引用本文： 龔帥, 張秀忠, 張蓬波, 張沖, 吳耐, 張易, 任澤強. 腹腔鏡胰十二指腸切除術在老年患者中的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 493-499. doi: 10.7507/1007-9424.202006032 復制
近年來，外科技術水平進步巨大，特別是腔鏡技術發展迅速，幾乎所有的開放手術類型均可通過腹腔鏡及機器人完成，微創理念與技術日益普及。由于特殊的解剖位置及復雜的消化道重建方式，腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）作為普外科最具難度的手術，自從 1994 年 Gagner 等[1]開展第 1 例以來，發展至今已有 20 余年，LPD 的安全性及可行性逐漸被認可，在國內外一些大的臨床中心[2-4]已常規開展 LPD。但是隨著人口老齡化，老年患者明顯增多，老年患者手術風險大以及 LPD 手術時間長，老年患者行 LPD 是否可行，其相關研究較少。本研究對徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科行 LPD 的患者進行回顧性分析，并對其中≥65 歲的老年患者進行分析，以探討 LPD 在老年患者中的安全性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 8 月至 2019 年 7 月期間在徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科由同一醫療團隊完成的 69 例 LPD 患者，將這些患者以年齡 65 歲為界分為老年組（年齡≥65 歲）和非老年組（年齡<65 歲），其中老年組 42 例，非老年組 27 例。2 組患者在性別、體質量指數（BMI）、術前總膽紅素（TB）、術前丙氨酸轉氨酶（ALT）、術前白蛋白（ALB）、術前血紅蛋白（Hb）、術前凝血酶原時間（PT）、術前 CA19-9、術前減黃、術前臨床癥狀方面相比差異均無統計學意義（P>0.05），而與非老年組比較，老年組的術前白蛋白（ALB）更低、美國麻醉醫師協會（ASA）分級更高及術前合并基礎病（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、肺部疾病等）占比更高（P<0.05），見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較
1.2 術前及術后管理方案
1.2.1 術前處理
所有患者術前均完善血常規、生化、凝血、IgG4、消化道腫瘤標志物、薄層 CT 和磁共振包括動靜脈重建，排除手術禁忌，術前合并基礎疾病者請相關科室會診以及麻醉科評估后可行麻醉誘導手術。
1.2.2 術后處理
① 術后第 1 天常規復查血常規、電解質、血生化、凝血、二聚體、甚至血氣分析等，有異常變化時繼續定期復查（每隔 2～3 d）。② 注意引流管每天擠壓，保持通暢，第 1、3、5 天查引流液淀粉酶，完全正常可以退管 2～3 cm，隔 1 d 復測，如果依然正常可以拔管（通常 5～7 d），如果患者有發熱、白細胞增高以及降鈣素原增高，需要排除胰瘺，可完善腹部 CT 或腹部彩超探查排除是否有積液。③ 不常規放置胃管，若有胃管，胃管引流未見血性液體后，術后第 1 天拔除，若患者術后出現胃排空障礙則留置胃管。④ 營養足量給予，需要計算熱卡，25～30 kcal/（kg·d）。黃疸患者不用長鏈脂肪乳，用中長鏈或結構脂肪乳。⑤ ALB 20～80 g/d（或血漿 400 mL），盡量維持其水平在正常范圍。⑥ 術后第 1 天無出血，常規使用肝素抗凝。⑦ 抗生素預防性使用，體溫正常且復查血常規白細胞正常可停用。⑧ 不常規應用生長抑素，若出現 B 級以上胰瘺，則使用醋酸奧曲肽 0.3 g 靜脈持續滴入，1 次/12 h。⑨ 呼吸訓練，輔助呼吸訓練器或吹氣球，術后第 1 天開始指導患者開始吹氣球訓練，取半臥位床頭搖高 30°～50°，患者先深吸一口氣，對著氣球口慢慢吹，每次 3～5 min，6～10 次/d，以患者不疲勞為度。
1.2.3 出院標準
患者無發熱、白細胞計數和 C 反應蛋白均正常、腹腔無積液、能正常進食且不需補液、可自由活動且無其他不適時可出院，其中若患者腹腔引流管引流液較多但復查淀粉酶正常排除胰瘺后可帶管出院，擇期回院拔管。
1.3 LPD 方法
