引用本文： 劉洪, 趙渝. 下肢靜脈曲張微創治療現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 400-403. doi: 10.7507/1007-9424.202002094 復制
下肢靜脈曲張是最常見的外周血管疾病之一，影響著全世界近 1/3 的人口[1]。傳統的淺靜脈高位結扎剝脫術是治療下肢靜脈曲張的經典術式[2]，已有上百年的歷史。近 20 年來，各種微創技術不斷出現和發展，有逐漸取代傳統開放手術的趨勢。這些微創技術主要包括腔內熱消融、腔內化學消融等。筆者現就下肢靜脈曲張微創治療現狀作一綜述。
1 改良型大隱靜脈高位結扎剝脫術
開放手術在我國占有較高的比例[3]。廣大基層醫生首先學習和運用最多的是開放手術。傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術的創傷大，隨著醫學的進步，經典的傳統術式得到了改良，主要包括：① 腹股溝小切口（1～2 cm），不用刻意結扎屬支，此外分支靜脈曲張行點式剝脫；② 新型高分子材料剝脫器表面光滑，通過性好，剝脫頭端直徑小，大隱靜脈主干為內翻式剝脫，可有效減少皮下組織和隱神經損傷；③ 對于膝下段大隱靜脈主干反流和曲張程度較輕者，僅剝脫大腿段大隱靜脈主干；④ 膝下分支靜脈曲張結合泡沫硬化劑或者 TriVex 治療，前者療效明確[2]，后者由于較高的血腫、隱神經損傷等并發癥[4]已逐漸棄用。總體說來，改良型大隱靜脈高位結扎剝脫術療效明確，費用低廉，雖然存在一定創傷，但在當前國情下，其仍將是治療下肢靜脈曲張的重要方法。
2 CHIVA 術
CHIVA 來自法語縮寫，翻譯為基于血流動力學的保留靜脈的靜脈功能不全門診手術治療。該方法由法國醫生 Claude Franceschi 于 1988 年提出，其原理是通過糾正靜脈系統的血流動力學而減輕靜脈壓力，緩解或消除靜脈曲張，保存靜脈主干及分支[5]。薈萃分析[6]顯示，成功的 CHIVA 術具有較好的療效，其主要優點為局部麻醉、保留大隱靜脈 ［用于搭橋和（或）靜脈回流］、復發率低、隱神經損傷少等。然而，CHIVA 術經過 30 多年的發展，仍然是一種小眾的方法，可能的主要原因在于其漫長的學習曲線[7]。術者需要具備高超的超聲水平和豐富的臨床經驗才可能成功完成 CHIVA 手術。所以，CHIVA 作為一種治療理念，可能更適用于經過長期基礎學習和專業訓練的血管外科醫生對特定患者的治療。
3 腔內熱消融閉合術（endovenous thermal ablation，EVTA）
EVTA 至今已有 20 多年的歷史，其原理是利用不同的物理媒介在靜脈腔內釋放熱能，使管腔受熱收縮并快速纖維化和形成血栓，從而達到閉合病變血管的目的。目前常見的 EVTA 包括射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）、腔內激光閉合術（endovenous laser ablation，EVLA）、腔內蒸汽閉合術（endovenous steam ablation，EVSA）、腔內微波閉合術（endovenous microwave ablation，EVMA）等。EVTA 的療效確切，副作用少，RFA 和 EVLA 近年來積累了大量的循證醫學證據，被多個指南推薦為一線治療方案[7-9]，在西方國家已大部分地替代了開放手術。盡管如此，EVTA 仍存在著一定的缺點，如皮膚灼傷、淺靜脈血栓、隱神經損傷、費用高昂等[10]。
3.1 RFA
