引用本文： 周嘉茗, 陳希, 林容若, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者年齡與住院流程的關系：基于 DACCA 的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1073-1077. doi: 10.7507/1007-9424.202207019 復制
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策），逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
在本章的系列研究報道中，筆者重點探討了年齡與結直腸癌診治過程的諸多特征的關系，詳見前系列論文。而區別于某一特定的臨床特征，“住院流程”這一數據特征通常代表的是醫生對患者整體住院管理的模式。由于年齡之間的差異可能會導致患者出現術前評估的需求、手術的創傷大小、術后恢復效率等多方面的不同，因此，在本系列最后一篇研究分析中，筆者團隊重點關注了年齡與結直腸癌患者住院流程之間的關系，以判斷是否會因年齡差異導致臨床管理上出現區別，也可能為未來的患者管理提供一定的依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年1月5日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇與部分定義解釋
本次研究選擇的數據項目包括：年齡、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[1]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[2]。
1.2.2 研究分組
在DACCA中，年齡是采用短數值形式進行保存，呈現為計量資料的結構。本研究中為比較不同年齡段的差異化，根據年齡范圍將年齡劃分為45歲及以下（本研究中設定為年輕組），46～64歲（設定為中年組），65歲及以上（設定為老年組）3個組，以分析各組之間的特征差異[3]。
按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced）、“快速”［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）］、“個體”（individual）和“常規”（routine）。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究的需要，筆者團隊以“年齡”和“住院管理流程”作為排序條件，并按照下述條件依次進行篩選：① 以“年齡”為條件，剔除“空”數據；② 以“住院管理流程”為條件，剔除“空”數據；③ 剔除數據條目查實重復的數據；④ 剔除數據條目可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
應用Office365、Microsoft作為統計描述工具，應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計數資料以條（%）進行描述，采用成組χ2檢驗分析組間差異；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov非參數檢驗方法；采用Spearman秩相關分析評估不同參數間的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2022年1月5日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為8 013條。具體篩選過程，見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程與結果
2.1 年齡與住院流程的分布
2.1.1 年齡的分布
在DACCA數據庫中，經篩選，2005–2022年期間“年齡”一欄的有效數據行共8 013條。結果顯示，患者的年齡為14～104歲、（58.01±13.52）歲。其中，中年組最多（4 223條，52.70%），之后為老年組（2 789條，34.81%），年輕組最少（1 001條，12.49%）。
2.1.2 住院日期的分布
DACCA 數據庫建設中住院時間包括術前住院時間、術后住院時間及總住院時間 3 項時間條目。術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。
本研究選取數據中，剔除相應日期指標的空白條數，術前住院時間有效數據為6 899條，有效數據占86.10%；術后住院時間有效數據為6 739條，有效數據占84.10%；住院總時間有效數據為6 742條，有效數據占84.14%。
結果顯示，每年患者數量相對穩定且隨年份有增長趨勢，入院日期指標在2021年達到峰值，手術日期和出院日期指標在2019年達到峰值，見圖2。全部患者的術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為4.00、7.00、11.00 d，詳見表1。
圖2
示不同入院日期、手術日期和出院時期的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
