引用本文： 徐光勛, 葉晟, 項燦宏, 王開宇, 王良. 復雜肝門部膽管癌手術中的肝動脈重建技術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1273-1278. doi: 10.7507/1007-9424.202208014 復制
肝門部膽管癌因其解剖位置深在、空間狹小，周圍毗鄰重要結構，與肝門部血管關系密切，腫瘤易侵犯門靜脈和肝動脈，是肝膽外科中難度較高的手術之一，既往手術根治性R0切除率較低[1]。隨著血管外科、顯微外科和肝移植手術技術的發展，聯合血管切除重建的肝門部膽管癌根治術現已成為精準肝臟外科手術的必然要求。但是因血管切除重建的技術要求較高，而且肝門部膽管癌患者中中老年患者占比較高，且多合并有高血壓、動脈粥樣硬化或糖尿病等基礎疾病，其動脈壁增厚、彈性差、質地脆。因此，在此種“病理”血管狀態下進行動脈切除和重建，難度大，術后發生血管并發癥的幾率較高，成為很多醫療中心放棄根治性手術的主要原因。清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱“我院”）2022年3月至2022年7月期間對3例復雜肝門部膽管癌（即伴有肝動脈或同時有肝動脈和門靜脈受侵）患者實施了根治性肝門部膽管癌聯合肝動脈切除重建，現將總結肝動脈切除重建在復雜肝門部膽管癌中的技術應用體會，旨在提高肝門部膽管癌的根治切除率。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
病例1，男，53歲，主訴“皮膚、黏膜黃染伴全身瘙癢3個月，經皮經肝膽道引流術后2個月”入院；既往史：2型糖尿病史10余年，口服二甲雙胍。病例2，男，68歲，主訴“皮膚、鞏膜黃染2個月余，經皮經肝膽道引流術后1個月余”入院；既往高血壓（3級）病史13年，長期口服馬來酸依那普利；每天吸煙1～2包20余年。病例3，男，56歲，主訴“皮膚、黏膜黃染伴全身瘙癢3個月，經皮經肝膽道引流術后2個月”入院；既往糖尿病史10余年，飲白酒20余年。
1.2 術前實驗室檢查
患者入院后術前常規實驗室檢查數據見表1。
表1
3例復雜肝門部膽管癌患者經皮經肝膽道引流術后術前實驗室檢查結果
1.3 術前影像學檢查
3例患者術前均行增強CT檢查并行三維重建，均提示腫瘤侵犯肝門部動脈或門靜脈，其具體情況見圖1a～1h。
圖1
示3例患者術前CT檢查或三維重建結果
a~d：病例1術前CT檢查示腫瘤侵犯肝右動脈（a、b）及CT三維重建見腫瘤侵犯左肝管前且波及右前和右后膽管起始部、肝右動脈全程受侵（c、d）；e、f：病例2術前CT檢查示肝右動脈受侵（e），CT三維重建見腫瘤侵犯肝右動脈和門靜脈右支（f）；g、h：病例3術前CT檢查示肝右動脈可疑受侵（g），CT三維重建見肝總管腫瘤與背側肝右動脈主干關系密切疑侵犯（h）
1.4 術前評估
術前常規評估肝門部膽管癌根治切除的可行性：① 左右兩側膽管的切除極限分別是U點（門靜脈橫部與臍部轉折點）和P點（門靜脈右前及右后支分叉部）；② 即使腫瘤侵犯保留側肝臟的門靜脈或動脈分支甚至是二級分支時仍可通過血管切除重建而根治，而當腫瘤侵犯超過保留側肝臟的門靜脈三級分支或肝動脈二級分支的起始部時則無法重建而失去R0切除的機會。本組病例中病例1和病例2膽管癌侵犯門靜脈匯合部，其中病例1緊鄰P點；本組3例膽管癌均侵及肝右動脈，其中病例3鄰近肝右前和右后動脈的匯合部。根據術前CT檢查結果顯示腫瘤與血管間脂肪層不清或消失以及血管狹窄、變形、包裹、不充盈等征象判斷血管受侵的部位及程度。本組3例患者均可見動脈包裹于腫瘤中，伴有不同程度的狹窄和變形（圖1）。CT三維重建技術可進一步直觀地顯示腫瘤侵犯的部位和范圍（圖1c、1f、1h）。但術前CT有時亦無法區分血管系腫瘤侵犯還是炎性粘連，需要術中探查、活檢病理結果才能最終判斷。綜合以上評估結果，3例患者符合行根治性肝門部膽管癌聯合肝動脈切除重建的條件。
