引用本文： 曹軍生, 彭珊, 車轍. 一體化單分支型主動脈支架腔內修復Stanford B型主動脈夾層的療效體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1628-1631. doi: 10.7507/1007-9424.202205017 復制
1991年由Parodi等[1]首次開展并報道了主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR），1994年Dake等[2]將該方法用于胸主動脈瘤的治療即胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR），繼而主動脈瘤和夾層的治療進入了新的發展階段，1997年開始我國眾多血管外科醫生開始相關技術的開展和發展改進。20余年的臨床結果表明其具有創傷小、療效確切和可操作性強的特點[3]。由于TEVAR術式對病變的主動脈存在解剖限制，導致一部分B型主動脈夾層因破口和左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口之間的距離過短導致支架近端錨定區過短，從而無法行常規TEVAR治療，通常破口到LSA開口間距離需要 ＞2 cm。眾多的手術實踐中醫生可以通過支架近端部分封蓋或完全封蓋左鎖骨下動脈開口以獲得足夠錨定距離，從而隔絕破口，手術即時造影結果也比較“滿意”，但是術后部分患者出現了左上肢無力、頭痛頭暈、截癱的并發癥。一體化單分支型主動脈支架提供了足夠的錨定距離并且不改變弓部血供。 2019年10月至2021年10月期間河西學院附屬張掖人民醫院（以下簡稱我院）血管外科對10例Stanford B型主動脈夾層患者應用一體化單分支型主動脈支架行腔內隔絕治療，該10例患者夾層近端破口距離左鎖骨下動脈開口遠端的距離均 ＜2 cm。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組10例（男8例，女2例）Stanford B型主動脈夾層患者在我院血管外科接受一體化單分支型主動脈支架腔內隔絕手術治療，最小年齡31歲，最大年齡78歲。其中9例為急性B型主動脈夾層，1例為慢性B型主動脈夾層；10例患者均伴有控制不佳的高血壓。無特殊個人史、家族史和手術史。所有患者入院后均接受了美國GE64排CT主動脈全程掃描（層厚1.25 mm），斷層影像資料利用計算機保存為DICOM格式，使用特殊軟件進行后處理以獲得相關數據。術中所使用的上海微創醫療一體化單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統（CastorTM）前期已獲得我院倫理委員會的審核批準。急性主動脈夾層至少在發病后1周內進行手術，慢性距離者則在發病后2～6個月進行手術[4-6]，手術采用氣管插管全身麻醉，在數字減影室實施（我院暫無雜交手術室）。
1.2 手術步驟
① 患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。② 造影：于左肘窩上方肱動脈穿刺置入5F血管鞘注入肝素（0.5 /kg），以使全身肝素化；帶刻度標記導管配合1.5 m軟導絲經左鎖骨下動脈送至升主動脈，接高壓注射泵注射對比劑 ［15 mL/s，對比劑總量30 mL，注射對比劑壓力500 psi（1 psi=6.895 kPa）］ 即時造影，破口顯現，測量近端錨定區的最大直徑和左鎖骨下動脈開口近端到左頸總動脈開口遠端的距離，選用支架主體的直徑取術中測量錨定區的最大直徑的10%～15%。③ 右側股動脈穿刺后預置2把Pro-Glide血管縫合器，置入22F血管鞘，沿真腔將導管送至升主動脈后經導管送入lunderquist超硬導絲至升主動脈。④ 選定支架后嚴格按無菌操作要求輸送鞘管用無菌生理鹽水沖管以排空氣體（注射量至少100 mL），將支架主體經超硬導絲送入體內，同時分支支架牽引導絲經預置左鎖骨下動脈-肱動脈通路牽引出體外，牽引導絲及導管用止血鉗相對固定；輸送系統錐形頭送至降主動脈直段與弓部交界處停止。 ⑤ 透視下調整輸送系統軟鞘上“8”顯影點至小彎側，旋轉至形狀為“｜”，固定軟鞘，向前推送支架至錐形頭與LSA遠端平齊，注意主體與分支導絲防止纏繞，撤除軟鞘后，牽拉分支支架至LSA內。⑥ 固定淺藍色手柄繼續回撤外鞘釋放剩余外管，在確保支架緊貼主動脈大彎側后旋松控制導絲螺母，快速拉控制導絲釋放主體，同時牽拉分支牽引導絲，釋放分支支架。⑦ 撤出輸送系統后經左頸總動脈或LSA通路送入豬尾導管再次造影，即時觀察支架主體的位置、是否存在內漏、破口隔絕情況、分支支架的通暢情況等。⑧ 拔除肱動脈和股動脈鞘，收緊縫合器縫線閉合股動脈穿刺點，術畢。
