引用本文： 吳孟航, 余靜雅, 任秋平, 萬娟, 唐荔, 楊家印, 文天夫, 吳泓, 王文濤, 李波. 肝移植供體新型冠狀病毒感染快速篩查工具的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(3): 303-308. doi: 10.7507/1007-9424.202007134 復制
肝移植已成為治療各種終末期肝功能衰竭的唯一有效方法[1]。2015 年我國實行公民逝世后器官捐獻以來，器官捐獻和實體器官移植數量均位居世界第 2 位[2-3]。2019 年 12 月武漢暴發新型冠狀病毒感染肺炎疫情，器官捐獻和移植工作面臨新的困難和挑戰[3]。針對新型冠狀病毒的特點，肝捐獻的主要風險在于供體病毒血癥可能會使受體面臨通過器官移植感染病毒的風險[4]。目前，綜合臨床、放射學和實驗室檢測篩查供體已成為國內外肝移植強制性要求[5]。然而，由于檢測假陰性的可能，若供體為漏診患者，會極大地增加肝移植受體和醫護人員感染的風險；同時，無癥狀感染者也可能成為傳染源，無疑加大了捐獻與移植的風險[6]。基于此，筆者所在課題組在疫情暴發早期參考新型冠狀病毒感染肺炎診療方案，初步構建了肝移植捐獻者新型冠狀病毒感染風險篩查的快速評估和預警工具[7]，驗證了其可信性和有效性，同時將其投入臨床應用。2020 年 2 月至 2020 年 5 月期間對符合捐獻流程的 14 例公民逝世器官捐獻供體進行了新型冠狀病毒感染風險篩查，取得一定成效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2020 年 2 月至 2020 年 5 月期間筆者所在醫院肝移植中心進行公民逝世器官捐獻的 14 例肝移植供體。
1.2 臨床資料收集
收集 14 例肝移植供體的一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、來源地、原發疾病、胸部 CT、體溫等。在應用器官捐獻供體新型冠狀病毒感染快速篩查工具[7]過程中，所有供體先由器官移植協調員使用該工具進行快速評估，對工具中涉及到的 3 個維度 15 個條目進行逐一核實，捐獻者病情危重無法提供信息者，詢問法定代理人獲得信息。流行病學史通過詢問家屬以及國家政務平臺查閱個人活動軌跡；潛在醫院暴露史可通過衛健委網站追溯供體到院前 2 周所在區/縣/市新型冠狀病毒肺炎疫情，屬地的高/中/低風險地區分布情況；臨床表現通過查閱病歷獲得。通過流行病學史、潛在醫院暴露史和臨床表現綜合快速評估，識別供體風險等級，然后進行外院和筆者所在醫院肝移植中心 2 次咽拭子新型冠狀病毒 PCR 核酸篩查，避免器官浪費。
1.3 新型冠狀病毒感染風險篩查
由課題組器官移植協調員采用疫情暴發早期研發構建的器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查工具[7]對所有供體進行新型冠狀病毒感染風險篩查。該工具包含流行病學史、醫院暴露史和臨床表現 3 個維度、15 個條目的問卷，問卷條目水平的內容效度指數（I-CVI）為 0.78～1.00，問卷水平的內容效度指數（S-CVI）為 0.91。流行病學史和潛在醫院暴露史通過詢問患者法定代理人獲得，臨床表現通過查閱病歷獲得。根據該篩查工具，捐獻者可分為高、中、低風險，高風險捐獻者排除；中低風險捐獻者均進行核酸篩查，低風險捐獻者的器官可用，對中風險捐獻者再進行進一步討論，綜合決定是否使用其捐獻器官。篩查工具及其風險分級見表 1 和表 2。
表1
肝移植供體新型冠狀病毒感染快速篩查工具
表2
公民逝世器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查工具風險分級
