引用本文： 劉暢, 張曉赟, 金諶, 楊家印, 吳泓, 王文濤, 盧強, 李偉, 焦河, 嚴律南, 文天夫, 盧武勝. 肝靜脈系統栓堵術在第二階段根治性肝癌切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 841-846. doi: 10.7507/1007-9424.201906029 復制
我國每年因乙肝病毒感染誘發的肝癌和死于肝癌的患者數目均居于全球前列[1-2]。肝切除術是首選的治療手段，而剩余肝體積（future liver remnant，FLR）不足是造成患者切除術后肝功能衰竭等嚴重并發癥的主要原因[3]。FLR 一般需占肝臟估計總體積（total estimated liver volume，TELV）的 25% 以上，而伴有纖維化背景肝臟的 FLR 需達 40% 以上才能保證患者的安全，每年約 80% 肝癌患者因 FLR 不足而錯失手術根治的機會[4]。臨床中常采用聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[5]、經典的門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）[6-7]等方法提高門靜脈血流量以誘導肝臟再生。ALPPS 誘導肝再生效率高，但對患者造成二次外科創傷，且操作復雜，常伴嚴重并發癥；PVE 雖然微創、安全，但效率較低，過長的等待肝再生時間常導致腫瘤進展。經皮肝靜脈系統栓堵術（liver venous deprivation，LVD）作為誘導肝臟再生的新術式，具有微創、高效的特點[8]。LVD 術誘導結直腸癌肝轉移、肝門膽管癌和丙肝肝硬變背景的腫瘤患者 FLR 增生均取得了滿意效果[8-10]。本病例首次探討和驗證 LVD 誘導乙肝肝硬變背景的肝癌患者 FLR 增生行第二階段根治性肝切除的可行性。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，53 歲。因“乙肝病史 40+年，體檢發現肝臟占位 1+月”入院。患者 40+年前診斷為乙肝小三陽，未規律復查及藥物治療。否認高血壓、糖尿病等病史。家族中無惡性腫瘤史。查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 154 g/L，血小板 148×109/L，白細胞計數 4.88×109/L，中性粒細胞 61.2%。血生化：總膽紅素 27.0 μmol/L，直接膽紅素 8.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 16 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 21 U/L，白蛋白 47.7 g/L，肌酐 75.0 μmol/L，鈉 141 mmol/L，鉀 3.52 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間 12.8 s，國際標準化比值 1.17。乙肝標志物五項：HBsAg（+）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），高精度 HBV 病毒載量（–），甲胎蛋白 3.43 μg/L，CA19-9 8.85 U/mL，CA-125 13.73 U/mL，異常凝血酶原 55 mAU/mL。
1.3 影像學檢查
術前 CT 上腹部增強掃描結果（華西醫院影像中心結構化報告）如下。
1.3.1 肝臟整體評估
① 肝臟彌漫性改變：可疑肝硬變。② 門靜脈高壓及相關表現：門靜脈增寬，寬約 1.5 cm。
1.3.2 肝臟可疑病變評估
① 病變 1，位置：Ⅴ/Ⅷ 交界處；大小：長徑約 2.2 cm；主要征象：動脈期高強化，靜脈期廓清，符合“快進快出”征象；次要征象（傾向惡性）：實性占位內乏脂質；LI-RAS 分類：5。② 良性病變，囊腫：多發，最大者位于 Ⅳ，長徑約 1.0 cm。
1.3.3 結論
肝 Ⅴ/Ⅷ 病變，考慮肝細胞肝癌（HCC，LI-RADS 5）；肝臟囊腫，考慮良性（LI-RADS 1），建議隨訪。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者中年男性，身高 168 cm，體質量 64 kg，生命體征平穩；美國東部腫瘤協作組體力狀態評分：0 分；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ 級；手術風險分級標準（NNIS）分級：1 級；營養風險篩查（NSR2002）評分：1 分；肝功能 Child-Pugh 評分：5 分，肝功能分級為 A 級；吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）：5.13%； FLR：298 cm3，TELV：1 232 cm3，FLR/TELV：24.2%，剩余肝臟/體質量比為 0.459%（圖 1a-1i）。心電圖及胸片未見異常，心功能Ⅰ級，肺功能及腎功能正常，凝血功能和血糖正常。既往無高血壓、糖尿病、冠心病及精神病史，無藥物過敏史，無手術史，無輸血史，3 個月內無藥物服用史。