2 主要手術步驟
圖2
示3例患者手術過程中的主要圖片
a~e：病例1術中游離自體胃網膜右動脈長度約6 cm（a），距腫瘤1 cm處切斷受侵肝右動脈后測量缺損長度4.5 cm（b），自體胃網膜右動脈移植間置分別與肝右后動脈和胃十二指腸動脈吻合（c），切除左三肝后示右后Ⅵ段膽管和Ⅶ段膽管及重建的門靜脈右支（d），切除的腫瘤標本（e）；f~k：病例2術中證實肝右動脈受侵（f），見肝右動脈遠端斷口內外膜分層和剝脫（g），用10-0的血管縫線間斷縫合閉鎖肝右動脈內外膜分層（h），將肝左動脈與肝右動脈遠端吻合（i），左半肝連同腫瘤切除后示右前、右后膽管和重建的肝右動脈和門靜脈右支（j），切除的腫瘤標本（k）；l~p：病例3術中游離胃十二指腸動脈及其分支胰十二指腸上前和上后動脈（l），于肝右動脈二級分支匯合部切斷后與胰十二指腸上前動脈口徑匹配（m），胰十二指腸上前動脈與肝右動脈二級分支匯合部吻合（n），左半肝連同腫瘤切除后示右前、右后膽管和重建的肝動脈和門靜脈右支（o），切除的腫瘤標本（p）
2.1 腹腔鏡探查及開腹
經臍下進氣腹針建立氣腹，先在腹腔鏡下探查腹腔內有無遠處轉移，Hem-o-lock離斷膽囊動脈，逆行切除膽囊，術中送病理檢查確認膽囊是否累及，然后決定可以行肝門部膽管癌根治術后取腹部反“L”形切口逐層進腹。
2.2 肝門區、肝十二指腸韌帶廓清
行Kocher切口游離十二指腸，切除No.16b淋巴結后活檢，廓清No.13a淋巴結。沿外膜層分離并懸吊肝總動脈、胃十二指腸動脈和肝固有動脈，探查肝動脈受侵情況。于胰腺上緣離斷膽總管送冰凍病理檢查；游離膽總管背側，沿外膜層分離并懸吊門靜脈主干及門靜脈右支。將膽總管連同血管外鞘廓清的No.8、No.12淋巴結及纖維組織一并牽向擬切除的肝臟側。
2.3 受侵肝動脈的切除及重建
距離腫瘤邊界1 cm以上切除受侵動脈，根據缺損動脈長度（保證無張力）和口徑（與重建的動脈相匹配）選擇與自體動脈行直接對端吻合或自體動脈移植重建（表2）。
表2
3例復雜肝門部膽管癌患者的肝動脈切除重建情況
2.4 肝切除及膽腸吻合
術中超聲確認肝中靜脈或肝右靜脈位置標記預切線。間斷阻斷門靜脈，聯合采用超聲吸引裝置及電刀離斷肝實質，全程顯露肝中靜脈。以吊肝提拉帶引導肝切除方向，離斷肝管。離斷縫扎肝左靜脈。阻斷門靜脈主干及其右支，若門靜脈受侵則切除受侵段門靜脈后重建，完整移除標本。以6-0 Prolene線連續縫合行門靜脈端-端吻合。以直線切割閉合器離斷空腸，腸管經結腸后胃后上提，使用5-0的合成可吸收性外科縫線（PDS-Ⅱ）連續縫合行肝管-空腸端-側吻合，距離膽腸吻合口50 cm以4-0的合成可吸收性縫線連續縫合行空腸側-側吻合。
3 術后過程
術后早期采用床旁彩色多普勒超聲嚴密動態觀察血管吻合口血流通暢。術后復查CT血管造影監測肝動脈吻合口通暢，無狹窄或血栓形成（圖3），病例1~3分別于術后第11天、第19天和第16天順利出院。術后病理檢查結果報告肝門部膽管癌、肝動脈受侵，各切緣均陰性，3例患者的具體病理診斷結果見表3。
圖3
示3例患者術后CT血管造影檢查結果
