引用本文： 李向陽, 李凡, 張樹澤, 邵全年, 焦作義. 顱內間變性孤立性纖維性腫瘤/血管周細胞瘤肝轉移的臨床診療分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1593-1598. doi: 10.7507/1007-9424.202104043 復制
血管周細胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）主要發生在軟組織內，最初是由 Stout 等[1]在 1942 年提出。WHO（2007）《中樞神經系統腫瘤分類》將孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）和 HPC 分別作為顱內間葉組織源性腫瘤的兩個獨立疾病[2]，但由于 SFT 和 HPC 的組織形態學和免疫組織化學染色結果基本一致，并且這兩類腫瘤均多在 12q13 位點發生 NAB2 和 STAT6 基因融合，從而出現 STAT6 蛋白核轉位表達，基于此理論，WHO（2016）《中樞神經系統腫瘤分類》將顱內 SFT 和 HPC 劃為一類實體腫瘤且用 SFT/HPC 組合術語描述[3-4]，并且將其劃分為 3 個等級：WHO Ⅰ級，為細胞密度較低的梭形細胞腫瘤，富含膠原，具有典型的 SFT 形態；WHO Ⅱ級，腫瘤細胞密度增高，膠原較少，具有典型的 HPC 形態，可見裂隙狀或鹿角樣血管，核分裂象<5 個/10 HPF；WHO Ⅲ級，腫瘤具有典型的間變性 HPC 形態，核分裂象≥5 個/10 HPF，伴或不伴壞死[5]。而間變性 HPC 即WHO Ⅲ級被認為是顱內 SFT/HPC 惡性程度較高的罕見亞型，與WHO Ⅱ級相比，間變性 SFT/HPC 復發和顱外轉移風險高且預后更差[6]，而肺、肝臟及骨是間變性 SFT/HPC 顱外轉移常見的靶器官[7-8]。SFT/HPC 最常發生在胸膜，約占全身 SFT/HPC 的 49.1%，顱內發病罕見，占顱內起源腫瘤的 2%～4%，占所有中樞神經系統腫瘤的 0.4%[9]。筆者現將蘭州大學第二醫院普外科收治的 3 例顱內間變性 SFT/HPC 伴顱外轉移患者進行回顧性分析，分析其臨床表現、病理學特征、免疫學表型、診療手段及預后情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2003–2019 年期間蘭州大學第二醫院收治的 3 例顱內間變性 SFT/HPC 伴肝轉移患者的臨床病理資料。患者均經肝臟穿刺活檢或術后病理檢測結果證實存在肝轉移。
1.2 方法
術前通過頭顱 CT 或 MRI 對顱內間變性 SFT/HPC 的位置及大小進行評估。初始治療后進行定期復查或門診隨訪，以觀察腫瘤是否復發或發生遠處轉移。對發生肝臟轉移者通過腹部增強 CT、MRI、超聲等聯合檢查以明確轉移灶的大小、位置、單發還是多發、有無同時合并其他器官的遠處轉移，同時行肝臟穿刺活檢或術后病理檢測證實。通過實驗室檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒（抗 HCV）抗體是否陽性及甲胎蛋白（AFP）水平是否異常。
1.3 觀察指標
從蘭州大學第二醫院電子病歷系統收集患者相關信息及臨床資料：① 患者的人口學特征，如性別、年齡；② 顱內 SFT/HPC 的相關資料，如臨床癥狀、術前及術后影像學表現、腫瘤位置、治療手段、病理組織學形態、免疫學表型、腫瘤復發時間、術后隨訪情況；③ 肝轉移瘤的相關資料，如肝轉移發生的時間、腹部癥狀或體征、術前及術后影像學表現、生物學標志物變化、治療手段。
2 結果
2.1 原發顱內間變性 SFT/HPC 及術后肝轉移患者的臨床特征
2.1.1 原發顱內間變性 SFT/HPC
3 例患者中女 2 例，男 1 例；發病時中位年齡 41 歲（36～42 歲）。由于腫瘤壓迫產生的局灶性中樞神經系統癥狀包括頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、行走不穩、肌肉顫動伴下肢麻木等。原發病灶位置分別位于右側顳葉、右側額頂部、小腦幕。3 例患者均接受手術切除且術后進行常規放療。均為 WHO 分級Ⅲ級。3 例患者的具體資料見表 1。