RFA 是第一個經 FDA 批準的 EVTA 技術[11]，近幾年正在國內逐漸推廣。目前使用較多的射頻系統是美國美敦力公司的 Covidien Venefit 和德國奧林巴斯公司的 Celon RFITT。Covidien Venefit 提供了 ClosureFAST 和 ClosureRFS 兩種導管。前者的導管頭端有 3 cm 或 7 cm 長的工作節段，高頻雙極射頻技術可將工作節段加熱至 120 ℃，用于閉合主干，1 年閉塞率為 94%～98%，3 年閉塞率為 85%～93%[12]；后者用于閉合穿通靜脈，閉合率為 64%～96%[13]。Celon RFITT 導管頭端的雙電極工作節段為 1.5 cm，通過與血管內皮的直接接觸，將高頻振動產生的熱能傳遞給靶血管，同時通過阻抗的監測對能量的傳輸做相應調整，避免消融過度導致組織灼傷。由于導管工作節段短，該系統可同時運用于大小隱靜脈和穿通靜脈[14]。研究[15-16]顯示，該系統術后 1 年的主干閉合率達 88.2%～100%。RFA 長期隨訪數據尚未見報道。
在適應證方面，RFA 不適用于分支靜脈曲張的閉合。對主干直徑的要求一般為不超過 10 mm，且不能太扭曲。隨著技術的熟練以及麻醉腫脹技術的進步，RFA 應用于主干直徑 12 mm 甚至 15 mm 的患者也能達到較為滿意的閉合效果[17]。
3.2 EVLA
EVLA 緊隨 RFA 之后得到 FDA 批準，是國內最先且開展最多的 EVTA 技術。EVLA 閉合主干的適應證基本同 RFA，但由于激光光纖直徑小，通過扭曲血管的能力增強，故其可用于一定扭曲程度的主干，也可以用于穿通靜脈和分支靜脈的閉合[18]。一項薈萃分析[19]納入了 28 項 RCT 研究，結果顯示，EVLA 的主干閉合率為 92%。另一項薈萃分析[20]表明，EVLA 的療效不劣于開放手術，且具有更為微創等特點。同時，EVLA 對穿通靜脈的閉合率為 72%～87%[13]。與 RFA 比較，尚無足夠證據支持哪種技術更具優勢[21]，只是費用上 EVLA 相對便宜，這可能也是我國更多醫院選擇 EVLA 的原因之一。
目前市面上有多種光纖頭端設計和多種波長的激光設備，光纖頭端包括普通點狀、郁金香、環形釋放等設計，波長包括 810、980、1 470 nm 等。暫沒有研究顯示具體哪款光纖和何種參數設置（激光波長、輻照功率等）在療效上具有明顯優勢[19, 22-23]。
3.3 EVSA 和 EVMA
EVSA 和 EVMA 臨床應用相對較少。一項納入 200 多例患者的 RCT 研究[24]對比了 EVSA 和 EVLA 的療效，發現 EVSA 的靜脈閉合率不劣于 EVLA，且 EVSA 術后疼痛更少以及恢復期更短。另一項研究[25]同樣是將 EVMA 與 EVLA 做對比，結果顯示，EVMA 也具有較高的靜脈閉合率，且皮膚瘀斑、皮膚燒傷及患肢麻木的發生率更低。然而，也有研究[26]表明，EVMA 術后 3 年的靜脈閉合率為 79.8%，患肢麻木發生率高達 32.1%。由于循證醫學證據較少，EVSA 和 EVMA 的療效有待進一步驗證。
4 腔內化學消融
腔內化學消融是通過向管腔注入硬化劑、粘合劑等化學藥物從而閉合目標靜脈的方法。主要包括超聲引導下泡沫硬化療法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、化學輔助機械消融（mechanical occlusion chemically assisted ablation，MOCA）和粘合劑消融（cyanoacrylate vein ablation，CAVA）。其中后兩種是近幾年出現的非熱能非腫脹技術。
4.1 UGFS
UGFS 的原理是將液體硬化劑如聚多卡醇與氣體（空氣、CO2 等）按一定比例充分混合成泡沫，在超聲引導下注射到靜脈，破壞血管內皮細胞，管壁發生無菌性炎性反應和局部血栓形成，進而逐漸纖維化，最后永久性閉合[27]。與液體硬化劑比較，泡沫硬化劑具有很好的血液排空性，能夠增大與內皮細胞的接觸面積，靜脈痙攣強烈而持久，所需的硬化劑劑量更少。目前 FDA 已批準了一種名為 Varithena 的聚多卡醇自動配制裝置以獲得致密穩定的泡沫。
