引用本文： 樂高慧, 郝永麗, 蘇蘭, 湯紅梅, 馮磊, 羅艷麗. 肝細胞癌患者行腹腔鏡肝部分切除術后腹脹原因分析及處理對策. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 774-778. doi: 10.7507/1007-9424.202112087 復制
手術切除為治療肝細胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）的主要手段，近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，其在肝膽外科領域的應用范圍已從最初的腹腔鏡肝臟活檢擴大到肝臟良惡性腫瘤的切除[1]。腹脹是一種主觀感覺，可以發生在腹部的任何部位（上腹部、中腹部、下腹部或全腹） [2]。腹脹是外科腹部手術后較為常見的并發癥，8%～28%的腹部術后患者會發生不同程度的腹脹[3-4]。術后不同程度腹脹不僅引起患者不適，還會影響切口愈合，阻礙患者康復[5]。明確腹脹發生原因，并采取有效的處理對策對減輕癥狀和提高患者生活質量具有重要意義。本研究就HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹原因展開分析，并探討相應的處理對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2018年9月1日至2020年8月31日于四川大學華西醫院（以下簡稱我院）收治的186例HCC患者，均接受了腹腔鏡肝切除術治療。186例患者中男98例，女88例；年齡30～68歲、（52.07±8.71）歲；肝功能Child-Pugh分級A級124例；B級62例。腫瘤直徑1～15 cm、（8.50±4.14）cm，位于左肝者46例，右肝121例，尾狀葉19例；巴塞羅那（Barcelona Clinic Live Cancer，BCLC）分期均為0～A期。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 符合HCC的臨床診斷標準[6]，且術后經病理學檢查證實；② 既往無手術史及外傷史；③ 患者均順利行腹腔鏡肝切除術治療；④ 術后均早期下床活動；⑤ 臨床資料完整。 排除標準：① 中轉開腹者；② 腫瘤未完整切除者；③合并嚴重手術并發癥者；④ 術后合并肝性腦病；⑤ 術后出現消化道或腹腔大出血；⑥ 腫瘤遠處轉移者。
1.3 方法
① 資料收集： 收集患者一般資料，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、是否合并肝硬化、肝功能Child-Pugh分級、手術時間、術中肝門阻斷時間、術中出血量、肝切除范圍、術后切口疼痛情況，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） [7]觀察患者切口疼痛變化情況，設有0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇痛難忍； 以 0～4分表示輕度疼痛；5～7分表示中度疼痛；8～10分表示重度疼痛。② 血清學指標：所有血清學指標均由我院Lis系統獲取，包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血小板計數（blood platelet count，PLT）以及血鉀水平。
1.4 觀察指標
觀察患者術后腹脹發生情況，腹脹程度根據胃腸道癥狀分級評分表[8]，分為： 0分（無腹脹），術后患者無腹脹感或一過性腹脹；1分（輕度腹脹），患者主訴有短暫偶發的腹脹；2分（中度腹脹），患者腹部膨隆，腹脹頻發，持續時間較長；3分（重度腹脹），患者腹部膨隆，煩躁不安，呻吟，甚至出現呼吸困難，難以通過改變體位獲得改善。
1.5 統計學方法
選用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料經單變量K-S正態性檢驗，均符合正態分布，結果以均數±標準差（
±s）表示，組間比較行成組t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較行成組χ2檢驗；采用多因素非條件logistic回歸分析法分析HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹發生情況