表1
3 例原發顱內間變性 SFT/HPC 患者的資料
2.1.2 原發顱內間變性 SFT/HPC 術后轉移或復發
初次手術治療后 2 例患者即病例 1、2 原腫瘤復發，3 例患者均出現肝臟轉移，其中病例 2 患者同時伴有肺、子宮、椎體（T11）轉移，見表 1。病例 1 患者于初次干預后 11 年因進食后上腹部疼痛不適入院，腹部 CT、MRI 及肝臟超聲造影顯示 S4 孤立單發病灶，行左半肝切除術，術后病理證實為轉移瘤；病例 2 患者于初次干預后 7 年因上腹部脹痛不適入院，行頭顱 MRI 提示原腫瘤復發，同時腹部增強 CT 提示肝臟多發轉移（后由肝臟穿刺活檢證實），同時伴其他器官轉移，行姑息性保守治療；病例 3 患者于初次干預后 6 年因右上腹疼痛不適入院，腹部增強 CT 提示肝內多發轉移病灶，主病灶位于 S4 段，由肝臟穿刺活檢明確診斷，行經導管肝動脈栓塞術（TAE）。具體資料見表 2。
表2
3 例原發顱內間變性 SFT/HPC 術后肝轉移患者的資料
2.2 顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現及組織病理學特征
影像學表現及組織病理學特征結果見圖 1a–1j及表 2、表 3。
圖1
示顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現及組織病理學特征
a、b：病例 2 術后 7 年 MRI 顯示顱內間變性 SFT/HPC 復發（紅箭，a）及 CT 顯示肝臟轉移、多發占位（紅箭，b）；c：病例 1 術后 11 年肝臟轉移，可見肝左葉孤立性占位性病變（紅箭）；d、e：病例 3 顱內間變性 SFT/HPC 原發腫瘤（紅箭，d）及術后 6 年肝臟轉移（紅箭，e）；f、g：病例 2 術后顱內間變性 SFT/HPC 復發（HE 染色 ×100，f）及術后肝臟轉移瘤活檢結果（HE 染色 ×100，g）；h：病例 1 術后 11 年肝轉移瘤（HE 染色 ×100）；i、j：病例 3 原發顱內間變性 SFT/HPC 術后組織病理學檢查結果（HE 染色 ×100，i）及術后 6 年肝臟轉移瘤組織穿刺活檢結果（HE 染色 ×100，j）
表3
肝轉移瘤的組織病理學檢測結果
顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現主要以占位性病變為主，顱內病變MRI可見到實性腫塊影、內部信號不均勻、邊緣不規整、邊界欠清晰、周圍有明顯水腫帶、鄰近腦組織受壓明顯等（圖 1a、1d）；肝內轉移灶在 CT 上主要表現為肝臟體積增大，見軟組織密度腫塊影，邊界尚清，增強后明顯不均勻強化，內部壞死區無強化等（圖 1b、1c、1e）。
原發顱內間變性 SFT/HPC 組織病理學 HE 染色檢查可見瘤細胞排列密集、彌漫分布、細胞梭形、胞漿嗜酸、核梭形、核漿比增大、核仁可見、核分裂象（6～20）個/10 HPF，見多灶壞死等（圖 1f、1i）；免疫組織化學染色結果：瘤細胞 STAT6（+）、Vimentin（+++）、Bcl-2（+）、CD34（++）、p53（散在+）、HMB45（–）、S-100（–）、Desmin（+）、EMA（–）、GFAP（–）、Ki67（10%+）、TLE1（–）、Melan A（–）、PR（–）、SOX-10（–）。
肝轉移組織活檢HE染色可見短梭形、多角形腫瘤細胞密集排列；腫瘤細胞胞漿稀少、核呈多角形與短梭形；瘤細胞間見鹿角樣血管，呈條束狀、魚骨樣排列；瘤細胞異形明顯，核分裂象多見（>4/10 HPF），部分區域細胞間富含血管并可見裂隙樣血管，瘤組織內未見明顯壞死等（圖 1g、1h、1j）；免疫組織化學染色結果：瘤細胞 STAT-6（+）、Vimentin（局部+～+++）、Bcl-2（+）、CD34（–或局灶+或+++）、CD99（+或++）、p53（散在+或++）、CD117（–）、Dog-1（–）、HMB45（–）、S100（–）、SMA（–）、Desmin（–）、EMA（–）、GFAP（–）、Ki67（10%～25%）、CD57（散在+）、CgA（–）、NSE（–）、CKp（–）、Syn（–）、Melan A（–）、hepatocyte（–）。
