先進的醫院管理是醫院長效發展的基石。如何打破機構設置壁壘，探索建立規范的公立醫院管理體制和運行機制是醫院管理面臨的巨大難題。以項目管理理論促進醫院管理改革創新以適應新醫改政策，將是一條行之有效的解決途徑。本文通過對四川大學華西醫院管理實踐中的項目管理實例進行剖析，總結管理實施經驗，提示項目管理的巨大價值，以期為廣大醫院管理者提供可借鑒的醫院管理實踐經驗。
引用本文： 王淼, 謝娟. 項目管理在四川大學華西醫院管理實踐中的應用. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(3): 369-372. doi: 10.7507/1672-2531.20140063 復制
項目管理，即以項目為手段進行管理，是把日常運作的諸多方面作為項目對待，并確保應用經過實踐證明的項目管理技術[1]。四川大學華西醫院在近10年的快速發展中，將項目管理理論廣泛應用于醫院管理實踐，通過不斷優化醫院管理組織結構，改進醫療服務流程，積極創新公立醫院管理模式，提高醫院醫療服務水平[2]。本文對該院管理實踐中的3個實例進行了剖析，總結管理實踐經驗，提示項目管理理論應用于醫院管理實踐的巨大潛在價值，為廣大醫院管理者提供可借鑒的管理實踐經驗。
1 項目管理實例
1.1 醫護一體化優質服務項目
國內醫護合作多體現為醫生下達醫囑、護士執行，醫護各行其事，缺乏高效的溝通與協作，以至于有時醫護口徑不一致，從而造成患者困惑，甚至引發醫療糾紛。此現象在患者眾多、工作繁忙、醫護人員相對不足的大型醫院尤為突出。
醫護一體化項目管理目標在于建立新的醫護合作關系，推行醫護一體化查房、病案討論、傷口護理、健康教育、流程改造、科研及培訓等，力圖通過全新的一體化合作模式使醫護雙方共同受益，提高患者滿意度[3]。
2010年起，華西醫院通過一系列培訓，加強護士對所在專科相關專業知識的了解，提升其職業素養，為護士在新的醫護合作關系中扮演更重要的角色奠定了堅實的基礎，以期改變既往的醫護模式中護理人員為單純執行者的角色定位，確保醫護一體化目標順利實現。
實施醫護一體化項目以后，護士分擔了醫生的部分工作，原先由醫生完成的術前宣教、入院指導、術后康復指導等相關工作改由專職護理人員完成（表 1）。醫生將精力和時間集中于醫療核心工作，不但提高了醫療效率，也改善了醫療安全。患者在每一個醫療環節都會得到護士細致的解釋說明和指導，其就診體驗得到改善，滿意度也大幅提高[4]。
表1
醫護一體化醫療流程優化前后工作安排比較
1.2 日間手術醫療服務項目
為改變醫療資源不足的現狀，緩解患者看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高等尖銳問題[5]，華西醫院于2009年10月啟動日間手術醫療服務項目，明確以項目管理為綱，設立日間手術病房，陸續在普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、消化內科、泌尿外科、腎臟內科、肝膽外科等11個科室開展了日間手術模式，涉及術式250余種[6]。與傳統手術模式相比，日間手術的實施在專業醫療團隊的支持下，24 h內即可完成患者的入院、手術、復蘇和出院。由表 2可見，在手術流程上，日間手術模式明顯區別于傳統手術模式，因而安全性成為了日間手術醫療服務項目的核心與關鍵。圍繞安全性這一核心，日間手術項目管理以臨床路徑為指南，以學科交叉整合組建的高效醫療團隊為基石，以雙層質量體系（基礎質量保障體系和日間手術病種診療全過程的臨床規范）為保障，以“醫院-社區”雙向轉診為延伸，改變了傳統醫療服務模式，優化了診療服務流程，降低了患者的醫療費用[7, 8]。
表2
傳統手術模式與日間手術模式流程比較
除此之外，華西醫院日間手術中心還在人力資源配置上進行了積極探索，打造全新的醫護合作模式。該合作模式改變了過去一個護理單元只服務于特定日間手術中心的傳統，設立了一個護理單元對應多個醫療單元的綜合病房，實現了醫療指標和業務收入回歸科室、提高科室效率、改善績效的目的，從而建立起長效機制以推動日間手術的持續發展。
