引用本文： 胥博愈, 吳云樺, 聶靈芝, 師帥, 張金, 段降龍. 腹壁切口疝修補術后復發相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 322-327. doi: 10.7507/1007-9424.202106021 復制
腹壁切口疝是腹部外科手術后常見的并發癥，在術后患者中約有8.8%的患者會發生腹壁切口疝[1]。手術修補是其唯一有效的治療方式，腹壁切口疝修補術逐漸成為外科常見的手術之一[2]。手術方式主要分為單純縫合修補、無張力修補等治療方式，效果確切[3]。但手術修補后仍有較高的復發率。有研究[4]顯示腹壁切口疝修補術后1年復發率為18.1%，2年的復發率高達27.2%。腹壁切口疝修補術后復發不僅降低了患者的生活質量，也增加了患者的心理及經濟負擔。因此分析腹壁切口疝修補術后復發因素，并提早干預減少復發顯得尤為重要。本研究旨在分析腹壁切口疝修補術后復發的危險因素，以預防腹壁切口疝修補術后復發。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集2015年1月至2019年12月期間陜西省人民醫院普通外科收治的腹壁切口疝患者的臨床資料。所有病例均根據臨床癥狀、CT 或B 超檢查確診。納入標準：① 術前確診為腹壁切口疝；② 行腹壁切口疝修補術；③ 有完整的病例資料；④ 患者年齡大于18歲。排除標準：① 腹腔或腹壁內有感染灶者；② 腹腔內或切口內有惡性腫瘤或存在腫瘤轉移播散者；③ 有嚴重的心肺等器質性疾病不能耐受手術者；④ 術后不配合隨訪者及隨訪不滿1年者。 根據上述納入及排除標準，本研究共納入213例腹壁切口疝患者，收集納入患者的臨床資料。其中男68例，女145例；年齡19～92歲，中位年齡64歲。患者術前體質量指數（body mass index，BMI）為15.47～46.88 kg/m2、（24.64±4.11） kg/m2，根據《超重或肥胖人群體重管理專家共識及團體標準》 [5]，其中BMI<24 kg/m2患者97例，超重（24.0 kg/m2≤ BMI <28.0 kg/m2）者86例，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）30例。系非急診患者201例；有切口疝嵌頓的17例，其中12例行急診手術。術前合并高血壓56例，糖尿病20例，吸煙22例，慢性阻塞性肺疾病15例，前列腺增生20例。213例患者中有50例存在導致腹內壓升高的因素（肥胖、慢性阻塞性肺疾病和前列腺增生）。按照美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級157例，Ⅲ級34例。既往有膽囊手術史48例，闌尾手術史51例，疝手術史22例，胃腸道手術史64例，婦科手術史35例，泌尿系手術史2例，剖腹探查手術史9，脾切除手術史7例，肝臟手術史3例，其中有多次腹部手術史（2次以上手術史）47例。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期管理
① 按照《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》 [6]推薦，積極處理腹部手術切口疝患者伴有的全身性疾病。② 嚴密監測呼吸功能，包括常規胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。③ 對伴有呼吸功能不全的患者需進行充分的術前準備：如肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1 周再行手術；進行1～2周的呼吸肌煅煉；吸煙者術前2 周停止吸煙。④ 術前預防性使用抗生素，術后根據患者情況決定是否繼續使用。
1.2.2 手術
手術方式包括腹腔內補片植入修補術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）109例，腹壁肌后間隙（或腹膜前間隙）補片植入修補術（Sublay 術）72例，腹壁肌前間隙補片植入修補術（Onlay 術）17例，直接縫合修補術15例。