3 討論
WHO（2016）《中樞神經系統腫瘤分類》將顱內 SFT 和 HPC 歸為一類腫瘤，并且引入了軟組織類型分級系統將 SFT/HPC 劃分為WHO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，WHO Ⅱ、Ⅲ級的主要差異在于核分裂象是否>5 個/10 HPF[3]。與WHO Ⅰ、Ⅱ級 SFT/HPC 相比，WHO Ⅲ級間變性 SFT/HPC 更具侵襲性，發生顱外轉移的時間更短[10]，而且肝臟、骨、肺、脊柱和腎臟是顱內間變性 SFT/HPC 顱外轉移的常見靶器官[11]。有相關文獻[12-14]報道，顱內間變性 SFT/HPC 患者的 5、10 和 15 年生存率分別為 83%～65%、77%～40% 和 23%～15%。然而在高級別顱內間變性 SFT/HPC 中，1、3 和 5 年生存率分別降至 88.9%、66.7% 和 0.0%[15]。SFT/HPC 即使行完整手術切除且術后輔以放療仍具有術后復發和顱外轉移特質[2]，特別是WHO Ⅲ級患者。現將 SFT/HPC 患者的臨床表現、病理學特征、免疫學表型、診療手段及預后情況進行分析討論。
3.1 原發顱內 SFT/HPC
3.1.1 流行病學特征
原發顱內間變性 SFT/HPC 發病率相對較低，占顱內腫瘤的 2%～4%[16-18]。文獻[19-20]報道，SFT/HPC 可發病于任何年齡，多見于 40～53 歲，男性略多于女性。本研究中的 3 例間變性 SFT/HPC 患者的發病年齡 36～42 歲，其中男 1 例，女 2 例，與文獻[19-20]報道略顯差異，這可能與樣本量太少有關。在早期的干細胞研究中，有研究者[21]報道了 SFT/HPC 生長緩慢、復發率低，幾乎沒有顱外轉移，然而也有研究者[22-23]卻報道了 SFT/HPC 是具有侵襲性的干細胞，顯示其高復發率和顱外轉移。關于 SFT/HPC 的顱外轉移一直存在爭議，文獻[24-26]報道的顱外轉移率為 2.6%～56%。
3.1.2 診斷
對于間變性 SFT/HPC 的診斷主要依據臨床病理組織學形態及免疫組織化學染色結果表型，組織學上表現為腫瘤富含鹿角樣血管，核分裂象易見；免疫組織化學染色結果表現為特征性 STAT6 細胞核陽性表達，其特異性最高，其次是 ALDH1 和 CD34。值得注意的是，SSTR2A 和 EMA 對腦膜瘤顯示出高特異性，借此可與腦膜瘤相鑒別[6]。2016 年 WHO 指南建議檢測 STAT6 核表達和（或）NAB2-STAT6 融合蛋白以明確 SFT/HPC 的診斷。Yamashita 等[6]對 6 例 HPC 患者進行免疫組織化學染色結果顯示，腫瘤細胞 STAT6 和 NAB2 均呈強陽性表達，本研究中的免疫組織化學染色結果與 Yamashita 等[6]的研究基本一致，3 例患者的腫瘤細胞 STAT6、Vimentin 及 Bcl-2 均出現陽性表達，且其中 2 例患者腫瘤細胞 CD34 和 CD99 表達陽性。3 例患者首次就診的原因主要與腫瘤壓迫而引起局部神經癥狀如頭暈、惡心、嘔吐、站立不穩等有關，影像學檢查主要表現為顱內占位，實驗室檢查無特殊異常。原發顱內 SFT/HPC 的明確診斷主要依靠術前影像學檢查如 MR 及術后組織病理學檢測結果。
3.1.3 治療
因顱內間變性血管外皮細胞瘤具有高復發和易顱外轉移的特征，因此，手術切除及術后輔助放療是必要的[7]，可獨立推遲腫瘤復發時間及延長術后總生存期[27]。Kim 等[11]對 49 例 SFT/HPC 的研究結果顯示，手術切除與更長的無進展生存期和總生存期顯著相關，而輔助放療可顯著延長患者的無進展生存期。WHO（2007）指南也建議對于顱內 SFT/HPC 的治療首選手術切除，術后輔以放療[2]。在本研究中 3 例患者也均行手術切除聯合術后放療，但術后 3 例患者均出現遠處轉移且 2 例局部復發，這與 SFT/HPC 遠處轉移緊隨局部復發的研究結果[8]相似。轉移和復發與患者的生存率顯著下降相關，有研究[28]結果表明，組織學分級與轉移密切相關，同時發現復發是轉移形成的危險因素。由于 SFT/HPC 的高復發和易轉移特點，不管最初采用何種治療方案及無論手術切除程度如何，長期隨訪和連續影像學復查都有必要性[29]。