所有患者均兩腿分開成“大”字位。采用 5 孔法，取臍下切口 10 mm 為觀察孔，置入腹腔鏡常規探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉移。左腋前線肋緣下 12 mm 為術者主操作孔，左鎖骨中線肋緣下平臍偏上 5 mm 為輔助孔，右鎖骨中線肋緣下平臍偏上 12 mm為助手主操作孔，右腋前線肋緣下 5 mm 為輔助孔。氣腹壓力維持在 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主刀開始站于患者左側，期間可靈活變動位置。具體步驟：① 探查腹腔排除轉移灶。② 擴大游離 Kocher 切口，切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離（圖 1a）。③ 切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，在胰腺下緣解剖游離腸系膜上靜脈，結扎胃結腸干并向頭側分離，貫通胰腺后隧道（圖 1b）。④ 橫斷胃體（圖 1c），切除遠端 40% 的胃及其網膜和清掃幽門區淋巴結。⑤ 沿胰腺上緣分離出肝總動脈及肝固有動脈，清掃周圍淋巴結，分離并切斷胃十二指腸動脈（GDA），近端雙重結扎，殘端留約 1 cm（圖 1d）。⑥ 順行式切除膽囊，橫斷肝總管，肝總管切緣常規送快速病理，確保切緣陰性，肝總管切斷后連同膽管旁淋巴組織向下分離，顯露門靜脈并清除周圍淋巴組織，打通胰腺后隧道（圖 1e）。⑦ 超聲刀離斷胰腺頸部，注意胰管開口，斷面止血，胰腺斷面同樣常規行快速病理排除切緣陽性（圖 1f）。⑧ 離斷距 Treize 韌帶 15 cm 處空腸，從小腸系膜后方拉至右側，將胃、胰頭、十二指腸、空腸上端向右側牽引，將門靜脈牽至左側，顯露腸系膜上動脈，分離并結扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，清除胰腺鉤突系膜，行全系膜切除，直至標本全部切除（圖 1g、1h）。⑨ 消化道重建為 Child 式，根據胰管粗細放置不同型號胰管支架并固定，胰空腸吻合根據胰腺質地采用不同粗細的 Prolene 線作胰管空腸黏膜對黏膜吻合（圖 1i），膽腸吻合距胰空腸吻合口約 10 cm，采用 4-0 倒刺線作膽管空腸連續吻合（圖 1j），胃腸吻合距膽管空腸吻合口約 40 cm，采用腔內切割閉合器吻合（圖 1k），胰腸及膽腸吻合口各放置 1 根引流管自右側腹壁引出。切除后完整標本見圖 1l。
圖1
示 LPD 的主要手術步驟
a：將十二指腸及胰頭自腹膜后游離掀起，顯露下腔靜脈及腹主動脈；b：結扎胃結腸干，顯露腸系膜下靜脈，貫通胰腺后隧道；c：橫斷胃體；d：結扎 GDA，充分顯露肝總動脈及肝固有動脈；e：清掃門靜脈周圍淋巴結，顯露海德堡三角；f：離斷胰腺頸部，找到胰管開口；g：離斷胰腺鉤突系膜；h：標本切除后手術殘面；i：胰管空腸黏膜對黏膜吻合，放置胰管支架；j：膽腸連續吻合；k：胃腸吻合方式；l：手術切除的標本
1.4 觀察指標
1.4.1 術中情況
手術時間、術中出血量、術中輸血情況、胰管直徑、膽管直徑、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間及切口長度。
1.4.2 術后情況
疼痛評分、術后當日入住 ICU 情況、首次排氣時間、首次進流食時間、拔除引流管時間、首次下床活動時間、住院時間、術后 30 d 內死亡情況、惡性腫瘤術后病理相關資料以及術后相關并發癥（B、C 級胰瘺、膽汁漏、出血、胃排空延遲、腹腔感染或膿腫、乳糜瘺、肺部感染等）。并發癥診斷標準均參照 2017 年中國胰腺外科學組制定的《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識》 [5]。術后疼痛采用視覺模擬量表評分（0 為無痛，10 為劇痛，疼痛評分取術后評分最高一次且應用止痛藥物前的數值）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（M）及范圍表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。等級資料比較采用非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均順利完成，無中轉開腹。2 組患者在手術時間、術中出血量、術中輸血情況、胰管直徑、膽管直徑、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間及切口長度方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中情況比較結果
2.2 術后近期療效
2 組患者在術后疼痛評分、術后當日入住 ICU、術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、術后拔除引流管時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間及術后 1 個月內死亡情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后近期療效的比較結果
2.3 術后并發癥