2 結果
2.1 肝移植供體臨床資料
14 例肝移植供體中男 9 例，年齡 1～58 歲，中位年齡 50 歲；女 5 例，年齡 46～63 歲，中位年齡 48 歲。分別來自于成都、綿陽、遂寧、資陽、德陽等地。原發疾病情況：顱腦損傷 4 例，缺血缺氧性腦病 1 例，顱內占位性病變 1 例，蛛網膜下腔出血 2 例，腦梗死 1 例，腦出血 4 例、腦疝 1 例。14 例肝移植供體胸部 CT 檢查均顯示正常、無炎癥，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，體溫正常無發熱。14 例肝移植供體的臨床資料具體見表 3。
表3
14 例器官捐獻供體臨床資料
2.2 肝移植供體應用新型冠狀病毒感染風險篩查工具的篩查結果
14 例肝移植供體均來自于四川省內，近 2 周內均無流行病學接觸史。潛在醫院暴露史方面，轉入筆者所在醫院前，供體分別在成都市 363 醫院、華西附二院、四川現代醫院、德陽市中江縣第四人民醫院、資陽市雁江區人民醫院、資陽市樂至縣人民醫院、邛崍市人民醫院、成都市武侯區人民醫院、綿陽富臨醫院、什邡市人民醫院、遂寧市中心醫院和綿陽市安州區第二人民醫院就診，其中資陽市樂至縣人民醫院、邛崍市人民醫院、什邡市人民醫院和遂寧市中心醫院為四川省新型冠狀病毒感染肺炎定點救治醫院，筆者所在醫院為定點救治醫院，因此 14 例供體潛在醫院暴露史條目 B1 和 B2 均為陽性；14 例供體近 2 周內所在醫院均未報道有新型冠狀病毒感染肺炎暴露，且所在科室無新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此潛在醫院暴露史條目 B3、B4 和 B5 均為陰性；通過四川省衛健委網站追溯 14 例供體到院前 2 周所在地市新型冠狀病毒感染情況，供體 5、6、12、13 和 14 到院前醫院所在地（縣/區/市）近 2 周內無新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此潛在醫院暴露史條目 B6 為陰性；其余 9 例供體到院前醫院所在地（縣/區/市）均有新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此條目 B6 為陽性；14 例供體條目 B7 均為陽性；14 例供體臨床表現方面 C 項均為陰性。綜上，根據篩查工具風險分級 14 例供體中 9 例為中風險，5 例為低風險，具體見表 4。
表4
器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查結果
2.3 肝移植受體臨床結局
14 例供體中供體 3 因腹腔積膿、感染嚴重，未獲取；供體 8 和供體 13 因肝硬化嚴重，未獲取；供體 11 因肝臟質量欠佳，未用。故行肝移植手術 10 例，10 例移植受體的年齡 30～65 歲，中位年齡 49.5 歲。其中男 8 例，女 2 例。受體分別來自四川、新疆、山西、貴州、甘肅等地，移植前 2 周均居住在四川省境內，均無流行病學接觸史。受體術前體溫均正常，胸部 CT 均無異常，咽拭子篩查新型冠狀病毒核酸陰性。10 例肝移植手術順利，手術后患者均恢復較好，除 1 例患者發生術后出血外，其余患者無外科及感染相關并發癥發生。術后 2 周隨訪患者及家屬，均無發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等新型冠狀病毒感染臨床表現，無患者和家屬出現疾病暴露和感染。受體的臨床資料見表 5。
表5
器官捐獻受體臨床資料
3 討論