3.2 顱內 SFT/HPC 的復發與轉移
SFT/HPC 具有高復發和轉移的特征，且 WHO 分級越高的原發性間變性 SFT/HPC 發生顱外轉移的風險相應增加[28]。有文獻[30]報道，顱內間變性 SFT/HPC（WHO Ⅲ級）的局部復發率和遠處轉移率分別為 33% 和 25%，且其在初始治療后發生顱外轉移的平均時間為 8 年。肝臟是 SFT/HPC 常見的靶器官之一。本研究中 3 例肝轉移發生時間分別在其初始治療后 11、7、6 年，均因腹痛等相關腹部癥狀而入院。也有相關文獻[7]報道，中樞神經系統 HPC 發生遠處轉移時間為（91.33±12.66）個月。
3.2.1 診斷
當 SFT/HPC 初始治療后隨訪時 CT 或 MRI 提示肝占位性病變時，肝轉移病灶與原發性肝癌或肝血管肉瘤的鑒別存在一定難度，應進行腫瘤活檢以進一步明確診斷[31]。慢性 HBV 或 HCV 以及嚴重的肝硬化是肝細胞癌的風險因素，AFP 水平異常升高也可作為原發性肝細胞癌的生物學標志物，但其特異性仍會受到其他良惡性疾病的干擾[32]。因此，可以根據相關病史、生物學標志物及影像學檢查結果做出初步鑒別診斷，其最終確診仍依靠組織病理學檢查結果。本研究中 3 例患者既往 HBsAg 和抗 HCV 抗體陰性，入院后完善 AFP 等腫瘤標志物及肝功能檢測結果 AST、ALT、ALB 等，同時腹部超聲及 CT 評估轉移瘤的大小及數目，為下一步治療做好鋪墊，必要時行組織穿刺活檢進而明確診斷。
3.2.2 治療
對于顱內復發病灶，可于神經外科進一步行手術切除或放療。對于 SFT/HPC 肝轉移，多數為個案報告，少有系統全面地介紹詳細的診療方案。對于 SFT/HPC 術后發生肝轉移患者，多數文獻[33-34]認為，術前評估可以切除轉移病灶者建議手術切除，即使不能完整切除轉移灶，在一定程度上可以達到減輕腫瘤負荷的目的。有文獻[33]報道，顱內 HPC 復發同時發現肝轉移病灶，經多學科討論后先后行肝轉移病灶切除及復發病灶切除，術后隨訪 1 年，患者一般情況良好，未見復發和遠處轉移。也有個案報道[35]活體肝移植是顱內 HPC 局部肝轉移的有效治療方案。對于肝多發轉移灶，經 TAE 治療無疑是不錯的選擇；對于患者一般情況欠佳、存在全身多處轉移時，積極的護肝和營養支持是必要的，以保證患者生活質量。本研究中鑒于其中 1 例患者即病例 1 的肝病灶為孤立單發病灶，我們實施了左半肝切除術，其術后組織病理學特征及免疫組織化學染色結果與間變性 SFT/HPC 吻合，術后隨訪 2 年，影像學檢查一直未見殘余肝臟復發，肝功能檢測結果提示肝功能正常；另 2 例 SFT/HPC 患者影像學檢測結果發現為肝內多發病灶，且其中 1 例患者即病例 3的PET-CT 檢測結果提示同時伴子宮、肺及椎體轉移，術前評估無法切除，但考慮到患者既往有 SFT/HPC 病史，無法明確鑒別 SFT/HPC 肝轉移與肝細胞癌，對于這 2 例患者我們實施了肝臟病灶穿刺活檢，進一步證實了 SFT/HPC 肝轉移，在明確診斷后我們對其中 1 例即病例 3 僅有肝轉移灶患者實施了 TAE 治療，治療后半年復查腹部 CT 檢查提示肝轉移病灶明顯縮小；對另 1 例即病例 2 全身多處轉移的間變性 SFT/HPC 患者應患者家屬要求姑息性保守治療，隨訪半年，尚未出現不良結局，但影像學表現為肝轉移病灶增大。對于全身多處轉移的患者在間變性 SFT/HPC 長期隨訪過程中，PET-CT 檢查是可靠的復查手段，以便及時發現 HPC 復發及肝、肺及骨的遠處轉移[36]。
顱內間變性血管外皮細胞瘤為罕見的中樞神經系統腫瘤，具有極易復發和遠處轉移的特質。對于顱內間變性 SFT/HPC 首選的治療仍是手術切除聯合術后放療。但初始干預后需要長期隨訪，PET-CT 是種不錯的隨訪工具，以便及時發現顱內復發和遠處轉移病灶。對于肝轉移的間變性 SFT/HPC 患者，應根據轉移灶的位置、數量、大小、肝功能情況，選擇合適處理方式，如手術切除、TAE 甚至活體肝移植等手段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李向陽主要完成論文文字部分書寫；李凡、張樹澤查閱最新文獻及提供研究思路；邵全年負責收集患者臨床數據；焦作義負責論文總體設計及論文審校。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2021A-398）。
