橈動脈入路已是冠狀動脈介入診療的常規路徑，與股動脈入路相比具有局部并發癥少、患者舒適度高、改善患者預后等優點，已獲得廣泛認可與推薦。近年來，橈動脈入路的外周血管介入也越來越受到重視。本文回顧了經橈動脈入路外周血管介入診療的發展歷程，結合最新研究進展分析比較經橈動脈入路外周血管介入的優勢、不足、注意事項以及未來發展問題，以期使更多介入醫生能了解和應用經橈動脈入路，進而使患者在介入診療過程中有更多獲益。
引用本文： 杜楠, 周馨, 張雯. 經橈動脈入路在外周介入手術中的現狀及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 561-565. doi: 10.7507/1007-9424.202203018 復制
1964年美國放射學家Dotter開發了同軸導管系統的血管成形術，完成了首例經皮腔內血管成形術；1967年Margulis最早提出“interventional diagnostic radiology–a new subspecialty”的介入放射學概念后，介入放射學學科經歷了快速的發展與革新。在學科的發展過程中，不僅僅在影像診斷方面取得進步，在介入治療方面也不斷創新、拓展：經血管性操作包括經皮管腔成形術、血管栓塞、經血管灌注等，非血管性操作包括經皮穿刺活檢、抽吸、引流術等都是介入治療學的重要組成部分。介入治療的發展從一開始就以微創、成本更低、舒適為目標，在可能的情況下不斷探索，不斷創新，進一步造福患者。
傳統動脈血管內血管介入手術通常以股動脈作為穿刺入路。股動脈管徑較粗，易觸及，穿刺方便，可重復穿刺。股動脈穿刺行外周血管介入診斷、治療，尤其對于弓下血管插管的操作，導管走行路徑短、操控性好；此外，股動脈途徑能使用較大的導管鞘，可以利用的各類型導管、器械也較為齊全；目前經股動脈入路（trans-femoral access，TFA）依然是外周血管介入手術的主要入路途徑。1992年荷蘭學者進行了首例經橈動脈入路（trans-radial access，TRA）的冠狀動脈支架置入術，迄今為止TRA用于心臟介入領域已有30余年歷史[1]。大量的研究顯示TRA冠狀動脈造影及治療與TFA相比有很大優勢，如減少穿刺點出血及血管并發癥、提高患者舒適性、縮短住院時間等，更重要的是降低患者死亡率[2-3]。歐洲心臟病學會及美國心臟病協會均推薦TRA作為急性冠狀動脈綜合征患者的首選手術入路[4-5]。近年來，TRA外周血管介入手術的報道也越來越多，現就目前TRA外周血管介入治療進展及發展進行闡述。
1 橈動脈解剖特點
肱動脈在肘窩附近分為尺動脈和橈動脈，為手部提供雙重血供。橈動脈沿前臂外側在橈骨上方向腕部下降，在腕橈側屈肌腱內側和橈骨前緣之間可觸及，這就是我們傳統的近端橈動脈穿刺點[6]。在腕部，橈動脈向后外側卷曲，行于背側、在拇長伸肌腱與拇長展肌腱和拇短伸肌腱之間，在解剖鼻煙壺中斜穿過，此處橈動脈搏動通常很明顯，通常被作為遠端橈動脈穿刺點[6]。在手背，拇長伸肌腱與第二掌骨之間的角的頂點處也可感覺到搏動，橈動脈在第一背側骨間肌的頭部之間向內側轉向進入掌，與尺動脈深支吻合，完成掌深弓。尺動脈和橈動脈通過掌深弓和掌淺弓相互溝通。