在新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間進行器官捐獻工作風險高。風險因素如下：① 捐獻者如為被漏診的新型冠狀病毒肺炎患者，器官移植受者和醫務人員會被感染。② 無癥狀感染者也可能成為傳染源，進一步加大了捐獻與移植的風險。③ 雖然目前國家衛健委已經發布了新型冠狀病毒肺炎診療方案第 7 版，方案中明確提出了新型冠狀病毒肺炎篩查的詳細內容，但是相比于其他普通人群的社區暴露史、旅行史、聚集等流行病學史以外，肝移植供體這一特殊群體還有潛在醫院暴露史。供體源性感染風險取決于供體暴露史、潛伏期傳染性、病毒血癥的程度和持續時間以及病毒在血液或特定器官間的存活能力[8]。因此新型冠狀病毒感染疫情期間肝移植供體快速風險篩查工具的開發及應用具有重要意義。
筆者所在課題組以新型冠狀病毒感染肺炎診療方案作為理論框架，同時查閱國家衛健委指導性文本，構建了肝移植供體新型冠狀病毒感染快速風險篩查工具，經過初步臨床投入使用后表明該工具可行性高，實用性強，簡單易行。A、C 項全無，B1～B5 無，僅 B6 隨衛健委發布的疫區分級而快速判斷，且與 PCR 核酸檢測契合度一致。
3.1 對供體的流行病學史進行嚴格篩查
該篩查工具中有關流行病學史部分條目的設置和綜合風險分級參考了傳染病模型 I-SEIR[9]。I-SEIR 為考慮潛伏期具有傳染力和人口遷移的傳染病模型，該模型根據病毒的傳染率和潛伏期、感染期患者的平均接觸人數來推算新的感染人數。考慮到人口遷移對疫情的影響，在工具應用中應首先詳細詢問供體近 2 周有無疫區及其周邊地區旅居史、新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例接觸史的情況。篩查結果顯示，14 例供體 2 周內均無疫區及其周邊地區旅居史，且無與新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例接觸史。印度肝移植協會 COVID-19 和肝移植指南對供體旅居史進行了更為嚴格的管控，要求 DCD 肝移植供體和受體需處在同一城市、避免飛機旅行史，這可能與該國全國封鎖時間點較晚、國內疫情較為嚴重有關[10]。全國各地根據在時間和空間上受疫區影響程度的不同，按照警惕級別進行了三級疫情地區劃分，我省作為距離湖北省較近的省市以及具有大量人口流動的發達地區列為第Ⅱ疫情區[9]。篩查中發現，14 例供體均來自于四川省內，盡管我省各地推行了小區、村落封閉式管理等減少人口流動的一系列措施，仍無法完全避免小范圍內的人員流動接觸。因此，流行病學史篩查時關注了 14 例供體所在小區和工作單位等人群密集場所有無新型冠狀病毒肺炎確診和疑似病例報道。篩查結果顯示，14 例供體到院前 2 周所在社區或單位均未報道有新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例。考慮到聚餐、聚會等密切接觸帶來的影響，流行病學史篩查中進一步關注了供體近 2 周有無與家人、同住者以外的不明身份人員聚會聚餐的情況。結果顯示，14 例供體近 2 周均無聚會聚餐史。綜上，當流行病學史條目均不符合時，為風險分級低風險的必備條件，A1～A5 條目均無則繼續篩查醫院暴露史和臨床表現，否則判定為高風險，供體予以排除。需要注意的是，隨著國內疫情的控制，當疫區有所變化時，應用工具篩查時應以國家發布的實時疫區為準，進行相應調整。
3.2 潛在醫院暴露史