186患者中有138例患者術后發生不同程度的腹脹，占74.19%；其中輕度腹脹45例，中度腹脹53例，重度腹脹40例，均納入腹脹組，腹脹發生時間主要在術后1～5 d。48例患者術后未發生腹脹，占25.81%，納入非腹脹組。
2.2 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后發生腹脹的單因素分析結果
腹脹組合并肝硬化的患者占比高于非腹脹組（P=0.007），手術時間（P=0.001）和術中肝門阻斷時間（P=0.048）均長于非腹脹組，術后VAS評分高于非腹脹組（P=0.004），血鉀水平低于非腹脹組（P＜0.001）；患者年齡、性別、BMI、肝功能Child-Pugh分級、Hb、ALB、WBC、PLT、術中出血量及肝切除范圍均與術后腹脹的發生無關（P＞0.05）。具體見表1。
表1
HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的單因素分析結果
2.3 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后發生腹脹的多因素分析結果
將單因素分析中有差異的變量納入多因素非條件logistic回歸分析模型，并進行量化賦值： 應變量為HCC患者行腹腔鏡肝切除術后是否出現腹脹（是=1，否=0），自變量為合并肝硬化（是=1，否=0）、血鉀（＜3.40 mmol/L=1，≥3.40 mmol/L=0）、手術時間（＞136 min=1，≤136 min=0）、術中肝門阻斷時間（＞16.7 min=1，≤16.7 min=0）、術后VAS評分（＞5分=1，≤5分=0）。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間＞136 min、術中肝門阻斷時間＞16.7 min和術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的獨立危險因素。具體見表2。
表2
HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的多因素分析結果
3 討論
3.1 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹發生情況及危險因素分析
HCC患者行腹腔鏡肝切除術后胃腸道癥狀明顯，其中腹脹發生率較高，癥狀持續時間長，容易對患者術后康復造成不利影響。本研究結果顯示，在186例行腹腔鏡肝切除術治療的HCC患者中，74.19%的患者術后發生了不同程度的腹脹，腹脹發生時間主要在術后1～5 d；多因素分析結果顯示，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間超過136 min及術中肝門阻斷時間超過16.7 min以及術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的獨立危險因素。
HCC患者大多數合并有肝硬化[9]，并常伴有門靜脈高壓、門靜脈高壓性胃病、食管胃底靜脈曲張，甚至胃腸道瘀血表現，經過全麻手術打擊，患者肝臟儲備能力進一步下降，門靜脈高壓性胃病及胃腸道瘀血加重，術后胃腸道功能恢復較慢而表現為腹脹[10]。 缺鉀可使腸蠕動減慢，輕度缺鉀者只有食欲下降、腹脹、惡心和便秘，嚴重缺鉀者甚至可引起麻痹性腸梗阻[11]。
手術本身的刺激會引起胃腸道發生應激反應，手術時間延長，術中使用麻醉藥等，亦可阻斷交感神經傳導，導致胃腸功能紊亂，胃腸道蠕動減弱甚至消失，影響腸道功能恢復，術后肛門排氣時間延長；而術中肝門阻斷，因影響門靜脈回流，導致胃腸道瘀血，阻斷時間越長，瘀血越嚴重，術后胃腸道功能恢復就越慢，術后發生腹脹的風險越大。
腹腔鏡肝癌切除術，手術創傷大，臥床時間長，切口疼痛可引起患者活動時間及活動量減少，間接導致了腸蠕動減少，腸腔內氣體、液體、糞便淤積，進而引發腹脹。
3.2 處理對策
針對上述導致腹脹的因素，筆者提出了以下處理策略。
3.2.1 針對肝硬化的處理