2 組患者在術后均無心肺腦血管意外死亡病例。術后 2 組患者總并發癥發生率及具體的并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。膽汁漏患者均經保守治療、充分引流后康復；老年組術后 3 例出血均為遲發性出血，其中 2 例為 GDA 殘端出血合并胰瘺，行 DSA 造影證實后行介入栓塞肝總動脈后好轉（圖 2a–2d），但該 2 例患者后期均因胰瘺繼發腹腔重癥感染而入住 ICU 后自動出院，最終死亡；1 例為術后 10 d 胃左動脈分支出血，經 DSA 造影證實后行胃左動脈栓塞治療后痊愈（圖 2e、2f）。非老年組術后出血 2 例中 1 例為術后第 15 天腹腔出血，急診行 DSA 造影證實肝總動脈假性動脈瘤出血（圖 2g），經栓塞肝總動脈止血（圖 2h），后期因再次腹腔出血而死亡；另 1 例為術后 1 周殘胃應激性潰瘍出血，經胃鏡下止血。2 組發生胃排空延遲患者均經過積極胃腸減壓、腸內外營養支持、增強胃腸動力藥物治療以及聯合中醫針灸治療后均痊愈；腹腔感染或膿腫患者均積極抗炎補液治療，加以必要的穿刺置管沖洗引流后治愈。老年組 4 例術后出現肺部感染并伴有胸腔積液中有 2 例均合并胰瘺及出血，最終死亡，其余 2 例患者均經痰培養后根據藥敏結果調整抗生素、積極霧化、呼吸器輔助和反復吹氣球以及必要的胸腔穿刺引流后治愈；非老年組均未行胸腔穿刺引流，經保守治療后痊愈。
表4
2 組患者術后并發癥的比較結果［例（%） ］
圖2
示 4 例術后出血患者的 DSA 檢查結果
a、b：1 例 GDA 殘端出血（黑箭，a）及栓塞肝總動脈后好轉（黑箭，b）；c、d：另 1 例 GDA 殘端出血（黑箭，c）及栓塞肝總動脈后好轉（黑箭，d）；e、f：1 例胃左動脈分支出血（黑箭，e）及栓塞胃左動脈后痊愈（黑箭，f）；g、h：1 例肝總動脈假性動脈瘤出血（黑箭，g）及栓塞肝總動脈后止血（黑箭，h）
2.4 術后病理資料
老年組術后病理證實為惡性腫瘤 38 例；良性病變或癌前病變 4 例，其中 1 例十二指腸乳頭區間質瘤（低危），1 例壺腹部中度不典型增生，2 例膽管炎性結節改變。非老年組術后病理類型中有 20 例惡性腫瘤（其中有 1 例胃竇癌，因腫瘤位置較低，術中發現腫瘤一直延伸到十二指腸球部以下，無法行遠端胃切除，為了根治，做了胰十二指腸切除術）；良性病變 7 例，其中胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 1 例，十二指腸腺瘤樣息肉 1 例，胰腺漿液性微囊性囊腺瘤 1 例，壺腹部炎性改變 1 例，膽總管炎性改變 1 例，十二指腸神經內分泌腫瘤 1 例（G1），胰腺神經內分泌腫瘤 1 例。2 組患者中的惡性腫瘤類型、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、清掃淋巴結數目、陽性淋巴結、神經侵犯、脈管侵犯以及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組惡性腫瘤患者的病理資料比較結果
3 討論
胰頭腫瘤、壺腹腫瘤、膽管末端腫瘤及十二指腸腫瘤因為人體的特殊解剖關系，這些腫瘤有著密不可分的聯系，自 1935 年 Whipple 等[6]首次報道了胰十二指腸切除術以來，此后該術式一直成為這幾種腫瘤的首選手術方式，且經過近百年的發展，開腹PD（open PD，OPD） 對年齡沒有特別限制，有文獻[7]報道，即便是 80 歲以上的老年患者實行 OPD 手術的安全性也較高。近年來，隨著科技水平的進步和外科手術器械的發展以及外科醫師技術操作水平的提高，LPD 也被嘗試開展，自 1994 年 Gagner 報道第 1 例 LPD 后，因其創傷小、恢復快已逐漸在國內外一些醫療中心開展并取得了滿意的療效[8-13]。但是大多數醫療中心選擇行 LPD 的患者往往是基礎疾病較少的中老年患者，國內僅有少數研究者[14]報道對≥70 歲的老年患者實行 LPD 仍安全、可行且與傳統 OPD 相比具有出血少、疼痛輕、術后恢復快等優點，但其對于基礎疾病較多的老年患者，是否可以選擇該術式，本研究對此進行了分析。
3.1 術中情況及術后療效
在本研究中，將 LPD 患者根據年齡 65 歲為界分為老年組和非老年組進行比較分析，以探索 LPD 在老年患者中是否可以取得滿意效果。本研究中老年組患者術前白蛋白低于非老年組，術前合并的基礎病（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等）的構成比高于非老年組，同時術前 ASA 分級也存在明顯差異，盡管老年患者因為年齡原因、機體和臟器自然衰退、營養狀況較差、手術麻醉風險較高且加上手術應激狀態，提示老年患者行 LPD 的手術風險可能會高于非老年患者，但是本研究小組經過多學科會診后，評估老年患者在能夠接受誘導麻醉的前提下仍有部分老年患者接受了 LPD，結果發現，手術均成功，無中轉開腹，同時與非老年患者在術中情況如手術時間、術中血量、術中輸血率等方面比較差異均無統計學意義，結果提示，雖然老年患者機體老化、臟器功能衰退、免疫功能低下、各個器官均有潛在的功能不全及貯備能力降低[15]，但是在手術創傷應激下，老年患者行 LPD 時身體可耐受，并沒有明顯增加術中風險，手術可以成功實施。不僅如此，LPD 應用于老年患者的近期療效也同樣滿意，在術后入住 ICU、疼痛評分、首次排氣時間、進流食時間、拔除引流管時間、首次下床活動時間、住院時間及術后 1 個月內死亡情況方面在老年組和非老年組間比較差異無統計學意義（P>0.05），結果提示，LPD 對于老年患者同樣具有術后恢復快等微創優勢，并沒有提高術后短期內的死亡率，同時也符合加速康復外科理念[16]。