1.2.3 術后處理
① 術后加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口疝的完全愈合。② 術后早期活動，患者術后可在床上早期活動，2～3 d后可下床活動。③ 術后禁止劇烈活動。
1.3 觀察指標
收集腹壁切口疝患者術后臨床資料及術后恢復資料，并對患者出院后采用門診、登門拜訪、發信、電話等方式進行隨訪，術后3、6和12個月均要求患者行門診隨訪，以后每年定期隨訪1次。
1.4 統計學方法
使用統計學StataSE 15軟件進行數據分析。使用K-S檢驗進行數據正態性檢驗，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用成組t檢驗進行組間比較；偏態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）進行統計學描述，采用非參數檢驗（Mann-Whitney檢驗）進行組間比較。計數資料用例（%）表示，采用成組 χ2檢驗或Fisher精確檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析判斷何種因素是腹壁切口疝術后復發的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
213例患者進行了腹壁切口疝修補術，行開腹手術130例，腹腔鏡手術83例。急診手術12例，非急診手術201例。 采用補片修補198例，其中行 IPOM 手術109例、 Sublay 術 72例、Onlay 術17例；行單純縫合修補術15例。腹腔鏡組手術時間為 105～184 min，平均 125 min；術中出血量 20～30 mL，平均20 mL；無中轉手術。 開腹組手術時間為 90～180 min，平均 123 min；術中出血量 50～100 mL，平均 65 mL。
2.2 術后恢復及隨訪結果
213例患者行腹部切口疝修補術，術后發生并發癥33例。其中腸瘺4例，1例為術后1年遲發性腸瘺，其余3例術后1周內發生腸瘺，均再次進行手術治療，術后恢復良好。術后1周發生腸梗組4例，其中1例進行手術治療，其余3例進行保守治療，均恢復良好。 術后發生血清腫、脂肪液化、切口感染等切口愈合不良25例，均給予傷口換藥、局部超聲定位穿刺抽液，抗感染及傷口清創引流對癥處理后切口愈后良好。術后住院時間 5～11 d，平均 8.0 d。本研究213例患者均接受了完整隨訪，隨訪時間3～60個月，中位隨訪時間46.0 個月。 術后切口疝復發24例（11.27%），復發時間4～60個月，中位復發時間為33.5個月。
2.3 切口疝修補術后復發危險因素分析結果
納入可能導致疝復發的因素，其單因素分析結果見表1。由表1可見：BMI、疝環大小、嵌頓、復發疝、腹部多次手術史、切口并發癥、引起腹壓增高因素以及是否使用補片與腹壁切口疝的復發有關（P<0.05）， 進一步行logistic多因素分析提示：BMI、嵌頓、復發疝以及疝環大小與腹壁切口疝修補術后復發相關（P<0.05）。具體見表2。
表1
切口疝修補術后復發單因素分析結果
表2
切口疝修補術后復發的logistic多因素分析結果
3 討論
腹壁切口疝為醫源性疾病，一般稱為“切口疝” 。切口疝的發生由于原手術部位的腹壁切口筋膜和（或）肌層沒有完全愈合良好，并在腹腔內壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口[6]。隨著醫療條件的不斷進步及手術技術的不斷改進，腹部手術逐漸增多，因此伴隨著術后切口疝也越來越多[7]。近年來，由于補片材料的不斷研發和手術方式的不斷更新，腹部切口疝的治療方式也有了更多的選擇，目前以常規開放式手術（單純縫合、Onlay術 和 Sublay術） 以及腹腔鏡 IPOM 術為主流術式治療效果顯著。但是手術修補后仍然有較高的復發率。本研究通過分析陜西省人民醫院2015–2019年期間213例切口疝患者資料，24例患者在隨訪過程中發生疝復發，發生率為11.27%，通過單因素分析發現：BMI、疝環大小、嵌頓、復發疝、腹部多次手術史、切口并發癥、引起腹壓增高因素以及是否使用補片與腹壁切口疝的復發有關（P<0.05）。進一步行logistic多因素分析提示：BMI、嵌頓、復發疝以及疝環大小與腹壁切口疝修補術后復發相關（P<0.05）。