1.3 術后處理
麻醉蘇醒后回病房監護，術后常規應用抗生素3 d和甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、3 d，口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，維持至1年。術后2個月和12個月返院在門診行CT主動脈全程成像，評估支架主體及分支支架形態、位置是否良好、分支支架是否通暢、有無內漏發生、真假腔直徑變化等。
1.4 結果
1.4.1 術前
10例患者均明確診斷為Stanford B型主動脈夾層，均伴有控制不佳的高血壓 ［166～185/100～108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］。
1.4.2 術中
造影后測量夾層破口距LSA開口遠端距離均 ≤2 cm， 為0.5～18 mm、中位數11.6 mm，LSA近端距離左頸總動脈遠端距離為8.0～9.0 mm、中位數8.4 mm。10例單分支支架均成功釋放，主體支架長度均為16 cm，近端直徑30～34 mm，遠端直徑均相應減小4 mm；LSA分支支架長度均為30 mm，直徑為8～10 mm，后移長度均為5 mm。
1.4.3 術后
手術時間100～140 min、中位數118 min，住院時間為3.0～6.9 d、中位數4.4 d。術后2個月和12個月10例患者復查行CT主動脈全程掃描，結果顯示支架主體及分支位置良好，通暢，假腔未顯影，假腔內不同程度血栓化，肺動脈分叉水平假腔全部血栓化，從術后2～12個月的10個月時間里假腔直徑縮小了9.0～12.5 mm、中位數10.2 mm（肺動脈分叉水平）。1例患者在術后2個月發生逆行性A型夾層（圖1a）。
圖1
示1例患者術后2個月復查主動脈全程CT顯像結果和1例典型患者CastorTM一體化單分支型主動脈支架置入前后的血管造影結果
a：1例患者術后2個月復查主動脈CTA見逆行性A型夾層發生；b～c：顯示StanfordB型主動脈夾層的破口及其距LSA開口的距離；d～e示1例典型患者CastorTM一體化單分支型主動脈支架置入前后的血管造影結果，顯示置入的分支支架位置良好、通暢；f和g分別顯示術后2個月和12個月復查CTA見支架位置良好，無內漏，通暢
1.4.4 典型病例
1例男患者，64歲，“胸背部撕裂樣疼痛6 h”入院。CT主動脈全程成像提示Stanford B型主動脈夾層，破口距LSA開口距離 <2 cm（圖1b和1c）；術中即時造影明確夾層分型及破口位置（圖1d）；一體化單分支支架置入后即刻造影顯示破口封堵，無內漏，主體及分支支架位置良好，分支支架內通暢（圖1e）；術后2個月復查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）見支架位置和展開良好，無內漏，分支支架通暢（圖1f）；術后1年復查CTA見支架位置及展開良好，無近端內漏，分支支架通暢（圖1g）。
2 討論
2.1 手術操作體會
術者需充分掌握上海微創CastorTM產品特性： 支架的支撐框架為鎳鈦合金，抗疲勞性強，外面的覆膜及縫線為聚酯纖維（polyester，PET），密度高，抗滲漏性強，分支與主體為一體化連接，近端無裸段，遠端為錐度，避免內漏和遠期位移風險。① 術前必須充分利用三維重建軟件評估，術中C臂調至合理角度，使LSA中軸線與直面平行即LSA開口位于主動脈大彎側頂端。② 術中通過泥鰍導絲將導引導管經肱動脈、腋動脈至LSA、降主動脈，最后從肱動脈導出建立分支支架牽引導絲的通路，需要注意的是導引導管需保留在體內，防止釋放分支支架時牽引導絲切割血管。③ 一體化支架上共有11個鉑銥顯影點，主體小彎側近遠端2個為“8”形，其余9個為“O”型。④ 支架送入體內至弓部要注意分支支架口處4個顯影點旋轉至超硬導絲上面，以保證分支支架進入LSA是最大開口，避免發生對位不佳[7]。過多的旋轉調整顯影點會額外增加手術時間，但與平常TEVAR術相比并未導致相關并發癥的發生[8]。術后隨訪中發現，隨著時間延長假腔內的血栓化程度越高[9]。
2.2 手術適應證