3.2 術后并發癥
不管是 OPD 還是 LPD，術后并發癥一直是無法避免的難題，雖然 LPD 具有創傷小、恢復快、切口小等優點，但是 LPD 并沒有明顯降低并發癥發生率，尤其是胰瘺作為 LPD 最為嚴重的并發癥之一，往往是其他并發癥的“罪魁禍首”，如嚴重的腹腔遲發性出血、胃排空功能障礙、腹腔嚴重感染都可由胰瘺導致。本研究雖然老年患者和非老年患者在 B 級及以上胰瘺、膽汁漏、出血、腹腔感染、胃排空功能障礙、肺部感染等總并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（38.1% 比 33.3%，P>0.05），與文獻[17-20]報道基本一致。但也應看到，4 例 LPD 后最為棘手的腹腔遲發性大出血均合并胰瘺（老年組 3 例，非老年組 1 例），而其中 3 例最終都死亡，可見胰瘺仍是 LPD 最為直接嚴重的并發癥，應引起高度重視。對于腹腔遲發性出血的處理經驗是，若術后 1 周腹腔引流管突然出現血性液體且量>100 mL，即使患者生命體征平穩以及血紅蛋白無明顯下降也積極行介入治療。本研究中的 4 例患者均是腹腔引流管突然出現血性液體后積極行 DSA 造影證實 2 例為 GDA 殘端出血、1 例胃左動脈分支出血、1 例肝總動脈假性動脈瘤出血，均在介入下行栓塞治療最終止血，但是不幸的是，其中 2 例后期因為胰瘺繼發腹腔感染而最終導致死亡，還有 1 例因為再次出血而死亡，提示減少胰瘺的發生才是 LPD 最為重要的一環。對此，本研究團隊認為：首先，LPD 術者必須具備足夠的 OPD 手術經驗以及大量的腹腔鏡胃腸手術技巧；其次，胰腸吻合方式的選擇至關重要，目前胰腸吻合方式眾多，個人認為不必要盲目跟風照搬他人方法，而是要選擇自己最熟練的縫合方法，即便方法老套，只要自己熟練縫合滿意就是最好的；最后，腹腔引流管放置位置同樣重要，及時充分的引流對術后改善胰瘺至關重要，本研究團隊關于術后引流管護理包括：引流管每天擠壓，保持通暢，第 1、3、5 天查引流液淀粉酶，完全正常可以退管 2～3 cm，隔 1 d 復測，若依然正常可以拔管（通常 5～7 d），若患者有發熱、白細胞增高以及降鈣素原增高，需要及時排除胰瘺，立即完善腹部 CT 或腹部彩超探查是否有積液，若有積液立即行彩超引導下置管引流。另外，關于術后遲發性出血行 DSA 造影若未見明顯出血位置時本研究團隊的的經驗是，LPD 術中盡量保留 GDA 殘端>1 cm；若術后腹腔出血行 DSA 造影未見明顯出血位置則常規預防性行 GDA 殘端栓塞，因為這類患者往往合并嚴重胰瘺，再次出血死亡率更高，因此，只要保留足夠長度的 GDA 殘端，就可以預防性栓塞 GDA 殘端，可避免行肝總動脈栓塞導致的不必要的肝功能衰竭；同時為了盡可能減少術后胰瘺導致的出血，GDA 殘端作為 LPD 后出血的高危部位，術中完成鞘外清掃就行，不必追求過度骨骼化；其次，需特別注意的是，由于老年患者血管內膜條件差、加上超聲刀等器械清掃淋巴結裸化血管，可能會導致老年患者行 LPD 更容易發生假性動脈瘤，因本研究樣本量偏少，未出現老年患者術后假性動脈瘤破裂出血，僅有 1 例非老年患者術后出現肝總動脈瘤出血，但老年人行 LPD 時其血管應該需要重點保護，這將在以后加大樣本量時重點研究分析。通過本研究結果提示，LPD 在老年患者中同樣安全、可行，總體來說并不增加老年患者的術后短期并發癥發生。
3.3 腫瘤根治效果
關于 LPD 是否能達到腫瘤根治效果，既往有研究[21-22]已證明了 LPD 可以滿足腫瘤根治要求。在本研究中，雖然老年組有 1 例切緣陽性而未達到 R0 切除，但是與非老年組相比差異并無統計學意義；另外，從評價腫瘤根治效果的重要客觀指標淋巴結清掃數目看，雖然老年組的淋巴結清掃數目少于非老年組，但 2 組比較差異無統計學意義。結果提示，LPD 在老年患者中也可以取得與非老年患者同樣的腫瘤根治效果。
總之，盡管由于 LPD 手術難度大、學習曲線長，目前還存在很多爭議，但是 LPD 的推廣順應科技時代的發展。在老年患者中開展 LPD，其在手術時間、術中出血、術后近期療效、術后并發癥及腫瘤根治效果方面與非老年患者相比均可以取得滿意療效，同時也符合加速康復外科理念的發展。前提是主刀醫師必須有著豐富的 OPD 以及腹腔鏡下胃腸道手術的經驗，同時醫院具備一定的手術器械耗材的硬件設施，加之 LPD 學習曲線較長，主刀醫師必須具備耐心平穩的心理素質，經過一定時間的學習才會達到滿意的臨床效果。但是對于老年患者，選擇最安全的手術方式才是根本，對于合并基礎疾病較多、身體條件較差、無法耐受長時間麻醉的患者，臨床醫師要根據自己的水平在綜合評估后選擇合理的術式，切不可盲目跟風，導致不必要的后果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：由龔帥、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易、吳耐和孟凡超完成；論文寫作由龔帥完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：XYFY2019-KL196-06）。