COVID-19 在氣溶膠中可存活數小時，在物品表面可存活數天，這一特性需關注醫院傳播事件[11]。在對 COVID-19 的病原學特點和流行病學特點分析后，篩查工具對潛在醫院暴露史采取了較為嚴格的限制，應用過程中充分體現了該部分條目設置的合理性。COVID-19 的病原學特點[12]與傳染性非典型肺炎（SARS）發生的病原體均為感染冠狀病毒所致，COVID-19 與 SARS-CoV 間基因序列同源性達 80%；COVID-19 的流行病學特點顯示[13]，其與 SARS-CoV 在傳染源、傳播途徑和易感人群方面均存在高度的相似性。進一步分析非典期間發生醫院內感染患者的臨床特征和院內感染特征的研究[14]后發現，院內感染患者均有明確的接觸史，并且疾病在醫務人員和患者陪護人員之間快速傳播。因此，工具應用中，B1～B4 條目的篩查首先關注了院內感染的風險。篩查結果顯示，14 例供體 B1～B4 條目均為陰性。由于在此次疫情暴發的早期，武漢大學人民醫院在診治新型冠狀病毒肺炎中，發現了多個臨床癥狀不典型病例，意味著需要高度警惕除呼吸系統癥狀為首發癥狀的隱形傳染源。在疫情期間，當呼吸道癥狀作為首發癥狀時，患者大多會就診于發熱門診，漏診、誤診少見；而患者以腹痛、腹瀉等非典型癥狀于醫院就診時，專科醫師可能由于敏感性不足造成漏診，有導致醫護人員和非隔離病區患者交叉感染的風險。因此，應用中 B5 條目關注了供體所在科室新型冠狀病毒肺炎病例情況。篩查結果顯示，14 例供體來自于急診科、ICU 等科室，所在科室 2 周內均無新冠確診或疑似患者。此外，篩查中，由于條目 6 捐獻醫院所在地（縣/區/市）疫情風險等級的不同，造成了供體風險分級的差異，結果顯示，9 例為中風險，5 例為低風險。9 例中風險供體經結合核酸檢測報告和胸片結果，綜合討論后判定為可用供體。綜上，工具應用中驗證了條目設置關于所在醫院及科室發生潛在暴露可能以及醫院所在省市新型冠狀病毒疫情的整體風險對于供體新型冠狀病毒感染風險篩查的合理性。
3.3 臨床表現方面
發熱、咳嗽、咳痰、乏力和氣促為此次新型冠狀病毒感染的常見臨床癥狀。研究[15]顯示，實驗室確診病例中，以發熱為典型臨床癥狀和體征的占比高達 87.9%，其他癥狀干咳 67.7%、咳痰 33.4%、氣短 18.6%；重慶市醫院收治的新型冠狀病毒肺炎患者中也顯示首發癥狀為發熱、咳嗽的患者約占 80%[16]。在篩查過程中若供體臨床表現符合條目 C1 近 2 周內出現發熱和（或）呼吸道癥狀者應評定為高風險予以排除。此外，根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 （試行第六版） [17]中關于實驗室檢查和胸部影像學的表現，篩查工具包含了影像學和采血項檢查的內容。篩查結果顯示，14 例供體近 2 周內均無發熱或呼吸道癥狀，胸片正常無炎癥，血象無相關表現，臨床表現風險分級為低風險。
綜上所述，筆者所在科室將開發的肝移植供體新型冠狀病毒感染風險分層的快速篩查工具應用于臨床，通過流行病學史、潛在醫院暴露史和臨床表現綜合快速評估，識別供體風險等級，篩查耗時約 5～10 min，簡便易行，取得了較為滿意的效果，術后 2 周電話回訪肝移植受體及家屬，無一例受體或家屬自訴有發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等新型冠狀病毒感染癥狀。當然，該工具在應用過程中也遇到了一些挑戰，如家屬對供體的流行病學史不清楚，供體所在的科室/醫院的新型冠狀病毒肺炎暴露史資料不完整等。針對上述問題，我們的經驗是臨床應用之前，加強器官協調員及醫護人員對工具評估方法和風險分級進行統一培訓。當風險分級與新型冠狀病毒基因和核酸檢測不相符合時，應請感染科、呼吸科專家進行會診。該工具存在一定的局限性，由于工具為針對肝移植供體開發，且目前篩查病例數較少，關于該工具的靈敏度、特異度等方面有待進一步驗證；缺乏與國內外類似工具的對照。隨著新型冠狀病毒病因學和流行病學研究的深入、相關診斷檢測技術的發展，該篩查工具在應用過程中將不斷修改和完善，如將流行病學史中“武漢市及周邊地區”改為“我國新型冠狀病毒肺炎疫情中高風險地區”。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：吳孟航提出選題并設計；唐荔負責審稿和質量控制；余靜雅、任秋平和萬娟負責數據收集和撰稿；楊家印、吳泓、文天夫、王文濤和李波負責審稿。