圖1
示患者診治過程中的主要影像學檢查結果及手術切除的肝癌大體標本
a：示 DSA 監視下經皮穿刺肝臟門靜脈主干造影，見肝臟左右門靜脈顯影良好；b：采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑（PVA）和彈簧圈（白箭）栓塞右肝門靜脈分支，再次于門靜脈主干造影僅可見門靜脈左支顯影；c：示經右側頸靜脈穿刺置管于右肝靜脈造影，見右肝靜脈顯影良好；d：采用彈簧圈和下腔靜脈濾器（黑箭）栓堵右肝靜脈，再次造影見右肝靜脈遠端未顯影，同時可見栓塞門靜脈右支的彈簧圈（白箭）；e：示患者門靜脈栓堵術術前腹部 CT 掃描，見腫瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ 段交界處（黃箭）；f：示 LVD 后 1 周復查 CT，見左肝體積約 354.1 mL，左肝/體質量比為 0.459%；g：示 LVD 后 2 周復查 CT，見左肝體積約 459.6 mL，左肝/體質量比為 0.545%；h：示 LVD 后 3 周復查 CT，見左肝體積約 532.7 mL，左肝/體質量比為 0.820%；i：示患者肝切除術后 1 周，復查 CT 見剩余肝臟體積為 726.6 mL；j：腫瘤（白箭）位于肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界處，緊貼門靜脈右支，可見腫瘤切緣超過 2 cm；k：剖視肝臟右肝靜脈層面，可見置入于右肝靜脈的下腔靜脈濾器（白箭）和彈簧圈
1.4.2 手術可行性評估
患者肝癌巴塞羅那分期（BCLC）A 期，肝癌中國分期 Ⅰ a 期。理論上可行肝移植術、肝切除術、射頻消融術、計劃性二階段肝切除術等治療方式。
1.4.2.1 肝移植術
患者符合肝移植最嚴格的“米蘭標準”，4 年生存率 83%，肝移植手術可以清除肝癌病灶，同時解決患者的肝硬變問題。與肝切除相比，肝移植患者腫瘤復發率低，無瘤生存率更高。但肝癌患者在等待肝源過程中，可能因腫瘤進展等原因而從移植等待名單中退出。而且較高的費用和移植術后可能面臨的感染、排斥等并發癥問題，也需要全面權衡。
1.4.2.2 肝切除術
手術切除方式可以采用標準右半肝切除術和肝癌局部剜除術。若行標準右半肝切除，術后患者 FLR 不足，其發生肝功能衰竭等嚴重并發癥的風險高。該患者的腫瘤位于肝臟 Ⅴ 與 Ⅷ 段交界處，臨近第一肝門，緊貼門靜脈右支，行局部腫瘤剜除術不能保證陰性切緣，而且有損傷門靜脈右支的風險。
1.4.2.3 射頻消融術
患者腫瘤直徑未超過 3 cm，射頻消融可達到根治性治療的目的。但腫瘤臨近第一肝門，與周圍管道關系密切，射頻消融損傷臨近重要血管和膽管的風險極大。
1.4.2.4 二階段根治性肝切除術
患者現在行一期手術切除無法保證切緣陰性和足夠的 FLR，可人為誘導計劃手術保留部分的肝組織增生、肥大，擬切除部分肝臟萎縮，保證足夠的肝儲備。目前主要通過 ALPPS、PVE 和 LVD 等方式誘導肝臟再生。① ALPPS 可誘導 FLR 短期快速增生，誘導肝臟再生效率高。但其缺點也很明顯，術后肝衰竭發生率高，且 10%～20% 患者死亡，2 個肝斷面的存在導致膽汁漏和感染的發生率也明顯升高。ALPPS 違背了“no touch”醫學技術原則，甚至有學者稱其為“all-touch technique”。② PVE 通過經皮肝穿刺完成門靜脈栓塞，具有微創、操作方便和安全的優點，患者并發癥少，圍手術期病死率低。PVE 的缺點是有異位栓塞的可能，患者 PVE 術后等待肝臟再生時間約 3～8 周，等待期間可能發生腫瘤轉移，失去手術機會。③ LVD 通過經皮穿刺完成門靜脈栓塞，經頸靜脈完成肝靜脈栓堵，具有微創和操作方便的優點，誘導肝再生效率比 PVE 高，接近 ALPPS。但同樣存在異位栓塞的風險。
1.5 手術實施計劃
綜合評估上述治療方式，與患者及家屬充分溝通后，決定實施 LVD 誘導下的第二階段根治性肝癌切除術。首先在 DSA 引導下行 LVD 術，術后每周評估患者左肝體積變化，在 FLR 達到 40% 以上，剩余肝臟/體質量比>0.8% 時，再次評估并實施標準右半肝切除術。
2 手術步驟
2.1 LVD
術前根據腹部增強 CT 三維血管成像確定門靜脈穿刺方案。在多普勒超聲導向下確定穿刺點后采用利多卡因局部皮下浸潤性麻醉，用 22G 的 Chiba 針穿刺右肝門靜脈分支，插入 0.018 in（1 in=0.025 4 m）的 Cope mandril 導絲，交換 Cope 套管系統，再次交換 0.035 in 導絲，置入 5F 導管鞘。通過導管鞘在門靜脈主干處造影，顯示門靜脈各分支解剖走形。再次交換微導管并超選擇插管至需要栓塞的門靜脈分支內，于 DSA 透視下緩慢注入栓塞劑（聚乙烯醇顆粒栓塞劑），先漂流栓塞門靜脈末梢，再逐漸栓塞門靜脈分支主干，直至靶血管血流停滯。最后用彈簧圈栓塞門靜脈右支主干和主要分支。再次通過 5F 導管鞘于門靜脈主干處造影，確定門靜脈右支栓塞徹底，緩慢退出導管鞘，用金屬彈簧圈栓塞和明膠海綿封堵門靜脈穿刺點肝組織通道。結束操作。