3.1 BIM對疝復發的影響
隨著腹壁切口疝成為臨床外科最長見的疾病之一，腹壁切口疝與肥胖密切相關。本研究中超重患者86例，肥胖患者30例，對比發現復發組切口疝患者的BMI較高。 與先前的研究發現BMI為腹壁切口疝術后復發的高危因素的結論相同[8-10]，本研究發現BMI是引起切口疝復發的危險因素之一。 其原因可能是肥胖患者腹腔內脂肪大量沉積可導致腹內壓顯著增高，腹壁本身過多脂肪沉積會引起包括肌組織在內的腹壁肌筋膜層薄弱和腹壁肌筋膜層關閉困難，這些均為導致肥胖患者腹壁切口疝復發的重要原因[11-13]。另外，過多脂肪沉積還會導致肥胖患者組織的愈合能力差及術后更容易發生手術部位感染及血腫[14]。肥胖患者常常合并有2型糖尿病及高血壓、心血管和多種代謝性疾病，代謝綜合征及肥胖伴發的合并癥在腹壁切口疝術后復發中同樣起了重要作用[15-17]。 有研究通過對比2組肥胖患者：一組接受了疝修補手術，另一組先接受減重手術，再接受疝修補術，對比發現后者的復發率明顯降低[18]。因此，在對BMI較高的患者我們鼓勵患者減輕體質量后再行修補手術。
3.2 修補方式
以往研究[19]分析顯示，相對補片修補術，縫合修補術與復發性疝密切相關。在所有的研究中，縫合修補術比補片修補術更易復發，復發率為36%，從而支持補片修補，其差異具有統計學意義。 本研究中采用單純縫合修補者15例（7.04%）復發5例（33.33%）；使用補片修補198例（92.96%），復發19例（9.60%）。對切口疝的修補選擇補片修補方式以防止復發已經被普遍認可。本研究發現，采取單純縫合患者復發率高于使用補片修補患者，其單因素分析顯示修補是否放置補片與切口疝術后復發相關，但logistic多因素分析結果顯示無相關性。其可能原因是本次回顧性分析收集病例樣本量較少，且采取單純縫合修補的疝環較小，有研究表明疝環越大復發率越高，疝環較小者相對于較大者復發率低，因此導致多因素分析統計學無意義。
3.3 復發疝對術后疝復發的影響
據統計，在所有切口疝中21.85%是復發性切口疝[20]。在丹麥疝數據庫中，3 258例選擇性切口疝修補術中18.2% (n=593)有切口疝修補手術經歷[21]。每5例接受切口疝修補術的患者中，就有1例需要再次手術。然而，這僅僅反映了因切口疝復發而不得不再次手術患者的比例。 但由于并不是所有復發的切口疝患者都需要再次手術，其比例會更高。本研究顯示，復發疝是切口疝修補術后復發的高危因素，本研究中有18例復發疝患者，其中9例再次修補后復發，復發率為50.0%。 有研究[22]顯示，第1次疝修補術后5年再修補率為23.8%，第2次修補后再修補率為35.3%，第3次修補術后再修補率達38.7%，修補手術次數越多復發可能性越大。
3.4 切口愈合情況對疝復發的影響
術后切口愈合不良與腹壁切口疝術后復發有密切關系，盡管切口疝修補術被列為清潔手術，但手術部位感染的發生率仍然高達0.7%～26.6%[23]。有研究[4, 23]報道，術后發生切口感染、血清腫、脂肪液化等切口愈合不良是腹壁切口疝術后復發的危險因素。 本研究通過單因素分析發現，切口愈合不良是切口疝復發的危險因素，本研究中術后發生切口并發癥（血清腫、脂肪液化切口感染）的患者有25例，其中8例復發與術后切口愈合不良有關，但通過多因素分析顯示無統計學意義，可能是本研究樣本量較少導致的。術后切口愈合不良與腹壁切口疝術后復發有密切關系，分析原因這可能是由于切口愈合不良造成無效腔增大，瘢痕組織增多，進而引起組織脆性增大或者組織破壞所致。切口疝嵌頓常常伴有小的筋膜缺損、粘連、腸袢擴張和壞疽，本研究中發生嵌頓的切口疝有17例，其中5例（29.41%）修補后復發。發生嵌頓的切口疝很大概率伴有術后愈合不良，增加了術后復發的概率。
