的 LARS 評分無明顯差異；Bjoern 等[16]的研究亦顯示 TaTME 組和 LTME 組之間肛門功能 LARS 總體評分比較無明顯差異，但在大便次數與大便急迫性上 LTME 更有優勢；雷躍華等[33]對 72 例患者進行 6 個月的隨訪，結果同樣表明術后 1、3、6 個月時 TaTME 組和 LTME 組的排便功能無明顯差異。葉志偉等[34]對 75 例患者進行隨訪，發現術后 3 個月時的排便功能 TaTME 組較 LTME 及開腹組差，隨后 6、9、12 個月趨于一致。竇若虛等[35]的病例對照研究對 107 例患者術后中位隨訪 17.2 個月，TaTME 組和 LTME 患者術后總體排便功能比較差異無統計學意義，術后排便功能障礙主要表現為大便簇集（排便后 1 h 后再次排便），這可能與直腸癌術后，由乙狀結腸或降結腸替代原有直腸所形成的“新直腸”的容量變小以及“新直腸”由于腸管管徑相對變窄，且腸管張力不變，致腸管壓力升高有關[36]。Pontallier等[23]術后 12 個月時患者的排便功能進行了評估，結果顯示，TaTME 組與 LTME 組的 LARS 評分及 Wenexr 評分比較差異均無統計學意義，且 2 組之間發生重度 LARS 以及發生排便功能異常（Wexner 評分>10 分）的患者數量比較差異同樣無統計學意義。然而馬全民等[37]的一項納入 40 例樣本的病例對照研究顯示，術后 3 個月 LARS 評分 TaTME 組顯著高于 LTME 組，但是未報道后續隨訪的數據，我們無法得知后續排便功能的情況。值得注意的是，該研究中有 3 例隨訪時間長達 3 年的患者，其中 2 例由第 1 個月重度 LARS 轉變為無 LARS，1 例由重度 LARS 改善為輕度 LARS，這從一定程度上說明，雖然 TaTME 后短期排便功能較差，但隨著時間的推移，排便功能得到一定程度的改善。Hanke 等[38]納入 66 例樣本病例系列研究對 TaTME 術后患者的排便功能進行了長達 18 個月的隨訪，結果 Wexner 中位評分在長達 18 個月的隨訪中均小于 10 分，在第 24 個月時降為 0 分，LARS 中位評分在隨訪至第 9 個月時降至 18（<20 分）分，兩種評分隨時間的變化均具有統計學意義，這與馬全民等[37]的研究得出的結論一致。
綜合以上研究結果提示，TaTME 后患者的排便功能會受到一定程度的損害，但是隨著時間推移，會得到一定的恢復，且 TaTME 與 LTME 相比無明顯差異。
4 小結與展望
TaTME 采用“自下而上”手術方式，改善了 LTME 手術方式視野狹窄的缺點。在生活質量方面，TaTME 與 LTME 的結果相似，均不會對患者造成嚴重的影響；性功能方面，目前僅有少量的研究涉及到術后性功能，尚不能得出確切的結論，僅從目前的資料來看，TaTME 不會對性功能造成嚴重的影響，但與 LTME 相比目前也并未展現出優勢；在泌尿功能與排便功能方面，與 LTME 相比無明顯差別，TaTME 后患者泌尿功能與排便功能方面會受到一定程度的損害，排便功能障礙主要集中在術后 1～6 個月，但隨著時間的推移會得到一定程度的恢復。雖然 TaTME 在保護盆腔自主神經方面更有優勢，但從目前研究來看，術后器官功能與 LTME 手術相比并沒有明顯的差異。今后仍需要多中心、大樣本和長期的隨訪研究來驗證 TaTME 后的遠期結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭慶收集相關文獻、分析數據、論文起草、執筆；任明揚提出文章寫作思路及負責文章最終版本修訂。
自 1982 年 Heald 等[1]提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）以來，其至今仍是治療直腸癌的最佳手術方式，具有良好的腫瘤學效果，目前無論是開腹、腹腔鏡或是近年來備受關注的經肛門直腸癌手術均遵循此原則。盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支、盆腔內臟神經對排便、泌尿及性功能起著重要的作用[2]，然而在傳統開腹 TME 中，識別這些盆叢神經是非常困難的，雖然腹腔鏡 TME（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）在一定程度上改善了上述不足，但當由上至下游離到盆底時，由于骶曲的影響，術野顯露常較困難，尤其是遇到骨盆狹窄、肥胖的患者，更難識別支配盆叢后叢終末支。