日間手術醫療服務項目的開展帶來了一場醫療服務方式的變革。它改善了醫療服務結構，減少了醫院醫療資源的閑置；降低了醫保部門的費用支付；推動了醫院資源合理化調整，推進了雙向轉診，加速了門診住院一體化，促進了麻醉技術的改進及微創外科的發展。
1.3 銀醫合作，門診預約服務項目
華西醫院的年門診量高達400萬余人次，日均門急診超過1萬人次，就診人流量過大，雖1996年華西醫院即開始實施電話預約掛號，但患者看病難的現象一直難以緩解。此外，門診預約掛號僅靠醫院自身的力量來建設預約服務信息平臺不僅投入巨大，為患者提供的便利也存在缺陷。整合社會資源，以患者需求為導向，尋求生產方式的分工與協作，擴大并優化資源配置，可以在很大程度上解決醫院建設預約服務信息平臺面臨的難題。
在總結14年推行門診預約掛號實踐經驗的基礎上，華西醫院于2009年推出了門診實名制預約服務項目，大膽嘗試與銀行合作，憑借銀行提供金融服務、網點分布廣等特性[9]，陸續與中國建設銀行、中國工商銀行、中國郵政儲蓄銀行聯合發行“華西健康卡”作為華西就診卡，改變了傳統的掛號方式，直接將醫療服務的范圍延伸至四川的鄉、鎮、村，開辟了醫療資源打破地域限制和空間屏障的新途徑。借助銀行營銷網絡，醫院傳統門診面對面的掛號模式發生了巨大變革（表 3），患者無需專程前往華西醫院門診部辦理就診卡，憑身份證在四川省內的銀行分支機構辦理華西健康卡后，即可在銀行的BST終端自助機上或撥打四川電信114輕松預約門診號。在優質醫療服務資源稀缺的現實背景下，門診預約服務項目的推行，為患者提供了一種公平、合理利用優質醫療服務資源的模式[10]，在很大程度上緩解了廣大群眾掛號難的問題，改善了患者的就醫體驗。
表3
銀醫合作前后掛號方式比較
通過積極與社會資源合作，華西醫院推出的低成本、高效率的預約掛號模式，縮短了患者候診時間，提升了患者滿意度，節約了醫院的人力、物力，分流了門診人流，對于預防門診交叉感染也起到了積極作用。此外，門診預約掛號的實施，使門診人流車流趨于分時段均衡，現場秩序明顯改善；就診卡根據身份證實名制辦理，解決了醫院對就診者身份甄別的難題，極大地約束了倒號行為，實現了患者、醫院、銀行、社會的“多贏”。
2 討論
項目管理就是將知識、技能、工具和技術應用于項目活動中，以滿足項目的要求，是在活動過程中創造出成果。但并不是說項目中所應用的知識、技能和過程應當在任何時候一成不變地應用于所有項目，而是應確定哪些過程適合于具體給定的項目，以及各個過程適合于該項目的嚴格程度。在醫院管理實踐中，根據項目的三大特征（臨時性，獨特的產品、服務或成果，逐步完善），可將大量的醫院醫療管理工作歸入項目范疇。因醫療活動是由眾多相關聯的醫療項目組成，醫院面對的往往是多項目的組合管理[11]，較之企業的項目管理，既有相似之處，也存在差異。醫院項目管理中，最具價值的是項目管理所產出的持續性的特定服務以及圍繞該核心系統的、前瞻性的計劃配置各種資源。
2.1 醫院項目管理應注重人本主義，重在優化流程
項目利害關系者就是積極參與項目，或其利益因項目的實施或完成而受到積極或消極影響的個人和組織，他們還會對項目的目標和結果施加影響。醫療資源的核心是醫護人員，對醫院人力資源的調配和優化，是醫院項目管理各類資源配置的關鍵，因此醫院一線醫護人員以及輔助科室人員均是醫院項目管理的利害關系者。另一方面，任何醫院項目管理的最終目標都是為使患者受益，因此患者群體是另一龐大的醫院項目管理的利害關系者。從實際出發，患者通常強調就醫體驗、就醫治療以及治療效率；而醫護群體注重工作時間、成本-效益比、病床周轉率等醫療考核指標。如何平衡兩者之間的期望，是醫院項目管理成功的關鍵。一旦過分強調某一方的期望，必然會導致另一方的期望失衡，患者不滿會選擇其他醫院，醫生怠工會導致醫院效率大幅下降，最終都會導致項目管理失敗。因而在醫院項目管理中，最佳方案應是能同時滿足各方利害關系者的期望。