8 013條數據中，“住院流程”共納入有效數據8 013條，其中“常規”最多（5 029條，62.76%），“快速”次之（2 389條，29.81%），“加強”第三（330條，4.12%），“個體”最少（265條，3.31%）。
2.2 不同年齡對住院流程的影響
2.2.1 年齡與住院時間
根據Kolmogorov-Smirnov非參數檢驗，結果顯示：結直腸癌青年組、中年組、老年組的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均有統計學意義（P=0.021，P=0.026，P=0.028），表現為老年組的術前住院時間相對更長，中年組相對更短；青年組的術后住院時間相對更長，中年組的相對更短；青年組的總住院時間相對更長，中年組相對更短。具體見表2。
表1
3組患者的住院時間比較 ［M（P25，P75），d］
表2
不同年齡分組的住院管理流程 ［條（%） ］
根據Spearman秩相關分析結果可知，結直腸癌患者術前住院時間與年齡呈正相關關系（rs=0.038，P=0.001），術后住院時間與年齡的關系無統計學意義（rs=0.011，P=0.374），總住院時間與年齡呈正相關關系（rs=0.034，P=0.005）。
2.2.2 年齡與管理流程
不同年齡分組患者的住院管理流程見表3。根據χ2檢驗結果可知不同年齡分組患者的住院管理流程構成的差異具有統計學意義（χ2=32.824，P＜0.05）。在管理流程的分類中，“常規”管理流程占大多數，“快速”管理流程次之，不同年齡分組患者的選擇與總體選擇傾向性相同。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的年齡與住院時間
本研究是對結直腸癌患者年齡參數的進一步分析，前述文章分析了術前腫瘤相關特征、術后病理特征、手術反應及術后院內并發癥、新輔助方案決策和療效等多個參數與年齡之間的關系[4-8]。而住院時間是一項非常特殊的數值參數，因為住院時間通常具有一定的計劃性，也可能由于醫療特殊事件的發生，如術后并發癥等[9]做出調整。同時，由于我國在分級診療政策上的逐步落地，作為區域中心醫院的專科患者，也可能在術后轉診到下級醫院和社區，進行延續性治療，最終會影響區域中心醫院中專科患者的住院時間。多種醫療行為的干預，導致住院時間成為一種衡量醫療運轉效率、間接判斷醫療質量的參考指標。這一指標的價值可以通過疾病診斷相關分類/區域點數法總額預算和按病種分值付費體系去更多地認識[10-11]。從結直腸癌的專業醫生角度，我們可以認為患者的住院時間參數至少反映了在住院管理層面上，患者圍手術期運行的效果和效率。這也能初步地說明患者在院的總體平穩程度。
以上述理念作為基礎，本研究在分析年齡與住院時間的關系時，實際上關心的科學問題是：結直腸癌患者的年齡不同，是不是住院的整體效果存在不同。這也可能成為專病種付費體系的重要參考[12]。從本次研究的結果來看，老年結直腸癌患者的術前住院時間更長，這可能說明老年患者在術前準備中確實需要完善的評估內容，包括對于麻醉風險的評估、手術風險的評估甚至MDT的評估等。而從總住院時間來看，青年組的結直腸癌患者反而成為了相對時間更長的人群，甚至高于老年組。這也可以推導青年的結直腸癌患者術后需要觀察的時間更長，這是否和近年來青年結直腸癌患者增加，同時相對來說青年結直腸癌患者的術前分期更晚、手術難度更大存在關系，這是值得探討的話題。從專科臨床住院管理的角度上看，如果青年結直腸癌患者總住院時間會更長，對于患者本人和家庭可能存在的經濟影響更大，那么是否有辦法對這部分人群的康復管理做出調整，以便于結合更為有效的外科手術聯合延續康復措施，為這些人群提供費用更為合理的管理模式[13]，是有意義的話題，也是價值醫療所關心的話題。
本次研究中筆者也選擇了Spearman秩相關分析去探討本次選擇的結直腸癌患者中，年齡與住院時間參數之間的相關性。得到的結果是術前住院時間和總住院時間與年齡呈正相關，但術后住院時間與年齡無相關性。所以，對于年齡和住院時間的關系還需要進一步探討，年齡作為數值變量，存在有不同的劃分方式，如果把年齡采用計量資料的形式進行分析可能得出的結論會存在差異。從本次研究結果中可以看到，實際上按照青年、中年、老年的方式進行分組，組間指標之間的差異看起來仍舊不算非常明顯，所以，年齡對于住院時間的影響還有進一步進行方法學探討的必要。
3.2 結直腸癌患者的年齡與管理方式
上述的研究是將時間作為一個指標進行的分析，而結直腸癌外科的臨床管理也有整體模式的問題值得探討。在前序對于DACCA數據庫設計的描述中，筆者曾經提到，由于結直腸癌外科在早期就進行了ERAS的探索與實踐[2, 14]，所以現在臨床對于臨床管理的方式上，醫生也都會更多地選擇ERAS。從本次研究的研究結果可以看出，各年齡組采用ERAS管理的患者比例都是超過了25%的，但是仍有更多的患者選擇了常規的臨床管理模式。因此，本研究進一步分析了年齡與管理流程之間的關系，探討了年齡是否會影響臨床管理流程。本研究發現，多組之間的臨床管理流程構成還是存在差異：老年組的ERAS采用比例相對更高（911條，32.7%），青年組次之。這樣的結果其實具有一定代表性，也是早期對于ERAS的實踐結果。筆者認為，對于老年結直腸癌患者開展ERAS會更有利于患者的有效康復，還可以更好地控制并發癥的發生。但是，上述的分析仍舊較為局限，對于年齡與臨床流程管理的具體細節探討還較少，可以在未來的研究中進一步細化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周嘉茗參與大綱梳理、數據統計和描述、文章撰寫及修改；陳希參與數據統計和描述、文章撰寫；林容若參與大綱梳理、文章修改；汪曉東提供文章數據源、參與文章修改；李立指導撰寫及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批文編號：2021年審（155號）］。