關于穿刺入點選擇，根據橈動脈解剖特征和體表易觸及部位，目前TRA穿刺分為近端橈骨莖突旁橈動脈穿刺點及遠端解剖鼻煙壺走行區橈動脈穿刺點[6-8]。近端橈動脈的直徑范圍為2～4 mm，男性平均為2.6 mm，女性平均為2.4 mm，絕大多數患者可以使用不大于6Fr的導管鞘。遠端橈動脈穿刺點直徑與近端橈動脈相近，多可應用6Fr導管鞘。與近端橈入路相比，遠端橈入路使用橈動脈分支掌深弓支，以此處為穿刺入點可能會降低橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）和指端缺血的風險，因為橈動脈分支掌淺弓的血流得以保留[7]，但由于遠端橈動脈內徑稍細，相應穿刺難度也增加，可能限制了6Fr以上導管鞘的使用。
2 TRA的優點
安全性：既往的研究表明，TRA為患者提供了一種可行且安全的TFA替代方案。一項涉及1 500多例患者的TRA外周血管相關介入治療研究[9]，包括了經動脈化療栓塞，經肝動脈 90釔栓塞，腎臟、子宮和前列腺動脈栓塞，內瘺修復等各類TRA手術，結果表明相較于TFA，術后穿刺點出血相關并發癥明顯減少，具有良好的安全性。尤其是凝血指標較差、血小板計數較低的出血風險高的人群，TRA創傷小，術后局部出血風險可以明顯減低[10-11]。
舒適性：一項隨機對照交叉試驗通過分別經橈動脈及股動脈入路介入治療肝腫瘤，TRA手術患者的圍手術期疼痛感相較于TFA明顯減輕，術后恢復快，患者對于TRA手術意愿強烈[12]；且TRA在并發癥、手術時長、射線暴露上與TFA無明顯差別。近年來，圍繞TRA的外周介入手術研究表明，TRA主要的優勢也主要在于以下方面：患者圍手術期個人感受更好，住院時間、護理時間縮短，穿刺點相關并發癥少等[13-15]。
便捷性：對于過度肥胖且股動脈不易觸及、不能平臥、股動脈閉塞等特殊人群，TRA也有很好的優勢，提高患者舒適性[16]。在內臟血管介入治療方面，TRA也有其解剖優勢，包括脾臟、腎臟、腸系膜和髂動脈相關手術TRA置管相對容易，文獻中已經報道了采用TRA的成功案例[17-20]。
3 TRA的缺點
TRA的缺點與橈動脈的自身解剖相關，因橈動脈細小、橈動脈內徑限制了橈動脈可以擴張的程度，通常使用的導管鞘不能超過6Fr，限制了需要使用7Fr以上的導管鞘的手術開展。另橈動脈易痙攣，被迫更換入路時可能會延長手術時間，增加患者不適。
TRA時，醫師、患者所受輻射曝光劑量可能增加。在TRA與TFA曝光時間與曝光劑量的對比方面，已有不少冠狀動脈介入方面的研究分析表明，兩種手術入路在手術時間及輻射劑量上無顯著差異，或TRA適度增加輻射劑量，但與TFA相比差異無統計學意義，且隨著術者行TRA熟練程度的增加，這種差異逐漸減少[21-22]。目前對于TRA是否會增加曝光時間與曝光劑量的問題也仍有爭議，但總的結論都表明即使輕度增加曝光時間與劑量，由于納入統計的個案數有限，統計學上并無明顯差異。
一些其他受關注的關于TRA的問題有，TRA學習曲線相較于TFA時間更長。一項研究[23]表明，經過相對較短的培訓后，介入醫師即可安全地對接受動脈栓塞肝癌患者進行TRA導管插管術，并且與TFA相比具有更好的性能；術者技術隨著TRA次數的增加而愈加熟練，通常克服學習曲線需要約20例TRA經驗。而對于經驗豐富的介入醫師而言，所花費時間、需要例數則會更少。其次，對于年輕學者而言，相較于TFA術后股動脈穿刺點需要長時間壓迫、包扎，橈動脈術后止血處理更為安全、快捷，這更受到年輕介入醫師的青睞。
4 TRA的并發癥及預防措施
橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS）是橈動脈入路術中較為常見的并發癥[24]。通常伴隨前臂不適，導管、導絲等在前進過程中受限，繼續的試探可能會進一步加重RAS；嚴重的RAS可能導致罕見并發癥如動脈穿孔，骨筋膜室綜合征，動脈鞘管、導管卡壓，徑向動脈內膜翻轉而可能需要外科干預[25-26]。RAS的出現與血管變異、直徑小、導管鞘較大、穿刺技術等相關[27]。在RIVAL試驗[28]中，有7.0%的患者在嘗試TRA失敗后轉入TFA，最常見的更換入路原因是RAS（5.0%），其次是鎖骨下動脈曲折（1.9%）和橈動脈袢（1.3%）。因此，建議盡可能選擇不超過6Fr的導管鞘、在可選擇范圍盡量選擇較小鞘管，以及預防性使用血管舒張解痙藥等這些措施都可以有效預防、減少RAS的發生。
RAO是TRA術后最為常見的并發癥。RAO通常是一種隱匿并發癥，由于手的雙重血供，單純橈側或尺側動脈的閉塞通常會通過對側血管代償而不會出現明顯癥狀[29]。無癥狀性RAO通常不會影響患者的生活，不過一旦閉塞就不能將其用作經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的穿刺部位、冠狀動脈旁路移植術的移植物或血液透析患者的自體內瘺。文獻報道的RAO發病率差異很大，在已發表的數據中從0.8%到高達38%[30-32]，其相關因素包括體質量指數、糖尿病等基線特征[33]，以及所用導管鞘粗細、抗凝藥使用、硝酸甘油的使用、是否通暢止血[31, 34-35]。在一項PCI隨機對照研究RIVAL[28]中，有癥狀性的RAO的發生率不足0.2%，且通常不需要外科干預，經對癥治療均可緩解。研究[36-38]證明，減小鞘管尺寸、通暢性壓迫方式、反壓尺動脈、手術前后運用肝素預防血栓和硝酸甘油擴張血管、縮短壓迫時間等可降低TRA后RAO的發生率。
橈動脈穿孔是一種罕見并發癥，主要原因為術者操作不當所致，通常為未透視情況下導管導絲前進過程中，不慎將導絲、導管推進進入小的側支血管所導致[39]。橈動脈穿孔可導致嚴重出血，如果嚴重或處理不當，可導致骨筋膜間室綜合征并需要手術干預。TRA過程中，導絲推進時感覺到任何阻力或困難或患者報告任何不適，則應立即停止導絲、導管推進，并進行血管造影以了解解剖結構，評估可能的解剖異常并排除并發癥[40]。及時的發現與壓迫處理通常可短期恢復，未及時發現的出血可出現局部血腫，嚴重出血血腫可引起骨筋膜室綜合征。既往一項研究[41]回顧性分析了51 296例TRA手術患者，其中2例（0.004%）發生了骨筋膜室綜合征，并因此而接受了外科干預；2例患者均為女性，橈動脈管徑纖細。因此，早期識別、及時處理是避免發展為嚴重并發癥的重要手段。
神經系統不良反應不論是在外周血管介入還是在冠狀動脈介入中都是非常嚴重但比較罕見的并發癥；在Sirker等[42]的meta分析中，超過24 000例TRA冠狀動脈手術患者的匯總數據表明，與TFA相比，TRA與（任何）卒中風險增加無關。其他納入人數較多的研究也表明，TRA并不會增加卒中風險[43-44]。盡管目前外周血管介入與腦卒中的相關性研究仍較少，但筆者相信，與TRA冠狀動脈介入治療類似，TRA外周血管介入不會明顯增加腦卒中的發生率。
5 TRA 入路篩選與注意事項
5.1 禁忌證
手掌循環代償血供不足和橈動脈直徑細小是TRA的絕對禁忌證。較為公認的橈動脈直徑<2 mm是TRA的絕對禁忌證，過細的橈動脈明顯增加了置鞘難度與發生痙攣的風險。目前，評估手部尺橈動脈循環情況常用的驗證方式為Barbeau試驗[9]，Barbeau D型表明尺側、手掌弓通暢性不足，RAO則可能引起手掌缺血，是TRA的絕對禁忌證。術前超聲檢查對于橈動脈內徑、走行評估有很重要的意義，可提前為術者提供血管穿刺難度相關信息，減少穿刺失敗情況發生。