近年來，外科技術水平進步巨大，特別是腔鏡技術發展迅速，幾乎所有的開放手術類型均可通過腹腔鏡及機器人完成，微創理念與技術日益普及。由于特殊的解剖位置及復雜的消化道重建方式，腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）作為普外科最具難度的手術，自從 1994 年 Gagner 等[1]開展第 1 例以來，發展至今已有 20 余年，LPD 的安全性及可行性逐漸被認可，在國內外一些大的臨床中心[2-4]已常規開展 LPD。但是隨著人口老齡化，老年患者明顯增多，老年患者手術風險大以及 LPD 手術時間長，老年患者行 LPD 是否可行，其相關研究較少。本研究對徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科行 LPD 的患者進行回顧性分析，并對其中≥65 歲的老年患者進行分析，以探討 LPD 在老年患者中的安全性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 8 月至 2019 年 7 月期間在徐州醫科大學附屬醫院胰腺外科由同一醫療團隊完成的 69 例 LPD 患者，將這些患者以年齡 65 歲為界分為老年組（年齡≥65 歲）和非老年組（年齡<65 歲），其中老年組 42 例，非老年組 27 例。2 組患者在性別、體質量指數（BMI）、術前總膽紅素（TB）、術前丙氨酸轉氨酶（ALT）、術前白蛋白（ALB）、術前血紅蛋白（Hb）、術前凝血酶原時間（PT）、術前 CA19-9、術前減黃、術前臨床癥狀方面相比差異均無統計學意義（P>0.05），而與非老年組比較，老年組的術前白蛋白（ALB）更低、美國麻醉醫師協會（ASA）分級更高及術前合并基礎病（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、肺部疾病等）占比更高（P<0.05），見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較
1.2 術前及術后管理方案
1.2.1 術前處理
所有患者術前均完善血常規、生化、凝血、IgG4、消化道腫瘤標志物、薄層 CT 和磁共振包括動靜脈重建，排除手術禁忌，術前合并基礎疾病者請相關科室會診以及麻醉科評估后可行麻醉誘導手術。
1.2.2 術后處理
① 術后第 1 天常規復查血常規、電解質、血生化、凝血、二聚體、甚至血氣分析等，有異常變化時繼續定期復查（每隔 2～3 d）。② 注意引流管每天擠壓，保持通暢，第 1、3、5 天查引流液淀粉酶，完全正常可以退管 2～3 cm，隔 1 d 復測，如果依然正常可以拔管（通常 5～7 d），如果患者有發熱、白細胞增高以及降鈣素原增高，需要排除胰瘺，可完善腹部 CT 或腹部彩超探查排除是否有積液。③ 不常規放置胃管，若有胃管，胃管引流未見血性液體后，術后第 1 天拔除，若患者術后出現胃排空障礙則留置胃管。④ 營養足量給予，需要計算熱卡，25～30 kcal/（kg·d）。黃疸患者不用長鏈脂肪乳，用中長鏈或結構脂肪乳。⑤ ALB 20～80 g/d（或血漿 400 mL），盡量維持其水平在正常范圍。⑥ 術后第 1 天無出血，常規使用肝素抗凝。⑦ 抗生素預防性使用，體溫正常且復查血常規白細胞正常可停用。⑧ 不常規應用生長抑素，若出現 B 級以上胰瘺，則使用醋酸奧曲肽 0.3 g 靜脈持續滴入，1 次/12 h。⑨ 呼吸訓練，輔助呼吸訓練器或吹氣球，術后第 1 天開始指導患者開始吹氣球訓練，取半臥位床頭搖高 30°～50°，患者先深吸一口氣，對著氣球口慢慢吹，每次 3～5 min，6～10 次/d，以患者不疲勞為度。
1.2.3 出院標準
患者無發熱、白細胞計數和 C 反應蛋白均正常、腹腔無積液、能正常進食且不需補液、可自由活動且無其他不適時可出院，其中若患者腹腔引流管引流液較多但復查淀粉酶正常排除胰瘺后可帶管出院，擇期回院拔管。
1.3 LPD 方法
所有患者均兩腿分開成“大”字位。采用 5 孔法，取臍下切口 10 mm 為觀察孔，置入腹腔鏡常規探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉移。左腋前線肋緣下 12 mm 為術者主操作孔，左鎖骨中線肋緣下平臍偏上 5 mm 為輔助孔，右鎖骨中線肋緣下平臍偏上 12 mm為助手主操作孔，右腋前線肋緣下 5 mm 為輔助孔。氣腹壓力維持在 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主刀開始站于患者左側，期間可靈活變動位置。具體步驟：① 探查腹腔排除轉移灶。② 擴大游離 Kocher 切口，切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離（圖 1a）。