倫理聲明：本研究中病例均有獨立倫理批件。
肝移植已成為治療各種終末期肝功能衰竭的唯一有效方法[1]。2015 年我國實行公民逝世后器官捐獻以來，器官捐獻和實體器官移植數量均位居世界第 2 位[2-3]。2019 年 12 月武漢暴發新型冠狀病毒感染肺炎疫情，器官捐獻和移植工作面臨新的困難和挑戰[3]。針對新型冠狀病毒的特點，肝捐獻的主要風險在于供體病毒血癥可能會使受體面臨通過器官移植感染病毒的風險[4]。目前，綜合臨床、放射學和實驗室檢測篩查供體已成為國內外肝移植強制性要求[5]。然而，由于檢測假陰性的可能，若供體為漏診患者，會極大地增加肝移植受體和醫護人員感染的風險；同時，無癥狀感染者也可能成為傳染源，無疑加大了捐獻與移植的風險[6]。基于此，筆者所在課題組在疫情暴發早期參考新型冠狀病毒感染肺炎診療方案，初步構建了肝移植捐獻者新型冠狀病毒感染風險篩查的快速評估和預警工具[7]，驗證了其可信性和有效性，同時將其投入臨床應用。2020 年 2 月至 2020 年 5 月期間對符合捐獻流程的 14 例公民逝世器官捐獻供體進行了新型冠狀病毒感染風險篩查，取得一定成效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2020 年 2 月至 2020 年 5 月期間筆者所在醫院肝移植中心進行公民逝世器官捐獻的 14 例肝移植供體。
1.2 臨床資料收集
收集 14 例肝移植供體的一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、來源地、原發疾病、胸部 CT、體溫等。在應用器官捐獻供體新型冠狀病毒感染快速篩查工具[7]過程中，所有供體先由器官移植協調員使用該工具進行快速評估，對工具中涉及到的 3 個維度 15 個條目進行逐一核實，捐獻者病情危重無法提供信息者，詢問法定代理人獲得信息。流行病學史通過詢問家屬以及國家政務平臺查閱個人活動軌跡；潛在醫院暴露史可通過衛健委網站追溯供體到院前 2 周所在區/縣/市新型冠狀病毒肺炎疫情，屬地的高/中/低風險地區分布情況；臨床表現通過查閱病歷獲得。通過流行病學史、潛在醫院暴露史和臨床表現綜合快速評估，識別供體風險等級，然后進行外院和筆者所在醫院肝移植中心 2 次咽拭子新型冠狀病毒 PCR 核酸篩查，避免器官浪費。
1.3 新型冠狀病毒感染風險篩查
由課題組器官移植協調員采用疫情暴發早期研發構建的器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查工具[7]對所有供體進行新型冠狀病毒感染風險篩查。該工具包含流行病學史、醫院暴露史和臨床表現 3 個維度、15 個條目的問卷，問卷條目水平的內容效度指數（I-CVI）為 0.78～1.00，問卷水平的內容效度指數（S-CVI）為 0.91。流行病學史和潛在醫院暴露史通過詢問患者法定代理人獲得，臨床表現通過查閱病歷獲得。根據該篩查工具，捐獻者可分為高、中、低風險，高風險捐獻者排除；中低風險捐獻者均進行核酸篩查，低風險捐獻者的器官可用，對中風險捐獻者再進行進一步討論，綜合決定是否使用其捐獻器官。篩查工具及其風險分級見表 1 和表 2。
表1
肝移植供體新型冠狀病毒感染快速篩查工具
表2
公民逝世器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查工具風險分級
2 結果
2.1 肝移植供體臨床資料