相對禁忌證包括血管閉塞性疾病（如雷諾病、大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎）、嚴重斑塊鈣化、未來需建立自體透析通路、上肢血管迂曲等情況[5]。TRA對隨后將橈動脈用作旁路搭橋通路或隨后需要創建動靜脈內瘺的患者的影響仍然是不確定的。
5.2 距離的考量
接受TRA入路手術患者需進行身高與到靶血管距離的評估。在身高小于178 cm（約70英寸）的患者中，從左橈動脈到髂動脈分叉處距離大約110 cm，到股總動脈距離約為125 cm，而右側橈動脈入路在原來距離的基礎上還要增加約10 cm[45]。進入病灶的較長距離可能會限制推動穿過狹窄病灶的能力或沒有足夠工作長度的設備可用而使外周血管介入操作復雜化。因此，在選擇TRA時，不僅要評估橈動脈通暢情況，還需要術者根據患者的整體情況和所能獲取的介入器械，綜合抉擇入路方式。在針對較為高大患者、以及盆腔及下肢相關手術時，術前評估應根據可以利用的導管導絲等器械，綜合考慮決定手術穿刺入路。
6 TRA的未來發展與憧憬
目前，TRA入路的外周血管介入手術已逐漸在國內不少醫院開展，隨著醫師經驗與技術的積累，TRA的手術時長與射線暴露并不高于TFA。隨著TRA的廣泛開展也促進了TRA介入器械的發展，實施TRA所需的工具也越來越多，目前的診斷導管最長可達150 cm，微導管最長可達175 cm；已經開發的200 cm軸向的快速交換球囊能支持TRA對髂和股淺血管的干預，以上工具都為TRA外周血管介入提供了基礎保障。如何減少反復TRA操作術后RAO的相關問題仍有待進一步臨床研究分析。總結而言，介入放射治療是一門微創、高效的新興學科，目前正處于發展上升階段，介入相關新興技術的出現與推廣將進一步推動介入治療學科的發展，值得每一位介入醫師、學者不斷探索與嘗試。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜楠檢索文獻、起草和撰寫文章；周馨修訂論文格式、文章結構、手稿重要論點；張雯對文章知識性內容作審閱，給予指導性意見并定稿。
1964年美國放射學家Dotter開發了同軸導管系統的血管成形術，完成了首例經皮腔內血管成形術；1967年Margulis最早提出“interventional diagnostic radiology–a new subspecialty”的介入放射學概念后，介入放射學學科經歷了快速的發展與革新。在學科的發展過程中，不僅僅在影像診斷方面取得進步，在介入治療方面也不斷創新、拓展：經血管性操作包括經皮管腔成形術、血管栓塞、經血管灌注等，非血管性操作包括經皮穿刺活檢、抽吸、引流術等都是介入治療學的重要組成部分。介入治療的發展從一開始就以微創、成本更低、舒適為目標，在可能的情況下不斷探索，不斷創新，進一步造福患者。
傳統動脈血管內血管介入手術通常以股動脈作為穿刺入路。股動脈管徑較粗，易觸及，穿刺方便，可重復穿刺。股動脈穿刺行外周血管介入診斷、治療，尤其對于弓下血管插管的操作，導管走行路徑短、操控性好；此外，股動脈途徑能使用較大的導管鞘，可以利用的各類型導管、器械也較為齊全；目前經股動脈入路（trans-femoral access，TFA）依然是外周血管介入手術的主要入路途徑。1992年荷蘭學者進行了首例經橈動脈入路（trans-radial access，TRA）的冠狀動脈支架置入術，迄今為止TRA用于心臟介入領域已有30余年歷史[1]。大量的研究顯示TRA冠狀動脈造影及治療與TFA相比有很大優勢，如減少穿刺點出血及血管并發癥、提高患者舒適性、縮短住院時間等，更重要的是降低患者死亡率[2-3]。歐洲心臟病學會及美國心臟病協會均推薦TRA作為急性冠狀動脈綜合征患者的首選手術入路[4-5]。近年來，TRA外周血管介入手術的報道也越來越多，現就目前TRA外周血管介入治療進展及發展進行闡述。