UGFS 是多個指南第二推薦的治療靜脈曲張的方法[7-9]，可能的主要原因是 UGFS 閉合大隱靜脈主干的有效性劣于其他方法。文獻[20, 28-29]報道，隨訪 1～8 年 UGFS 的主干閉合率都最低。單純 UGFS 對穿通靜脈的閉合率約 50%[13]。然而 UGFS 在治療分支靜脈曲張以及靜脈曲張復發方面有其獨特的優勢[30]，且 UGFS 具有操作簡便、費用低廉、可重復性強、并發癥少等特點。基于 UGFS 的主要弱點，有研究報道了增強其閉合主干效率的方法，包括輔以腫脹麻醉技術減小主干直徑[31]、導管介導增強泡沫注射的有效性[31]、選擇性偏心壓迫增加壓迫的有效性[32]等。除外主干直徑，反流血液沖洗降低泡沫硬化劑的作用是導致主干閉合率低的另一個重要因素。單純 UGFS 結合主干高位結扎可達到和開放手術相當的效果[33]。Leo 等[34]報道了一種微創的大隱靜脈高位結扎方法—超聲引導下主干挑扎法，術后 1 年主干閉合率可達 93%。筆者團隊采用一種更為微創的方法—超聲引導下大隱靜脈微孔透皮高位縫扎法[35]，術后 1 年大隱靜脈主干一期閉合率為 84%，二期閉合率為 94%。可見增加高位結扎阻斷血液反流能明顯提高 UGFS 閉合主干的效率。
經過多年的臨床實踐，UGFS 被證實具有較高的安全性。最近的文獻綜述[36]表明，最為嚴重的并發癥—腦卒中幾乎沒有發生，其他神經并發癥如短暫性視覺障礙的發生率僅為 0.09%～2%；深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率分別為 0.8% 和 0.2%；最常見的并發癥是色素沉著和毛細血管擴張，發生率為 10%～30%。
4.2 MOCA
MOCA 將機械消融和化學消融相結合，通過高速旋轉頭端成角的導絲損傷靜脈內皮，導致血管痙攣，同時從導絲的頭端噴射液體硬化劑進行化學消融[37]。研究顯示，術后 1 年主干閉合率為 87%～97%[38]，術后 3 年主干閉合率為 86%～87%[39-40]。該技術無需腫脹麻醉，消融過程中不產生熱損傷，與 EVTA 比較，臨床療效相當，但疼痛明顯減少[41]。由于硬化劑劑量的限制，MOCA 在 24 h 內僅能對1 條隱靜脈進行治療。短暫性靜脈炎是其唯一常見的輕微并發癥（4%）[42]。
4.3 CAVA
氰基丙烯酸酯粘合劑應用于血管外科領域已有較長時間，然而直到 2013 年才有用于人大隱靜脈閉合的報道[43]。其原理是將氰基丙烯酸酯粘合劑注射到管腔，立即粘合目標靜脈使其閉塞，后續引起肉芽腫性異物反應和伴隨的炎性靜脈壁反應，導致靜脈纖維化降解。目前上市的 CAVA 裝置主要有美國的 VenaSeal，以及土耳其的 VariClose 和 VenaBlock。一項 RCT 研究[44]顯示，術后 1 年 CAVA 的療效不劣于 RFA，主干閉合率達 97%。其他臨床試驗獲得了類似的結果，CAVA 術后 1 年主干閉合率均在 90% 以上，比如 eSCOPE 研究為 93%[45]。CAVA 也無需腫脹麻醉，不產生熱損傷，皮膚灼傷和神經損傷幾乎不會發生，且 CAVA 術后一般不需要壓力治療。到目前（2020 年）為止，CAVA 沒有嚴重并發癥報道，常見的輕微并發癥為靜脈炎，發生率 20%[46]。
5 展望
縱觀下肢靜脈曲張的微創治療發展，過去的 20 年可以說是腔內熱消融術的 20 年。最新的歐洲靜脈學會指南[9]已經將 MOCA 和 CAVA 納入Ⅱ A 級推薦，盡管需要更高質量和更長隨訪時間的循證醫學證據，在 2019 年意大利舉行的第十五屆硬化療法與靜脈消融國際大會上多名學者仍指出，非熱能非腫脹消融代表了下一代靜脈腔內治療方向。
即便如此，醫學的發展永無止境，下肢靜脈曲張的無創化治療—體外閉合是追求的更高目標。最近有學者[47]報道了海扶（high intensity focused ultrasound，HIFU）用于無創化治療靜脈曲張。其原理是聚焦超聲在實時超聲圖像的引導下，將熱量精確地聚焦在靶靜脈，產生 85～90 ℃ 高溫將靜脈燒閉。雖然該報道只完成了 5 例病例，同時存在設備龐大、費用高、治療速度慢等缺點，但這無疑是一項顛覆性的研究，開啟了下肢靜脈曲張無創治療的先河。
6 小結