③ 切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，在胰腺下緣解剖游離腸系膜上靜脈，結扎胃結腸干并向頭側分離，貫通胰腺后隧道（圖 1b）。④ 橫斷胃體（圖 1c），切除遠端 40% 的胃及其網膜和清掃幽門區淋巴結。⑤ 沿胰腺上緣分離出肝總動脈及肝固有動脈，清掃周圍淋巴結，分離并切斷胃十二指腸動脈（GDA），近端雙重結扎，殘端留約 1 cm（圖 1d）。⑥ 順行式切除膽囊，橫斷肝總管，肝總管切緣常規送快速病理，確保切緣陰性，肝總管切斷后連同膽管旁淋巴組織向下分離，顯露門靜脈并清除周圍淋巴組織，打通胰腺后隧道（圖 1e）。⑦ 超聲刀離斷胰腺頸部，注意胰管開口，斷面止血，胰腺斷面同樣常規行快速病理排除切緣陽性（圖 1f）。⑧ 離斷距 Treize 韌帶 15 cm 處空腸，從小腸系膜后方拉至右側，將胃、胰頭、十二指腸、空腸上端向右側牽引，將門靜脈牽至左側，顯露腸系膜上動脈，分離并結扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，清除胰腺鉤突系膜，行全系膜切除，直至標本全部切除（圖 1g、1h）。⑨ 消化道重建為 Child 式，根據胰管粗細放置不同型號胰管支架并固定，胰空腸吻合根據胰腺質地采用不同粗細的 Prolene 線作胰管空腸黏膜對黏膜吻合（圖 1i），膽腸吻合距胰空腸吻合口約 10 cm，采用 4-0 倒刺線作膽管空腸連續吻合（圖 1j），胃腸吻合距膽管空腸吻合口約 40 cm，采用腔內切割閉合器吻合（圖 1k），胰腸及膽腸吻合口各放置 1 根引流管自右側腹壁引出。切除后完整標本見圖 1l。
圖1
示 LPD 的主要手術步驟
a：將十二指腸及胰頭自腹膜后游離掀起，顯露下腔靜脈及腹主動脈；b：結扎胃結腸干，顯露腸系膜下靜脈，貫通胰腺后隧道；c：橫斷胃體；d：結扎 GDA，充分顯露肝總動脈及肝固有動脈；e：清掃門靜脈周圍淋巴結，顯露海德堡三角；f：離斷胰腺頸部，找到胰管開口；g：離斷胰腺鉤突系膜；h：標本切除后手術殘面；i：胰管空腸黏膜對黏膜吻合，放置胰管支架；j：膽腸連續吻合；k：胃腸吻合方式；l：手術切除的標本
1.4 觀察指標
1.4.1 術中情況
手術時間、術中出血量、術中輸血情況、胰管直徑、膽管直徑、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間及切口長度。
1.4.2 術后情況
疼痛評分、術后當日入住 ICU 情況、首次排氣時間、首次進流食時間、拔除引流管時間、首次下床活動時間、住院時間、術后 30 d 內死亡情況、惡性腫瘤術后病理相關資料以及術后相關并發癥（B、C 級胰瘺、膽汁漏、出血、胃排空延遲、腹腔感染或膿腫、乳糜瘺、肺部感染等）。并發癥診斷標準均參照 2017 年中國胰腺外科學組制定的《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識》 [5]。術后疼痛采用視覺模擬量表評分（0 為無痛，10 為劇痛，疼痛評分取術后評分最高一次且應用止痛藥物前的數值）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（M）及范圍表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用 χ2 檢驗。等級資料比較采用非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
全部手術均順利完成，無中轉開腹。2 組患者在手術時間、術中出血量、術中輸血情況、胰管直徑、膽管直徑、胰腸吻合時間、膽腸吻合時間、胃腸吻合時間及切口長度方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中情況比較結果
2.2 術后近期療效
2 組患者在術后疼痛評分、術后當日入住 ICU、術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、術后拔除引流管時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間及術后 1 個月內死亡情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后近期療效的比較結果
2.3 術后并發癥