考慮到弓部血管與分支血管結構，選用標準化產品能盡可能適應多種解剖需求。當為近端破口在左頸總動脈遠端15 mm至LSA遠端20 mm的B型夾層、逆撕至LSA的夾層或近端錨定區需要 ≥15 mm時，通過置入一體化單分支支架可以達到有效的隔絕[10]，并保留了LSA。如果行TEVAR可能需要封蓋LSA[11]以獲得足夠的錨定距離，術后患者會出現左上肢無力、頭暈等并發癥[12-13]。如果行TEVAR，再通過開通LSA也能使患者獲益。目前主要開通LSA的方法有： ① 通過左頸總動脈將人工血管搭橋至左鎖骨下動脈遠端，恢復供血。② 術前在支架的覆膜上人工剪出破孔，通過手工縫上標記物，術中旋轉對位LSA開口后再置入1個小的覆膜支架以恢復其血供。國內陸清聲等[14]已成功運用此技術，但其術中定位要求很高，并且人為剪孔可能破壞支架的原生穩定性。③ 左鎖骨上窩取切口，解剖出LSA，逆行置入穿刺鞘，通過穿刺針或激光[15]在支架主體覆膜支架上穿刺后，置入球囊擴張出窗口后置入1個小的覆膜支架恢復LSA的血供，這對術者操作技術要求高，技術實現難度較高，有開窗失敗可能。④ 煙囪技術，通過在 LSA內置入1個與主動脈覆膜支架平行的小支架，使LSA獲得血供，但煙囪支架與主體支架的縫隙會導致內漏和煙囪支架壓閉阻塞的風險。⑤ 本組病例使用一體化單分支型主動脈覆膜支架系統，無內漏發生，支架主體及分支形態及位置良好。Inoue等[16]首次報道了采用一體化分支型主動脈覆膜支架的技術。本組病例所用的分支支架導絲帶有導引導管，可防止牽拉過程中對血管的切割損傷，避免逆撕為A型夾層[17]。Saito等[18]研究中報道了使用一體化單分支支架的患者在隨訪中未出現相關死亡率，LSA單分支支架通暢率為100%。
綜上所述，對于破口距LSA開口距離 ＜2 cm或夾層逆撕至LSA根部的部分Stanford B型主動脈夾層，可通過一體化單分支型主動脈支架行腔內治療達到滿意的隔絕結果。本組10例患者術后1年的隨訪結果顯示，其術后支架錨定牢固，手術安全性高。但因總結的病例數較少，隨訪結果仍需繼續總結，后期需更多的病例資料來進一步隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：曹軍生參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；彭珊完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍參與手術方案設計、主持了手術的實施并對文章提出意見并進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會的審批。
1991年由Parodi等[1]首次開展并報道了主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR），1994年Dake等[2]將該方法用于胸主動脈瘤的治療即胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR），繼而主動脈瘤和夾層的治療進入了新的發展階段，1997年開始我國眾多血管外科醫生開始相關技術的開展和發展改進。20余年的臨床結果表明其具有創傷小、療效確切和可操作性強的特點[3]。由于TEVAR術式對病變的主動脈存在解剖限制，導致一部分B型主動脈夾層因破口和左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口之間的距離過短導致支架近端錨定區過短，從而無法行常規TEVAR治療，通常破口到LSA開口間距離需要 ＞2 cm。眾多的手術實踐中醫生可以通過支架近端部分封蓋或完全封蓋左鎖骨下動脈開口以獲得足夠錨定距離，從而隔絕破口，手術即時造影結果也比較“滿意”，但是術后部分患者出現了左上肢無力、頭痛頭暈、截癱的并發癥。一體化單分支型主動脈支架提供了足夠的錨定距離并且不改變弓部血供。 2019年10月至2021年10月期間河西學院附屬張掖人民醫院（以下簡稱我院）血管外科對10例Stanford B型主動脈夾層患者應用一體化單分支型主動脈支架行腔內隔絕治療，該10例患者夾層近端破口距離左鎖骨下動脈開口遠端的距離均 ＜2 cm。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組10例（男8例，女2例）Stanford B型主動脈夾層患者在我院血管外科接受一體化單分支型主動脈支架腔內隔絕手術治療，最小年齡31歲，最大年齡78歲。其中9例為急性B型主動脈夾層，1例為慢性B型主動脈夾層；10例患者均伴有控制不佳的高血壓。無特殊個人史、家族史和手術史。所有患者入院后均接受了美國GE64排CT主動脈全程掃描（層厚1.25 mm），斷層影像資料利用計算機保存為DICOM格式，使用特殊軟件進行后處理以獲得相關數據。術中所使用的上海微創醫療一體化單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統（CastorTM）前期已獲得我院倫理委員會的審核批準。急性主動脈夾層至少在發病后1周內進行手術，慢性距離者則在發病后2～6個月進行手術[4-6]，手術采用氣管插管全身麻醉，在數字減影室實施（我院暫無雜交手術室）。