1 橈動脈解剖特點
肱動脈在肘窩附近分為尺動脈和橈動脈，為手部提供雙重血供。橈動脈沿前臂外側在橈骨上方向腕部下降，在腕橈側屈肌腱內側和橈骨前緣之間可觸及，這就是我們傳統的近端橈動脈穿刺點[6]。在腕部，橈動脈向后外側卷曲，行于背側、在拇長伸肌腱與拇長展肌腱和拇短伸肌腱之間，在解剖鼻煙壺中斜穿過，此處橈動脈搏動通常很明顯，通常被作為遠端橈動脈穿刺點[6]。在手背，拇長伸肌腱與第二掌骨之間的角的頂點處也可感覺到搏動，橈動脈在第一背側骨間肌的頭部之間向內側轉向進入掌，與尺動脈深支吻合，完成掌深弓。尺動脈和橈動脈通過掌深弓和掌淺弓相互溝通。
關于穿刺入點選擇，根據橈動脈解剖特征和體表易觸及部位，目前TRA穿刺分為近端橈骨莖突旁橈動脈穿刺點及遠端解剖鼻煙壺走行區橈動脈穿刺點[6-8]。近端橈動脈的直徑范圍為2～4 mm，男性平均為2.6 mm，女性平均為2.4 mm，絕大多數患者可以使用不大于6Fr的導管鞘。遠端橈動脈穿刺點直徑與近端橈動脈相近，多可應用6Fr導管鞘。與近端橈入路相比，遠端橈入路使用橈動脈分支掌深弓支，以此處為穿刺入點可能會降低橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）和指端缺血的風險，因為橈動脈分支掌淺弓的血流得以保留[7]，但由于遠端橈動脈內徑稍細，相應穿刺難度也增加，可能限制了6Fr以上導管鞘的使用。
2 TRA的優點
安全性：既往的研究表明，TRA為患者提供了一種可行且安全的TFA替代方案。一項涉及1 500多例患者的TRA外周血管相關介入治療研究[9]，包括了經動脈化療栓塞，經肝動脈 90釔栓塞，腎臟、子宮和前列腺動脈栓塞，內瘺修復等各類TRA手術，結果表明相較于TFA，術后穿刺點出血相關并發癥明顯減少，具有良好的安全性。尤其是凝血指標較差、血小板計數較低的出血風險高的人群，TRA創傷小，術后局部出血風險可以明顯減低[10-11]。
舒適性：一項隨機對照交叉試驗通過分別經橈動脈及股動脈入路介入治療肝腫瘤，TRA手術患者的圍手術期疼痛感相較于TFA明顯減輕，術后恢復快，患者對于TRA手術意愿強烈[12]；且TRA在并發癥、手術時長、射線暴露上與TFA無明顯差別。近年來，圍繞TRA的外周介入手術研究表明，TRA主要的優勢也主要在于以下方面：患者圍手術期個人感受更好，住院時間、護理時間縮短，穿刺點相關并發癥少等[13-15]。
便捷性：對于過度肥胖且股動脈不易觸及、不能平臥、股動脈閉塞等特殊人群，TRA也有很好的優勢，提高患者舒適性[16]。在內臟血管介入治療方面，TRA也有其解剖優勢，包括脾臟、腎臟、腸系膜和髂動脈相關手術TRA置管相對容易，文獻中已經報道了采用TRA的成功案例[17-20]。
3 TRA的缺點
TRA的缺點與橈動脈的自身解剖相關，因橈動脈細小、橈動脈內徑限制了橈動脈可以擴張的程度，通常使用的導管鞘不能超過6Fr，限制了需要使用7Fr以上的導管鞘的手術開展。另橈動脈易痙攣，被迫更換入路時可能會延長手術時間，增加患者不適。