3.5 腹壓因素對疝復發的影響
肥胖、慢性阻塞性肺疾病和前列腺增生是腹內壓增高的常見因素，本研究中有50例患者伴有引起腹內壓增高的因素，其中有11例（22.00%）發生了疝復發。有研究[12, 24]表明，引起腹壓增高的因素是切口疝術后復發的高危因素，其原因是患者腹內持續性的壓力導致腹壁張力增加、切口愈合較差，進而導致疝復發。
3.6 疝環大小對疝復發的影響
腹壁疝的缺損大小直接影響其術后復發的發生率[25-26]。根據《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018 年版）》 [6]劃分疝環大小等級，對本研究納入患者的疝環大小進行劃分發現，疝環直徑<4 cm時復發率為2.50%，4～8 cm時為3.85%，8～12 cm時為19.35%，>12 cm時復發率為25.70%，隨著疝環直徑的增加，切口疝修補術后復發率也在不斷升高。本研究單因素及多因素分析發現疝環大小是疝復發的高危因素。隨著疝環的增大，組織破壞和肌肉萎縮面積相應增大，腹部肌肉嚴重缺損，無論是內側的腹直肌還是外側肌肉，在疝的修補中應盡量關閉疝的缺損，必要時加用補片以加強腹部的強度，但補片材料并不能完全替代人體肌肉及筋膜組織，因此術后腹壁疝復發率將有可能升高。
綜上所述，了解腹壁切口疝術后復發的危險因素非常重要。對于存在BMI較高、嵌頓疝、復發疝、疝環較大等高危因素的患者，應采取相應的預防措施，進行個性化的術前準備和術后管理，以防止術后疝復發。本研究納入樣本較少，尚需多中心研究增大樣本量，并延長隨訪時間，進行進一步的分層分析研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胥博愈負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文書寫；張金和師帥負責臨床資料的收集；聶靈芝負責術后患者隨訪；段降龍和吳云樺負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。
腹壁切口疝是腹部外科手術后常見的并發癥，在術后患者中約有8.8%的患者會發生腹壁切口疝[1]。手術修補是其唯一有效的治療方式，腹壁切口疝修補術逐漸成為外科常見的手術之一[2]。手術方式主要分為單純縫合修補、無張力修補等治療方式，效果確切[3]。但手術修補后仍有較高的復發率。有研究[4]顯示腹壁切口疝修補術后1年復發率為18.1%，2年的復發率高達27.2%。腹壁切口疝修補術后復發不僅降低了患者的生活質量，也增加了患者的心理及經濟負擔。因此分析腹壁切口疝修補術后復發因素，并提早干預減少復發顯得尤為重要。本研究旨在分析腹壁切口疝修補術后復發的危險因素，以預防腹壁切口疝修補術后復發。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集2015年1月至2019年12月期間陜西省人民醫院普通外科收治的腹壁切口疝患者的臨床資料。所有病例均根據臨床癥狀、CT 或B 超檢查確診。納入標準：① 術前確診為腹壁切口疝；② 行腹壁切口疝修補術；③ 有完整的病例資料；④ 患者年齡大于18歲。排除標準：① 腹腔或腹壁內有感染灶者；② 腹腔內或切口內有惡性腫瘤或存在腫瘤轉移播散者；③ 有嚴重的心肺等器質性疾病不能耐受手術者；④ 術后不配合隨訪者及隨訪不滿1年者。 根據上述納入及排除標準，本研究共納入213例腹壁切口疝患者，收集納入患者的臨床資料。其中男68例，女145例；年齡19～92歲，中位年齡64歲。患者術前體質量指數（body mass index，BMI）為15.47～46.88 kg/m2、（24.64±4.11） kg/m2，根據《超重或肥胖人群體重管理專家共識及團體標準》 [5]，其中BMI<24 kg/m2患者97例，超重（24.0 kg/m2≤ BMI <28.0 kg/m2）者86例，肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）30例。