血管周細胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）主要發生在軟組織內，最初是由 Stout 等[1]在 1942 年提出。WHO（2007）《中樞神經系統腫瘤分類》將孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）和 HPC 分別作為顱內間葉組織源性腫瘤的兩個獨立疾病[2]，但由于 SFT 和 HPC 的組織形態學和免疫組織化學染色結果基本一致，并且這兩類腫瘤均多在 12q13 位點發生 NAB2 和 STAT6 基因融合，從而出現 STAT6 蛋白核轉位表達，基于此理論，WHO（2016）《中樞神經系統腫瘤分類》將顱內 SFT 和 HPC 劃為一類實體腫瘤且用 SFT/HPC 組合術語描述[3-4]，并且將其劃分為 3 個等級：WHO Ⅰ級，為細胞密度較低的梭形細胞腫瘤，富含膠原，具有典型的 SFT 形態；WHO Ⅱ級，腫瘤細胞密度增高，膠原較少，具有典型的 HPC 形態，可見裂隙狀或鹿角樣血管，核分裂象<5 個/10 HPF；WHO Ⅲ級，腫瘤具有典型的間變性 HPC 形態，核分裂象≥5 個/10 HPF，伴或不伴壞死[5]。而間變性 HPC 即WHO Ⅲ級被認為是顱內 SFT/HPC 惡性程度較高的罕見亞型，與WHO Ⅱ級相比，間變性 SFT/HPC 復發和顱外轉移風險高且預后更差[6]，而肺、肝臟及骨是間變性 SFT/HPC 顱外轉移常見的靶器官[7-8]。SFT/HPC 最常發生在胸膜，約占全身 SFT/HPC 的 49.1%，顱內發病罕見，占顱內起源腫瘤的 2%～4%，占所有中樞神經系統腫瘤的 0.4%[9]。筆者現將蘭州大學第二醫院普外科收治的 3 例顱內間變性 SFT/HPC 伴顱外轉移患者進行回顧性分析，分析其臨床表現、病理學特征、免疫學表型、診療手段及預后情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2003–2019 年期間蘭州大學第二醫院收治的 3 例顱內間變性 SFT/HPC 伴肝轉移患者的臨床病理資料。患者均經肝臟穿刺活檢或術后病理檢測結果證實存在肝轉移。
1.2 方法
術前通過頭顱 CT 或 MRI 對顱內間變性 SFT/HPC 的位置及大小進行評估。初始治療后進行定期復查或門診隨訪，以觀察腫瘤是否復發或發生遠處轉移。對發生肝臟轉移者通過腹部增強 CT、MRI、超聲等聯合檢查以明確轉移灶的大小、位置、單發還是多發、有無同時合并其他器官的遠處轉移，同時行肝臟穿刺活檢或術后病理檢測證實。通過實驗室檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒（抗 HCV）抗體是否陽性及甲胎蛋白（AFP）水平是否異常。
1.3 觀察指標
從蘭州大學第二醫院電子病歷系統收集患者相關信息及臨床資料：① 患者的人口學特征，如性別、年齡；② 顱內 SFT/HPC 的相關資料，如臨床癥狀、術前及術后影像學表現、腫瘤位置、治療手段、病理組織學形態、免疫學表型、腫瘤復發時間、術后隨訪情況；③ 肝轉移瘤的相關資料，如肝轉移發生的時間、腹部癥狀或體征、術前及術后影像學表現、生物學標志物變化、治療手段。
2 結果
2.1 原發顱內間變性 SFT/HPC 及術后肝轉移患者的臨床特征
2.1.1 原發顱內間變性 SFT/HPC
3 例患者中女 2 例，男 1 例；發病時中位年齡 41 歲（36～42 歲）。由于腫瘤壓迫產生的局灶性中樞神經系統癥狀包括頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、行走不穩、肌肉顫動伴下肢麻木等。原發病灶位置分別位于右側顳葉、右側額頂部、小腦幕。3 例患者均接受手術切除且術后進行常規放療。均為 WHO 分級Ⅲ級。3 例患者的具體資料見表 1。
表1
3 例原發顱內間變性 SFT/HPC 患者的資料
2.1.2 原發顱內間變性 SFT/HPC 術后轉移或復發