14 例肝移植供體中男 9 例，年齡 1～58 歲，中位年齡 50 歲；女 5 例，年齡 46～63 歲，中位年齡 48 歲。分別來自于成都、綿陽、遂寧、資陽、德陽等地。原發疾病情況：顱腦損傷 4 例，缺血缺氧性腦病 1 例，顱內占位性病變 1 例，蛛網膜下腔出血 2 例，腦梗死 1 例，腦出血 4 例、腦疝 1 例。14 例肝移植供體胸部 CT 檢查均顯示正常、無炎癥，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，體溫正常無發熱。14 例肝移植供體的臨床資料具體見表 3。
表3
14 例器官捐獻供體臨床資料
2.2 肝移植供體應用新型冠狀病毒感染風險篩查工具的篩查結果
14 例肝移植供體均來自于四川省內，近 2 周內均無流行病學接觸史。潛在醫院暴露史方面，轉入筆者所在醫院前，供體分別在成都市 363 醫院、華西附二院、四川現代醫院、德陽市中江縣第四人民醫院、資陽市雁江區人民醫院、資陽市樂至縣人民醫院、邛崍市人民醫院、成都市武侯區人民醫院、綿陽富臨醫院、什邡市人民醫院、遂寧市中心醫院和綿陽市安州區第二人民醫院就診，其中資陽市樂至縣人民醫院、邛崍市人民醫院、什邡市人民醫院和遂寧市中心醫院為四川省新型冠狀病毒感染肺炎定點救治醫院，筆者所在醫院為定點救治醫院，因此 14 例供體潛在醫院暴露史條目 B1 和 B2 均為陽性；14 例供體近 2 周內所在醫院均未報道有新型冠狀病毒感染肺炎暴露，且所在科室無新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此潛在醫院暴露史條目 B3、B4 和 B5 均為陰性；通過四川省衛健委網站追溯 14 例供體到院前 2 周所在地市新型冠狀病毒感染情況，供體 5、6、12、13 和 14 到院前醫院所在地（縣/區/市）近 2 周內無新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此潛在醫院暴露史條目 B6 為陰性；其余 9 例供體到院前醫院所在地（縣/區/市）均有新型冠狀病毒感染確診及疑似患者，因此條目 B6 為陽性；14 例供體條目 B7 均為陽性；14 例供體臨床表現方面 C 項均為陰性。綜上，根據篩查工具風險分級 14 例供體中 9 例為中風險，5 例為低風險，具體見表 4。
表4
器官捐獻供體新型冠狀病毒感染風險篩查結果
2.3 肝移植受體臨床結局
14 例供體中供體 3 因腹腔積膿、感染嚴重，未獲取；供體 8 和供體 13 因肝硬化嚴重，未獲取；供體 11 因肝臟質量欠佳，未用。故行肝移植手術 10 例，10 例移植受體的年齡 30～65 歲，中位年齡 49.5 歲。其中男 8 例，女 2 例。受體分別來自四川、新疆、山西、貴州、甘肅等地，移植前 2 周均居住在四川省境內，均無流行病學接觸史。受體術前體溫均正常，胸部 CT 均無異常，咽拭子篩查新型冠狀病毒核酸陰性。10 例肝移植手術順利，手術后患者均恢復較好，除 1 例患者發生術后出血外，其余患者無外科及感染相關并發癥發生。術后 2 周隨訪患者及家屬，均無發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等新型冠狀病毒感染臨床表現，無患者和家屬出現疾病暴露和感染。受體的臨床資料見表 5。
表5
器官捐獻受體臨床資料
3 討論
在新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間進行器官捐獻工作風險高。風險因素如下：① 捐獻者如為被漏診的新型冠狀病毒肺炎患者，器官移植受者和醫務人員會被感染。② 無癥狀感染者也可能成為傳染源，進一步加大了捐獻與移植的風險。③ 雖然目前國家衛健委已經發布了新型冠狀病毒肺炎診療方案第 7 版，方案中明確提出了新型冠狀病毒肺炎篩查的詳細內容，但是相比于其他普通人群的社區暴露史、旅行史、聚集等流行病學史以外，肝移植供體這一特殊群體還有潛在醫院暴露史。供體源性感染風險取決于供體暴露史、潛伏期傳染性、病毒血癥的程度和持續時間以及病毒在血液或特定器官間的存活能力[8]。因此新型冠狀病毒感染疫情期間肝移植供體快速風險篩查工具的開發及應用具有重要意義。