在完成 PVE 的基礎上，穿刺右側頸內靜脈，置入 7F 導管鞘，將 5F 單彎管送入右肝靜脈。肝靜脈造影明確肝靜脈和第二肝門解剖位置，測量距離第二肝門 1 cm 距離的肝靜脈直徑，并于此位置釋放腔靜脈濾器，以利于后期肝切除操作。通過單彎導管送入 2.7F 微導管系統，將微導管頭端置于濾器遠端和濾器內，釋放 10 mm 彈簧圈栓塞右肝靜脈主干。再次通過 5F 單彎管行肝靜脈造影術，確定肝靜脈封堵效果，同時排查有無副右肝靜脈及其他交通支回流。結束操作。
2.2 標準右半肝切除術
患者取仰臥位，腹部手術野消毒，鋪無菌巾單。麻醉后，取右側肋緣下切口（長約 12 cm），逐層切開進腹。腹腔內未見積液，臟器間無明顯粘連，肝臟質地稍韌，表面呈輕度肝硬變表現，右肝體積縮小，左肝體積相對增大，右肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界處捫及一實性占位，約 2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm 大；膽囊大小約 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，輕度充血，內未見結石及息肉。術中彩超檢查證實右肝占位，余肝臟未見明顯占位。遂行“右半肝切除術+膽囊切除術+門靜脈修補術+腔靜脈修補術+左肝活檢術”。術中肝門阻斷 4 次，分別為 20、20、20、10 min。檢查術區無活動性出血及漏膽后于肝左葉斷面附近留置腹腔引流管 1 根。清點紗布及手術器械無誤后關腹、術畢。術后剖視切除標本，見肝臟占位為類圓形，呈黃白色魚肉狀；門靜脈右支見金屬彈簧圈，肝右靜脈內見下腔靜脈濾器和金屬彈簧圈（圖 1j、1k），標本送病理學檢查。術中總入量 4 900 mL，其中晶體 3 900 mL，膠體 1 000 mL；術中失血量 300 mL，尿量 1 300 mL。
3 術后過程
3.1 LVD 術后
LVD 手術順利，手術時間為 75 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 2 d 患者出院。術后每周復查肝功能顯示轉氨酶輕度升高，術后第 3 周恢復正常（表 1）。LVD 術后第 1、2 及 3 周復查 FLR 別為 29.5%、38.3% 和 44.4%，剩余肝臟/體質量比分別為 0.545%、0.707% 和 0.820%。患者 LVD 術后 3 周時的 FLR 已經滿足標準右半肝切除術的需要。
表1
患者診治過程中主要肝功能指標變化情況
3.2 標準右半肝切除術
LVD 術后第 25 天，患者 FLR 已滿足手術需要。復查患者 ICGR15：6.63%。在全麻下行“右半肝切除術+膽囊切除術+門靜脈修補術+腔靜脈修補術+左肝活檢術”，手術過程順利。手術時間為 300 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 4 d 拔除腹腔引流管，于術后 8 d 康復出院。術后病理診斷：中分化肝細胞癌，脈管內見癌栓，數量<5，距離癌旁肝組織<1 cm；切緣為陰性。最后診斷：① 肝臟中分化肝細胞癌（中國分期 Ⅰ a 期）；② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎。該患者術后已獲訪 3 個月，隨訪期間患者一般情況良好，未見腫瘤復發或轉移征象。
4 討論
手術切除是治療肝癌首選方法和最有效的措施[11-12]。隨著肝臟解剖學和影像學技術的發展及手術技術和設備的進步，外科切除已不存在絕對手術禁區，肝癌的外科治療已發展為以手術治療為主的綜合治療[13]。肝切除術的基本原則是徹底性和安全性，FLR 是評估能否實施大范圍肝切除的重要指標，FLR 不足是肝切除術后并發癥發生和圍手術期病死的主要原因。肝功能正常情況下可耐受的極量 FLR 為 25%，相對安全的殘留肝體積為 30%，而肝硬變者剩余肝體積則至少應>40%。二步肝切除術通過人為誘導 FLR 增生、肥大，為不可切除肝癌患者提供了安全接受手術的機會[14]。誘導肝臟再生的方法有傳統的 PVE 或門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）和 21 世紀初興起的 ALPPS以及近幾年在 PVE 基礎上發展起來的 LVD 技術。
1990 年，Makuuchi 等[15]率先在 1 例肝門膽管癌患者切除前行 PVE，促進 FLR 的增生，并取得了滿意的效果。其具有創傷小、實施方便、二期手術時腹腔結構清晰、粘連少的優點，在國內外應用日益增多。一項 Meta 分析[16]評價了結直腸癌肝轉移肝切除術前 PVE 的臨床療效，共納入 267 例無法一期手術而行 PVE 的患者，其中 197 例獲得肝切除機會（73.8%），7 例因肝體積增生不足無法手術（2.6%），63 例在 PVE 后因腫瘤進展無法手術（23.6%）；無法手術的患者中 38 例表現為肝內腫瘤增大并直接侵犯健側肝臟或轉移至健側肝葉，失去手術機會。PVE 術后平均等待 FLR 增生時間約 3～8 周，等待過程中存在腫瘤進展以至于二期手術完成率相對低。