由此可見，醫院項目管理應注重人本主義，在為患者提供良好醫療服務的同時，也應為員工構建和諧融洽的工作氛圍。流程優化則是達成以上雙重目標的重要途徑。
上述3個項目都體現了醫療流程改變帶來的價值，舊的費時費力的工作方式得到了改變，新的流程將重要的醫療資源節約下來，患者得到了更好的醫療服務，達到了醫患共贏的目的。
2.2 資源配置范圍不同，所獲得的收益亦不同
本文解剖的3個項目，均受各方面實際條件的影響和限制，但3個項目所涉及的配置范圍并未僅限于醫院日常行政管理工作范疇，例如日間手術項目除了院內各方資源調配外，還涉及到“醫院-社區”雙向轉診、延伸服務等院外協作。打開“醫院-社區”合作通路，減少患者往返華西醫院尋求術后護理的辛勞，優化了患者術后恢復期服務流程，節約了時間及醫療費用；同時也有效利用了社區衛生服務資源，擴展了社區衛生服務中心的業務范疇；醫院提高了病床周轉率、將關注焦點移向更多的疑難重癥患者，三方獲益[12]。
華西醫院門診預約服務項目則開辟了跨院合作的新路子，醫院大膽嘗試與銀行攜手，雙方通過協商合作來共同開展項目，相對于醫護一體化這樣的院內項目，跨院合作更強調對雙方各自基本條件的充分調研，預期收益的準確預估以及分工責任的精確定位。盡管華西醫院門診預約服務項目操作復雜，涉及層面廣，但創新的資源配置模式使該項目成功運行，創造了患者、銀行、醫院、社會的多贏局面。
2.3 醫院項目管理的價值
醫院項目管理的成功標志是項目產出了可供實際應用的資源配置方案，實現了臨床工作流程再造。在上述管理案例中，通過項目管理最終建立了新的工作流程，改變了原有的資源配置方式，改進了原有的醫療服務方式，這些內容被作為新的規范固定下來，長期執行。以日間手術為例，再造的日間手術流程直接應用于外科診療管理實踐，既滿足了患者快速完成治療、節約醫療費用的期望，也滿足了醫護人員提高醫療效率，獲得最佳醫療考核指標的需求。因此，日間手術項目是一個成功的醫院項目管理范例。
綜上所述，項目管理理論對于醫院的影響并不僅僅依賴于其產出成果。在實施項目管理的過程中，醫院本身的管理運營模式也被改變。與傳統的樹狀管理模式相比，項目管理任務目標更加突出，每項具體工作做到了計劃系統化、任務明確化、管理團隊化。醫院項目管理以任務為中心，把院內資源重新分配，將有限的時間、人力、物力和財力進行有效整合，優化工作流程，使醫院運行變得更加高效。
項目管理，即以項目為手段進行管理，是把日常運作的諸多方面作為項目對待，并確保應用經過實踐證明的項目管理技術[1]。四川大學華西醫院在近10年的快速發展中，將項目管理理論廣泛應用于醫院管理實踐，通過不斷優化醫院管理組織結構，改進醫療服務流程，積極創新公立醫院管理模式，提高醫院醫療服務水平[2]。本文對該院管理實踐中的3個實例進行了剖析，總結管理實踐經驗，提示項目管理理論應用于醫院管理實踐的巨大潛在價值，為廣大醫院管理者提供可借鑒的管理實踐經驗。
1 項目管理實例
1.1 醫護一體化優質服務項目
國內醫護合作多體現為醫生下達醫囑、護士執行，醫護各行其事，缺乏高效的溝通與協作，以至于有時醫護口徑不一致，從而造成患者困惑，甚至引發醫療糾紛。此現象在患者眾多、工作繁忙、醫護人員相對不足的大型醫院尤為突出。
醫護一體化項目管理目標在于建立新的醫護合作關系，推行醫護一體化查房、病案討論、傷口護理、健康教育、流程改造、科研及培訓等，力圖通過全新的一體化合作模式使醫護雙方共同受益，提高患者滿意度[3]。
2010年起，華西醫院通過一系列培訓，加強護士對所在專科相關專業知識的了解，提升其職業素養，為護士在新的醫護合作關系中扮演更重要的角色奠定了堅實的基礎，以期改變既往的醫護模式中護理人員為單純執行者的角色定位，確保醫護一體化目標順利實現。
實施醫護一體化項目以后，護士分擔了醫生的部分工作，原先由醫生完成的術前宣教、入院指導、術后康復指導等相關工作改由專職護理人員完成（表 1）。醫生將精力和時間集中于醫療核心工作，不但提高了醫療效率，也改善了醫療安全。患者在每一個醫療環節都會得到護士細致的解釋說明和指導，其就診體驗得到改善，滿意度也大幅提高[4]。
