引用本文： 申冬琴, 杜一, 張彩云, 孫曉明, 武世文. 地塞米松預處理導管預防PICC相關靜脈炎的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(4): 478-483. doi: 10.7507/1672-2531.20140082 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡單、安全，且可用于長期輸液，輸注血制品、高滲、高酸堿性溶液等益處，而被臨床廣泛應用。PICC雖具有諸多優點，但并發癥也不容忽視。靜脈炎是置管后出現的最為常見的并發癥之一，其發生率高達15%～30% [1]。已有研究證實，采用地塞米松溶液預處理導管可預防PICC相關靜脈炎，但結論尚不統一。本研究旨在對地塞米松預處理導管預防PICC所致靜脈炎的相關研究進行系統評價，以期為其臨床護理提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT）。
1.1.2 研究對象
采用PICC治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組以地塞米松溶液預處理導管，對照組采用不含地塞米松的生理鹽水浸泡導管。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為靜脈炎的發生率。次要結局指標為滲血、堵管、過敏、導管異位等并發癥發生率。靜脈炎診斷及嚴重程度均需符合美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）判別標準[2]，即Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，局部條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結。
1.1.5 排除標準
①采用地塞米松外敷、涂抹皮膚等非預處理導管的研究；②資料不完整的研究；③重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1978～2013.3）、EMbase（1966～2013.3）、The Cochrane Library（2012年第4期）、CNKI（1979～2013.3）、CBM（1978～2013.3）、WanFang Data（1998～2013.3）和CQVIP（1989～2013.3）數據庫中收錄的地塞米松預處理導管預防PICC所致靜脈炎的文獻，同時手工檢索同期未發表的學術報告、會議論文、碩士、博士論文等相關灰色文獻。中文檢索詞為：PICC、經外周靜脈置入中心靜脈導管、靜脈炎、地塞米松、德沙美松、氟甲強的松龍、氟甲去氫氫化可的松、氟美松、甲氟烯索；英文檢索詞為PICC、peripherally inserted central catheter、dexamethasone、acidocont、deronil、dexacortal、dexametona、flumeprednisolon、hexadecadrol、phlebitis。文種不限，相關文獻的參考文獻也納入其中。以CNKI和EMbase為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?CNKI和EMbase檢索策略
#1?PICC #2?經外周靜脈置入中心靜脈導管 #3?#1 OR #2 #4?靜脈炎 #5?地塞米松 #6?德沙美松 #7?氟甲強的松龍 #8?氟甲去氫氫化可的松 #9?氟美松 #10?甲氟烯索 #11?#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12?#3 AND #4 AND #11 ? #1?picc #2?“peripherally inserted central catheter” #3?#1 OR #2 #4?phlebitis #5?dexamethasone #6?acidocont #7?deronil #8?dexacortal #9?dexametona #10?flumeprednisolon #11?hexadecadrol #12?#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13?#3 AND #4 AND #12
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要與全文，如符合納入標準則納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按制定的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：樣本量、分組的方法和過程、研究對象的年齡及性別、干預措施、導管的用途、導管的生產廠家及型號、靜脈炎及其他并發癥的發生率等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具[3]評價納入研究的方法學質量。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。二分類變量采用RR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得1 253篇文獻，經逐層篩選后，最終納入13篇文獻[4-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本情況
納入研究的基本情況見表 1。所納入的13篇文獻為2008～2012年發表，其中RCT 9篇[6-8, 10-12, 14-16]，CCT 4篇[4, 5, 9, 13]。1 965例患者中，地塞米松組1 025例，對照組940例。
表1
納入研究的基本情況
2.3 方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 靜脈炎發生率