如上所述，下肢靜脈曲張的治療正朝著開放-微創-無創的方向發展，探索最佳的微創甚至是無創治療方法仍在繼續。在實踐中，我們應從患方病情和意愿、醫方具有的設備和技術、社會經濟水平、醫保政策等多方面綜合考慮，制定出適當的個體化治療方案。
下肢靜脈曲張是最常見的外周血管疾病之一，影響著全世界近 1/3 的人口[1]。傳統的淺靜脈高位結扎剝脫術是治療下肢靜脈曲張的經典術式[2]，已有上百年的歷史。近 20 年來，各種微創技術不斷出現和發展，有逐漸取代傳統開放手術的趨勢。這些微創技術主要包括腔內熱消融、腔內化學消融等。筆者現就下肢靜脈曲張微創治療現狀作一綜述。
1 改良型大隱靜脈高位結扎剝脫術
開放手術在我國占有較高的比例[3]。廣大基層醫生首先學習和運用最多的是開放手術。傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術的創傷大，隨著醫學的進步，經典的傳統術式得到了改良，主要包括：① 腹股溝小切口（1～2 cm），不用刻意結扎屬支，此外分支靜脈曲張行點式剝脫；② 新型高分子材料剝脫器表面光滑，通過性好，剝脫頭端直徑小，大隱靜脈主干為內翻式剝脫，可有效減少皮下組織和隱神經損傷；③ 對于膝下段大隱靜脈主干反流和曲張程度較輕者，僅剝脫大腿段大隱靜脈主干；④ 膝下分支靜脈曲張結合泡沫硬化劑或者 TriVex 治療，前者療效明確[2]，后者由于較高的血腫、隱神經損傷等并發癥[4]已逐漸棄用。總體說來，改良型大隱靜脈高位結扎剝脫術療效明確，費用低廉，雖然存在一定創傷，但在當前國情下，其仍將是治療下肢靜脈曲張的重要方法。
2 CHIVA 術
CHIVA 來自法語縮寫，翻譯為基于血流動力學的保留靜脈的靜脈功能不全門診手術治療。該方法由法國醫生 Claude Franceschi 于 1988 年提出，其原理是通過糾正靜脈系統的血流動力學而減輕靜脈壓力，緩解或消除靜脈曲張，保存靜脈主干及分支[5]。薈萃分析[6]顯示，成功的 CHIVA 術具有較好的療效，其主要優點為局部麻醉、保留大隱靜脈 ［用于搭橋和（或）靜脈回流］、復發率低、隱神經損傷少等。然而，CHIVA 術經過 30 多年的發展，仍然是一種小眾的方法，可能的主要原因在于其漫長的學習曲線[7]。術者需要具備高超的超聲水平和豐富的臨床經驗才可能成功完成 CHIVA 手術。所以，CHIVA 作為一種治療理念，可能更適用于經過長期基礎學習和專業訓練的血管外科醫生對特定患者的治療。
3 腔內熱消融閉合術（endovenous thermal ablation，EVTA）
EVTA 至今已有 20 多年的歷史，其原理是利用不同的物理媒介在靜脈腔內釋放熱能，使管腔受熱收縮并快速纖維化和形成血栓，從而達到閉合病變血管的目的。目前常見的 EVTA 包括射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）、腔內激光閉合術（endovenous laser ablation，EVLA）、腔內蒸汽閉合術（endovenous steam ablation，EVSA）、腔內微波閉合術（endovenous microwave ablation，EVMA）等。EVTA 的療效確切，副作用少，RFA 和 EVLA 近年來積累了大量的循證醫學證據，被多個指南推薦為一線治療方案[7-9]，在西方國家已大部分地替代了開放手術。盡管如此，EVTA 仍存在著一定的缺點，如皮膚灼傷、淺靜脈血栓、隱神經損傷、費用高昂等[10]。
3.1 RFA
RFA 是第一個經 FDA 批準的 EVTA 技術[11]，近幾年正在國內逐漸推廣。目前使用較多的射頻系統是美國美敦力公司的 Covidien Venefit 和德國奧林巴斯公司的 Celon RFITT。Covidien Venefit 提供了 ClosureFAST 和 ClosureRFS 兩種導管。前者的導管頭端有 3 cm 或 7 cm 長的工作節段，高頻雙極射頻技術可將工作節段加熱至 120 ℃，用于閉合主干，1 年閉塞率為 94%～98%，3 年閉塞率為 85%～93%[12]；后者用于閉合穿通靜脈，閉合率為 64%～96%[13]。Celon RFITT 導管頭端的雙電極工作節段為 1.5 cm，通過與血管內皮的直接接觸，將高頻振動產生的熱能傳遞給靶血管，同時通過阻抗的監測對能量的傳輸做相應調整，避免消融過度導致組織灼傷。由于導管工作節段短，該系統可同時運用于大小隱靜脈和穿通靜脈[14]。研究[15-16]顯示，該系統術后 1 年的主干閉合率達 88.2%～100%。RFA 長期隨訪數據尚未見報道。