a~d：分別為病例1（a、b）、2（c）和3（d）對應術后第84天、第6天和第11天時復查CT血管造影示重建的肝動脈通暢、無狹窄
表3
3例復雜肝門部膽管癌患者的術后病理診斷結果
4 討論
肝門部膽管癌，即便是在發現的早期也易侵犯周圍血管、淋巴管及神經組織，并沿血管和神經轉移，受侵動脈常包裹在腫瘤組織中，與周圍的纖維結締組織形成較致密的團塊。術前影像學檢查有助于初步判斷腫瘤的血管侵犯情況，但術中探查才是最終確認是否合并血管侵犯的關鍵。若發現局部段血管壁呈灰白色且與腫瘤組織無法分離且血管壁增厚、質硬而脆即可視為血管受侵。遇此情況，既往在很多醫療中心因顯微外科血管重建技術的欠缺而放棄手術；或貼動脈血管纖維鞘勉強分離腫瘤，既容易損傷動脈壁、留下術后假性或真性動脈瘤破裂出血或形成肝動脈血栓的風險，又容易殘留部分腫瘤組織而術后短期內復發。若將腫瘤聯合受侵動脈一并切除重建可達到根治目的，可以提高肝門部膽管癌R0根治率達84.9%，切緣陰性率97.7%[2]，還能減少術后并發癥的發生，延長患者的1、3及5年生存期，提高生活質量[3-4]。
4.1 肝動脈切除重建的意義
① 盡管肝動脈對肝臟只提供30%的血供，但卻是膽管系統的血供來源，且肝臟40%～60%的氧供來源于肝動脈，若不重建會造成肝組織缺血、缺氧性損害，使術后并發癥的發生率增高。② 肝門部膽管癌患者術前大多數有梗阻性黃疸，肝功能儲備受損，或合并有膽管炎、營養不良，手術時也會破壞肝臟大部分的側支循環，若僅切除肝動脈而不重建，則會嚴重影響術后肝功能的恢復。③ 肝動脈切除后側支循環短期無法建立，膽管失去肝動脈血供，可引起肝壞死、肝膿腫、膽汁瘤、膽管感染，并可影響膽腸吻合口愈合、增加膽汁漏發生，而行肝動脈重建者術后膽管并發癥發生率明顯降低[5]。
4.2 肝動脈重建材料選擇
肝動脈重建可選擇自體動脈、同種異體動脈或人造血管。① 可用的自體動脈有：胃十二指腸動脈[6]、胃左動脈[7]、脾動脈[8-9]、胃網膜右動脈[10-11]、腸系膜下動脈[12]、橈動脈[13]、第一空腸動脈[14]、膈下動脈[15]等。自體動脈具有血栓形成相對較低、少有免疫排斥反應發生等優點，但有時亦有不易取得足夠長度及口徑不匹配的缺點，同時可能會給患者帶來新的創傷。② 同種異體動脈現多取自腦死亡供體，在開展肝移植的醫療中心可較易取得，尤其是建有血管庫的醫療中心則取用更方便，如可采用股動脈或髂動脈[16]等重建肝動脈。同種異體動脈可較易取到所需的口徑和長度，可選擇和修整的余地較大，血管結構本身也符合正常人體解剖生理及血流動力學要求，但有時也伴有動脈的病理性改變，如高血壓或粥樣硬化性動脈硬化或有動脈夾層等。③ 人造血管主要由高分子材料合成，來源較廣，但血栓形成率明顯高于自體動脈或同種異體動脈，盡量不用。本研究中的3例患者全部采用自體動脈作重建，其中病例3采用胃十二指腸動脈的分支胰十二指腸上前動脈（口徑與長度匹配）與肝動脈二級分支肝右后動脈開口處作吻合，目前未見對此有文獻報道。
4.3 動脈分離、保護與重建的技巧
在臨床上，肝門部膽管癌多數為中老年患者，其動脈往往呈現出管壁增厚、管腔變窄、內外膜結合松散、組織變脆等明顯老化或硬化等“病理”改變，手術操作時稍有不慎即容易形成內外膜分層、剝脫，甚至內膜破損、碎裂；而且這些中老年患者常伴有基礎性疾病如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等比率也較高（本研究中3例患者均伴有高血壓或糖尿病），或有吸煙、飲酒等不良嗜好，受累的動脈內膜增生、纖維素樣壞死、彈力層和肌層被破壞、膠原沉積至中膜肥厚，導致動脈壁增厚、粥樣斑塊形成、動脈彈性減弱、脆性增加、管徑變窄，容易造成動脈壁內外膜分層，增加了吻合難度。因此，現今外科臨床中遇到的動脈重建很少是在完全正常的動脈情況下吻合的，多數是在有不同程度的“病理”狀態下進行的手術操作，這也對手術技術提出了更高的要求。
