引用本文： 劉大晟, 周榆騰, 黃學陽, 林鴻國, 蔡炳勤. 納米炭在分化型甲狀腺癌手術中的應用價值研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 457-460. doi: 10.7507/1007-9424.202007020 復制
甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，近年來其發病率逐年增加，尤其好發于女性人群，早期可發生淋巴結轉移[1-3]。目前，外科手術治療仍是甲狀腺癌的主要方式之一，其難點主要在于如何保護好甲狀旁腺功能及徹底清掃頸部淋巴結。隨著醫療技術發展，淋巴示蹤劑在甲狀腺癌根治手術中應用越來越成熟，納米炭混懸液是第三代淋巴示蹤劑，應用于多種腫瘤手術中。本研究通過對分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）根治術患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以探討納米炭示蹤劑在 DTC 根治術中對甲狀旁腺功能的保護及其在淋巴結清掃中的價值，進一步為臨床醫師提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者納入與排除標準
回顧性收集 2017 年 9 月至 2019 年 9 月期間廣東省中醫院血管甲狀腺外科收治的甲狀腺全切除+頸部Ⅵ區淋巴結清掃術的 DTC 患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 病理診斷證實為 DTC；③ 既往無頸前區手術病史。排除標準：① 術前合并有甲狀旁腺功能亢進或甲狀旁腺功能減退者；② 合并有其他臟器惡性腫瘤者。納入患者根據術中是否應用納米炭示蹤劑分為觀察組和對照組，其中觀察組患者術中應用納米炭，對照組患者術中未使用納米炭。
1.2 手術方法
2 組患者均在氣管插管全麻下行雙側甲狀腺全切除+雙側頸部Ⅵ區淋巴結清掃術，其中觀察組術中應用納米炭示蹤劑，術中暴露甲狀腺后，1 mL 容量注射器抽取納米炭混懸液 1 mL，在甲狀腺腺體中選 4 個點緩慢推注，每個點注射約 0.2 mL，推注前注意回抽以免將其注入血管，約 3 min 推注完畢，然后按壓數分鐘后即可獲得較好的示蹤效果。對照組術中未采用納米炭示蹤劑。2 組患者手術均為同一高年資醫生主刀（個人手術例數>400 臺/年）。
1.3 觀察指標
① 2 組患者手術相關情況，如手術時間、術中出血量、術后第 3 天時的總引流量、術后住院時間、清掃頸部Ⅵ區淋巴結數量、淋巴結轉移率（Ⅵ區轉移淋巴結總枚數/Ⅵ區淋巴結清掃總枚數）、術中甲狀旁腺誤切率（甲狀旁腺誤切例數/總患者數）。② 2 組患者術前 24 h（下簡稱“術前”）、術后 24 h、術后 1 個月時的血鈣（calcium，Ca2+）水平及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示并采用 t 檢驗進行比較；計數資料以描述性統計學方法進行統計并采用 χ2 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況
本研究共收集 134 例甲狀腺全切+頸部Ⅵ區淋巴結清掃術的 DTC 患者，其中觀察組 76 例，對照組 58 例。2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程、腫瘤直徑等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較結果
2.2 2 組患者的手術相關情況
觀察組與對照組患者的手術時間、術中出血量、術后第 3 天時總引流量及術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組頸部Ⅵ區淋巴結清掃數目及轉移淋巴結數目均多于對照組（P<0.05），甲狀旁腺誤切率較對照組低（P<0.05），2 組Ⅵ區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。觀察組中出現 1 例甲狀旁腺在甲狀腺腺體內而導致誤切，為術中切開甲狀腺查看病灶時偶然發現，術中予頸前肌群自體移植。
表2
2 組患者的手術相關情況比較結果