筆者所在課題組以新型冠狀病毒感染肺炎診療方案作為理論框架，同時查閱國家衛健委指導性文本，構建了肝移植供體新型冠狀病毒感染快速風險篩查工具，經過初步臨床投入使用后表明該工具可行性高，實用性強，簡單易行。A、C 項全無，B1～B5 無，僅 B6 隨衛健委發布的疫區分級而快速判斷，且與 PCR 核酸檢測契合度一致。
3.1 對供體的流行病學史進行嚴格篩查
該篩查工具中有關流行病學史部分條目的設置和綜合風險分級參考了傳染病模型 I-SEIR[9]。I-SEIR 為考慮潛伏期具有傳染力和人口遷移的傳染病模型，該模型根據病毒的傳染率和潛伏期、感染期患者的平均接觸人數來推算新的感染人數。考慮到人口遷移對疫情的影響，在工具應用中應首先詳細詢問供體近 2 周有無疫區及其周邊地區旅居史、新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例接觸史的情況。篩查結果顯示，14 例供體 2 周內均無疫區及其周邊地區旅居史，且無與新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例接觸史。印度肝移植協會 COVID-19 和肝移植指南對供體旅居史進行了更為嚴格的管控，要求 DCD 肝移植供體和受體需處在同一城市、避免飛機旅行史，這可能與該國全國封鎖時間點較晚、國內疫情較為嚴重有關[10]。全國各地根據在時間和空間上受疫區影響程度的不同，按照警惕級別進行了三級疫情地區劃分，我省作為距離湖北省較近的省市以及具有大量人口流動的發達地區列為第Ⅱ疫情區[9]。篩查中發現，14 例供體均來自于四川省內，盡管我省各地推行了小區、村落封閉式管理等減少人口流動的一系列措施，仍無法完全避免小范圍內的人員流動接觸。因此，流行病學史篩查時關注了 14 例供體所在小區和工作單位等人群密集場所有無新型冠狀病毒肺炎確診和疑似病例報道。篩查結果顯示，14 例供體到院前 2 周所在社區或單位均未報道有新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例。考慮到聚餐、聚會等密切接觸帶來的影響，流行病學史篩查中進一步關注了供體近 2 周有無與家人、同住者以外的不明身份人員聚會聚餐的情況。結果顯示，14 例供體近 2 周均無聚會聚餐史。綜上，當流行病學史條目均不符合時，為風險分級低風險的必備條件，A1～A5 條目均無則繼續篩查醫院暴露史和臨床表現，否則判定為高風險，供體予以排除。需要注意的是，隨著國內疫情的控制，當疫區有所變化時，應用工具篩查時應以國家發布的實時疫區為準，進行相應調整。
3.2 潛在醫院暴露史
COVID-19 在氣溶膠中可存活數小時，在物品表面可存活數天，這一特性需關注醫院傳播事件[11]。在對 COVID-19 的病原學特點和流行病學特點分析后，篩查工具對潛在醫院暴露史采取了較為嚴格的限制，應用過程中充分體現了該部分條目設置的合理性。COVID-19 的病原學特點[12]與傳染性非典型肺炎（SARS）發生的病原體均為感染冠狀病毒所致，COVID-19 與 SARS-CoV 間基因序列同源性達 80%；COVID-19 的流行病學特點顯示[13]，其與 SARS-CoV 在傳染源、傳播途徑和易感人群方面均存在高度的相似性。進一步分析非典期間發生醫院內感染患者的臨床特征和院內感染特征的研究[14]后發現，院內感染患者均有明確的接觸史，并且疾病在醫務人員和患者陪護人員之間快速傳播。