筆者現將本研究中3例“病理”狀態下的動脈分離、保護與重建的技巧及體會總結如下：① 防止動脈內外膜分層、剝脫。動脈分離時操作輕柔，尖鑷僅可輕提動脈鞘結締組織，不可直接夾持動脈壁，可用血管吊帶輔助輕提動脈；結扎時不可太用力，以免“勒斷”或損傷動脈內膜引起夾層；剪斷動脈時要選擇銳利的專用動脈剪在無張力下剪斷，動作要輕柔；修剪動脈斷端時注意檢查動脈內膜破損碎裂小片。② 若分離過程中發現動脈壁顏色改變且疑有夾層形成時，應立刻用無損傷血管夾哈狗鉗夾閉近端動脈及時止損、等待重建；重建時應以銳利的顯微剪從動脈斷端的夾層逐步向遠端修剪，直至無內外膜分層處。③ 動脈壁內外膜剝脫的修復技術。若遠端動脈修剪至重建極限時（即再修剪將無法重建）仍有內外膜分層、剝脫，則應先修復動脈內外膜的完整性，即采用10-0或9-0的Prolene血管縫線間斷縫合的方法先將內外膜封閉，再用細血管縫線外翻縫合重建肝動脈，以防止血流進入分層間隙而形成夾層。④ 吻合口口徑盡可能修剪成大于血管內徑，如修剪成“動脈襻”或“斜面”，以使縫合后的吻合口不小于血管內徑。⑤ 縫合時防止針道損傷。進針要果斷、精準，不重復進針，助手提線時張力適中，太輕或線太松引起漏血，用力過大致縫線切割損傷血管壁。⑥ 壓線時用力適中，保證吻合口全程外翻吻合、對合好，保持針距和邊距均勻一致。⑦ 嫻熟的顯微外科技術。動脈重建需由相應專業訓練的外科醫生完成，一般動脈口徑4～5 mm時可在2.5～3.0倍手術放大眼鏡下用7-0或8-0的Prolene線連續縫合重建，口徑1～3 mm時需在5倍高倍手術放大眼鏡或5～10倍手術顯微鏡下采用9-0或10-0的Prolene線全層間斷縫合重建。⑧ 無張力動脈重建。受侵動脈切除后避免勉強地有張力地直接吻合重建，如切除后缺損較長，宜采用自體或異體的動脈移植間置重建，如病例1采用自體胃網膜右動脈移植間置吻合。⑨ 應盡量避免在動脈斷端有粥樣硬化斑塊處作縫合，但有時整個動脈都有斑塊甚至修剪至極限時仍有，此時可連同硬化斑塊、內外膜一起縫合（在不影響血管口徑的情況下宜用粗一號的血管縫線），提線輕柔，不能有切割。
總之，動脈受侵的復雜肝門部膽管癌術中的肝動脈重建技術難度較高，其在根治切除及擴大手術適應證方面具有重要的意義。由于在臨床上遇到的動脈大多有病理改變，此時重建尤其需要手術操作的精準性、穩定性和足夠的耐心，每一針的縫合均需確切可靠，操作輕巧，不能有副損傷，才能保證重建的肝動脈通暢，無狹窄，不形成血栓。假性動脈瘤或動脈血栓形成多與解剖、分離操作過程中動脈損傷有關，亦與吻合質量不高有關，反復修補和吻合也易導致管腔狹窄和促進血栓形成。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐光勛、葉晟負責自體動脈血管分離、獲取和顯微外科的肝動脈重建手術；葉晟負責臨床資料收集和論文撰寫；項燦宏、王良和王開宇負責肝門部膽管癌的圍肝門+左半肝或左三肝切除+門靜脈右支重建+膽腸吻合術；徐光勛負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過了北京清華長庚醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：22437-6-01）。