共13個研究[4-16]報道了地塞米松預處理與對照組常規處理的靜脈炎發生率。地塞米松組1 025例患者中62例發生靜脈炎，對照組940例患者中184例發生靜脈炎。固定效應模型Meta分析結果顯示，地塞米松組靜脈炎的發生率明顯低于對照組［RR=0.29，95%CI（0.22，0.39），P < 0.000 1］（圖 2）。
圖2
地塞米松組與對照組靜脈炎發生率比較的Meta分析
2.4.2 其他并發癥
共2個研究[11, 16]報道了地塞米松處理組與對照組堵管、滲血、穿刺部位紅腫、過敏、導管異位等其他并發癥的發生情況。地塞米松組501例患者中25例發生，對照組492例患者中37例發生。固定效應模型Meta分析結果顯示，地塞米松組與對照組其他并發癥發生率差異無統計學意義［RR=0.66，95%CI（0.41，1.09），P=0.10］（圖 3）。
圖3
地塞米松組與對照組其他并發癥發生率比較的Meta分析
圖4
靜脈炎發病率比較的漏斗圖分析
2.5 發表偏倚及敏感性分析
漏斗圖見左右不對稱，提示存在發表偏倚。剔除設計為CCT的研究、不同類型患者的研究、明顯偏離真值、權重過大或過小的研究后再次進行Meta分析，結果與上述結果一致。
3 討論
PICC因其留置時間長、并發癥少、對患者生活影響小、不受年齡限制，且無需麻醉等優點，近年來已廣泛應用于長期輸液、化療、腸外營養等臨床治療[17, 18]。但PICC可導致靜脈炎、感染、堵管、導管異位、血栓形成等多種并發癥，并以靜脈炎最為常見[19, 20]。靜脈炎發生原因一方面與置管過程中或置管后導管在血管中反復移動，以及輸注高滲、高酸堿液體的化學刺激引起血管內膜的損傷有關；另一方面還與導管的型號、穿刺者的操作技術、無菌技術、送管順暢程度等有關。地塞米松對細菌、化學和機械刺激等引起的炎癥反應均具有明顯的抑制作用，可用于導管預處理預防靜脈炎。關于地塞米松預防PICC相關靜脈炎已有大量研究，但目前尚無定論。本研究對地塞米松預處理導管與PICC所致靜脈炎的相關研究進行系統評價，為臨床護理提供了更為可靠的循證醫學證據。
本系統評價結果顯示，與常規處理組相比，地塞米松預處理導管能顯著降低靜脈炎的發生率，但堵管、滲血、穿刺部位紅腫、過敏、導管異位等其他PICC并發癥的發生率兩組間無顯著差異。PICC置入前采用地塞米松預處理導管對靜脈炎有預防作用，對靜脈炎的發生程度也有所減輕。因而可認為地塞米松預處理導管是預防PICC所致靜脈炎的安全、有效措施。
本研究具有一定的局限性：①納入研究質量不高，多未采用分配隱藏及盲法，部分研究隨機方法不恰當。②納入研究均來自中國，均為中文，可能存在一定的發表偏倚。③納入文獻均未提及樣本量估計，可能會影響研究結果的準確性。④多數研究只報道了靜脈炎的發生情況，但對其他并發癥等結局未進行詳細報道。⑤地塞米松的預處理濃度差異很大、導管處理時間、導管用途等因素也可能對本研究結果造成影響。
雖然存在上述局限性，但本研究克服了單個研究樣本量小、時間和地區的局限和不足，并盡可能擴大文獻來源，嚴格按照Cochrane系統評價員手冊進行文獻檢索、篩選和評價，因此本系統評價結果可以較客觀地反映地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用。基于當前研究結果，地塞米松預處理導管是預防PICC所致靜脈炎的有效措施。鑒于本研究的局限性，以上結論還需進一步驗證。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡單、安全，且可用于長期輸液，輸注血制品、高滲、高酸堿性溶液等益處，而被臨床廣泛應用。PICC雖具有諸多優點，但并發癥也不容忽視。靜脈炎是置管后出現的最為常見的并發癥之一，其發生率高達15%～30% [1]。已有研究證實，采用地塞米松溶液預處理導管可預防PICC相關靜脈炎，但結論尚不統一。本研究旨在對地塞米松預處理導管預防PICC所致靜脈炎的相關研究進行系統評價，以期為其臨床護理提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT）。
1.1.2 研究對象
采用PICC治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組以地塞米松溶液預處理導管，對照組采用不含地塞米松的生理鹽水浸泡導管。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為靜脈炎的發生率。次要結局指標為滲血、堵管、過敏、導管異位等并發癥發生率。靜脈炎診斷及嚴重程度均需符合美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）判別標準[2]，即Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，局部條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結。
1.1.5 排除標準
①采用地塞米松外敷、涂抹皮膚等非預處理導管的研究；②資料不完整的研究；③重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1978～2013.3）、EMbase（1966～2013.3）、The Cochrane Library（2012年第4期）、CNKI（1979～2013.3）、CBM（1978～2013.3）、WanFang Data（1998～2013.3）和CQVIP（1989～2013.3）數據庫中收錄的地塞米松預處理導管預防PICC所致靜脈炎的文獻，同時手工檢索同期未發表的學術報告、會議論文、碩士、博士論文等相關灰色文獻。中文檢索詞為：PICC、經外周靜脈置入中心靜脈導管、靜脈炎、地塞米松、德沙美松、氟甲強的松龍、氟甲去氫氫化可的松、氟美松、甲氟烯索；英文檢索詞為PICC、peripherally inserted central catheter、dexamethasone、acidocont、deronil、dexacortal、dexametona、flumeprednisolon、hexadecadrol、phlebitis。文種不限，相關文獻的參考文獻也納入其中。以CNKI和EMbase為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?CNKI和EMbase檢索策略