初次手術治療后 2 例患者即病例 1、2 原腫瘤復發，3 例患者均出現肝臟轉移，其中病例 2 患者同時伴有肺、子宮、椎體（T11）轉移，見表 1。病例 1 患者于初次干預后 11 年因進食后上腹部疼痛不適入院，腹部 CT、MRI 及肝臟超聲造影顯示 S4 孤立單發病灶，行左半肝切除術，術后病理證實為轉移瘤；病例 2 患者于初次干預后 7 年因上腹部脹痛不適入院，行頭顱 MRI 提示原腫瘤復發，同時腹部增強 CT 提示肝臟多發轉移（后由肝臟穿刺活檢證實），同時伴其他器官轉移，行姑息性保守治療；病例 3 患者于初次干預后 6 年因右上腹疼痛不適入院，腹部增強 CT 提示肝內多發轉移病灶，主病灶位于 S4 段，由肝臟穿刺活檢明確診斷，行經導管肝動脈栓塞術（TAE）。具體資料見表 2。
表2
3 例原發顱內間變性 SFT/HPC 術后肝轉移患者的資料
2.2 顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現及組織病理學特征
影像學表現及組織病理學特征結果見圖 1a–1j及表 2、表 3。
圖1
示顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現及組織病理學特征
a、b：病例 2 術后 7 年 MRI 顯示顱內間變性 SFT/HPC 復發（紅箭，a）及 CT 顯示肝臟轉移、多發占位（紅箭，b）；c：病例 1 術后 11 年肝臟轉移，可見肝左葉孤立性占位性病變（紅箭）；d、e：病例 3 顱內間變性 SFT/HPC 原發腫瘤（紅箭，d）及術后 6 年肝臟轉移（紅箭，e）；f、g：病例 2 術后顱內間變性 SFT/HPC 復發（HE 染色 ×100，f）及術后肝臟轉移瘤活檢結果（HE 染色 ×100，g）；h：病例 1 術后 11 年肝轉移瘤（HE 染色 ×100）；i、j：病例 3 原發顱內間變性 SFT/HPC 術后組織病理學檢查結果（HE 染色 ×100，i）及術后 6 年肝臟轉移瘤組織穿刺活檢結果（HE 染色 ×100，j）
表3
肝轉移瘤的組織病理學檢測結果
顱內間變性 SFT/HPC 以及肝轉移病灶的影像學表現主要以占位性病變為主，顱內病變MRI可見到實性腫塊影、內部信號不均勻、邊緣不規整、邊界欠清晰、周圍有明顯水腫帶、鄰近腦組織受壓明顯等（圖 1a、1d）；肝內轉移灶在 CT 上主要表現為肝臟體積增大，見軟組織密度腫塊影，邊界尚清，增強后明顯不均勻強化，內部壞死區無強化等（圖 1b、1c、1e）。
原發顱內間變性 SFT/HPC 組織病理學 HE 染色檢查可見瘤細胞排列密集、彌漫分布、細胞梭形、胞漿嗜酸、核梭形、核漿比增大、核仁可見、核分裂象（6～20）個/10 HPF，見多灶壞死等（圖 1f、1i）；免疫組織化學染色結果：瘤細胞 STAT6（+）、Vimentin（+++）、Bcl-2（+）、CD34（++）、p53（散在+）、HMB45（–）、S-100（–）、Desmin（+）、EMA（–）、GFAP（–）、Ki67（10%+）、TLE1（–）、Melan A（–）、PR（–）、SOX-10（–）。
肝轉移組織活檢HE染色可見短梭形、多角形腫瘤細胞密集排列；腫瘤細胞胞漿稀少、核呈多角形與短梭形；瘤細胞間見鹿角樣血管，呈條束狀、魚骨樣排列；瘤細胞異形明顯，核分裂象多見（>4/10 HPF），部分區域細胞間富含血管并可見裂隙樣血管，瘤組織內未見明顯壞死等（圖 1g、1h、1j）；免疫組織化學染色結果：瘤細胞 STAT-6（+）、Vimentin（局部+～+++）、Bcl-2（+）、CD34（–或局灶+或+++）、CD99（+或++）、p53（散在+或++）、CD117（–）、Dog-1（–）、HMB45（–）、S100（–）、SMA（–）、Desmin（–）、EMA（–）、GFAP（–）、Ki67（10%～25%）、CD57（散在+）、CgA（–）、NSE（–）、CKp（–）、Syn（–）、Melan A（–）、hepatocyte（–）。
3 討論