肝門部膽管癌因其解剖位置深在、空間狹小，周圍毗鄰重要結構，與肝門部血管關系密切，腫瘤易侵犯門靜脈和肝動脈，是肝膽外科中難度較高的手術之一，既往手術根治性R0切除率較低[1]。隨著血管外科、顯微外科和肝移植手術技術的發展，聯合血管切除重建的肝門部膽管癌根治術現已成為精準肝臟外科手術的必然要求。但是因血管切除重建的技術要求較高，而且肝門部膽管癌患者中中老年患者占比較高，且多合并有高血壓、動脈粥樣硬化或糖尿病等基礎疾病，其動脈壁增厚、彈性差、質地脆。因此，在此種“病理”血管狀態下進行動脈切除和重建，難度大，術后發生血管并發癥的幾率較高，成為很多醫療中心放棄根治性手術的主要原因。清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱“我院”）2022年3月至2022年7月期間對3例復雜肝門部膽管癌（即伴有肝動脈或同時有肝動脈和門靜脈受侵）患者實施了根治性肝門部膽管癌聯合肝動脈切除重建，現將總結肝動脈切除重建在復雜肝門部膽管癌中的技術應用體會，旨在提高肝門部膽管癌的根治切除率。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
病例1，男，53歲，主訴“皮膚、黏膜黃染伴全身瘙癢3個月，經皮經肝膽道引流術后2個月”入院；既往史：2型糖尿病史10余年，口服二甲雙胍。病例2，男，68歲，主訴“皮膚、鞏膜黃染2個月余，經皮經肝膽道引流術后1個月余”入院；既往高血壓（3級）病史13年，長期口服馬來酸依那普利；每天吸煙1～2包20余年。病例3，男，56歲，主訴“皮膚、黏膜黃染伴全身瘙癢3個月，經皮經肝膽道引流術后2個月”入院；既往糖尿病史10余年，飲白酒20余年。
1.2 術前實驗室檢查
患者入院后術前常規實驗室檢查數據見表1。
表1
3例復雜肝門部膽管癌患者經皮經肝膽道引流術后術前實驗室檢查結果
1.3 術前影像學檢查
3例患者術前均行增強CT檢查并行三維重建，均提示腫瘤侵犯肝門部動脈或門靜脈，其具體情況見圖1a～1h。
圖1
示3例患者術前CT檢查或三維重建結果
a~d：病例1術前CT檢查示腫瘤侵犯肝右動脈（a、b）及CT三維重建見腫瘤侵犯左肝管前且波及右前和右后膽管起始部、肝右動脈全程受侵（c、d）；e、f：病例2術前CT檢查示肝右動脈受侵（e），CT三維重建見腫瘤侵犯肝右動脈和門靜脈右支（f）；g、h：病例3術前CT檢查示肝右動脈可疑受侵（g），CT三維重建見肝總管腫瘤與背側肝右動脈主干關系密切疑侵犯（h）
1.4 術前評估
術前常規評估肝門部膽管癌根治切除的可行性：① 左右兩側膽管的切除極限分別是U點（門靜脈橫部與臍部轉折點）和P點（門靜脈右前及右后支分叉部）；② 即使腫瘤侵犯保留側肝臟的門靜脈或動脈分支甚至是二級分支時仍可通過血管切除重建而根治，而當腫瘤侵犯超過保留側肝臟的門靜脈三級分支或肝動脈二級分支的起始部時則無法重建而失去R0切除的機會。本組病例中病例1和病例2膽管癌侵犯門靜脈匯合部，其中病例1緊鄰P點；本組3例膽管癌均侵及肝右動脈，其中病例3鄰近肝右前和右后動脈的匯合部。根據術前CT檢查結果顯示腫瘤與血管間脂肪層不清或消失以及血管狹窄、變形、包裹、不充盈等征象判斷血管受侵的部位及程度。本組3例患者均可見動脈包裹于腫瘤中，伴有不同程度的狹窄和變形（圖1）。CT三維重建技術可進一步直觀地顯示腫瘤侵犯的部位和范圍（圖1c、1f、1h）。但術前CT有時亦無法區分血管系腫瘤侵犯還是炎性粘連，需要術中探查、活檢病理結果才能最終判斷。綜合以上評估結果，3例患者符合行根治性肝門部膽管癌聯合肝動脈切除重建的條件。