2 組患者在術后均無心肺腦血管意外死亡病例。術后 2 組患者總并發癥發生率及具體的并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。膽汁漏患者均經保守治療、充分引流后康復；老年組術后 3 例出血均為遲發性出血，其中 2 例為 GDA 殘端出血合并胰瘺，行 DSA 造影證實后行介入栓塞肝總動脈后好轉（圖 2a–2d），但該 2 例患者后期均因胰瘺繼發腹腔重癥感染而入住 ICU 后自動出院，最終死亡；1 例為術后 10 d 胃左動脈分支出血，經 DSA 造影證實后行胃左動脈栓塞治療后痊愈（圖 2e、2f）。非老年組術后出血 2 例中 1 例為術后第 15 天腹腔出血，急診行 DSA 造影證實肝總動脈假性動脈瘤出血（圖 2g），經栓塞肝總動脈止血（圖 2h），后期因再次腹腔出血而死亡；另 1 例為術后 1 周殘胃應激性潰瘍出血，經胃鏡下止血。2 組發生胃排空延遲患者均經過積極胃腸減壓、腸內外營養支持、增強胃腸動力藥物治療以及聯合中醫針灸治療后均痊愈；腹腔感染或膿腫患者均積極抗炎補液治療，加以必要的穿刺置管沖洗引流后治愈。老年組 4 例術后出現肺部感染并伴有胸腔積液中有 2 例均合并胰瘺及出血，最終死亡，其余 2 例患者均經痰培養后根據藥敏結果調整抗生素、積極霧化、呼吸器輔助和反復吹氣球以及必要的胸腔穿刺引流后治愈；非老年組均未行胸腔穿刺引流，經保守治療后痊愈。
表4
2 組患者術后并發癥的比較結果［例（%） ］
圖2
示 4 例術后出血患者的 DSA 檢查結果
a、b：1 例 GDA 殘端出血（黑箭，a）及栓塞肝總動脈后好轉（黑箭，b）；c、d：另 1 例 GDA 殘端出血（黑箭，c）及栓塞肝總動脈后好轉（黑箭，d）；e、f：1 例胃左動脈分支出血（黑箭，e）及栓塞胃左動脈后痊愈（黑箭，f）；g、h：1 例肝總動脈假性動脈瘤出血（黑箭，g）及栓塞肝總動脈后止血（黑箭，h）
2.4 術后病理資料
老年組術后病理證實為惡性腫瘤 38 例；良性病變或癌前病變 4 例，其中 1 例十二指腸乳頭區間質瘤（低危），1 例壺腹部中度不典型增生，2 例膽管炎性結節改變。非老年組術后病理類型中有 20 例惡性腫瘤（其中有 1 例胃竇癌，因腫瘤位置較低，術中發現腫瘤一直延伸到十二指腸球部以下，無法行遠端胃切除，為了根治，做了胰十二指腸切除術）；良性病變 7 例，其中胰腺導管內乳頭狀黏液瘤 1 例，十二指腸腺瘤樣息肉 1 例，胰腺漿液性微囊性囊腺瘤 1 例，壺腹部炎性改變 1 例，膽總管炎性改變 1 例，十二指腸神經內分泌腫瘤 1 例（G1），胰腺神經內分泌腫瘤 1 例。2 組患者中的惡性腫瘤類型、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、清掃淋巴結數目、陽性淋巴結、神經侵犯、脈管侵犯以及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組惡性腫瘤患者的病理資料比較結果
3 討論
胰頭腫瘤、壺腹腫瘤、膽管末端腫瘤及十二指腸腫瘤因為人體的特殊解剖關系，這些腫瘤有著密不可分的聯系，自 1935 年 Whipple 等[6]首次報道了胰十二指腸切除術以來，此后該術式一直成為這幾種腫瘤的首選手術方式，且經過近百年的發展，開腹PD（open PD，OPD） 對年齡沒有特別限制，有文獻[7]報道，即便是 80 歲以上的老年患者實行 OPD 手術的安全性也較高。近年來，隨著科技水平的進步和外科手術器械的發展以及外科醫師技術操作水平的提高，LPD 也被嘗試開展，自 1994 年 Gagner 報道第 1 例 LPD 后，因其創傷小、恢復快已逐漸在國內外一些醫療中心開展并取得了滿意的療效[8-13]。但是大多數醫療中心選擇行 LPD 的患者往往是基礎疾病較少的中老年患者，國內僅有少數研究者[14]報道對≥70 歲的老年患者實行 LPD 仍安全、可行且與傳統 OPD 相比具有出血少、疼痛輕、術后恢復快等優點，但其對于基礎疾病較多的老年患者，是否可以選擇該術式，本研究對此進行了分析。
3.1 術中情況及術后療效
在本研究中，將 LPD 患者根據年齡 65 歲為界分為老年組和非老年組進行比較分析，以探索 LPD 在老年患者中是否可以取得滿意效果。本研究中老年組患者術前白蛋白低于非老年組，術前合并的基礎病（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等）的構成比高于非老年組，同時術前 ASA 分級也存在明顯差異，盡管老年患者因為年齡原因、機體和臟器自然衰退、營養狀況較差、手術麻醉風險較高且加上手術應激狀態，提示老年患者行 LPD 的手術風險可能會高于非老年患者，但是本研究小組經過多學科會診后，評估老年患者在能夠接受誘導麻醉的前提下仍有部分老年患者接受了 LPD，結果發現，手術均成功，無中轉開腹，同時與非老年患者在術中情況如手術時間、術中血量、術中輸血率等方面比較差異均無統計學意義，結果提示，雖然老年患者機體老化、臟器功能衰退、免疫功能低下、各個器官均有潛在的功能不全及貯備能力降低[15]，但是在手術創傷應激下，老年患者行 LPD 時身體可耐受，并沒有明顯增加術中風險，手術可以成功實施。不僅如此，LPD 應用于老年患者的近期療效也同樣滿意，在術后入住 ICU、疼痛評分、首次排氣時間、進流食時間、拔除引流管時間、首次下床活動時間、住院時間及術后 1 個月內死亡情況方面在老年組和非老年組間比較差異無統計學意義（P>0.05），結果提示，LPD 對于老年患者同樣具有術后恢復快等微創優勢，并沒有提高術后短期內的死亡率，同時也符合加速康復外科理念[16]。
3.2 術后并發癥