在適應證方面，RFA 不適用于分支靜脈曲張的閉合。對主干直徑的要求一般為不超過 10 mm，且不能太扭曲。隨著技術的熟練以及麻醉腫脹技術的進步，RFA 應用于主干直徑 12 mm 甚至 15 mm 的患者也能達到較為滿意的閉合效果[17]。
3.2 EVLA
EVLA 緊隨 RFA 之后得到 FDA 批準，是國內最先且開展最多的 EVTA 技術。EVLA 閉合主干的適應證基本同 RFA，但由于激光光纖直徑小，通過扭曲血管的能力增強，故其可用于一定扭曲程度的主干，也可以用于穿通靜脈和分支靜脈的閉合[18]。一項薈萃分析[19]納入了 28 項 RCT 研究，結果顯示，EVLA 的主干閉合率為 92%。另一項薈萃分析[20]表明，EVLA 的療效不劣于開放手術，且具有更為微創等特點。同時，EVLA 對穿通靜脈的閉合率為 72%～87%[13]。與 RFA 比較，尚無足夠證據支持哪種技術更具優勢[21]，只是費用上 EVLA 相對便宜，這可能也是我國更多醫院選擇 EVLA 的原因之一。
目前市面上有多種光纖頭端設計和多種波長的激光設備，光纖頭端包括普通點狀、郁金香、環形釋放等設計，波長包括 810、980、1 470 nm 等。暫沒有研究顯示具體哪款光纖和何種參數設置（激光波長、輻照功率等）在療效上具有明顯優勢[19, 22-23]。
3.3 EVSA 和 EVMA
EVSA 和 EVMA 臨床應用相對較少。一項納入 200 多例患者的 RCT 研究[24]對比了 EVSA 和 EVLA 的療效，發現 EVSA 的靜脈閉合率不劣于 EVLA，且 EVSA 術后疼痛更少以及恢復期更短。另一項研究[25]同樣是將 EVMA 與 EVLA 做對比，結果顯示，EVMA 也具有較高的靜脈閉合率，且皮膚瘀斑、皮膚燒傷及患肢麻木的發生率更低。然而，也有研究[26]表明，EVMA 術后 3 年的靜脈閉合率為 79.8%，患肢麻木發生率高達 32.1%。由于循證醫學證據較少，EVSA 和 EVMA 的療效有待進一步驗證。
4 腔內化學消融
腔內化學消融是通過向管腔注入硬化劑、粘合劑等化學藥物從而閉合目標靜脈的方法。主要包括超聲引導下泡沫硬化療法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、化學輔助機械消融（mechanical occlusion chemically assisted ablation，MOCA）和粘合劑消融（cyanoacrylate vein ablation，CAVA）。其中后兩種是近幾年出現的非熱能非腫脹技術。
4.1 UGFS
UGFS 的原理是將液體硬化劑如聚多卡醇與氣體（空氣、CO2 等）按一定比例充分混合成泡沫，在超聲引導下注射到靜脈，破壞血管內皮細胞，管壁發生無菌性炎性反應和局部血栓形成，進而逐漸纖維化，最后永久性閉合[27]。與液體硬化劑比較，泡沫硬化劑具有很好的血液排空性，能夠增大與內皮細胞的接觸面積，靜脈痙攣強烈而持久，所需的硬化劑劑量更少。目前 FDA 已批準了一種名為 Varithena 的聚多卡醇自動配制裝置以獲得致密穩定的泡沫。