#1?PICC #2?經外周靜脈置入中心靜脈導管 #3?#1 OR #2 #4?靜脈炎 #5?地塞米松 #6?德沙美松 #7?氟甲強的松龍 #8?氟甲去氫氫化可的松 #9?氟美松 #10?甲氟烯索 #11?#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12?#3 AND #4 AND #11 ? #1?picc #2?“peripherally inserted central catheter” #3?#1 OR #2 #4?phlebitis #5?dexamethasone #6?acidocont #7?deronil #8?dexacortal #9?dexametona #10?flumeprednisolon #11?hexadecadrol #12?#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13?#3 AND #4 AND #12
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要與全文，如符合納入標準則納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按制定的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：樣本量、分組的方法和過程、研究對象的年齡及性別、干預措施、導管的用途、導管的生產廠家及型號、靜脈炎及其他并發癥的發生率等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具[3]評價納入研究的方法學質量。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。二分類變量采用RR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得1 253篇文獻，經逐層篩選后，最終納入13篇文獻[4-16]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本情況
納入研究的基本情況見表 1。所納入的13篇文獻為2008～2012年發表，其中RCT 9篇[6-8, 10-12, 14-16]，CCT 4篇[4, 5, 9, 13]。1 965例患者中，地塞米松組1 025例，對照組940例。
表1
納入研究的基本情況
2.3 方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 靜脈炎發生率
共13個研究[4-16]報道了地塞米松預處理與對照組常規處理的靜脈炎發生率。地塞米松組1 025例患者中62例發生靜脈炎，對照組940例患者中184例發生靜脈炎。固定效應模型Meta分析結果顯示，地塞米松組靜脈炎的發生率明顯低于對照組［RR=0.29，95%CI（0.22，0.39），P < 0.000 1］（圖 2）。
圖2
地塞米松組與對照組靜脈炎發生率比較的Meta分析
2.4.2 其他并發癥
共2個研究[11, 16]報道了地塞米松處理組與對照組堵管、滲血、穿刺部位紅腫、過敏、導管異位等其他并發癥的發生情況。地塞米松組501例患者中25例發生，對照組492例患者中37例發生。固定效應模型Meta分析結果顯示，地塞米松組與對照組其他并發癥發生率差異無統計學意義［RR=0.66，95%CI（0.41，1.09），P=0.10］（圖 3）。
圖3
地塞米松組與對照組其他并發癥發生率比較的Meta分析
圖4
靜脈炎發病率比較的漏斗圖分析
2.5 發表偏倚及敏感性分析
漏斗圖見左右不對稱，提示存在發表偏倚。剔除設計為CCT的研究、不同類型患者的研究、明顯偏離真值、權重過大或過小的研究后再次進行Meta分析，結果與上述結果一致。
3 討論
PICC因其留置時間長、并發癥少、對患者生活影響小、不受年齡限制，且無需麻醉等優點，近年來已廣泛應用于長期輸液、化療、腸外營養等臨床治療[17, 18]。但PICC可導致靜脈炎、感染、堵管、導管異位、血栓形成等多種并發癥，并以靜脈炎最為常見[19, 20]。靜脈炎發生原因一方面與置管過程中或置管后導管在血管中反復移動，以及輸注高滲、高酸堿液體的化學刺激引起血管內膜的損傷有關；另一方面還與導管的型號、穿刺者的操作技術、無菌技術、送管順暢程度等有關。地塞米松對細菌、化學和機械刺激等引起的炎癥反應均具有明顯的抑制作用，可用于導管預處理預防靜脈炎。關于地塞米松預防PICC相關靜脈炎已有大量研究，但目前尚無定論。本研究對地塞米松預處理導管與PICC所致靜脈炎的相關研究進行系統評價，為臨床護理提供了更為可靠的循證醫學證據。
本系統評價結果顯示，與常規處理組相比，地塞米松預處理導管能顯著降低靜脈炎的發生率，但堵管、滲血、穿刺部位紅腫、過敏、導管異位等其他PICC并發癥的發生率兩組間無顯著差異。PICC置入前采用地塞米松預處理導管對靜脈炎有預防作用，對靜脈炎的發生程度也有所減輕。因而可認為地塞米松預處理導管是預防PICC所致靜脈炎的安全、有效措施。
本研究具有一定的局限性：①納入研究質量不高，多未采用分配隱藏及盲法，部分研究隨機方法不恰當。②納入研究均來自中國，均為中文，可能存在一定的發表偏倚。③納入文獻均未提及樣本量估計，可能會影響研究結果的準確性。④多數研究只報道了靜脈炎的發生情況，但對其他并發癥等結局未進行詳細報道。⑤地塞米松的預處理濃度差異很大、導管處理時間、導管用途等因素也可能對本研究結果造成影響。
雖然存在上述局限性，但本研究克服了單個研究樣本量小、時間和地區的局限和不足，并盡可能擴大文獻來源，嚴格按照Cochrane系統評價員手冊進行文獻檢索、篩選和評價，因此本系統評價結果可以較客觀地反映地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用。基于當前研究結果，地塞米松預處理導管是預防PICC所致靜脈炎的有效措施。鑒于本研究的局限性，以上結論還需進一步驗證。