2012 年 Schnitzbauer 等匯總了德國 5 個醫學中心的 25 例采用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除手術病例并發表于 Annals of Surgery 上，DeSantiba?es 等在同期上作出點評，并正式命名此方法為“ALPPS”[17]。ALPPS 是在 PVE 和 PVL 的基礎上演變而來的，其 FLR 增生的機理基本相同。ALPPS 手術后 9～14 d 使 FLR 增長 61%～93%，平均每天增長約 32 mL，98% 的患者能獲得二期手術切除的機會，R0 切除率達到 100%[18-20]。與目前常用的 PVE 術式相比，ALPPS 的 2 次手術間隔時間明顯縮短（1～2 周比 3～8 周），且第二步肝切除術的完成率明顯升高，解決了傳統 PVE/PVL 肝臟再生慢，惡性腫瘤在此期間繼續生長以致徹底失去手術機會的問題。但患者在短期內經歷 2 次開腹手術打擊，第 1 次手術的創傷加之高膽汁漏的發生率，易導致第 2 次手術腹腔黏連嚴重，增加了手術難度和風險，術后并發癥發生率為 15.3%～100%，死亡率為 0～29%[14]。近年來，對 ALPPS 的認識回歸理性，醫學“no touch”的原則讓外科醫生應用 ALPPS 更加謹慎[21]。
ALPPS 術式增生效率高但對患者創傷打擊大，PVE 術式微創易行但增生效率相對低，在兩者之間如何取舍或者尋求一種術式達到平衡一直備受研究者關注。2009 年，Hwang 等[22]對 12 例擬行擴大右半肝切除的腫瘤患者先行 PVE 術，但 PVE 術后 2 周患者 FLR 增生仍不到 40%，隨后又為患者施行經皮穿刺肝靜脈栓塞術（hepatic vein embolization，HVE），PVE 術前 FLR 為（34.8±1.5）%，PVE 術后 2 周時 FLR 為（39.7±0.6）%，HVE 術后 2 周 FLR 為（44.2±1.1）%，其中 9 例患者成功接受了二期肝切除。2016 年 Guiu 等[8]取消了 PVE 和 HVE 之間 2 周的間隔期，即患者同時接受 PVE 術和 HVE 術，并正式命名為肝靜脈系統栓堵術（liver venous deprivation，LVD）。前期他們對 7 例結直腸癌肝轉移擬行擴大肝切除的患者接受 LVD 術后 20 d，FLR 由 28.2%（22.2%～33.3%）增長到 40.9%（33.6%～59.3%），手術操作成功率為 100%，患者術后出現一過性轉氨酶升高：AST 由（42±24）U/L 升高到（103±118）U/L、ALT 由（45±25） U/L 升高到（163±205） U/L，無其他嚴重并發癥發生。同既往經驗報道比較，PVE 術后患者每周動態肝臟再生體積比（kinetic growth rat，KGR）為 2.4%/周，而 LVD 術后患者可以達到 4.2%/周。PVE 術后 FLR 增加程度為 8%～37.9%，個別經驗豐富的中心可以達到 62%，而 LVD 術后 7 d 其 FLR 即可增加 53.4%，14 d 增加 62.5%，而 ALPPS 為 48.6%～90%[18,23]。LVD 術阻斷門靜脈血流同時阻斷肝靜脈回流，造成右肝靜脈引流區域的肝臟組織淤血，肝動脈血流量減少，只有少部分肝動脈血流通過動脈微側支循環引流到中肝靜脈。LVD 后肝組織萎縮較單純 PVE 更明顯，維持少量動脈血供也可有效避免肝膿腫和膽道并發癥的出現[24]。LVD 術后患者不良反應與 PVE 術相似，其最大的風險就是栓堵肝靜脈的栓塞材料存在移位可能，可隨血流進入心肺循環系統造成異位栓塞。Guiu 等[8]采用 Amplatzer 血管栓堵器（Amplatzer vascular plug）栓堵右肝靜脈，栓堵器選擇直徑比右肝靜脈至少大 50% 以避免移位。本病例采用 Hwang 等[9]釋放下腔靜脈濾器栓堵肝靜脈的方法，濾器側面的倒鉤使移位的風險進一步降低。
本例患者術后病理學檢查結果提示距離腫瘤邊緣 1 cm 內存在脈管癌栓，標準右半肝切除術保證了腫瘤切緣超過 2 cm，有效提高了患者的肝癌根治效果，降低了術后復發的概率[25]。雖然目前尚無關于 LVD 和 PVE 或 ALPPS 的前瞻性隊列研究，但其微創且高效的特點已引起學者廣泛關注。韓國、美國和法國學者發表的文獻中均為結直腸癌肝轉移、肝門部膽管癌或丙肝肝硬變背景的肝癌患者，本病例是對乙肝肝硬變背景的肝癌患者首次進行 LVD 術式的應用探索和成功驗證。
LVD 術具有微創、安全的特點，在乙肝肝硬變背景的肝癌患者中初步顯示了其高效誘導 FLR 增生的優點。但尚需更多的病例和研究來完善理論體系，優化手術步驟并進一步驗證其安全性和有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突問題。
作者貢獻聲明：劉暢完成試驗設計、LVD 手術操作、數據整理和文章撰寫；張曉赟完成肝切除手術、數據收集，文章撰寫；金諶完成肝切除手術，數據記錄；楊家印完成數據記錄；吳泓完成數據記錄；王文濤完成數據記錄；盧強完成超聲穿刺操作；李偉完成 LVD 手術的手術護理配合；焦河完成 LVD 手術的影像學采集和收集；嚴律南完成試驗設計；文天夫完成試驗設計，肝切除手術、文章修改；盧武勝完成試驗設計，LVD 手術操作、文章修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［倫理審批號：2018 年審（254）號］。