UGFS 是多個指南第二推薦的治療靜脈曲張的方法[7-9]，可能的主要原因是 UGFS 閉合大隱靜脈主干的有效性劣于其他方法。文獻[20, 28-29]報道，隨訪 1～8 年 UGFS 的主干閉合率都最低。單純 UGFS 對穿通靜脈的閉合率約 50%[13]。然而 UGFS 在治療分支靜脈曲張以及靜脈曲張復發方面有其獨特的優勢[30]，且 UGFS 具有操作簡便、費用低廉、可重復性強、并發癥少等特點。基于 UGFS 的主要弱點，有研究報道了增強其閉合主干效率的方法，包括輔以腫脹麻醉技術減小主干直徑[31]、導管介導增強泡沫注射的有效性[31]、選擇性偏心壓迫增加壓迫的有效性[32]等。除外主干直徑，反流血液沖洗降低泡沫硬化劑的作用是導致主干閉合率低的另一個重要因素。單純 UGFS 結合主干高位結扎可達到和開放手術相當的效果[33]。Leo 等[34]報道了一種微創的大隱靜脈高位結扎方法—超聲引導下主干挑扎法，術后 1 年主干閉合率可達 93%。筆者團隊采用一種更為微創的方法—超聲引導下大隱靜脈微孔透皮高位縫扎法[35]，術后 1 年大隱靜脈主干一期閉合率為 84%，二期閉合率為 94%。可見增加高位結扎阻斷血液反流能明顯提高 UGFS 閉合主干的效率。
經過多年的臨床實踐，UGFS 被證實具有較高的安全性。最近的文獻綜述[36]表明，最為嚴重的并發癥—腦卒中幾乎沒有發生，其他神經并發癥如短暫性視覺障礙的發生率僅為 0.09%～2%；深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率分別為 0.8% 和 0.2%；最常見的并發癥是色素沉著和毛細血管擴張，發生率為 10%～30%。
4.2 MOCA
MOCA 將機械消融和化學消融相結合，通過高速旋轉頭端成角的導絲損傷靜脈內皮，導致血管痙攣，同時從導絲的頭端噴射液體硬化劑進行化學消融[37]。研究顯示，術后 1 年主干閉合率為 87%～97%[38]，術后 3 年主干閉合率為 86%～87%[39-40]。該技術無需腫脹麻醉，消融過程中不產生熱損傷，與 EVTA 比較，臨床療效相當，但疼痛明顯減少[41]。由于硬化劑劑量的限制，MOCA 在 24 h 內僅能對1 條隱靜脈進行治療。短暫性靜脈炎是其唯一常見的輕微并發癥（4%）[42]。
4.3 CAVA
氰基丙烯酸酯粘合劑應用于血管外科領域已有較長時間，然而直到 2013 年才有用于人大隱靜脈閉合的報道[43]。其原理是將氰基丙烯酸酯粘合劑注射到管腔，立即粘合目標靜脈使其閉塞，后續引起肉芽腫性異物反應和伴隨的炎性靜脈壁反應，導致靜脈纖維化降解。目前上市的 CAVA 裝置主要有美國的 VenaSeal，以及土耳其的 VariClose 和 VenaBlock。一項 RCT 研究[44]顯示，術后 1 年 CAVA 的療效不劣于 RFA，主干閉合率達 97%。其他臨床試驗獲得了類似的結果，CAVA 術后 1 年主干閉合率均在 90% 以上，比如 eSCOPE 研究為 93%[45]。CAVA 也無需腫脹麻醉，不產生熱損傷，皮膚灼傷和神經損傷幾乎不會發生，且 CAVA 術后一般不需要壓力治療。到目前（2020 年）為止，CAVA 沒有嚴重并發癥報道，常見的輕微并發癥為靜脈炎，發生率 20%[46]。
5 展望
縱觀下肢靜脈曲張的微創治療發展，過去的 20 年可以說是腔內熱消融術的 20 年。最新的歐洲靜脈學會指南[9]已經將 MOCA 和 CAVA 納入Ⅱ A 級推薦，盡管需要更高質量和更長隨訪時間的循證醫學證據，在 2019 年意大利舉行的第十五屆硬化療法與靜脈消融國際大會上多名學者仍指出，非熱能非腫脹消融代表了下一代靜脈腔內治療方向。
即便如此，醫學的發展永無止境，下肢靜脈曲張的無創化治療—體外閉合是追求的更高目標。最近有學者[47]報道了海扶（high intensity focused ultrasound，HIFU）用于無創化治療靜脈曲張。其原理是聚焦超聲在實時超聲圖像的引導下，將熱量精確地聚焦在靶靜脈，產生 85～90 ℃ 高溫將靜脈燒閉。雖然該報道只完成了 5 例病例，同時存在設備龐大、費用高、治療速度慢等缺點，但這無疑是一項顛覆性的研究，開啟了下肢靜脈曲張無創治療的先河。
6 小結
如上所述，下肢靜脈曲張的治療正朝著開放-微創-無創的方向發展，探索最佳的微創甚至是無創治療方法仍在繼續。在實踐中，我們應從患方病情和意愿、醫方具有的設備和技術、社會經濟水平、醫保政策等多方面綜合考慮，制定出適當的個體化治療方案。