約有90%的HCC患者合并有不同程度的肝硬化[9]，因此，對于術前合并肝硬化的患者，應做好圍手術期的管理：① 術前應積極糾正患者的基本情況，如改善肝功能，爭取使患者肝功能處于B級及以上，應待肝功能恢復后，再行手術治療。② 術后積極、有效的胃腸減壓，保持胃管負壓吸引通暢，引流出胃腸道內的積液、積氣，降低胃腸內的壓力和腸管的膨脹程度，減輕管壁水腫和充血程度，可充分降低患者術后腹脹感。③ 為避免因胃腸蠕動能力下降而導致消化不良，應嚴格要求患者在術后24 h后才可進食；早期以流食為主，少吃多餐；通過食物種類的轉換刺激患者胃腸道的蠕動，進而降低術后腹脹的產生；禁食易發酵產氣多的食物如豆漿、牛奶、糖類、黃豆、淀粉類食物，以防腹脹加重。④ 合并肝硬化的患者，術后常出現大量腹水，患者膈肌上移壓迫肺組織可導致呼吸困難，可采用半臥位以改善其呼吸困難癥狀。⑤ 建議其低鹽甚至無鹽飲食，但需注意維持水電解平衡。⑥ 準確記錄患者 24 h出入量，定時檢測患者體質量、腹圍等指標。⑦ 在使用利尿劑時需警惕患者出現低鉀等電解質紊亂情況。
3.2.2 針對低鉀血癥的處理
圍手術期因為長時間禁食禁飲，持續胃腸減壓，以及利尿劑的使用，容易引起低鉀血癥以及其他電解質代謝的紊亂。低鉀會導致腸道蠕動減慢，進而導致腹脹的發生及加重。對于此類患者，應在術后鼓勵患者盡早開始自主飲食；胃腸減壓患者應盡早拔出胃管；減少利尿劑的使用，必須使用者，應注意積極補鉀，防止術后低鉀血癥的發生。同時應鼓勵患者積極下床活動，以促進腸道蠕動，減少或改善術后腹脹。
3.2.3 手術時間
術中良好的醫護配合，可有效縮短手術時間。 ① 患者接入手術間后，應及時用約束帶固定，以免墜床。② 建立靜脈通路及保溫，接加溫輸液器，避免患者術中出現低體溫。 ③ 腹腔鏡手術由于其手術的特殊性，術中需準備的設備、器械等較多，故需要提前準備好相應的手術設備和器材。④ 巡回護士應于術中關注各設備的參數，維持氣腹壓穩定，保持手術視野清晰明亮；同時司械護士應密切關注手術進度，保持與手術醫師的良好配合，提前準備好手術醫師需要的器械。
3.2.4 術中肝門阻斷時間
以Pringle 法為代表的全入肝血流阻斷技術是臨床上最廣泛使用的血流阻斷技術，幾乎適用于各種類型的肝切除術[12]。對于無慢性肝損害的患者，最佳阻斷模式是15 min 入肝阻斷 + 5 min再灌注；有慢性肝損害的患者，最佳的阻斷模式是10 min入肝阻斷 + 5 min再灌注[13]。 護理應于術中準確記錄肝門阻斷時間，間隔5 min及時提醒醫生，避免肝門阻斷時間過長，保證肝臟及時得到灌注。加之以密切的術中配合，減少手術時長，減少阻斷次數，進而減少術后腹脹的發生。
3.2.5 術后疼痛管理
腹腔鏡雖為微創手術，但術后切口疼痛亦不可避免。近年來，隨著術后快速康復的興起，對術后疼痛的管理越來越引起人們的重視。本研究結果提示，VAS評分＞5分是術后腹脹發生的獨立危險因素。 因此術后應合理應用鎮痛藥物以緩解疼痛，同時應鼓勵患者盡早下床活動以促進胃腸道功能的恢復。同時告知患者術后咳痰的要領，以保護切口，減輕疼痛。
3.2.6 其他處理措施
① 加速康復外科貫穿其中以促進HCC肝切除患者的術后康復[14]。在手術前應對患者進行充分的健康教育，做好告知義務，以消除患者術前的緊張及焦慮情緒；同時應向患者說明床上活動四肢及翻身的重要性，同時在術前對患者進行床上大小便的訓練。 ② 中藥、針灸的應用：臨床常用的中藥小茴香熱敷腹部以及足三里穴位按摩在術后促進患者胃腸道功能恢復方面有很好的療效[15]；可應用中醫治療手段增強腹壁肌肉和腸道平滑肌張力，刺激皮膚的感受器，擴張局部毛細血管，促進胃腸蠕動；針灸治療及穴位貼敷等中醫治療方式可通過刺激相應穴位，加快血液循環，在患者術后胃腸道功能恢復方面有其獨到的效果[16-17]。術后進行中醫綜合干預能夠有效減輕患者腹脹癥狀，提高患者術后康復速度。
綜上，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間超過136 min、術中肝門阻斷時間超過16.7 min和術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的獨立危險因素。對高危患者應加大關注，及時采取有效的處理措施，以降低術后腹脹發生風險。對于已發生術后腹脹的患者，應采取有效手段，緩解腹脹癥狀，促進腹脹患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明: 樂高慧、郝永麗、蘇蘭和湯紅梅參與了論文的主要構思，文獻收集及論文的撰寫工作，馮磊對于部分值得商榷的地方提出了建議和補充，羅艷麗審閱并校正了全文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批，批文編號：2022年審（722）號。