我國每年因乙肝病毒感染誘發的肝癌和死于肝癌的患者數目均居于全球前列[1-2]。肝切除術是首選的治療手段，而剩余肝體積（future liver remnant，FLR）不足是造成患者切除術后肝功能衰竭等嚴重并發癥的主要原因[3]。FLR 一般需占肝臟估計總體積（total estimated liver volume，TELV）的 25% 以上，而伴有纖維化背景肝臟的 FLR 需達 40% 以上才能保證患者的安全，每年約 80% 肝癌患者因 FLR 不足而錯失手術根治的機會[4]。臨床中常采用聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[5]、經典的門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）[6-7]等方法提高門靜脈血流量以誘導肝臟再生。ALPPS 誘導肝再生效率高，但對患者造成二次外科創傷，且操作復雜，常伴嚴重并發癥；PVE 雖然微創、安全，但效率較低，過長的等待肝再生時間常導致腫瘤進展。經皮肝靜脈系統栓堵術（liver venous deprivation，LVD）作為誘導肝臟再生的新術式，具有微創、高效的特點[8]。LVD 術誘導結直腸癌肝轉移、肝門膽管癌和丙肝肝硬變背景的腫瘤患者 FLR 增生均取得了滿意效果[8-10]。本病例首次探討和驗證 LVD 誘導乙肝肝硬變背景的肝癌患者 FLR 增生行第二階段根治性肝切除的可行性。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，53 歲。因“乙肝病史 40+年，體檢發現肝臟占位 1+月”入院。患者 40+年前診斷為乙肝小三陽，未規律復查及藥物治療。否認高血壓、糖尿病等病史。家族中無惡性腫瘤史。查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白 154 g/L，血小板 148×109/L，白細胞計數 4.88×109/L，中性粒細胞 61.2%。血生化：總膽紅素 27.0 μmol/L，直接膽紅素 8.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 16 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 21 U/L，白蛋白 47.7 g/L，肌酐 75.0 μmol/L，鈉 141 mmol/L，鉀 3.52 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間 12.8 s，國際標準化比值 1.17。乙肝標志物五項：HBsAg（+）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），高精度 HBV 病毒載量（–），甲胎蛋白 3.43 μg/L，CA19-9 8.85 U/mL，CA-125 13.73 U/mL，異常凝血酶原 55 mAU/mL。
1.3 影像學檢查
術前 CT 上腹部增強掃描結果（華西醫院影像中心結構化報告）如下。
1.3.1 肝臟整體評估
① 肝臟彌漫性改變：可疑肝硬變。② 門靜脈高壓及相關表現：門靜脈增寬，寬約 1.5 cm。
1.3.2 肝臟可疑病變評估
① 病變 1，位置：Ⅴ/Ⅷ 交界處；大小：長徑約 2.2 cm；主要征象：動脈期高強化，靜脈期廓清，符合“快進快出”征象；次要征象（傾向惡性）：實性占位內乏脂質；LI-RAS 分類：5。② 良性病變，囊腫：多發，最大者位于 Ⅳ，長徑約 1.0 cm。
1.3.3 結論
肝 Ⅴ/Ⅷ 病變，考慮肝細胞肝癌（HCC，LI-RADS 5）；肝臟囊腫，考慮良性（LI-RADS 1），建議隨訪。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者中年男性，身高 168 cm，體質量 64 kg，生命體征平穩；美國東部腫瘤協作組體力狀態評分：0 分；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ 級；手術風險分級標準（NNIS）分級：1 級；營養風險篩查（NSR2002）評分：1 分；肝功能 Child-Pugh 評分：5 分，肝功能分級為 A 級；吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）：5.13%； FLR：298 cm3，TELV：1 232 cm3，FLR/TELV：24.2%，剩余肝臟/體質量比為 0.459%（圖 1a-1i）。心電圖及胸片未見異常，心功能Ⅰ級，肺功能及腎功能正常，凝血功能和血糖正常。既往無高血壓、糖尿病、冠心病及精神病史，無藥物過敏史，無手術史，無輸血史，3 個月內無藥物服用史。
圖1
示患者診治過程中的主要影像學檢查結果及手術切除的肝癌大體標本