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策），逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
在本章的系列研究報道中，筆者重點探討了年齡與結直腸癌診治過程的諸多特征的關系，詳見前系列論文。而區別于某一特定的臨床特征，“住院流程”這一數據特征通常代表的是醫生對患者整體住院管理的模式。由于年齡之間的差異可能會導致患者出現術前評估的需求、手術的創傷大小、術后恢復效率等多方面的不同，因此，在本系列最后一篇研究分析中，筆者團隊重點關注了年齡與結直腸癌患者住院流程之間的關系，以判斷是否會因年齡差異導致臨床管理上出現區別，也可能為未來的患者管理提供一定的依據。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年1月5日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇與部分定義解釋
本次研究選擇的數據項目包括：年齡、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[1]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[2]。
1.2.2 研究分組
在DACCA中，年齡是采用短數值形式進行保存，呈現為計量資料的結構。本研究中為比較不同年齡段的差異化，根據年齡范圍將年齡劃分為45歲及以下（本研究中設定為年輕組），46～64歲（設定為中年組），65歲及以上（設定為老年組）3個組，以分析各組之間的特征差異[3]。
按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced）、“快速”［加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）］、“個體”（individual）和“常規”（routine）。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究的需要，筆者團隊以“年齡”和“住院管理流程”作為排序條件，并按照下述條件依次進行篩選：① 以“年齡”為條件，剔除“空”數據；② 以“住院管理流程”為條件，剔除“空”數據；③ 剔除數據條目查實重復的數據；④ 剔除數據條目可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
應用Office365、Microsoft作為統計描述工具，應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計數資料以條（%）進行描述，采用成組χ2檢驗分析組間差異；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov非參數檢驗方法；采用Spearman秩相關分析評估不同參數間的相關性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2022年1月5日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為8 013條。具體篩選過程，見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程與結果
2.1 年齡與住院流程的分布
2.1.1 年齡的分布
在DACCA數據庫中，經篩選，2005–2022年期間“年齡”一欄的有效數據行共8 013條。結果顯示，患者的年齡為14～104歲、（58.01±13.52）歲。其中，中年組最多（4 223條，52.70%），之后為老年組（2 789條，34.81%），年輕組最少（1 001條，12.49%）。
2.1.2 住院日期的分布
DACCA 數據庫建設中住院時間包括術前住院時間、術后住院時間及總住院時間 3 項時間條目。術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。
本研究選取數據中，剔除相應日期指標的空白條數，術前住院時間有效數據為6 899條，有效數據占86.10%；術后住院時間有效數據為6 739條，有效數據占84.10%；住院總時間有效數據為6 742條，有效數據占84.14%。
結果顯示，每年患者數量相對穩定且隨年份有增長趨勢，入院日期指標在2021年達到峰值，手術日期和出院日期指標在2019年達到峰值，見圖2。全部患者的術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為4.00、7.00、11.00 d，詳見表1。
圖2
示不同入院日期、手術日期和出院時期的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
8 013條數據中，“住院流程”共納入有效數據8 013條，其中“常規”最多（5 029條，62.76%），“快速”次之（2 389條，29.81%），“加強”第三（330條，4.12%），“個體”最少（265條，3.31%）。
2.2 不同年齡對住院流程的影響