手術切除為治療肝細胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC）的主要手段，近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，其在肝膽外科領域的應用范圍已從最初的腹腔鏡肝臟活檢擴大到肝臟良惡性腫瘤的切除[1]。腹脹是一種主觀感覺，可以發生在腹部的任何部位（上腹部、中腹部、下腹部或全腹） [2]。腹脹是外科腹部手術后較為常見的并發癥，8%～28%的腹部術后患者會發生不同程度的腹脹[3-4]。術后不同程度腹脹不僅引起患者不適，還會影響切口愈合，阻礙患者康復[5]。明確腹脹發生原因，并采取有效的處理對策對減輕癥狀和提高患者生活質量具有重要意義。本研究就HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹原因展開分析，并探討相應的處理對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2018年9月1日至2020年8月31日于四川大學華西醫院（以下簡稱我院）收治的186例HCC患者，均接受了腹腔鏡肝切除術治療。186例患者中男98例，女88例；年齡30～68歲、（52.07±8.71）歲；肝功能Child-Pugh分級A級124例；B級62例。腫瘤直徑1～15 cm、（8.50±4.14）cm，位于左肝者46例，右肝121例，尾狀葉19例；巴塞羅那（Barcelona Clinic Live Cancer，BCLC）分期均為0～A期。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 符合HCC的臨床診斷標準[6]，且術后經病理學檢查證實；② 既往無手術史及外傷史；③ 患者均順利行腹腔鏡肝切除術治療；④ 術后均早期下床活動；⑤ 臨床資料完整。 排除標準：① 中轉開腹者；② 腫瘤未完整切除者；③合并嚴重手術并發癥者；④ 術后合并肝性腦病；⑤ 術后出現消化道或腹腔大出血；⑥ 腫瘤遠處轉移者。
1.3 方法
① 資料收集： 收集患者一般資料，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、是否合并肝硬化、肝功能Child-Pugh分級、手術時間、術中肝門阻斷時間、術中出血量、肝切除范圍、術后切口疼痛情況，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） [7]觀察患者切口疼痛變化情況，設有0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇痛難忍； 以 0～4分表示輕度疼痛；5～7分表示中度疼痛；8～10分表示重度疼痛。② 血清學指標：所有血清學指標均由我院Lis系統獲取，包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血小板計數（blood platelet count，PLT）以及血鉀水平。
1.4 觀察指標
觀察患者術后腹脹發生情況，腹脹程度根據胃腸道癥狀分級評分表[8]，分為： 0分（無腹脹），術后患者無腹脹感或一過性腹脹；1分（輕度腹脹），患者主訴有短暫偶發的腹脹；2分（中度腹脹），患者腹部膨隆，腹脹頻發，持續時間較長；3分（重度腹脹），患者腹部膨隆，煩躁不安，呻吟，甚至出現呼吸困難，難以通過改變體位獲得改善。
1.5 統計學方法
選用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料經單變量K-S正態性檢驗，均符合正態分布，結果以均數±標準差（±s）表示，組間比較行成組t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較行成組χ2檢驗；采用多因素非條件logistic回歸分析法分析HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹發生情況