a：示 DSA 監視下經皮穿刺肝臟門靜脈主干造影，見肝臟左右門靜脈顯影良好；b：采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑（PVA）和彈簧圈（白箭）栓塞右肝門靜脈分支，再次于門靜脈主干造影僅可見門靜脈左支顯影；c：示經右側頸靜脈穿刺置管于右肝靜脈造影，見右肝靜脈顯影良好；d：采用彈簧圈和下腔靜脈濾器（黑箭）栓堵右肝靜脈，再次造影見右肝靜脈遠端未顯影，同時可見栓塞門靜脈右支的彈簧圈（白箭）；e：示患者門靜脈栓堵術術前腹部 CT 掃描，見腫瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ 段交界處（黃箭）；f：示 LVD 后 1 周復查 CT，見左肝體積約 354.1 mL，左肝/體質量比為 0.459%；g：示 LVD 后 2 周復查 CT，見左肝體積約 459.6 mL，左肝/體質量比為 0.545%；h：示 LVD 后 3 周復查 CT，見左肝體積約 532.7 mL，左肝/體質量比為 0.820%；i：示患者肝切除術后 1 周，復查 CT 見剩余肝臟體積為 726.6 mL；j：腫瘤（白箭）位于肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界處，緊貼門靜脈右支，可見腫瘤切緣超過 2 cm；k：剖視肝臟右肝靜脈層面，可見置入于右肝靜脈的下腔靜脈濾器（白箭）和彈簧圈
1.4.2 手術可行性評估
患者肝癌巴塞羅那分期（BCLC）A 期，肝癌中國分期 Ⅰ a 期。理論上可行肝移植術、肝切除術、射頻消融術、計劃性二階段肝切除術等治療方式。
1.4.2.1 肝移植術
患者符合肝移植最嚴格的“米蘭標準”，4 年生存率 83%，肝移植手術可以清除肝癌病灶，同時解決患者的肝硬變問題。與肝切除相比，肝移植患者腫瘤復發率低，無瘤生存率更高。但肝癌患者在等待肝源過程中，可能因腫瘤進展等原因而從移植等待名單中退出。而且較高的費用和移植術后可能面臨的感染、排斥等并發癥問題，也需要全面權衡。
1.4.2.2 肝切除術
手術切除方式可以采用標準右半肝切除術和肝癌局部剜除術。若行標準右半肝切除，術后患者 FLR 不足，其發生肝功能衰竭等嚴重并發癥的風險高。該患者的腫瘤位于肝臟 Ⅴ 與 Ⅷ 段交界處，臨近第一肝門，緊貼門靜脈右支，行局部腫瘤剜除術不能保證陰性切緣，而且有損傷門靜脈右支的風險。
1.4.2.3 射頻消融術
患者腫瘤直徑未超過 3 cm，射頻消融可達到根治性治療的目的。但腫瘤臨近第一肝門，與周圍管道關系密切，射頻消融損傷臨近重要血管和膽管的風險極大。
1.4.2.4 二階段根治性肝切除術
患者現在行一期手術切除無法保證切緣陰性和足夠的 FLR，可人為誘導計劃手術保留部分的肝組織增生、肥大，擬切除部分肝臟萎縮，保證足夠的肝儲備。目前主要通過 ALPPS、PVE 和 LVD 等方式誘導肝臟再生。① ALPPS 可誘導 FLR 短期快速增生，誘導肝臟再生效率高。但其缺點也很明顯，術后肝衰竭發生率高，且 10%～20% 患者死亡，2 個肝斷面的存在導致膽汁漏和感染的發生率也明顯升高。ALPPS 違背了“no touch”醫學技術原則，甚至有學者稱其為“all-touch technique”。② PVE 通過經皮肝穿刺完成門靜脈栓塞，具有微創、操作方便和安全的優點，患者并發癥少，圍手術期病死率低。PVE 的缺點是有異位栓塞的可能，患者 PVE 術后等待肝臟再生時間約 3～8 周，等待期間可能發生腫瘤轉移，失去手術機會。③ LVD 通過經皮穿刺完成門靜脈栓塞，經頸靜脈完成肝靜脈栓堵，具有微創和操作方便的優點，誘導肝再生效率比 PVE 高，接近 ALPPS。但同樣存在異位栓塞的風險。
1.5 手術實施計劃
綜合評估上述治療方式，與患者及家屬充分溝通后，決定實施 LVD 誘導下的第二階段根治性肝癌切除術。首先在 DSA 引導下行 LVD 術，術后每周評估患者左肝體積變化，在 FLR 達到 40% 以上，剩余肝臟/體質量比>0.8% 時，再次評估并實施標準右半肝切除術。
2 手術步驟
2.1 LVD
術前根據腹部增強 CT 三維血管成像確定門靜脈穿刺方案。在多普勒超聲導向下確定穿刺點后采用利多卡因局部皮下浸潤性麻醉，用 22G 的 Chiba 針穿刺右肝門靜脈分支，插入 0.018 in（1 in=0.025 4 m）的 Cope mandril 導絲，交換 Cope 套管系統，再次交換 0.035 in 導絲，置入 5F 導管鞘。通過導管鞘在門靜脈主干處造影，顯示門靜脈各分支解剖走形。再次交換微導管并超選擇插管至需要栓塞的門靜脈分支內，于 DSA 透視下緩慢注入栓塞劑（聚乙烯醇顆粒栓塞劑），先漂流栓塞門靜脈末梢，再逐漸栓塞門靜脈分支主干，直至靶血管血流停滯。最后用彈簧圈栓塞門靜脈右支主干和主要分支。再次通過 5F 導管鞘于門靜脈主干處造影，確定門靜脈右支栓塞徹底，緩慢退出導管鞘，用金屬彈簧圈栓塞和明膠海綿封堵門靜脈穿刺點肝組織通道。結束操作。
在完成 PVE 的基礎上，穿刺右側頸內靜脈，置入 7F 導管鞘，將 5F 單彎管送入右肝靜脈。肝靜脈造影明確肝靜脈和第二肝門解剖位置，測量距離第二肝門 1 cm 距離的肝靜脈直徑，并于此位置釋放腔靜脈濾器，以利于后期肝切除操作。通過單彎導管送入 2.7F 微導管系統，將微導管頭端置于濾器遠端和濾器內，釋放 10 mm 彈簧圈栓塞右肝靜脈主干。再次通過 5F 單彎管行肝靜脈造影術，確定肝靜脈封堵效果，同時排查有無副右肝靜脈及其他交通支回流。結束操作。