不管是 OPD 還是 LPD，術后并發癥一直是無法避免的難題，雖然 LPD 具有創傷小、恢復快、切口小等優點，但是 LPD 并沒有明顯降低并發癥發生率，尤其是胰瘺作為 LPD 最為嚴重的并發癥之一，往往是其他并發癥的“罪魁禍首”，如嚴重的腹腔遲發性出血、胃排空功能障礙、腹腔嚴重感染都可由胰瘺導致。本研究雖然老年患者和非老年患者在 B 級及以上胰瘺、膽汁漏、出血、腹腔感染、胃排空功能障礙、肺部感染等總并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（38.1% 比 33.3%，P>0.05），與文獻[17-20]報道基本一致。但也應看到，4 例 LPD 后最為棘手的腹腔遲發性大出血均合并胰瘺（老年組 3 例，非老年組 1 例），而其中 3 例最終都死亡，可見胰瘺仍是 LPD 最為直接嚴重的并發癥，應引起高度重視。對于腹腔遲發性出血的處理經驗是，若術后 1 周腹腔引流管突然出現血性液體且量>100 mL，即使患者生命體征平穩以及血紅蛋白無明顯下降也積極行介入治療。本研究中的 4 例患者均是腹腔引流管突然出現血性液體后積極行 DSA 造影證實 2 例為 GDA 殘端出血、1 例胃左動脈分支出血、1 例肝總動脈假性動脈瘤出血，均在介入下行栓塞治療最終止血，但是不幸的是，其中 2 例后期因為胰瘺繼發腹腔感染而最終導致死亡，還有 1 例因為再次出血而死亡，提示減少胰瘺的發生才是 LPD 最為重要的一環。對此，本研究團隊認為：首先，LPD 術者必須具備足夠的 OPD 手術經驗以及大量的腹腔鏡胃腸手術技巧；其次，胰腸吻合方式的選擇至關重要，目前胰腸吻合方式眾多，個人認為不必要盲目跟風照搬他人方法，而是要選擇自己最熟練的縫合方法，即便方法老套，只要自己熟練縫合滿意就是最好的；最后，腹腔引流管放置位置同樣重要，及時充分的引流對術后改善胰瘺至關重要，本研究團隊關于術后引流管護理包括：引流管每天擠壓，保持通暢，第 1、3、5 天查引流液淀粉酶，完全正常可以退管 2～3 cm，隔 1 d 復測，若依然正常可以拔管（通常 5～7 d），若患者有發熱、白細胞增高以及降鈣素原增高，需要及時排除胰瘺，立即完善腹部 CT 或腹部彩超探查是否有積液，若有積液立即行彩超引導下置管引流。另外，關于術后遲發性出血行 DSA 造影若未見明顯出血位置時本研究團隊的的經驗是，LPD 術中盡量保留 GDA 殘端>1 cm；若術后腹腔出血行 DSA 造影未見明顯出血位置則常規預防性行 GDA 殘端栓塞，因為這類患者往往合并嚴重胰瘺，再次出血死亡率更高，因此，只要保留足夠長度的 GDA 殘端，就可以預防性栓塞 GDA 殘端，可避免行肝總動脈栓塞導致的不必要的肝功能衰竭；同時為了盡可能減少術后胰瘺導致的出血，GDA 殘端作為 LPD 后出血的高危部位，術中完成鞘外清掃就行，不必追求過度骨骼化；其次，需特別注意的是，由于老年患者血管內膜條件差、加上超聲刀等器械清掃淋巴結裸化血管，可能會導致老年患者行 LPD 更容易發生假性動脈瘤，因本研究樣本量偏少，未出現老年患者術后假性動脈瘤破裂出血，僅有 1 例非老年患者術后出現肝總動脈瘤出血，但老年人行 LPD 時其血管應該需要重點保護，這將在以后加大樣本量時重點研究分析。通過本研究結果提示，LPD 在老年患者中同樣安全、可行，總體來說并不增加老年患者的術后短期并發癥發生。
3.3 腫瘤根治效果
關于 LPD 是否能達到腫瘤根治效果，既往有研究[21-22]已證明了 LPD 可以滿足腫瘤根治要求。在本研究中，雖然老年組有 1 例切緣陽性而未達到 R0 切除，但是與非老年組相比差異并無統計學意義；另外，從評價腫瘤根治效果的重要客觀指標淋巴結清掃數目看，雖然老年組的淋巴結清掃數目少于非老年組，但 2 組比較差異無統計學意義。結果提示，LPD 在老年患者中也可以取得與非老年患者同樣的腫瘤根治效果。
總之，盡管由于 LPD 手術難度大、學習曲線長，目前還存在很多爭議，但是 LPD 的推廣順應科技時代的發展。在老年患者中開展 LPD，其在手術時間、術中出血、術后近期療效、術后并發癥及腫瘤根治效果方面與非老年患者相比均可以取得滿意療效，同時也符合加速康復外科理念的發展。前提是主刀醫師必須有著豐富的 OPD 以及腹腔鏡下胃腸道手術的經驗，同時醫院具備一定的手術器械耗材的硬件設施，加之 LPD 學習曲線較長，主刀醫師必須具備耐心平穩的心理素質，經過一定時間的學習才會達到滿意的臨床效果。但是對于老年患者，選擇最安全的手術方式才是根本，對于合并基礎疾病較多、身體條件較差、無法耐受長時間麻醉的患者，臨床醫師要根據自己的水平在綜合評估后選擇合理的術式，切不可盲目跟風，導致不必要的后果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：由龔帥、任澤強和張秀忠設計；手術操作由張秀忠、張沖、張蓬波和龔帥完成；資料統計和數據分析由龔帥、張易、吳耐和孟凡超完成；論文寫作由龔帥完成。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：XYFY2019-KL196-06）。