系非急診患者201例；有切口疝嵌頓的17例，其中12例行急診手術。術前合并高血壓56例，糖尿病20例，吸煙22例，慢性阻塞性肺疾病15例，前列腺增生20例。213例患者中有50例存在導致腹內壓升高的因素（肥胖、慢性阻塞性肺疾病和前列腺增生）。按照美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級157例，Ⅲ級34例。既往有膽囊手術史48例，闌尾手術史51例，疝手術史22例，胃腸道手術史64例，婦科手術史35例，泌尿系手術史2例，剖腹探查手術史9，脾切除手術史7例，肝臟手術史3例，其中有多次腹部手術史（2次以上手術史）47例。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期管理
① 按照《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》 [6]推薦，積極處理腹部手術切口疝患者伴有的全身性疾病。② 嚴密監測呼吸功能，包括常規胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。③ 對伴有呼吸功能不全的患者需進行充分的術前準備：如肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1 周再行手術；進行1～2周的呼吸肌煅煉；吸煙者術前2 周停止吸煙。④ 術前預防性使用抗生素，術后根據患者情況決定是否繼續使用。
1.2.2 手術
手術方式包括腹腔內補片植入修補術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）109例，腹壁肌后間隙（或腹膜前間隙）補片植入修補術（Sublay 術）72例，腹壁肌前間隙補片植入修補術（Onlay 術）17例，直接縫合修補術15例。
1.2.3 術后處理
① 術后加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口疝的完全愈合。② 術后早期活動，患者術后可在床上早期活動，2～3 d后可下床活動。③ 術后禁止劇烈活動。
1.3 觀察指標
收集腹壁切口疝患者術后臨床資料及術后恢復資料，并對患者出院后采用門診、登門拜訪、發信、電話等方式進行隨訪，術后3、6和12個月均要求患者行門診隨訪，以后每年定期隨訪1次。
1.4 統計學方法
使用統計學StataSE 15軟件進行數據分析。使用K-S檢驗進行數據正態性檢驗，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用成組t檢驗進行組間比較；偏態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）進行統計學描述，采用非參數檢驗（Mann-Whitney檢驗）進行組間比較。計數資料用例（%）表示，采用成組 χ2檢驗或Fisher精確檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析判斷何種因素是腹壁切口疝術后復發的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
213例患者進行了腹壁切口疝修補術，行開腹手術130例，腹腔鏡手術83例。急診手術12例，非急診手術201例。 采用補片修補198例，其中行 IPOM 手術109例、 Sublay 術 72例、Onlay 術17例；行單純縫合修補術15例。腹腔鏡組手術時間為 105～184 min，平均 125 min；術中出血量 20～30 mL，平均20 mL；無中轉手術。 開腹組手術時間為 90～180 min，平均 123 min；術中出血量 50～100 mL，平均 65 mL。
2.2 術后恢復及隨訪結果