因此，工具應用中，B1～B4 條目的篩查首先關注了院內感染的風險。篩查結果顯示，14 例供體 B1～B4 條目均為陰性。由于在此次疫情暴發的早期，武漢大學人民醫院在診治新型冠狀病毒肺炎中，發現了多個臨床癥狀不典型病例，意味著需要高度警惕除呼吸系統癥狀為首發癥狀的隱形傳染源。在疫情期間，當呼吸道癥狀作為首發癥狀時，患者大多會就診于發熱門診，漏診、誤診少見；而患者以腹痛、腹瀉等非典型癥狀于醫院就診時，專科醫師可能由于敏感性不足造成漏診，有導致醫護人員和非隔離病區患者交叉感染的風險。因此，應用中 B5 條目關注了供體所在科室新型冠狀病毒肺炎病例情況。篩查結果顯示，14 例供體來自于急診科、ICU 等科室，所在科室 2 周內均無新冠確診或疑似患者。此外，篩查中，由于條目 6 捐獻醫院所在地（縣/區/市）疫情風險等級的不同，造成了供體風險分級的差異，結果顯示，9 例為中風險，5 例為低風險。9 例中風險供體經結合核酸檢測報告和胸片結果，綜合討論后判定為可用供體。綜上，工具應用中驗證了條目設置關于所在醫院及科室發生潛在暴露可能以及醫院所在省市新型冠狀病毒疫情的整體風險對于供體新型冠狀病毒感染風險篩查的合理性。
3.3 臨床表現方面
發熱、咳嗽、咳痰、乏力和氣促為此次新型冠狀病毒感染的常見臨床癥狀。研究[15]顯示，實驗室確診病例中，以發熱為典型臨床癥狀和體征的占比高達 87.9%，其他癥狀干咳 67.7%、咳痰 33.4%、氣短 18.6%；重慶市醫院收治的新型冠狀病毒肺炎患者中也顯示首發癥狀為發熱、咳嗽的患者約占 80%[16]。在篩查過程中若供體臨床表現符合條目 C1 近 2 周內出現發熱和（或）呼吸道癥狀者應評定為高風險予以排除。此外，根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 （試行第六版） [17]中關于實驗室檢查和胸部影像學的表現，篩查工具包含了影像學和采血項檢查的內容。篩查結果顯示，14 例供體近 2 周內均無發熱或呼吸道癥狀，胸片正常無炎癥，血象無相關表現，臨床表現風險分級為低風險。
綜上所述，筆者所在科室將開發的肝移植供體新型冠狀病毒感染風險分層的快速篩查工具應用于臨床，通過流行病學史、潛在醫院暴露史和臨床表現綜合快速評估，識別供體風險等級，篩查耗時約 5～10 min，簡便易行，取得了較為滿意的效果，術后 2 周電話回訪肝移植受體及家屬，無一例受體或家屬自訴有發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等新型冠狀病毒感染癥狀。當然，該工具在應用過程中也遇到了一些挑戰，如家屬對供體的流行病學史不清楚，供體所在的科室/醫院的新型冠狀病毒肺炎暴露史資料不完整等。針對上述問題，我們的經驗是臨床應用之前，加強器官協調員及醫護人員對工具評估方法和風險分級進行統一培訓。當風險分級與新型冠狀病毒基因和核酸檢測不相符合時，應請感染科、呼吸科專家進行會診。該工具存在一定的局限性，由于工具為針對肝移植供體開發，且目前篩查病例數較少，關于該工具的靈敏度、特異度等方面有待進一步驗證；缺乏與國內外類似工具的對照。隨著新型冠狀病毒病因學和流行病學研究的深入、相關診斷檢測技術的發展，該篩查工具在應用過程中將不斷修改和完善，如將流行病學史中“武漢市及周邊地區”改為“我國新型冠狀病毒肺炎疫情中高風險地區”。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：吳孟航提出選題并設計；唐荔負責審稿和質量控制；余靜雅、任秋平和萬娟負責數據收集和撰稿；楊家印、吳泓、文天夫、王文濤和李波負責審稿。
倫理聲明：本研究中病例均有獨立倫理批件。