表1
醫護一體化醫療流程優化前后工作安排比較
1.2 日間手術醫療服務項目
為改變醫療資源不足的現狀，緩解患者看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高等尖銳問題[5]，華西醫院于2009年10月啟動日間手術醫療服務項目，明確以項目管理為綱，設立日間手術病房，陸續在普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、消化內科、泌尿外科、腎臟內科、肝膽外科等11個科室開展了日間手術模式，涉及術式250余種[6]。與傳統手術模式相比，日間手術的實施在專業醫療團隊的支持下，24 h內即可完成患者的入院、手術、復蘇和出院。由表 2可見，在手術流程上，日間手術模式明顯區別于傳統手術模式，因而安全性成為了日間手術醫療服務項目的核心與關鍵。圍繞安全性這一核心，日間手術項目管理以臨床路徑為指南，以學科交叉整合組建的高效醫療團隊為基石，以雙層質量體系（基礎質量保障體系和日間手術病種診療全過程的臨床規范）為保障，以“醫院-社區”雙向轉診為延伸，改變了傳統醫療服務模式，優化了診療服務流程，降低了患者的醫療費用[7, 8]。
表2
傳統手術模式與日間手術模式流程比較
除此之外，華西醫院日間手術中心還在人力資源配置上進行了積極探索，打造全新的醫護合作模式。該合作模式改變了過去一個護理單元只服務于特定日間手術中心的傳統，設立了一個護理單元對應多個醫療單元的綜合病房，實現了醫療指標和業務收入回歸科室、提高科室效率、改善績效的目的，從而建立起長效機制以推動日間手術的持續發展。
日間手術醫療服務項目的開展帶來了一場醫療服務方式的變革。它改善了醫療服務結構，減少了醫院醫療資源的閑置；降低了醫保部門的費用支付；推動了醫院資源合理化調整，推進了雙向轉診，加速了門診住院一體化，促進了麻醉技術的改進及微創外科的發展。
1.3 銀醫合作，門診預約服務項目
華西醫院的年門診量高達400萬余人次，日均門急診超過1萬人次，就診人流量過大，雖1996年華西醫院即開始實施電話預約掛號，但患者看病難的現象一直難以緩解。此外，門診預約掛號僅靠醫院自身的力量來建設預約服務信息平臺不僅投入巨大，為患者提供的便利也存在缺陷。整合社會資源，以患者需求為導向，尋求生產方式的分工與協作，擴大并優化資源配置，可以在很大程度上解決醫院建設預約服務信息平臺面臨的難題。
在總結14年推行門診預約掛號實踐經驗的基礎上，華西醫院于2009年推出了門診實名制預約服務項目，大膽嘗試與銀行合作，憑借銀行提供金融服務、網點分布廣等特性[9]，陸續與中國建設銀行、中國工商銀行、中國郵政儲蓄銀行聯合發行“華西健康卡”作為華西就診卡，改變了傳統的掛號方式，直接將醫療服務的范圍延伸至四川的鄉、鎮、村，開辟了醫療資源打破地域限制和空間屏障的新途徑。借助銀行營銷網絡，醫院傳統門診面對面的掛號模式發生了巨大變革（表 3），患者無需專程前往華西醫院門診部辦理就診卡，憑身份證在四川省內的銀行分支機構辦理華西健康卡后，即可在銀行的BST終端自助機上或撥打四川電信114輕松預約門診號。在優質醫療服務資源稀缺的現實背景下，門診預約服務項目的推行，為患者提供了一種公平、合理利用優質醫療服務資源的模式[10]，在很大程度上緩解了廣大群眾掛號難的問題，改善了患者的就醫體驗。
表3
銀醫合作前后掛號方式比較
通過積極與社會資源合作，華西醫院推出的低成本、高效率的預約掛號模式，縮短了患者候診時間，提升了患者滿意度，節約了醫院的人力、物力，分流了門診人流，對于預防門診交叉感染也起到了積極作用。此外，門診預約掛號的實施，使門診人流車流趨于分時段均衡，現場秩序明顯改善；就診卡根據身份證實名制辦理，解決了醫院對就診者身份甄別的難題，極大地約束了倒號行為，實現了患者、醫院、銀行、社會的“多贏”。
2 討論