TRA時，醫師、患者所受輻射曝光劑量可能增加。在TRA與TFA曝光時間與曝光劑量的對比方面，已有不少冠狀動脈介入方面的研究分析表明，兩種手術入路在手術時間及輻射劑量上無顯著差異，或TRA適度增加輻射劑量，但與TFA相比差異無統計學意義，且隨著術者行TRA熟練程度的增加，這種差異逐漸減少[21-22]。目前對于TRA是否會增加曝光時間與曝光劑量的問題也仍有爭議，但總的結論都表明即使輕度增加曝光時間與劑量，由于納入統計的個案數有限，統計學上并無明顯差異。
一些其他受關注的關于TRA的問題有，TRA學習曲線相較于TFA時間更長。一項研究[23]表明，經過相對較短的培訓后，介入醫師即可安全地對接受動脈栓塞肝癌患者進行TRA導管插管術，并且與TFA相比具有更好的性能；術者技術隨著TRA次數的增加而愈加熟練，通常克服學習曲線需要約20例TRA經驗。而對于經驗豐富的介入醫師而言，所花費時間、需要例數則會更少。其次，對于年輕學者而言，相較于TFA術后股動脈穿刺點需要長時間壓迫、包扎，橈動脈術后止血處理更為安全、快捷，這更受到年輕介入醫師的青睞。
4 TRA的并發癥及預防措施
橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS）是橈動脈入路術中較為常見的并發癥[24]。通常伴隨前臂不適，導管、導絲等在前進過程中受限，繼續的試探可能會進一步加重RAS；嚴重的RAS可能導致罕見并發癥如動脈穿孔，骨筋膜室綜合征，動脈鞘管、導管卡壓，徑向動脈內膜翻轉而可能需要外科干預[25-26]。RAS的出現與血管變異、直徑小、導管鞘較大、穿刺技術等相關[27]。在RIVAL試驗[28]中，有7.0%的患者在嘗試TRA失敗后轉入TFA，最常見的更換入路原因是RAS（5.0%），其次是鎖骨下動脈曲折（1.9%）和橈動脈袢（1.3%）。因此，建議盡可能選擇不超過6Fr的導管鞘、在可選擇范圍盡量選擇較小鞘管，以及預防性使用血管舒張解痙藥等這些措施都可以有效預防、減少RAS的發生。
RAO是TRA術后最為常見的并發癥。RAO通常是一種隱匿并發癥，由于手的雙重血供，單純橈側或尺側動脈的閉塞通常會通過對側血管代償而不會出現明顯癥狀[29]。無癥狀性RAO通常不會影響患者的生活，不過一旦閉塞就不能將其用作經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的穿刺部位、冠狀動脈旁路移植術的移植物或血液透析患者的自體內瘺。文獻報道的RAO發病率差異很大，在已發表的數據中從0.8%到高達38%[30-32]，其相關因素包括體質量指數、糖尿病等基線特征[33]，以及所用導管鞘粗細、抗凝藥使用、硝酸甘油的使用、是否通暢止血[31, 34-35]。在一項PCI隨機對照研究RIVAL[28]中，有癥狀性的RAO的發生率不足0.2%，且通常不需要外科干預，經對癥治療均可緩解。研究[36-38]證明，減小鞘管尺寸、通暢性壓迫方式、反壓尺動脈、手術前后運用肝素預防血栓和硝酸甘油擴張血管、縮短壓迫時間等可降低TRA后RAO的發生率。
橈動脈穿孔是一種罕見并發癥，主要原因為術者操作不當所致，通常為未透視情況下導管導絲前進過程中，不慎將導絲、導管推進進入小的側支血管所導致[39]。橈動脈穿孔可導致嚴重出血，如果嚴重或處理不當，可導致骨筋膜間室綜合征并需要手術干預。TRA過程中，導絲推進時感覺到任何阻力或困難或患者報告任何不適，則應立即停止導絲、導管推進，并進行血管造影以了解解剖結構，評估可能的解剖異常并排除并發癥[40]。及時的發現與壓迫處理通常可短期恢復，未及時發現的出血可出現局部血腫，嚴重出血血腫可引起骨筋膜室綜合征。既往一項研究[41]回顧性分析了51 296例TRA手術患者，其中2例（0.004%）發生了骨筋膜室綜合征，并因此而接受了外科干預；2例患者均為女性，橈動脈管徑纖細。因此，早期識別、及時處理是避免發展為嚴重并發癥的重要手段。