186患者中有138例患者術后發生不同程度的腹脹，占74.19%；其中輕度腹脹45例，中度腹脹53例，重度腹脹40例，均納入腹脹組，腹脹發生時間主要在術后1～5 d。48例患者術后未發生腹脹，占25.81%，納入非腹脹組。
2.2 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后發生腹脹的單因素分析結果
腹脹組合并肝硬化的患者占比高于非腹脹組（P=0.007），手術時間（P=0.001）和術中肝門阻斷時間（P=0.048）均長于非腹脹組，術后VAS評分高于非腹脹組（P=0.004），血鉀水平低于非腹脹組（P＜0.001）；患者年齡、性別、BMI、肝功能Child-Pugh分級、Hb、ALB、WBC、PLT、術中出血量及肝切除范圍均與術后腹脹的發生無關（P＞0.05）。具體見表1。
表1
HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的單因素分析結果
2.3 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后發生腹脹的多因素分析結果
將單因素分析中有差異的變量納入多因素非條件logistic回歸分析模型，并進行量化賦值： 應變量為HCC患者行腹腔鏡肝切除術后是否出現腹脹（是=1，否=0），自變量為合并肝硬化（是=1，否=0）、血鉀（＜3.40 mmol/L=1，≥3.40 mmol/L=0）、手術時間（＞136 min=1，≤136 min=0）、術中肝門阻斷時間（＞16.7 min=1，≤16.7 min=0）、術后VAS評分（＞5分=1，≤5分=0）。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間＞136 min、術中肝門阻斷時間＞16.7 min和術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的獨立危險因素。具體見表2。
表2
HCC患者行腹腔鏡下肝切除術后發生腹脹的多因素分析結果
3 討論
3.1 HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹發生情況及危險因素分析
HCC患者行腹腔鏡肝切除術后胃腸道癥狀明顯，其中腹脹發生率較高，癥狀持續時間長，容易對患者術后康復造成不利影響。本研究結果顯示，在186例行腹腔鏡肝切除術治療的HCC患者中，74.19%的患者術后發生了不同程度的腹脹，腹脹發生時間主要在術后1～5 d；多因素分析結果顯示，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間超過136 min及術中肝門阻斷時間超過16.7 min以及術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的獨立危險因素。
HCC患者大多數合并有肝硬化[9]，并常伴有門靜脈高壓、門靜脈高壓性胃病、食管胃底靜脈曲張，甚至胃腸道瘀血表現，經過全麻手術打擊，患者肝臟儲備能力進一步下降，門靜脈高壓性胃病及胃腸道瘀血加重，術后胃腸道功能恢復較慢而表現為腹脹[10]。 缺鉀可使腸蠕動減慢，輕度缺鉀者只有食欲下降、腹脹、惡心和便秘，嚴重缺鉀者甚至可引起麻痹性腸梗阻[11]。
手術本身的刺激會引起胃腸道發生應激反應，手術時間延長，術中使用麻醉藥等，亦可阻斷交感神經傳導，導致胃腸功能紊亂，胃腸道蠕動減弱甚至消失，影響腸道功能恢復，術后肛門排氣時間延長；而術中肝門阻斷，因影響門靜脈回流，導致胃腸道瘀血，阻斷時間越長，瘀血越嚴重，術后胃腸道功能恢復就越慢，術后發生腹脹的風險越大。
腹腔鏡肝癌切除術，手術創傷大，臥床時間長，切口疼痛可引起患者活動時間及活動量減少，間接導致了腸蠕動減少，腸腔內氣體、液體、糞便淤積，進而引發腹脹。
3.2 處理對策
針對上述導致腹脹的因素，筆者提出了以下處理策略。
3.2.1 針對肝硬化的處理