項目管理就是將知識、技能、工具和技術應用于項目活動中，以滿足項目的要求，是在活動過程中創造出成果。但并不是說項目中所應用的知識、技能和過程應當在任何時候一成不變地應用于所有項目，而是應確定哪些過程適合于具體給定的項目，以及各個過程適合于該項目的嚴格程度。在醫院管理實踐中，根據項目的三大特征（臨時性，獨特的產品、服務或成果，逐步完善），可將大量的醫院醫療管理工作歸入項目范疇。因醫療活動是由眾多相關聯的醫療項目組成，醫院面對的往往是多項目的組合管理[11]，較之企業的項目管理，既有相似之處，也存在差異。醫院項目管理中，最具價值的是項目管理所產出的持續性的特定服務以及圍繞該核心系統的、前瞻性的計劃配置各種資源。
2.1 醫院項目管理應注重人本主義，重在優化流程
項目利害關系者就是積極參與項目，或其利益因項目的實施或完成而受到積極或消極影響的個人和組織，他們還會對項目的目標和結果施加影響。醫療資源的核心是醫護人員，對醫院人力資源的調配和優化，是醫院項目管理各類資源配置的關鍵，因此醫院一線醫護人員以及輔助科室人員均是醫院項目管理的利害關系者。另一方面，任何醫院項目管理的最終目標都是為使患者受益，因此患者群體是另一龐大的醫院項目管理的利害關系者。從實際出發，患者通常強調就醫體驗、就醫治療以及治療效率；而醫護群體注重工作時間、成本-效益比、病床周轉率等醫療考核指標。如何平衡兩者之間的期望，是醫院項目管理成功的關鍵。一旦過分強調某一方的期望，必然會導致另一方的期望失衡，患者不滿會選擇其他醫院，醫生怠工會導致醫院效率大幅下降，最終都會導致項目管理失敗。因而在醫院項目管理中，最佳方案應是能同時滿足各方利害關系者的期望。
由此可見，醫院項目管理應注重人本主義，在為患者提供良好醫療服務的同時，也應為員工構建和諧融洽的工作氛圍。流程優化則是達成以上雙重目標的重要途徑。
上述3個項目都體現了醫療流程改變帶來的價值，舊的費時費力的工作方式得到了改變，新的流程將重要的醫療資源節約下來，患者得到了更好的醫療服務，達到了醫患共贏的目的。
2.2 資源配置范圍不同，所獲得的收益亦不同
本文解剖的3個項目，均受各方面實際條件的影響和限制，但3個項目所涉及的配置范圍并未僅限于醫院日常行政管理工作范疇，例如日間手術項目除了院內各方資源調配外，還涉及到“醫院-社區”雙向轉診、延伸服務等院外協作。打開“醫院-社區”合作通路，減少患者往返華西醫院尋求術后護理的辛勞，優化了患者術后恢復期服務流程，節約了時間及醫療費用；同時也有效利用了社區衛生服務資源，擴展了社區衛生服務中心的業務范疇；醫院提高了病床周轉率、將關注焦點移向更多的疑難重癥患者，三方獲益[12]。
華西醫院門診預約服務項目則開辟了跨院合作的新路子，醫院大膽嘗試與銀行攜手，雙方通過協商合作來共同開展項目，相對于醫護一體化這樣的院內項目，跨院合作更強調對雙方各自基本條件的充分調研，預期收益的準確預估以及分工責任的精確定位。盡管華西醫院門診預約服務項目操作復雜，涉及層面廣，但創新的資源配置模式使該項目成功運行，創造了患者、銀行、醫院、社會的多贏局面。
2.3 醫院項目管理的價值
醫院項目管理的成功標志是項目產出了可供實際應用的資源配置方案，實現了臨床工作流程再造。在上述管理案例中，通過項目管理最終建立了新的工作流程，改變了原有的資源配置方式，改進了原有的醫療服務方式，這些內容被作為新的規范固定下來，長期執行。以日間手術為例，再造的日間手術流程直接應用于外科診療管理實踐，既滿足了患者快速完成治療、節約醫療費用的期望，也滿足了醫護人員提高醫療效率，獲得最佳醫療考核指標的需求。因此，日間手術項目是一個成功的醫院項目管理范例。
綜上所述，項目管理理論對于醫院的影響并不僅僅依賴于其產出成果。在實施項目管理的過程中，醫院本身的管理運營模式也被改變。與傳統的樹狀管理模式相比，項目管理任務目標更加突出，每項具體工作做到了計劃系統化、任務明確化、管理團隊化。醫院項目管理以任務為中心，把院內資源重新分配，將有限的時間、人力、物力和財力進行有效整合，優化工作流程，使醫院運行變得更加高效。