2.2 標準右半肝切除術
患者取仰臥位，腹部手術野消毒，鋪無菌巾單。麻醉后，取右側肋緣下切口（長約 12 cm），逐層切開進腹。腹腔內未見積液，臟器間無明顯粘連，肝臟質地稍韌，表面呈輕度肝硬變表現，右肝體積縮小，左肝體積相對增大，右肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界處捫及一實性占位，約 2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm 大；膽囊大小約 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，輕度充血，內未見結石及息肉。術中彩超檢查證實右肝占位，余肝臟未見明顯占位。遂行“右半肝切除術+膽囊切除術+門靜脈修補術+腔靜脈修補術+左肝活檢術”。術中肝門阻斷 4 次，分別為 20、20、20、10 min。檢查術區無活動性出血及漏膽后于肝左葉斷面附近留置腹腔引流管 1 根。清點紗布及手術器械無誤后關腹、術畢。術后剖視切除標本，見肝臟占位為類圓形，呈黃白色魚肉狀；門靜脈右支見金屬彈簧圈，肝右靜脈內見下腔靜脈濾器和金屬彈簧圈（圖 1j、1k），標本送病理學檢查。術中總入量 4 900 mL，其中晶體 3 900 mL，膠體 1 000 mL；術中失血量 300 mL，尿量 1 300 mL。
3 術后過程
3.1 LVD 術后
LVD 手術順利，手術時間為 75 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 2 d 患者出院。術后每周復查肝功能顯示轉氨酶輕度升高，術后第 3 周恢復正常（表 1）。LVD 術后第 1、2 及 3 周復查 FLR 別為 29.5%、38.3% 和 44.4%，剩余肝臟/體質量比分別為 0.545%、0.707% 和 0.820%。患者 LVD 術后 3 周時的 FLR 已經滿足標準右半肝切除術的需要。
表1
患者診治過程中主要肝功能指標變化情況
3.2 標準右半肝切除術
LVD 術后第 25 天，患者 FLR 已滿足手術需要。復查患者 ICGR15：6.63%。在全麻下行“右半肝切除術+膽囊切除術+門靜脈修補術+腔靜脈修補術+左肝活檢術”，手術過程順利。手術時間為 300 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 4 d 拔除腹腔引流管，于術后 8 d 康復出院。術后病理診斷：中分化肝細胞癌，脈管內見癌栓，數量<5，距離癌旁肝組織<1 cm；切緣為陰性。最后診斷：① 肝臟中分化肝細胞癌（中國分期 Ⅰ a 期）；② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎。該患者術后已獲訪 3 個月，隨訪期間患者一般情況良好，未見腫瘤復發或轉移征象。
4 討論
手術切除是治療肝癌首選方法和最有效的措施[11-12]。隨著肝臟解剖學和影像學技術的發展及手術技術和設備的進步，外科切除已不存在絕對手術禁區，肝癌的外科治療已發展為以手術治療為主的綜合治療[13]。肝切除術的基本原則是徹底性和安全性，FLR 是評估能否實施大范圍肝切除的重要指標，FLR 不足是肝切除術后并發癥發生和圍手術期病死的主要原因。肝功能正常情況下可耐受的極量 FLR 為 25%，相對安全的殘留肝體積為 30%，而肝硬變者剩余肝體積則至少應>40%。二步肝切除術通過人為誘導 FLR 增生、肥大，為不可切除肝癌患者提供了安全接受手術的機會[14]。誘導肝臟再生的方法有傳統的 PVE 或門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）和 21 世紀初興起的 ALPPS以及近幾年在 PVE 基礎上發展起來的 LVD 技術。
1990 年，Makuuchi 等[15]率先在 1 例肝門膽管癌患者切除前行 PVE，促進 FLR 的增生，并取得了滿意的效果。其具有創傷小、實施方便、二期手術時腹腔結構清晰、粘連少的優點，在國內外應用日益增多。一項 Meta 分析[16]評價了結直腸癌肝轉移肝切除術前 PVE 的臨床療效，共納入 267 例無法一期手術而行 PVE 的患者，其中 197 例獲得肝切除機會（73.8%），7 例因肝體積增生不足無法手術（2.6%），63 例在 PVE 后因腫瘤進展無法手術（23.6%）；無法手術的患者中 38 例表現為肝內腫瘤增大并直接侵犯健側肝臟或轉移至健側肝葉，失去手術機會。PVE 術后平均等待 FLR 增生時間約 3～8 周，等待過程中存在腫瘤進展以至于二期手術完成率相對低。2012 年 Schnitzbauer 等匯總了德國 5 個醫學中心的 25 例采用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除手術病例并發表于 Annals of Surgery 上，DeSantiba?es 等在同期上作出點評，并正式命名此方法為“ALPPS”[17]。