2.3 2 組患者的術前及術后 Ca2+ 和 PTH 水平
術前，2 組患者 Ca2+ 和 PTH 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 24 h 時，觀察組患者的 Ca2+ 和 PTH 水平均高于對照組（P<0.05），術后 1 個月時，觀察組的 PTH 水平仍高于對照組（P<0.05），但 Ca2+ 水平 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
2 組患者術前及術后 Ca2+ 和 PTH 水平比較結果（
）
3 討論
甲狀腺癌在臨床中分為 DTC 和未分化型甲狀腺癌，其中以 DTC 最多見，約占甲狀腺癌的 90% 以上，且 DTC 淋巴結轉移率高，為 30%～80%[4-6]。DTC 中乳頭狀癌約占 85%，另外 12% 具有濾泡組織學特征，包括經典甲狀腺濾泡癌和嗜酸細胞腫瘤，低分化甲狀腺癌<3%[7]。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發病率迅速增加，尤其是癌灶直徑<1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌構成比迅速增加[8]。對于甲狀腺癌的治療，除了未分化型甲狀腺癌采用外放射治療外，DTC 首選手術治療[9]。甲狀腺癌根治術的關鍵在于徹底的中央區淋巴結清掃、甲狀旁腺功能的保留、喉返神經的保護等。有研究[10-13]表明，淋巴示蹤劑的應用能很大程度上減少甲狀腺癌根治術后甲狀旁腺功能受損及提高淋巴結的清除率。
本研究結果顯示，應用納米炭示蹤劑的觀察組能較好地保護甲狀旁腺功能，術后 24 h 的 Ca2+及 PTH 水平顯著高于對照組；觀察組術后甲狀旁腺誤切率顯著減低，與多項研究[14-17]結果基本一致。觀察組中出現 1 例甲狀旁腺在甲狀腺腺體內而導致誤切，為術中切開甲狀腺查看病灶時偶然發現，術中予頸前肌群自體移植。在一項甲狀腺癌二次手術研究[18]中，使用納米炭的觀察組與未使用納米炭的對照組術中甲狀旁腺辨認準確率分別為 92.2% 和 28.8%（P<0.05），觀察組甲狀旁腺功能減退發生率也明顯低于對照組（P<0.05），顯示了納米炭在 DTC 二次手術中有較突出的優勢。因此，納米炭在 DTC 根治術中的應用能減少甲狀旁腺損傷，較好地保護甲狀旁腺功能。
DTC 可較早出現頸部淋巴結轉移，其轉移途徑通常是從腫瘤轉移至中央區（Ⅵ區），再轉移至側頸區及遠處[19]，外科手術是主要的治療方法。江國斌等[20]研究表明，納米炭在甲狀腺癌手術中淋巴結定位活檢率為 93%，準確率為 60.5%～88.4%，靈敏度為 92.9%，有著較高的檢出率。大量研究[14, 21-23]表明，納米炭無明顯毒副作用，沒有致突變性、致畸作用及致癌性，術中、術后對患者中樞神經、呼吸、心血管、免疫等系統無明顯影響。本研究結果顯示，觀察組頸部淋巴結清掃數目及轉移淋巴結數目均較對照組多，而轉移率在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
淋巴結早期轉移在甲狀腺癌患者中較常見，其治療手術方式主要為甲狀腺全切除聯合受累側淋巴結清掃[24]，然而甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷、淋巴結轉移、腫瘤復發等仍然是臨床中的難點。倪幫高等[25]的研究表明，甲狀腺手術醫師應實施術中納米炭負顯影辨認保護技術，從而降低術后甲狀旁腺誤切發生率，減少術后并發癥的發生。通過納米炭對淋巴結精準的標記作用，可以更加科學、精確地確定手術切除范圍，可以提高淋巴結清掃數目，有效減少組織損傷及手術的并發癥。納米炭在臨床中的示蹤作用和意義已得到廣泛的證實且暫無不良反應的發生。對于納米炭的最佳注射時間、注射劑量、注射部位仍有待進一步深入研究，以促進甲狀腺癌根治術的精準化不斷完善和發展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉大晟負責實施研究、采集數據、分析數據、統計分析和起草論文；周榆騰負責實施研究和采集數據；林鴻國和黃學陽負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱；蔡炳勤負責指導論文寫作并最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了廣東省中醫院倫理委員會審批（批文編號：ZE2020-268-01）。
甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，近年來其發病率逐年增加，尤其好發于女性人群，早期可發生淋巴結轉移[1-3]。目前，外科手術治療仍是甲狀腺癌的主要方式之一，其難點主要在于如何保護好甲狀旁腺功能及徹底清掃頸部淋巴結。隨著醫療技術發展，淋巴示蹤劑在甲狀腺癌根治手術中應用越來越成熟，納米炭混懸液是第三代淋巴示蹤劑，應用于多種腫瘤手術中。本研究通過對分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）根治術患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以探討納米炭示蹤劑在 DTC 根治術中對甲狀旁腺功能的保護及其在淋巴結清掃中的價值，進一步為臨床醫師提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者納入與排除標準
回顧性收集 2017 年 9 月至 2019 年 9 月期間廣東省中醫院血管甲狀腺外科收治的甲狀腺全切除+頸部Ⅵ區淋巴結清掃術的 DTC 患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 病理診斷證實為 DTC；③ 既往無頸前區手術病史。排除標準：① 術前合并有甲狀旁腺功能亢進或甲狀旁腺功能減退者；② 合并有其他臟器惡性腫瘤者。納入患者根據術中是否應用納米炭示蹤劑分為觀察組和對照組，其中觀察組患者術中應用納米炭，對照組患者術中未使用納米炭。
1.2 手術方法
2 組患者均在氣管插管全麻下行雙側甲狀腺全切除+雙側頸部Ⅵ區淋巴結清掃術，其中觀察組術中應用納米炭示蹤劑，術中暴露甲狀腺后，1 mL 容量注射器抽取納米炭混懸液 1 mL，在甲狀腺腺體中選 4 個點緩慢推注，每個點注射約 0.2 mL，推注前注意回抽以免將其注入血管，約 3 min 推注完畢，然后按壓數分鐘后即可獲得較好的示蹤效果。對照組術中未采用納米炭示蹤劑。2 組患者手術均為同一高年資醫生主刀（個人手術例數>400 臺/年）。
1.3 觀察指標
① 2 組患者手術相關情況，如手術時間、術中出血量、術后第 3 天時的總引流量、術后住院時間、清掃頸部Ⅵ區淋巴結數量、淋巴結轉移率（Ⅵ區轉移淋巴結總枚數/Ⅵ區淋巴結清掃總枚數）、術中甲狀旁腺誤切率（甲狀旁腺誤切例數/總患者數）。② 2 組患者術前 24 h（下簡稱“術前”）、術后 24 h、術后 1 個月時的血鈣（calcium，Ca2+）水平及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示并采用 t 檢驗進行比較；計數資料以描述性統計學方法進行統計并采用 χ2 檢驗進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基本情況
本研究共收集 134 例甲狀腺全切+頸部Ⅵ區淋巴結清掃術的 DTC 患者，其中觀察組 76 例，對照組 58 例。2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程、腫瘤直徑等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較結果
2.2 2 組患者的手術相關情況
觀察組與對照組患者的手術時間、術中出血量、術后第 3 天時總引流量及術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組頸部Ⅵ區淋巴結清掃數目及轉移淋巴結數目均多于對照組（P<0.05），甲狀旁腺誤切率較對照組低（P<0.05），2 組Ⅵ區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。觀察組中出現 1 例甲狀旁腺在甲狀腺腺體內而導致誤切，為術中切開甲狀腺查看病灶時偶然發現，術中予頸前肌群自體移植。
表2
2 組患者的手術相關情況比較結果
2.3 2 組患者的術前及術后 Ca2+ 和 PTH 水平