2 主要手術步驟
圖2
示3例患者手術過程中的主要圖片
a~e：病例1術中游離自體胃網膜右動脈長度約6 cm（a），距腫瘤1 cm處切斷受侵肝右動脈后測量缺損長度4.5 cm（b），自體胃網膜右動脈移植間置分別與肝右后動脈和胃十二指腸動脈吻合（c），切除左三肝后示右后Ⅵ段膽管和Ⅶ段膽管及重建的門靜脈右支（d），切除的腫瘤標本（e）；f~k：病例2術中證實肝右動脈受侵（f），見肝右動脈遠端斷口內外膜分層和剝脫（g），用10-0的血管縫線間斷縫合閉鎖肝右動脈內外膜分層（h），將肝左動脈與肝右動脈遠端吻合（i），左半肝連同腫瘤切除后示右前、右后膽管和重建的肝右動脈和門靜脈右支（j），切除的腫瘤標本（k）；l~p：病例3術中游離胃十二指腸動脈及其分支胰十二指腸上前和上后動脈（l），于肝右動脈二級分支匯合部切斷后與胰十二指腸上前動脈口徑匹配（m），胰十二指腸上前動脈與肝右動脈二級分支匯合部吻合（n），左半肝連同腫瘤切除后示右前、右后膽管和重建的肝動脈和門靜脈右支（o），切除的腫瘤標本（p）
2.1 腹腔鏡探查及開腹
經臍下進氣腹針建立氣腹，先在腹腔鏡下探查腹腔內有無遠處轉移，Hem-o-lock離斷膽囊動脈，逆行切除膽囊，術中送病理檢查確認膽囊是否累及，然后決定可以行肝門部膽管癌根治術后取腹部反“L”形切口逐層進腹。
2.2 肝門區、肝十二指腸韌帶廓清
行Kocher切口游離十二指腸，切除No.16b淋巴結后活檢，廓清No.13a淋巴結。沿外膜層分離并懸吊肝總動脈、胃十二指腸動脈和肝固有動脈，探查肝動脈受侵情況。于胰腺上緣離斷膽總管送冰凍病理檢查；游離膽總管背側，沿外膜層分離并懸吊門靜脈主干及門靜脈右支。將膽總管連同血管外鞘廓清的No.8、No.12淋巴結及纖維組織一并牽向擬切除的肝臟側。
2.3 受侵肝動脈的切除及重建
距離腫瘤邊界1 cm以上切除受侵動脈，根據缺損動脈長度（保證無張力）和口徑（與重建的動脈相匹配）選擇與自體動脈行直接對端吻合或自體動脈移植重建（表2）。
表2
3例復雜肝門部膽管癌患者的肝動脈切除重建情況
2.4 肝切除及膽腸吻合
術中超聲確認肝中靜脈或肝右靜脈位置標記預切線。間斷阻斷門靜脈，聯合采用超聲吸引裝置及電刀離斷肝實質，全程顯露肝中靜脈。以吊肝提拉帶引導肝切除方向，離斷肝管。離斷縫扎肝左靜脈。阻斷門靜脈主干及其右支，若門靜脈受侵則切除受侵段門靜脈后重建，完整移除標本。以6-0 Prolene線連續縫合行門靜脈端-端吻合。以直線切割閉合器離斷空腸，腸管經結腸后胃后上提，使用5-0的合成可吸收性外科縫線（PDS-Ⅱ）連續縫合行肝管-空腸端-側吻合，距離膽腸吻合口50 cm以4-0的合成可吸收性縫線連續縫合行空腸側-側吻合。
3 術后過程
術后早期采用床旁彩色多普勒超聲嚴密動態觀察血管吻合口血流通暢。術后復查CT血管造影監測肝動脈吻合口通暢，無狹窄或血栓形成（圖3），病例1~3分別于術后第11天、第19天和第16天順利出院。術后病理檢查結果報告肝門部膽管癌、肝動脈受侵，各切緣均陰性，3例患者的具體病理診斷結果見表3。
圖3
示3例患者術后CT血管造影檢查結果
a~d：分別為病例1（a、b）、2（c）和3（d）對應術后第84天、第6天和第11天時復查CT血管造影示重建的肝動脈通暢、無狹窄