約有90%的HCC患者合并有不同程度的肝硬化[9]，因此，對于術前合并肝硬化的患者，應做好圍手術期的管理：① 術前應積極糾正患者的基本情況，如改善肝功能，爭取使患者肝功能處于B級及以上，應待肝功能恢復后，再行手術治療。② 術后積極、有效的胃腸減壓，保持胃管負壓吸引通暢，引流出胃腸道內的積液、積氣，降低胃腸內的壓力和腸管的膨脹程度，減輕管壁水腫和充血程度，可充分降低患者術后腹脹感。③ 為避免因胃腸蠕動能力下降而導致消化不良，應嚴格要求患者在術后24 h后才可進食；早期以流食為主，少吃多餐；通過食物種類的轉換刺激患者胃腸道的蠕動，進而降低術后腹脹的產生；禁食易發酵產氣多的食物如豆漿、牛奶、糖類、黃豆、淀粉類食物，以防腹脹加重。④ 合并肝硬化的患者，術后常出現大量腹水，患者膈肌上移壓迫肺組織可導致呼吸困難，可采用半臥位以改善其呼吸困難癥狀。⑤ 建議其低鹽甚至無鹽飲食，但需注意維持水電解平衡。⑥ 準確記錄患者 24 h出入量，定時檢測患者體質量、腹圍等指標。⑦ 在使用利尿劑時需警惕患者出現低鉀等電解質紊亂情況。
3.2.2 針對低鉀血癥的處理
圍手術期因為長時間禁食禁飲，持續胃腸減壓，以及利尿劑的使用，容易引起低鉀血癥以及其他電解質代謝的紊亂。低鉀會導致腸道蠕動減慢，進而導致腹脹的發生及加重。對于此類患者，應在術后鼓勵患者盡早開始自主飲食；胃腸減壓患者應盡早拔出胃管；減少利尿劑的使用，必須使用者，應注意積極補鉀，防止術后低鉀血癥的發生。同時應鼓勵患者積極下床活動，以促進腸道蠕動，減少或改善術后腹脹。
3.2.3 手術時間
術中良好的醫護配合，可有效縮短手術時間。 ① 患者接入手術間后，應及時用約束帶固定，以免墜床。② 建立靜脈通路及保溫，接加溫輸液器，避免患者術中出現低體溫。 ③ 腹腔鏡手術由于其手術的特殊性，術中需準備的設備、器械等較多，故需要提前準備好相應的手術設備和器材。④ 巡回護士應于術中關注各設備的參數，維持氣腹壓穩定，保持手術視野清晰明亮；同時司械護士應密切關注手術進度，保持與手術醫師的良好配合，提前準備好手術醫師需要的器械。
3.2.4 術中肝門阻斷時間
以Pringle 法為代表的全入肝血流阻斷技術是臨床上最廣泛使用的血流阻斷技術，幾乎適用于各種類型的肝切除術[12]。對于無慢性肝損害的患者，最佳阻斷模式是15 min 入肝阻斷 + 5 min再灌注；有慢性肝損害的患者，最佳的阻斷模式是10 min入肝阻斷 + 5 min再灌注[13]。 護理應于術中準確記錄肝門阻斷時間，間隔5 min及時提醒醫生，避免肝門阻斷時間過長，保證肝臟及時得到灌注。加之以密切的術中配合，減少手術時長，減少阻斷次數，進而減少術后腹脹的發生。
3.2.5 術后疼痛管理
腹腔鏡雖為微創手術，但術后切口疼痛亦不可避免。近年來，隨著術后快速康復的興起，對術后疼痛的管理越來越引起人們的重視。本研究結果提示，VAS評分＞5分是術后腹脹發生的獨立危險因素。 因此術后應合理應用鎮痛藥物以緩解疼痛，同時應鼓勵患者盡早下床活動以促進胃腸道功能的恢復。同時告知患者術后咳痰的要領，以保護切口，減輕疼痛。
3.2.6 其他處理措施
① 加速康復外科貫穿其中以促進HCC肝切除患者的術后康復[14]。在手術前應對患者進行充分的健康教育，做好告知義務，以消除患者術前的緊張及焦慮情緒；同時應向患者說明床上活動四肢及翻身的重要性，同時在術前對患者進行床上大小便的訓練。 ② 中藥、針灸的應用：臨床常用的中藥小茴香熱敷腹部以及足三里穴位按摩在術后促進患者胃腸道功能恢復方面有很好的療效[15]；可應用中醫治療手段增強腹壁肌肉和腸道平滑肌張力，刺激皮膚的感受器，擴張局部毛細血管，促進胃腸蠕動；針灸治療及穴位貼敷等中醫治療方式可通過刺激相應穴位，加快血液循環，在患者術后胃腸道功能恢復方面有其獨到的效果[16-17]。術后進行中醫綜合干預能夠有效減輕患者腹脹癥狀，提高患者術后康復速度。
綜上，合并肝硬化、血鉀水平＜3.40 mmol/L、手術時間超過136 min、術中肝門阻斷時間超過16.7 min和術后VAS評分＞5分是HCC患者行腹腔鏡肝切除術后腹脹的獨立危險因素。對高危患者應加大關注，及時采取有效的處理措施，以降低術后腹脹發生風險。對于已發生術后腹脹的患者，應采取有效手段，緩解腹脹癥狀，促進腹脹患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明: 樂高慧、郝永麗、蘇蘭和湯紅梅參與了論文的主要構思，文獻收集及論文的撰寫工作，馮磊對于部分值得商榷的地方提出了建議和補充，羅艷麗審閱并校正了全文。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批，批文編號：2022年審（722）號。