2.2.1 年齡與住院時間
根據Kolmogorov-Smirnov非參數檢驗，結果顯示：結直腸癌青年組、中年組、老年組的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均有統計學意義（P=0.021，P=0.026，P=0.028），表現為老年組的術前住院時間相對更長，中年組相對更短；青年組的術后住院時間相對更長，中年組的相對更短；青年組的總住院時間相對更長，中年組相對更短。具體見表2。
表1
3組患者的住院時間比較 ［M（P25，P75），d］
表2
不同年齡分組的住院管理流程 ［條（%） ］
根據Spearman秩相關分析結果可知，結直腸癌患者術前住院時間與年齡呈正相關關系（rs=0.038，P=0.001），術后住院時間與年齡的關系無統計學意義（rs=0.011，P=0.374），總住院時間與年齡呈正相關關系（rs=0.034，P=0.005）。
2.2.2 年齡與管理流程
不同年齡分組患者的住院管理流程見表3。根據χ2檢驗結果可知不同年齡分組患者的住院管理流程構成的差異具有統計學意義（χ2=32.824，P＜0.05）。在管理流程的分類中，“常規”管理流程占大多數，“快速”管理流程次之，不同年齡分組患者的選擇與總體選擇傾向性相同。
3 討論
3.1 結直腸癌患者的年齡與住院時間
本研究是對結直腸癌患者年齡參數的進一步分析，前述文章分析了術前腫瘤相關特征、術后病理特征、手術反應及術后院內并發癥、新輔助方案決策和療效等多個參數與年齡之間的關系[4-8]。而住院時間是一項非常特殊的數值參數，因為住院時間通常具有一定的計劃性，也可能由于醫療特殊事件的發生，如術后并發癥等[9]做出調整。同時，由于我國在分級診療政策上的逐步落地，作為區域中心醫院的專科患者，也可能在術后轉診到下級醫院和社區，進行延續性治療，最終會影響區域中心醫院中專科患者的住院時間。多種醫療行為的干預，導致住院時間成為一種衡量醫療運轉效率、間接判斷醫療質量的參考指標。這一指標的價值可以通過疾病診斷相關分類/區域點數法總額預算和按病種分值付費體系去更多地認識[10-11]。從結直腸癌的專業醫生角度，我們可以認為患者的住院時間參數至少反映了在住院管理層面上，患者圍手術期運行的效果和效率。這也能初步地說明患者在院的總體平穩程度。
以上述理念作為基礎，本研究在分析年齡與住院時間的關系時，實際上關心的科學問題是：結直腸癌患者的年齡不同，是不是住院的整體效果存在不同。這也可能成為專病種付費體系的重要參考[12]。從本次研究的結果來看，老年結直腸癌患者的術前住院時間更長，這可能說明老年患者在術前準備中確實需要完善的評估內容，包括對于麻醉風險的評估、手術風險的評估甚至MDT的評估等。而從總住院時間來看，青年組的結直腸癌患者反而成為了相對時間更長的人群，甚至高于老年組。這也可以推導青年的結直腸癌患者術后需要觀察的時間更長，這是否和近年來青年結直腸癌患者增加，同時相對來說青年結直腸癌患者的術前分期更晚、手術難度更大存在關系，這是值得探討的話題。從專科臨床住院管理的角度上看，如果青年結直腸癌患者總住院時間會更長，對于患者本人和家庭可能存在的經濟影響更大，那么是否有辦法對這部分人群的康復管理做出調整，以便于結合更為有效的外科手術聯合延續康復措施，為這些人群提供費用更為合理的管理模式[13]，是有意義的話題，也是價值醫療所關心的話題。
本次研究中筆者也選擇了Spearman秩相關分析去探討本次選擇的結直腸癌患者中，年齡與住院時間參數之間的相關性。得到的結果是術前住院時間和總住院時間與年齡呈正相關，但術后住院時間與年齡無相關性。所以，對于年齡和住院時間的關系還需要進一步探討，年齡作為數值變量，存在有不同的劃分方式，如果把年齡采用計量資料的形式進行分析可能得出的結論會存在差異。從本次研究結果中可以看到，實際上按照青年、中年、老年的方式進行分組，組間指標之間的差異看起來仍舊不算非常明顯，所以，年齡對于住院時間的影響還有進一步進行方法學探討的必要。
3.2 結直腸癌患者的年齡與管理方式
上述的研究是將時間作為一個指標進行的分析，而結直腸癌外科的臨床管理也有整體模式的問題值得探討。在前序對于DACCA數據庫設計的描述中，筆者曾經提到，由于結直腸癌外科在早期就進行了ERAS的探索與實踐[2, 14]，所以現在臨床對于臨床管理的方式上，醫生也都會更多地選擇ERAS。從本次研究的研究結果可以看出，各年齡組采用ERAS管理的患者比例都是超過了25%的，但是仍有更多的患者選擇了常規的臨床管理模式。因此，本研究進一步分析了年齡與管理流程之間的關系，探討了年齡是否會影響臨床管理流程。本研究發現，多組之間的臨床管理流程構成還是存在差異：老年組的ERAS采用比例相對更高（911條，32.7%），青年組次之。這樣的結果其實具有一定代表性，也是早期對于ERAS的實踐結果。筆者認為，對于老年結直腸癌患者開展ERAS會更有利于患者的有效康復，還可以更好地控制并發癥的發生。但是，上述的分析仍舊較為局限，對于年齡與臨床流程管理的具體細節探討還較少，可以在未來的研究中進一步細化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周嘉茗參與大綱梳理、數據統計和描述、文章撰寫及修改；陳希參與數據統計和描述、文章撰寫；林容若參與大綱梳理、文章修改；汪曉東提供文章數據源、參與文章修改；李立指導撰寫及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批文編號：2021年審（155號）］。