213例患者行腹部切口疝修補術，術后發生并發癥33例。其中腸瘺4例，1例為術后1年遲發性腸瘺，其余3例術后1周內發生腸瘺，均再次進行手術治療，術后恢復良好。術后1周發生腸梗組4例，其中1例進行手術治療，其余3例進行保守治療，均恢復良好。 術后發生血清腫、脂肪液化、切口感染等切口愈合不良25例，均給予傷口換藥、局部超聲定位穿刺抽液，抗感染及傷口清創引流對癥處理后切口愈后良好。術后住院時間 5～11 d，平均 8.0 d。本研究213例患者均接受了完整隨訪，隨訪時間3～60個月，中位隨訪時間46.0 個月。 術后切口疝復發24例（11.27%），復發時間4～60個月，中位復發時間為33.5個月。
2.3 切口疝修補術后復發危險因素分析結果
納入可能導致疝復發的因素，其單因素分析結果見表1。由表1可見：BMI、疝環大小、嵌頓、復發疝、腹部多次手術史、切口并發癥、引起腹壓增高因素以及是否使用補片與腹壁切口疝的復發有關（P<0.05）， 進一步行logistic多因素分析提示：BMI、嵌頓、復發疝以及疝環大小與腹壁切口疝修補術后復發相關（P<0.05）。具體見表2。
表1
切口疝修補術后復發單因素分析結果
表2
切口疝修補術后復發的logistic多因素分析結果
3 討論
腹壁切口疝為醫源性疾病，一般稱為“切口疝” 。切口疝的發生由于原手術部位的腹壁切口筋膜和（或）肌層沒有完全愈合良好，并在腹腔內壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口[6]。隨著醫療條件的不斷進步及手術技術的不斷改進，腹部手術逐漸增多，因此伴隨著術后切口疝也越來越多[7]。近年來，由于補片材料的不斷研發和手術方式的不斷更新，腹部切口疝的治療方式也有了更多的選擇，目前以常規開放式手術（單純縫合、Onlay術 和 Sublay術） 以及腹腔鏡 IPOM 術為主流術式治療效果顯著。但是手術修補后仍然有較高的復發率。本研究通過分析陜西省人民醫院2015–2019年期間213例切口疝患者資料，24例患者在隨訪過程中發生疝復發，發生率為11.27%，通過單因素分析發現：BMI、疝環大小、嵌頓、復發疝、腹部多次手術史、切口并發癥、引起腹壓增高因素以及是否使用補片與腹壁切口疝的復發有關（P<0.05）。進一步行logistic多因素分析提示：BMI、嵌頓、復發疝以及疝環大小與腹壁切口疝修補術后復發相關（P<0.05）。
3.1 BIM對疝復發的影響
隨著腹壁切口疝成為臨床外科最長見的疾病之一，腹壁切口疝與肥胖密切相關。本研究中超重患者86例，肥胖患者30例，對比發現復發組切口疝患者的BMI較高。 與先前的研究發現BMI為腹壁切口疝術后復發的高危因素的結論相同[8-10]，本研究發現BMI是引起切口疝復發的危險因素之一。 其原因可能是肥胖患者腹腔內脂肪大量沉積可導致腹內壓顯著增高，腹壁本身過多脂肪沉積會引起包括肌組織在內的腹壁肌筋膜層薄弱和腹壁肌筋膜層關閉困難，這些均為導致肥胖患者腹壁切口疝復發的重要原因[11-13]。另外，過多脂肪沉積還會導致肥胖患者組織的愈合能力差及術后更容易發生手術部位感染及血腫[14]。肥胖患者常常合并有2型糖尿病及高血壓、心血管和多種代謝性疾病，代謝綜合征及肥胖伴發的合并癥在腹壁切口疝術后復發中同樣起了重要作用[15-17]。 有研究通過對比2組肥胖患者：一組接受了疝修補手術，另一組先接受減重手術，再接受疝修補術，對比發現后者的復發率明顯降低[18]。因此，在對BMI較高的患者我們鼓勵患者減輕體質量后再行修補手術。
3.2 修補方式
以往研究[19]分析顯示，相對補片修補術，縫合修補術與復發性疝密切相關。在所有的研究中，縫合修補術比補片修補術更易復發，復發率為36%，從而支持補片修補，其差異具有統計學意義。 本研究中采用單純縫合修補者15例（7.04%）復發5例（33.33%）；使用補片修補198例（92.96%），復發19例（9.60%）。對切口疝的修補選擇補片修補方式以防止復發已經被普遍認可。本研究發現，采取單純縫合患者復發率高于使用補片修補患者，其單因素分析顯示修補是否放置補片與切口疝術后復發相關，但logistic多因素分析結果顯示無相關性。其可能原因是本次回顧性分析收集病例樣本量較少，且采取單純縫合修補的疝環較小，有研究表明疝環越大復發率越高，疝環較小者相對于較大者復發率低，因此導致多因素分析統計學無意義。