1.2 手術步驟
① 患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。② 造影：于左肘窩上方肱動脈穿刺置入5F血管鞘注入肝素（0.5 /kg），以使全身肝素化；帶刻度標記導管配合1.5 m軟導絲經左鎖骨下動脈送至升主動脈，接高壓注射泵注射對比劑 ［15 mL/s，對比劑總量30 mL，注射對比劑壓力500 psi（1 psi=6.895 kPa）］ 即時造影，破口顯現，測量近端錨定區的最大直徑和左鎖骨下動脈開口近端到左頸總動脈開口遠端的距離，選用支架主體的直徑取術中測量錨定區的最大直徑的10%～15%。③ 右側股動脈穿刺后預置2把Pro-Glide血管縫合器，置入22F血管鞘，沿真腔將導管送至升主動脈后經導管送入lunderquist超硬導絲至升主動脈。④ 選定支架后嚴格按無菌操作要求輸送鞘管用無菌生理鹽水沖管以排空氣體（注射量至少100 mL），將支架主體經超硬導絲送入體內，同時分支支架牽引導絲經預置左鎖骨下動脈-肱動脈通路牽引出體外，牽引導絲及導管用止血鉗相對固定；輸送系統錐形頭送至降主動脈直段與弓部交界處停止。 ⑤ 透視下調整輸送系統軟鞘上“8”顯影點至小彎側，旋轉至形狀為“｜”，固定軟鞘，向前推送支架至錐形頭與LSA遠端平齊，注意主體與分支導絲防止纏繞，撤除軟鞘后，牽拉分支支架至LSA內。⑥ 固定淺藍色手柄繼續回撤外鞘釋放剩余外管，在確保支架緊貼主動脈大彎側后旋松控制導絲螺母，快速拉控制導絲釋放主體，同時牽拉分支牽引導絲，釋放分支支架。⑦ 撤出輸送系統后經左頸總動脈或LSA通路送入豬尾導管再次造影，即時觀察支架主體的位置、是否存在內漏、破口隔絕情況、分支支架的通暢情況等。⑧ 拔除肱動脈和股動脈鞘，收緊縫合器縫線閉合股動脈穿刺點，術畢。
1.3 術后處理
麻醉蘇醒后回病房監護，術后常規應用抗生素3 d和甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、3 d，口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，維持至1年。術后2個月和12個月返院在門診行CT主動脈全程成像，評估支架主體及分支支架形態、位置是否良好、分支支架是否通暢、有無內漏發生、真假腔直徑變化等。
1.4 結果
1.4.1 術前
10例患者均明確診斷為Stanford B型主動脈夾層，均伴有控制不佳的高血壓 ［166～185/100～108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］。
1.4.2 術中
造影后測量夾層破口距LSA開口遠端距離均 ≤2 cm， 為0.5～18 mm、中位數11.6 mm，LSA近端距離左頸總動脈遠端距離為8.0～9.0 mm、中位數8.4 mm。10例單分支支架均成功釋放，主體支架長度均為16 cm，近端直徑30～34 mm，遠端直徑均相應減小4 mm；LSA分支支架長度均為30 mm，直徑為8～10 mm，后移長度均為5 mm。
1.4.3 術后
手術時間100～140 min、中位數118 min，住院時間為3.0～6.9 d、中位數4.4 d。術后2個月和12個月10例患者復查行CT主動脈全程掃描，結果顯示支架主體及分支位置良好，通暢，假腔未顯影，假腔內不同程度血栓化，肺動脈分叉水平假腔全部血栓化，從術后2～12個月的10個月時間里假腔直徑縮小了9.0～12.5 mm、中位數10.2 mm（肺動脈分叉水平）。1例患者在術后2個月發生逆行性A型夾層（圖1a）。
圖1
示1例患者術后2個月復查主動脈全程CT顯像結果和1例典型患者CastorTM一體化單分支型主動脈支架置入前后的血管造影結果
a：1例患者術后2個月復查主動脈CTA見逆行性A型夾層發生；b～c：顯示StanfordB型主動脈夾層的破口及其距LSA開口的距離；d～e示1例典型患者CastorTM一體化單分支型主動脈支架置入前后的血管造影結果，顯示置入的分支支架位置良好、通暢；f和g分別顯示術后2個月和12個月復查CTA見支架位置良好，無內漏，通暢