神經系統不良反應不論是在外周血管介入還是在冠狀動脈介入中都是非常嚴重但比較罕見的并發癥；在Sirker等[42]的meta分析中，超過24 000例TRA冠狀動脈手術患者的匯總數據表明，與TFA相比，TRA與（任何）卒中風險增加無關。其他納入人數較多的研究也表明，TRA并不會增加卒中風險[43-44]。盡管目前外周血管介入與腦卒中的相關性研究仍較少，但筆者相信，與TRA冠狀動脈介入治療類似，TRA外周血管介入不會明顯增加腦卒中的發生率。
5 TRA 入路篩選與注意事項
5.1 禁忌證
手掌循環代償血供不足和橈動脈直徑細小是TRA的絕對禁忌證。較為公認的橈動脈直徑<2 mm是TRA的絕對禁忌證，過細的橈動脈明顯增加了置鞘難度與發生痙攣的風險。目前，評估手部尺橈動脈循環情況常用的驗證方式為Barbeau試驗[9]，Barbeau D型表明尺側、手掌弓通暢性不足，RAO則可能引起手掌缺血，是TRA的絕對禁忌證。術前超聲檢查對于橈動脈內徑、走行評估有很重要的意義，可提前為術者提供血管穿刺難度相關信息，減少穿刺失敗情況發生。
相對禁忌證包括血管閉塞性疾病（如雷諾病、大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎）、嚴重斑塊鈣化、未來需建立自體透析通路、上肢血管迂曲等情況[5]。TRA對隨后將橈動脈用作旁路搭橋通路或隨后需要創建動靜脈內瘺的患者的影響仍然是不確定的。
5.2 距離的考量
接受TRA入路手術患者需進行身高與到靶血管距離的評估。在身高小于178 cm（約70英寸）的患者中，從左橈動脈到髂動脈分叉處距離大約110 cm，到股總動脈距離約為125 cm，而右側橈動脈入路在原來距離的基礎上還要增加約10 cm[45]。進入病灶的較長距離可能會限制推動穿過狹窄病灶的能力或沒有足夠工作長度的設備可用而使外周血管介入操作復雜化。因此，在選擇TRA時，不僅要評估橈動脈通暢情況，還需要術者根據患者的整體情況和所能獲取的介入器械，綜合抉擇入路方式。在針對較為高大患者、以及盆腔及下肢相關手術時，術前評估應根據可以利用的導管導絲等器械，綜合考慮決定手術穿刺入路。
6 TRA的未來發展與憧憬
目前，TRA入路的外周血管介入手術已逐漸在國內不少醫院開展，隨著醫師經驗與技術的積累，TRA的手術時長與射線暴露并不高于TFA。隨著TRA的廣泛開展也促進了TRA介入器械的發展，實施TRA所需的工具也越來越多，目前的診斷導管最長可達150 cm，微導管最長可達175 cm；已經開發的200 cm軸向的快速交換球囊能支持TRA對髂和股淺血管的干預，以上工具都為TRA外周血管介入提供了基礎保障。如何減少反復TRA操作術后RAO的相關問題仍有待進一步臨床研究分析。總結而言，介入放射治療是一門微創、高效的新興學科，目前正處于發展上升階段，介入相關新興技術的出現與推廣將進一步推動介入治療學科的發展，值得每一位介入醫師、學者不斷探索與嘗試。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜楠檢索文獻、起草和撰寫文章；周馨修訂論文格式、文章結構、手稿重要論點；張雯對文章知識性內容作審閱，給予指導性意見并定稿。