近來發展的另一種微創手術經肛門 TME（transanal TME，TaTME）治療中低位直腸癌引起了全世界的關注。TaTME 手術路徑為經肛門，采用“自下而上”的程序進行，改善了 LTME 視野狹窄的缺點，術中對局部神經結構識別率更高，有利于減少血管神經束的損傷[3-4]，有利于減少對術后排尿、排便以及性功能的影響，對于肥胖、骨盆狹小、腫瘤體積大的患者可行性更高；并且目前已有研究[5-8]表明，TaTME 是一種可行且安全的技術，總復發率、標本質量和環周切緣陽性率與 LTME[9-10]比較差異均無統計學意義，但是 TaTME 的吻合口水平可能更接近肛門括約肌，而吻合口位置是 TME 后發生前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）的獨立危險因素[11-12]，且 TaTME 需要擴張肛管，標本從肛門取出可能會導致括約肌損傷，因此，這些因素對患者術后肝門功能學結果如生活質量、泌尿功能、性功能及排便功能的影響各研究結論不同，筆者對此相關研究進行綜述并分析總結。
1 TaTME 后對患者生活質量的影響
評價直腸癌手術的好壞不僅在于腫瘤的根治，同時也在于患者術后的生活質量。影響直腸癌患者術后生活質量的因素主要是腸道功能受損引起的肛門疼痛、大便失禁、尷尬、負面身體形象、睡眠質量差、性功能受損以及恥辱感[13]。Koedam 等[14]的一項納入 30 例 TaTME 患者的前瞻性研究表明，術后第 1 個月疲勞、角色功能及全身疼痛情況顯著差于術前，術后第 6 個月時角色功能與肛門疼痛仍差于術前，其余指標逐漸恢復至術前水平。Veltcamp Helbach 等[15]的一項納入 54 例 TaTME 患者的研究中對術后第 6 個月時患者生活質量評分進行了觀察，結果顯示，TaTME 組患者的生活質量在經濟困難、角色功能、困倦、脫發與肛門疼痛方面差于 LTME 組，與肛門功能相關的大便失禁的評分亦低于 LTME 組，但并未發現 LARS 評分的差異，故該結論應謹慎對待。Bjoern 等[16]對 49 例行 TaTME 與 36 例行 LTME 的患者術后進行了平均 44 個月的隨訪，結果發現，在 TaTME 后肛門疼痛及味覺功能差于 LTME 組，而情緒相關評分優于 LTME。Reali 等[17]對 29 例行 TaTME 后患者的隨訪結果顯示，除了肛門疼痛較術前加重外，其余方面均較術前有所改善。Turrado-Rodriguez 等[18]對 80 例 TaTME 后患者的研究結果顯示，有 78% 的患者的生活質量未受到嚴重影響。
TaTME 后患者生活質量表現與接受永久性造口的患者不同，接受永久性造口患者的生活質量方面主要表現為造口導致的尷尬及社交障礙[19]，而 TaTME 后主要表現為肛門疼痛，肛門疼痛是否與大便次數增多和術中長時間擴張肛門有關，需要進一步研究；與 LTME 相比，兩者術后生活質量未見明顯差異。
2 TaTME 后對患者泌尿功能與性功能的影響
Wallner 等[20]通過尸體解剖以及對 27 例行 TME 的患者長達 5 年的隨訪結果進行分析，認為自主神經損傷是引起術后排便、排尿與性功能障礙的主要原因。TME 中容易發生神經損傷的部位包括腸系膜下神經叢、腹下神經叢、盆叢、神經血管束[21]。盆腔自主神經的損傷會導致泌尿功能與性功能障礙[22]。TaTME 由于其更好的手術視野，更有利于手術操作，尤其是對于骨盆狹窄、肥胖的患者，更容易保護盆腔自主神經，從而減少泌尿功能與性功能損傷。
泌尿功能方面，Bjoern 等[16]發現，在泌尿功能相關的生活質量評分中，與 LTME 相比，TaTME 更具優勢，在“在以后的生活中維持目前的排尿狀況的滿意度”的選項中，TaTME 組的滿意程度更高且差異具有統計學意義。Turrado-Rodriguez 等[18]用國際控尿協會問卷（ICIQ）對 TaTME 后泌尿功能進行評估，結果顯示，有 62.2% 的患者存在泌尿功能障礙。而 Pontallier 等[23]的一項納入 76 例患者的隨機對照試驗表明，TaTME 后僅有 31.5% 的患者存在泌尿功能障礙。Veltcamp 等[15]與 Pontallier 等[23]的研究分別對術后 6 個月與 12 個月時 TaTME 組與 LTME 組患者的國際前列腺癥狀評分（IPSS）進行了比較，均未發現差異具有統計學意義。以上研究結果提示，TaTME 后患者泌尿功能會受到一定程度的損害，但與 LTME 相比并無明顯差異。