WHO（2016）《中樞神經系統腫瘤分類》將顱內 SFT 和 HPC 歸為一類腫瘤，并且引入了軟組織類型分級系統將 SFT/HPC 劃分為WHO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，WHO Ⅱ、Ⅲ級的主要差異在于核分裂象是否>5 個/10 HPF[3]。與WHO Ⅰ、Ⅱ級 SFT/HPC 相比，WHO Ⅲ級間變性 SFT/HPC 更具侵襲性，發生顱外轉移的時間更短[10]，而且肝臟、骨、肺、脊柱和腎臟是顱內間變性 SFT/HPC 顱外轉移的常見靶器官[11]。有相關文獻[12-14]報道，顱內間變性 SFT/HPC 患者的 5、10 和 15 年生存率分別為 83%～65%、77%～40% 和 23%～15%。然而在高級別顱內間變性 SFT/HPC 中，1、3 和 5 年生存率分別降至 88.9%、66.7% 和 0.0%[15]。SFT/HPC 即使行完整手術切除且術后輔以放療仍具有術后復發和顱外轉移特質[2]，特別是WHO Ⅲ級患者。現將 SFT/HPC 患者的臨床表現、病理學特征、免疫學表型、診療手段及預后情況進行分析討論。
3.1 原發顱內 SFT/HPC
3.1.1 流行病學特征
原發顱內間變性 SFT/HPC 發病率相對較低，占顱內腫瘤的 2%～4%[16-18]。文獻[19-20]報道，SFT/HPC 可發病于任何年齡，多見于 40～53 歲，男性略多于女性。本研究中的 3 例間變性 SFT/HPC 患者的發病年齡 36～42 歲，其中男 1 例，女 2 例，與文獻[19-20]報道略顯差異，這可能與樣本量太少有關。在早期的干細胞研究中，有研究者[21]報道了 SFT/HPC 生長緩慢、復發率低，幾乎沒有顱外轉移，然而也有研究者[22-23]卻報道了 SFT/HPC 是具有侵襲性的干細胞，顯示其高復發率和顱外轉移。關于 SFT/HPC 的顱外轉移一直存在爭議，文獻[24-26]報道的顱外轉移率為 2.6%～56%。
3.1.2 診斷
對于間變性 SFT/HPC 的診斷主要依據臨床病理組織學形態及免疫組織化學染色結果表型，組織學上表現為腫瘤富含鹿角樣血管，核分裂象易見；免疫組織化學染色結果表現為特征性 STAT6 細胞核陽性表達，其特異性最高，其次是 ALDH1 和 CD34。值得注意的是，SSTR2A 和 EMA 對腦膜瘤顯示出高特異性，借此可與腦膜瘤相鑒別[6]。2016 年 WHO 指南建議檢測 STAT6 核表達和（或）NAB2-STAT6 融合蛋白以明確 SFT/HPC 的診斷。Yamashita 等[6]對 6 例 HPC 患者進行免疫組織化學染色結果顯示，腫瘤細胞 STAT6 和 NAB2 均呈強陽性表達，本研究中的免疫組織化學染色結果與 Yamashita 等[6]的研究基本一致，3 例患者的腫瘤細胞 STAT6、Vimentin 及 Bcl-2 均出現陽性表達，且其中 2 例患者腫瘤細胞 CD34 和 CD99 表達陽性。3 例患者首次就診的原因主要與腫瘤壓迫而引起局部神經癥狀如頭暈、惡心、嘔吐、站立不穩等有關，影像學檢查主要表現為顱內占位，實驗室檢查無特殊異常。原發顱內 SFT/HPC 的明確診斷主要依靠術前影像學檢查如 MR 及術后組織病理學檢測結果。
3.1.3 治療
因顱內間變性血管外皮細胞瘤具有高復發和易顱外轉移的特征，因此，手術切除及術后輔助放療是必要的[7]，可獨立推遲腫瘤復發時間及延長術后總生存期[27]。Kim 等[11]對 49 例 SFT/HPC 的研究結果顯示，手術切除與更長的無進展生存期和總生存期顯著相關，而輔助放療可顯著延長患者的無進展生存期。WHO（2007）指南也建議對于顱內 SFT/HPC 的治療首選手術切除，術后輔以放療[2]。在本研究中 3 例患者也均行手術切除聯合術后放療，但術后 3 例患者均出現遠處轉移且 2 例局部復發，這與 SFT/HPC 遠處轉移緊隨局部復發的研究結果[8]相似。轉移和復發與患者的生存率顯著下降相關，有研究[28]結果表明，組織學分級與轉移密切相關，同時發現復發是轉移形成的危險因素。由于 SFT/HPC 的高復發和易轉移特點，不管最初采用何種治療方案及無論手術切除程度如何，長期隨訪和連續影像學復查都有必要性[29]。
3.2 顱內 SFT/HPC 的復發與轉移