術前，2 組患者 Ca2+ 和 PTH 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 24 h 時，觀察組患者的 Ca2+ 和 PTH 水平均高于對照組（P<0.05），術后 1 個月時，觀察組的 PTH 水平仍高于對照組（P<0.05），但 Ca2+ 水平 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
2 組患者術前及術后 Ca2+ 和 PTH 水平比較結果（）
3 討論
甲狀腺癌在臨床中分為 DTC 和未分化型甲狀腺癌，其中以 DTC 最多見，約占甲狀腺癌的 90% 以上，且 DTC 淋巴結轉移率高，為 30%～80%[4-6]。DTC 中乳頭狀癌約占 85%，另外 12% 具有濾泡組織學特征，包括經典甲狀腺濾泡癌和嗜酸細胞腫瘤，低分化甲狀腺癌<3%[7]。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發病率迅速增加，尤其是癌灶直徑<1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌構成比迅速增加[8]。對于甲狀腺癌的治療，除了未分化型甲狀腺癌采用外放射治療外，DTC 首選手術治療[9]。甲狀腺癌根治術的關鍵在于徹底的中央區淋巴結清掃、甲狀旁腺功能的保留、喉返神經的保護等。有研究[10-13]表明，淋巴示蹤劑的應用能很大程度上減少甲狀腺癌根治術后甲狀旁腺功能受損及提高淋巴結的清除率。
本研究結果顯示，應用納米炭示蹤劑的觀察組能較好地保護甲狀旁腺功能，術后 24 h 的 Ca2+及 PTH 水平顯著高于對照組；觀察組術后甲狀旁腺誤切率顯著減低，與多項研究[14-17]結果基本一致。觀察組中出現 1 例甲狀旁腺在甲狀腺腺體內而導致誤切，為術中切開甲狀腺查看病灶時偶然發現，術中予頸前肌群自體移植。在一項甲狀腺癌二次手術研究[18]中，使用納米炭的觀察組與未使用納米炭的對照組術中甲狀旁腺辨認準確率分別為 92.2% 和 28.8%（P<0.05），觀察組甲狀旁腺功能減退發生率也明顯低于對照組（P<0.05），顯示了納米炭在 DTC 二次手術中有較突出的優勢。因此，納米炭在 DTC 根治術中的應用能減少甲狀旁腺損傷，較好地保護甲狀旁腺功能。
DTC 可較早出現頸部淋巴結轉移，其轉移途徑通常是從腫瘤轉移至中央區（Ⅵ區），再轉移至側頸區及遠處[19]，外科手術是主要的治療方法。江國斌等[20]研究表明，納米炭在甲狀腺癌手術中淋巴結定位活檢率為 93%，準確率為 60.5%～88.4%，靈敏度為 92.9%，有著較高的檢出率。大量研究[14, 21-23]表明，納米炭無明顯毒副作用，沒有致突變性、致畸作用及致癌性，術中、術后對患者中樞神經、呼吸、心血管、免疫等系統無明顯影響。本研究結果顯示，觀察組頸部淋巴結清掃數目及轉移淋巴結數目均較對照組多，而轉移率在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
淋巴結早期轉移在甲狀腺癌患者中較常見，其治療手術方式主要為甲狀腺全切除聯合受累側淋巴結清掃[24]，然而甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷、淋巴結轉移、腫瘤復發等仍然是臨床中的難點。倪幫高等[25]的研究表明，甲狀腺手術醫師應實施術中納米炭負顯影辨認保護技術，從而降低術后甲狀旁腺誤切發生率，減少術后并發癥的發生。通過納米炭對淋巴結精準的標記作用，可以更加科學、精確地確定手術切除范圍，可以提高淋巴結清掃數目，有效減少組織損傷及手術的并發癥。納米炭在臨床中的示蹤作用和意義已得到廣泛的證實且暫無不良反應的發生。對于納米炭的最佳注射時間、注射劑量、注射部位仍有待進一步深入研究，以促進甲狀腺癌根治術的精準化不斷完善和發展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉大晟負責實施研究、采集數據、分析數據、統計分析和起草論文；周榆騰負責實施研究和采集數據；林鴻國和黃學陽負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱；蔡炳勤負責指導論文寫作并最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了廣東省中醫院倫理委員會審批（批文編號：ZE2020-268-01）。