性功能方面，Pontallier 等[23]的研究表明，在男性患者中 TaTME 組術后勃起功能及射精功能均優于 LTME 組但差異無統計學意義，2 組患者除因為年齡、缺乏伴侶或缺乏機會，其余患者術后均保持性生活；在女性患者中，TaTME 組術后保持性活動的人數多于 LTME 組且差異有統計學意義，并且在 LTME 組中有 2 例患者術后喪失了性功能，然而術后性功能障礙的發生率由于樣本量小、應答率低而無統計學意義，值得注意的是，該項隨機對照試驗中發現腹腔鏡入路為導致患者術后性功能障礙的獨立危險因素。Kneist 等[24]前瞻性納入 10 例行 TaTME 患者，對術后性功能進行了 9 個月的隨訪，結果顯示，術后國際勃起功能指數（International Index of Erectile Function，IIEF）評分較術前降低但差異無統計學意義，術后 3、6、9 個月時的 IIEF 評分均>22 分，值得注意的是，術后 3 個月時的 IIEF 評分最高，術后 6 個月和 9 個月時的評分均低于 3 個月時的評分，但由于隨訪時間有限仍無法得知后續結果。Turrado-Rodriguez 等[18]的會議摘要報道 TaTME 后男性患者性功能障礙發病率高于女性（男 90% 和女 52%），而 LTME 后男性勃起和射精功能障礙發生率分別為 50% 與 43%。 Keller 等[25]對 23 例患者進行隨訪發現，TaTME 對性功能的影響輕微，甚至術后性功能較術前有所改善。由此提示，TaTME 術后男性性功能障礙發生率較女性高，這可能是由于男性骨盆與女性相比更為狹小，術中保護自主神經難度相對較大所致，但總體性功能優于 LTME。
值得一提的是，由于 TaTME 開展時間相對較短，處于學習曲線中，且以上研究的樣本量小，尚不能得出確切結論，但由于 TaTME 的“自下而上”的獨特優勢，隨著手術技術的成熟，研究樣本量的增多，相信 TaTME 在泌尿功能與性功能中的優勢會逐漸顯現出來。
3 TaTME 后對患者排便功能的影響
直腸癌低位保肛術后，患者常出現不同程度的排便功能異常，主要表現為便頻、便急、排空障礙、大便失禁等，這一系列癥候群被稱之為 LARS[26]。吻合口高度和局部神經損傷是導致 LARS 發生的重要因素[27]。在直腸癌低位保肛術中，吻合口常位于肛門直腸環附近，甚至需要切除全部直腸，這使得手術操作不可避免地會損傷肛門內括約肌，而肛門內括約肌在維持肛管靜息壓中起著重要的作用[19]，其損傷會導致不同程度的大便失禁[28-29]。Turrado-Rodriguez 等[30]在一項納入 80 例患者的研究中報道了 TaTME 后 1～2 年的直腸測壓情況，結果顯示，靜息壓從平均 62.4 mm Hg 降至 30.9 mm Hg，收縮壓從 209 mm Hg 降至 140.3 mm Hg，均在正常范圍內。遺憾的是，該研究僅以會議摘要的形式發表，因而無法得知此改變是否伴有患者肛門功能的改變以及差異是否有統計學意義。另外，由于 TaTME 經肛操作部分需要擴張肛管，可能會導致肛門括約肌的損傷，對排便功能造成不良影響，而目前尚無研究報道擴張肛管對排便功能的影響。
由于盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支及盆腔內臟神經對排便、泌尿以及性功能起著重要的作用[2]，從理論上講，TaTME 有著更好的視野，能夠更好地識別局部神經，更少地損傷相應的神經結構，能獲得更好的功能學結果，但是目前文獻報道看，似乎認為 TaTME 后排便功能差于其他手術方式，分析其原因可能是行低位或超低位保肛術的患者多于其他手術方式造成的。不過由于排便功能受諸多因素的共同影響，目前的研究尚未發現 TaTME 在排便功能上優于其他手術方式。