1.4.4 典型病例
1例男患者，64歲，“胸背部撕裂樣疼痛6 h”入院。CT主動脈全程成像提示Stanford B型主動脈夾層，破口距LSA開口距離 <2 cm（圖1b和1c）；術中即時造影明確夾層分型及破口位置（圖1d）；一體化單分支支架置入后即刻造影顯示破口封堵，無內漏，主體及分支支架位置良好，分支支架內通暢（圖1e）；術后2個月復查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）見支架位置和展開良好，無內漏，分支支架通暢（圖1f）；術后1年復查CTA見支架位置及展開良好，無近端內漏，分支支架通暢（圖1g）。
2 討論
2.1 手術操作體會
術者需充分掌握上海微創CastorTM產品特性： 支架的支撐框架為鎳鈦合金，抗疲勞性強，外面的覆膜及縫線為聚酯纖維（polyester，PET），密度高，抗滲漏性強，分支與主體為一體化連接，近端無裸段，遠端為錐度，避免內漏和遠期位移風險。① 術前必須充分利用三維重建軟件評估，術中C臂調至合理角度，使LSA中軸線與直面平行即LSA開口位于主動脈大彎側頂端。② 術中通過泥鰍導絲將導引導管經肱動脈、腋動脈至LSA、降主動脈，最后從肱動脈導出建立分支支架牽引導絲的通路，需要注意的是導引導管需保留在體內，防止釋放分支支架時牽引導絲切割血管。③ 一體化支架上共有11個鉑銥顯影點，主體小彎側近遠端2個為“8”形，其余9個為“O”型。④ 支架送入體內至弓部要注意分支支架口處4個顯影點旋轉至超硬導絲上面，以保證分支支架進入LSA是最大開口，避免發生對位不佳[7]。過多的旋轉調整顯影點會額外增加手術時間，但與平常TEVAR術相比并未導致相關并發癥的發生[8]。術后隨訪中發現，隨著時間延長假腔內的血栓化程度越高[9]。
2.2 手術適應證
考慮到弓部血管與分支血管結構，選用標準化產品能盡可能適應多種解剖需求。當為近端破口在左頸總動脈遠端15 mm至LSA遠端20 mm的B型夾層、逆撕至LSA的夾層或近端錨定區需要 ≥15 mm時，通過置入一體化單分支支架可以達到有效的隔絕[10]，并保留了LSA。如果行TEVAR可能需要封蓋LSA[11]以獲得足夠的錨定距離，術后患者會出現左上肢無力、頭暈等并發癥[12-13]。如果行TEVAR，再通過開通LSA也能使患者獲益。目前主要開通LSA的方法有： ① 通過左頸總動脈將人工血管搭橋至左鎖骨下動脈遠端，恢復供血。② 術前在支架的覆膜上人工剪出破孔，通過手工縫上標記物，術中旋轉對位LSA開口后再置入1個小的覆膜支架以恢復其血供。國內陸清聲等[14]已成功運用此技術，但其術中定位要求很高，并且人為剪孔可能破壞支架的原生穩定性。③ 左鎖骨上窩取切口，解剖出LSA，逆行置入穿刺鞘，通過穿刺針或激光[15]在支架主體覆膜支架上穿刺后，置入球囊擴張出窗口后置入1個小的覆膜支架恢復LSA的血供，這對術者操作技術要求高，技術實現難度較高，有開窗失敗可能。④ 煙囪技術，通過在 LSA內置入1個與主動脈覆膜支架平行的小支架，使LSA獲得血供，但煙囪支架與主體支架的縫隙會導致內漏和煙囪支架壓閉阻塞的風險。⑤ 本組病例使用一體化單分支型主動脈覆膜支架系統，無內漏發生，支架主體及分支形態及位置良好。Inoue等[16]首次報道了采用一體化分支型主動脈覆膜支架的技術。本組病例所用的分支支架導絲帶有導引導管，可防止牽拉過程中對血管的切割損傷，避免逆撕為A型夾層[17]。Saito等[18]研究中報道了使用一體化單分支支架的患者在隨訪中未出現相關死亡率，LSA單分支支架通暢率為100%。
綜上所述，對于破口距LSA開口距離 ＜2 cm或夾層逆撕至LSA根部的部分Stanford B型主動脈夾層，可通過一體化單分支型主動脈支架行腔內治療達到滿意的隔絕結果。本組10例患者術后1年的隨訪結果顯示，其術后支架錨定牢固，手術安全性高。但因總結的病例數較少，隨訪結果仍需繼續總結，后期需更多的病例資料來進一步隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：曹軍生參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；彭珊完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍參與手術方案設計、主持了手術的實施并對文章提出意見并進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會的審批。