表3
3例復雜肝門部膽管癌患者的術后病理診斷結果
4 討論
肝門部膽管癌，即便是在發現的早期也易侵犯周圍血管、淋巴管及神經組織，并沿血管和神經轉移，受侵動脈常包裹在腫瘤組織中，與周圍的纖維結締組織形成較致密的團塊。術前影像學檢查有助于初步判斷腫瘤的血管侵犯情況，但術中探查才是最終確認是否合并血管侵犯的關鍵。若發現局部段血管壁呈灰白色且與腫瘤組織無法分離且血管壁增厚、質硬而脆即可視為血管受侵。遇此情況，既往在很多醫療中心因顯微外科血管重建技術的欠缺而放棄手術；或貼動脈血管纖維鞘勉強分離腫瘤，既容易損傷動脈壁、留下術后假性或真性動脈瘤破裂出血或形成肝動脈血栓的風險，又容易殘留部分腫瘤組織而術后短期內復發。若將腫瘤聯合受侵動脈一并切除重建可達到根治目的，可以提高肝門部膽管癌R0根治率達84.9%，切緣陰性率97.7%[2]，還能減少術后并發癥的發生，延長患者的1、3及5年生存期，提高生活質量[3-4]。
4.1 肝動脈切除重建的意義
① 盡管肝動脈對肝臟只提供30%的血供，但卻是膽管系統的血供來源，且肝臟40%～60%的氧供來源于肝動脈，若不重建會造成肝組織缺血、缺氧性損害，使術后并發癥的發生率增高。② 肝門部膽管癌患者術前大多數有梗阻性黃疸，肝功能儲備受損，或合并有膽管炎、營養不良，手術時也會破壞肝臟大部分的側支循環，若僅切除肝動脈而不重建，則會嚴重影響術后肝功能的恢復。③ 肝動脈切除后側支循環短期無法建立，膽管失去肝動脈血供，可引起肝壞死、肝膿腫、膽汁瘤、膽管感染，并可影響膽腸吻合口愈合、增加膽汁漏發生，而行肝動脈重建者術后膽管并發癥發生率明顯降低[5]。
4.2 肝動脈重建材料選擇
肝動脈重建可選擇自體動脈、同種異體動脈或人造血管。① 可用的自體動脈有：胃十二指腸動脈[6]、胃左動脈[7]、脾動脈[8-9]、胃網膜右動脈[10-11]、腸系膜下動脈[12]、橈動脈[13]、第一空腸動脈[14]、膈下動脈[15]等。自體動脈具有血栓形成相對較低、少有免疫排斥反應發生等優點，但有時亦有不易取得足夠長度及口徑不匹配的缺點，同時可能會給患者帶來新的創傷。② 同種異體動脈現多取自腦死亡供體，在開展肝移植的醫療中心可較易取得，尤其是建有血管庫的醫療中心則取用更方便，如可采用股動脈或髂動脈[16]等重建肝動脈。同種異體動脈可較易取到所需的口徑和長度，可選擇和修整的余地較大，血管結構本身也符合正常人體解剖生理及血流動力學要求，但有時也伴有動脈的病理性改變，如高血壓或粥樣硬化性動脈硬化或有動脈夾層等。③ 人造血管主要由高分子材料合成，來源較廣，但血栓形成率明顯高于自體動脈或同種異體動脈，盡量不用。本研究中的3例患者全部采用自體動脈作重建，其中病例3采用胃十二指腸動脈的分支胰十二指腸上前動脈（口徑與長度匹配）與肝動脈二級分支肝右后動脈開口處作吻合，目前未見對此有文獻報道。
4.3 動脈分離、保護與重建的技巧
在臨床上，肝門部膽管癌多數為中老年患者，其動脈往往呈現出管壁增厚、管腔變窄、內外膜結合松散、組織變脆等明顯老化或硬化等“病理”改變，手術操作時稍有不慎即容易形成內外膜分層、剝脫，甚至內膜破損、碎裂；而且這些中老年患者常伴有基礎性疾病如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等比率也較高（本研究中3例患者均伴有高血壓或糖尿病），或有吸煙、飲酒等不良嗜好，受累的動脈內膜增生、纖維素樣壞死、彈力層和肌層被破壞、膠原沉積至中膜肥厚，導致動脈壁增厚、粥樣斑塊形成、動脈彈性減弱、脆性增加、管徑變窄，容易造成動脈壁內外膜分層，增加了吻合難度。因此，現今外科臨床中遇到的動脈重建很少是在完全正常的動脈情況下吻合的，多數是在有不同程度的“病理”狀態下進行的手術操作，這也對手術技術提出了更高的要求。