SFT/HPC 具有高復發和轉移的特征，且 WHO 分級越高的原發性間變性 SFT/HPC 發生顱外轉移的風險相應增加[28]。有文獻[30]報道，顱內間變性 SFT/HPC（WHO Ⅲ級）的局部復發率和遠處轉移率分別為 33% 和 25%，且其在初始治療后發生顱外轉移的平均時間為 8 年。肝臟是 SFT/HPC 常見的靶器官之一。本研究中 3 例肝轉移發生時間分別在其初始治療后 11、7、6 年，均因腹痛等相關腹部癥狀而入院。也有相關文獻[7]報道，中樞神經系統 HPC 發生遠處轉移時間為（91.33±12.66）個月。
3.2.1 診斷
當 SFT/HPC 初始治療后隨訪時 CT 或 MRI 提示肝占位性病變時，肝轉移病灶與原發性肝癌或肝血管肉瘤的鑒別存在一定難度，應進行腫瘤活檢以進一步明確診斷[31]。慢性 HBV 或 HCV 以及嚴重的肝硬化是肝細胞癌的風險因素，AFP 水平異常升高也可作為原發性肝細胞癌的生物學標志物，但其特異性仍會受到其他良惡性疾病的干擾[32]。因此，可以根據相關病史、生物學標志物及影像學檢查結果做出初步鑒別診斷，其最終確診仍依靠組織病理學檢查結果。本研究中 3 例患者既往 HBsAg 和抗 HCV 抗體陰性，入院后完善 AFP 等腫瘤標志物及肝功能檢測結果 AST、ALT、ALB 等，同時腹部超聲及 CT 評估轉移瘤的大小及數目，為下一步治療做好鋪墊，必要時行組織穿刺活檢進而明確診斷。
3.2.2 治療
對于顱內復發病灶，可于神經外科進一步行手術切除或放療。對于 SFT/HPC 肝轉移，多數為個案報告，少有系統全面地介紹詳細的診療方案。對于 SFT/HPC 術后發生肝轉移患者，多數文獻[33-34]認為，術前評估可以切除轉移病灶者建議手術切除，即使不能完整切除轉移灶，在一定程度上可以達到減輕腫瘤負荷的目的。有文獻[33]報道，顱內 HPC 復發同時發現肝轉移病灶，經多學科討論后先后行肝轉移病灶切除及復發病灶切除，術后隨訪 1 年，患者一般情況良好，未見復發和遠處轉移。也有個案報道[35]活體肝移植是顱內 HPC 局部肝轉移的有效治療方案。對于肝多發轉移灶，經 TAE 治療無疑是不錯的選擇；對于患者一般情況欠佳、存在全身多處轉移時，積極的護肝和營養支持是必要的，以保證患者生活質量。本研究中鑒于其中 1 例患者即病例 1 的肝病灶為孤立單發病灶，我們實施了左半肝切除術，其術后組織病理學特征及免疫組織化學染色結果與間變性 SFT/HPC 吻合，術后隨訪 2 年，影像學檢查一直未見殘余肝臟復發，肝功能檢測結果提示肝功能正常；另 2 例 SFT/HPC 患者影像學檢測結果發現為肝內多發病灶，且其中 1 例患者即病例 3的PET-CT 檢測結果提示同時伴子宮、肺及椎體轉移，術前評估無法切除，但考慮到患者既往有 SFT/HPC 病史，無法明確鑒別 SFT/HPC 肝轉移與肝細胞癌，對于這 2 例患者我們實施了肝臟病灶穿刺活檢，進一步證實了 SFT/HPC 肝轉移，在明確診斷后我們對其中 1 例即病例 3 僅有肝轉移灶患者實施了 TAE 治療，治療后半年復查腹部 CT 檢查提示肝轉移病灶明顯縮小；對另 1 例即病例 2 全身多處轉移的間變性 SFT/HPC 患者應患者家屬要求姑息性保守治療，隨訪半年，尚未出現不良結局，但影像學表現為肝轉移病灶增大。對于全身多處轉移的患者在間變性 SFT/HPC 長期隨訪過程中，PET-CT 檢查是可靠的復查手段，以便及時發現 HPC 復發及肝、肺及骨的遠處轉移[36]。
顱內間變性血管外皮細胞瘤為罕見的中樞神經系統腫瘤，具有極易復發和遠處轉移的特質。對于顱內間變性 SFT/HPC 首選的治療仍是手術切除聯合術后放療。但初始干預后需要長期隨訪，PET-CT 是種不錯的隨訪工具，以便及時發現顱內復發和遠處轉移病灶。對于肝轉移的間變性 SFT/HPC 患者，應根據轉移灶的位置、數量、大小、肝功能情況，選擇合適處理方式，如手術切除、TAE 甚至活體肝移植等手段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李向陽主要完成論文文字部分書寫；李凡、張樹澤查閱最新文獻及提供研究思路；邵全年負責收集患者臨床數據；焦作義負責論文總體設計及論文審校。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2021A-398）。