3.3 復發疝對術后疝復發的影響
據統計，在所有切口疝中21.85%是復發性切口疝[20]。在丹麥疝數據庫中，3 258例選擇性切口疝修補術中18.2% (n=593)有切口疝修補手術經歷[21]。每5例接受切口疝修補術的患者中，就有1例需要再次手術。然而，這僅僅反映了因切口疝復發而不得不再次手術患者的比例。 但由于并不是所有復發的切口疝患者都需要再次手術，其比例會更高。本研究顯示，復發疝是切口疝修補術后復發的高危因素，本研究中有18例復發疝患者，其中9例再次修補后復發，復發率為50.0%。 有研究[22]顯示，第1次疝修補術后5年再修補率為23.8%，第2次修補后再修補率為35.3%，第3次修補術后再修補率達38.7%，修補手術次數越多復發可能性越大。
3.4 切口愈合情況對疝復發的影響
術后切口愈合不良與腹壁切口疝術后復發有密切關系，盡管切口疝修補術被列為清潔手術，但手術部位感染的發生率仍然高達0.7%～26.6%[23]。有研究[4, 23]報道，術后發生切口感染、血清腫、脂肪液化等切口愈合不良是腹壁切口疝術后復發的危險因素。 本研究通過單因素分析發現，切口愈合不良是切口疝復發的危險因素，本研究中術后發生切口并發癥（血清腫、脂肪液化切口感染）的患者有25例，其中8例復發與術后切口愈合不良有關，但通過多因素分析顯示無統計學意義，可能是本研究樣本量較少導致的。術后切口愈合不良與腹壁切口疝術后復發有密切關系，分析原因這可能是由于切口愈合不良造成無效腔增大，瘢痕組織增多，進而引起組織脆性增大或者組織破壞所致。切口疝嵌頓常常伴有小的筋膜缺損、粘連、腸袢擴張和壞疽，本研究中發生嵌頓的切口疝有17例，其中5例（29.41%）修補后復發。發生嵌頓的切口疝很大概率伴有術后愈合不良，增加了術后復發的概率。
3.5 腹壓因素對疝復發的影響
肥胖、慢性阻塞性肺疾病和前列腺增生是腹內壓增高的常見因素，本研究中有50例患者伴有引起腹內壓增高的因素，其中有11例（22.00%）發生了疝復發。有研究[12, 24]表明，引起腹壓增高的因素是切口疝術后復發的高危因素，其原因是患者腹內持續性的壓力導致腹壁張力增加、切口愈合較差，進而導致疝復發。
3.6 疝環大小對疝復發的影響
腹壁疝的缺損大小直接影響其術后復發的發生率[25-26]。根據《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018 年版）》 [6]劃分疝環大小等級，對本研究納入患者的疝環大小進行劃分發現，疝環直徑<4 cm時復發率為2.50%，4～8 cm時為3.85%，8～12 cm時為19.35%，>12 cm時復發率為25.70%，隨著疝環直徑的增加，切口疝修補術后復發率也在不斷升高。本研究單因素及多因素分析發現疝環大小是疝復發的高危因素。隨著疝環的增大，組織破壞和肌肉萎縮面積相應增大，腹部肌肉嚴重缺損，無論是內側的腹直肌還是外側肌肉，在疝的修補中應盡量關閉疝的缺損，必要時加用補片以加強腹部的強度，但補片材料并不能完全替代人體肌肉及筋膜組織，因此術后腹壁疝復發率將有可能升高。
綜上所述，了解腹壁切口疝術后復發的危險因素非常重要。對于存在BMI較高、嵌頓疝、復發疝、疝環較大等高危因素的患者，應采取相應的預防措施，進行個性化的術前準備和術后管理，以防止術后疝復發。本研究納入樣本較少，尚需多中心研究增大樣本量，并延長隨訪時間，進行進一步的分層分析研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胥博愈負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文書寫；張金和師帥負責臨床資料的收集；聶靈芝負責術后患者隨訪；段降龍和吳云樺負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。