ALPPS 是在 PVE 和 PVL 的基礎上演變而來的，其 FLR 增生的機理基本相同。ALPPS 手術后 9～14 d 使 FLR 增長 61%～93%，平均每天增長約 32 mL，98% 的患者能獲得二期手術切除的機會，R0 切除率達到 100%[18-20]。與目前常用的 PVE 術式相比，ALPPS 的 2 次手術間隔時間明顯縮短（1～2 周比 3～8 周），且第二步肝切除術的完成率明顯升高，解決了傳統 PVE/PVL 肝臟再生慢，惡性腫瘤在此期間繼續生長以致徹底失去手術機會的問題。但患者在短期內經歷 2 次開腹手術打擊，第 1 次手術的創傷加之高膽汁漏的發生率，易導致第 2 次手術腹腔黏連嚴重，增加了手術難度和風險，術后并發癥發生率為 15.3%～100%，死亡率為 0～29%[14]。近年來，對 ALPPS 的認識回歸理性，醫學“no touch”的原則讓外科醫生應用 ALPPS 更加謹慎[21]。
ALPPS 術式增生效率高但對患者創傷打擊大，PVE 術式微創易行但增生效率相對低，在兩者之間如何取舍或者尋求一種術式達到平衡一直備受研究者關注。2009 年，Hwang 等[22]對 12 例擬行擴大右半肝切除的腫瘤患者先行 PVE 術，但 PVE 術后 2 周患者 FLR 增生仍不到 40%，隨后又為患者施行經皮穿刺肝靜脈栓塞術（hepatic vein embolization，HVE），PVE 術前 FLR 為（34.8±1.5）%，PVE 術后 2 周時 FLR 為（39.7±0.6）%，HVE 術后 2 周 FLR 為（44.2±1.1）%，其中 9 例患者成功接受了二期肝切除。2016 年 Guiu 等[8]取消了 PVE 和 HVE 之間 2 周的間隔期，即患者同時接受 PVE 術和 HVE 術，并正式命名為肝靜脈系統栓堵術（liver venous deprivation，LVD）。前期他們對 7 例結直腸癌肝轉移擬行擴大肝切除的患者接受 LVD 術后 20 d，FLR 由 28.2%（22.2%～33.3%）增長到 40.9%（33.6%～59.3%），手術操作成功率為 100%，患者術后出現一過性轉氨酶升高：AST 由（42±24）U/L 升高到（103±118）U/L、ALT 由（45±25） U/L 升高到（163±205） U/L，無其他嚴重并發癥發生。同既往經驗報道比較，PVE 術后患者每周動態肝臟再生體積比（kinetic growth rat，KGR）為 2.4%/周，而 LVD 術后患者可以達到 4.2%/周。PVE 術后 FLR 增加程度為 8%～37.9%，個別經驗豐富的中心可以達到 62%，而 LVD 術后 7 d 其 FLR 即可增加 53.4%，14 d 增加 62.5%，而 ALPPS 為 48.6%～90%[18,23]。LVD 術阻斷門靜脈血流同時阻斷肝靜脈回流，造成右肝靜脈引流區域的肝臟組織淤血，肝動脈血流量減少，只有少部分肝動脈血流通過動脈微側支循環引流到中肝靜脈。LVD 后肝組織萎縮較單純 PVE 更明顯，維持少量動脈血供也可有效避免肝膿腫和膽道并發癥的出現[24]。LVD 術后患者不良反應與 PVE 術相似，其最大的風險就是栓堵肝靜脈的栓塞材料存在移位可能，可隨血流進入心肺循環系統造成異位栓塞。Guiu 等[8]采用 Amplatzer 血管栓堵器（Amplatzer vascular plug）栓堵右肝靜脈，栓堵器選擇直徑比右肝靜脈至少大 50% 以避免移位。本病例采用 Hwang 等[9]釋放下腔靜脈濾器栓堵肝靜脈的方法，濾器側面的倒鉤使移位的風險進一步降低。
本例患者術后病理學檢查結果提示距離腫瘤邊緣 1 cm 內存在脈管癌栓，標準右半肝切除術保證了腫瘤切緣超過 2 cm，有效提高了患者的肝癌根治效果，降低了術后復發的概率[25]。雖然目前尚無關于 LVD 和 PVE 或 ALPPS 的前瞻性隊列研究，但其微創且高效的特點已引起學者廣泛關注。韓國、美國和法國學者發表的文獻中均為結直腸癌肝轉移、肝門部膽管癌或丙肝肝硬變背景的肝癌患者，本病例是對乙肝肝硬變背景的肝癌患者首次進行 LVD 術式的應用探索和成功驗證。
LVD 術具有微創、安全的特點，在乙肝肝硬變背景的肝癌患者中初步顯示了其高效誘導 FLR 增生的優點。但尚需更多的病例和研究來完善理論體系，優化手術步驟并進一步驗證其安全性和有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突問題。
作者貢獻聲明：劉暢完成試驗設計、LVD 手術操作、數據整理和文章撰寫；張曉赟完成肝切除手術、數據收集，文章撰寫；金諶完成肝切除手術，數據記錄；楊家印完成數據記錄；吳泓完成數據記錄；王文濤完成數據記錄；盧強完成超聲穿刺操作；李偉完成 LVD 手術的手術護理配合；焦河完成 LVD 手術的影像學采集和收集；嚴律南完成試驗設計；文天夫完成試驗設計，肝切除手術、文章修改；盧武勝完成試驗設計，LVD 手術操作、文章修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［倫理審批號：2018 年審（254）號］。