Elmore 等[31]的研究中發現，6 例行 TaTME 患者術后 6 個月、造口還納后 4 個月，僅有 1 例患者出現嚴重的大便失禁，其余 5 例患者的 Wexner 中位評分為 3 分，表現出良好的排便功能。Kneist 等[24]的研究顯示，TaTME 術后 3 個月及術后 6 個月的中位 Wenexr 評分分別為 9 分和 7 分，與手術前（中位評分為 1 分）相比，雖然差異具有統計學意義，但均在正常范圍內。Koedam 等[14]的研究顯示，TaTME 術后 1 個月 LARS 評分升高，術后 6 個月時 LARS 評分恢復至術前狀態，但是該研究中的手術標本并非均為經肛門取出，降低了該研究的可信度。Veltcamp Helbach 等[15]與 Mora 等[32]研究均顯示術后 6 個月時 TaTME 組與 LTME 組的 LARS 評分無明顯差異；Bjoern 等[16]的研究亦顯示 TaTME 組和 LTME 組之間肛門功能 LARS 總體評分比較無明顯差異，但在大便次數與大便急迫性上 LTME 更有優勢；雷躍華等[33]對 72 例患者進行 6 個月的隨訪，結果同樣表明術后 1、3、6 個月時 TaTME 組和 LTME 組的排便功能無明顯差異。葉志偉等[34]對 75 例患者進行隨訪，發現術后 3 個月時的排便功能 TaTME 組較 LTME 及開腹組差，隨后 6、9、12 個月趨于一致。竇若虛等[35]的病例對照研究對 107 例患者術后中位隨訪 17.2 個月，TaTME 組和 LTME 患者術后總體排便功能比較差異無統計學意義，術后排便功能障礙主要表現為大便簇集（排便后 1 h 后再次排便），這可能與直腸癌術后，由乙狀結腸或降結腸替代原有直腸所形成的“新直腸”的容量變小以及“新直腸”由于腸管管徑相對變窄，且腸管張力不變，致腸管壓力升高有關[36]。Pontallier等[23]術后 12 個月時患者的排便功能進行了評估，結果顯示，TaTME 組與 LTME 組的 LARS 評分及 Wenexr 評分比較差異均無統計學意義，且 2 組之間發生重度 LARS 以及發生排便功能異常（Wexner 評分>10 分）的患者數量比較差異同樣無統計學意義。然而馬全民等[37]的一項納入 40 例樣本的病例對照研究顯示，術后 3 個月 LARS 評分 TaTME 組顯著高于 LTME 組，但是未報道后續隨訪的數據，我們無法得知后續排便功能的情況。值得注意的是，該研究中有 3 例隨訪時間長達 3 年的患者，其中 2 例由第 1 個月重度 LARS 轉變為無 LARS，1 例由重度 LARS 改善為輕度 LARS，這從一定程度上說明，雖然 TaTME 后短期排便功能較差，但隨著時間的推移，排便功能得到一定程度的改善。Hanke 等[38]納入 66 例樣本病例系列研究對 TaTME 術后患者的排便功能進行了長達 18 個月的隨訪，結果 Wexner 中位評分在長達 18 個月的隨訪中均小于 10 分，在第 24 個月時降為 0 分，LARS 中位評分在隨訪至第 9 個月時降至 18（<20 分）分，兩種評分隨時間的變化均具有統計學意義，這與馬全民等[37]的研究得出的結論一致。
綜合以上研究結果提示，TaTME 后患者的排便功能會受到一定程度的損害，但是隨著時間推移，會得到一定的恢復，且 TaTME 與 LTME 相比無明顯差異。
4 小結與展望
TaTME 采用“自下而上”手術方式，改善了 LTME 手術方式視野狹窄的缺點。在生活質量方面，TaTME 與 LTME 的結果相似，均不會對患者造成嚴重的影響；性功能方面，目前僅有少量的研究涉及到術后性功能，尚不能得出確切的結論，僅從目前的資料來看，TaTME 不會對性功能造成嚴重的影響，但與 LTME 相比目前也并未展現出優勢；在泌尿功能與排便功能方面，與 LTME 相比無明顯差別，TaTME 后患者泌尿功能與排便功能方面會受到一定程度的損害，排便功能障礙主要集中在術后 1～6 個月，但隨著時間的推移會得到一定程度的恢復。雖然 TaTME 在保護盆腔自主神經方面更有優勢，但從目前研究來看，術后器官功能與 LTME 手術相比并沒有明顯的差異。今后仍需要多中心、大樣本和長期的隨訪研究來驗證 TaTME 后的遠期結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭慶收集相關文獻、分析數據、論文起草、執筆；任明揚提出文章寫作思路及負責文章最終版本修訂。