筆者現將本研究中3例“病理”狀態下的動脈分離、保護與重建的技巧及體會總結如下：① 防止動脈內外膜分層、剝脫。動脈分離時操作輕柔，尖鑷僅可輕提動脈鞘結締組織，不可直接夾持動脈壁，可用血管吊帶輔助輕提動脈；結扎時不可太用力，以免“勒斷”或損傷動脈內膜引起夾層；剪斷動脈時要選擇銳利的專用動脈剪在無張力下剪斷，動作要輕柔；修剪動脈斷端時注意檢查動脈內膜破損碎裂小片。② 若分離過程中發現動脈壁顏色改變且疑有夾層形成時，應立刻用無損傷血管夾哈狗鉗夾閉近端動脈及時止損、等待重建；重建時應以銳利的顯微剪從動脈斷端的夾層逐步向遠端修剪，直至無內外膜分層處。③ 動脈壁內外膜剝脫的修復技術。若遠端動脈修剪至重建極限時（即再修剪將無法重建）仍有內外膜分層、剝脫，則應先修復動脈內外膜的完整性，即采用10-0或9-0的Prolene血管縫線間斷縫合的方法先將內外膜封閉，再用細血管縫線外翻縫合重建肝動脈，以防止血流進入分層間隙而形成夾層。④ 吻合口口徑盡可能修剪成大于血管內徑，如修剪成“動脈襻”或“斜面”，以使縫合后的吻合口不小于血管內徑。⑤ 縫合時防止針道損傷。進針要果斷、精準，不重復進針，助手提線時張力適中，太輕或線太松引起漏血，用力過大致縫線切割損傷血管壁。⑥ 壓線時用力適中，保證吻合口全程外翻吻合、對合好，保持針距和邊距均勻一致。⑦ 嫻熟的顯微外科技術。動脈重建需由相應專業訓練的外科醫生完成，一般動脈口徑4～5 mm時可在2.5～3.0倍手術放大眼鏡下用7-0或8-0的Prolene線連續縫合重建，口徑1～3 mm時需在5倍高倍手術放大眼鏡或5～10倍手術顯微鏡下采用9-0或10-0的Prolene線全層間斷縫合重建。⑧ 無張力動脈重建。受侵動脈切除后避免勉強地有張力地直接吻合重建，如切除后缺損較長，宜采用自體或異體的動脈移植間置重建，如病例1采用自體胃網膜右動脈移植間置吻合。⑨ 應盡量避免在動脈斷端有粥樣硬化斑塊處作縫合，但有時整個動脈都有斑塊甚至修剪至極限時仍有，此時可連同硬化斑塊、內外膜一起縫合（在不影響血管口徑的情況下宜用粗一號的血管縫線），提線輕柔，不能有切割。
總之，動脈受侵的復雜肝門部膽管癌術中的肝動脈重建技術難度較高，其在根治切除及擴大手術適應證方面具有重要的意義。由于在臨床上遇到的動脈大多有病理改變，此時重建尤其需要手術操作的精準性、穩定性和足夠的耐心，每一針的縫合均需確切可靠，操作輕巧，不能有副損傷，才能保證重建的肝動脈通暢，無狹窄，不形成血栓。假性動脈瘤或動脈血栓形成多與解剖、分離操作過程中動脈損傷有關，亦與吻合質量不高有關，反復修補和吻合也易導致管腔狹窄和促進血栓形成。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐光勛、葉晟負責自體動脈血管分離、獲取和顯微外科的肝動脈重建手術；葉晟負責臨床資料收集和論文撰寫；項燦宏、王良和王開宇負責肝門部膽管癌的圍肝門+左半肝或左三肝切除+門靜脈右支重建+膽腸吻合術；徐光勛負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過了北京清華長庚醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：22437-6-01）。
