引用本文： 由兆磊, 李德生, 居來提·艾尼瓦爾, 錢昆杰, 張力為. 單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡手術治療自發性氣胸療效比較的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 945-950. doi: 10.7507/1672-2531.20150158 復制
自發性氣胸是胸外科常見疾病，其由肺大皰破裂引發最為多見。手術切除肺大皰可有效治療自發性氣胸。1990年，Levi等[1]首次報道了使用胸腔鏡技術（VATS）治療自發性氣胸，因其具有創傷小、痛苦少、患者滿意度較高等優點，逐漸成為自發性氣胸的標準術式。
隨著胸腔鏡手術的開展和技術成熟，以及患者對于美容效果的要求，單孔腔鏡技術隨即產生。2003年，Migliore等[2]首次報道了單孔胸腔鏡手術用于治療自發性氣胸。相比于傳統三孔和改進的兩孔胸腔鏡（單操作孔）技術，單孔胸腔鏡因創傷更小、手術瘢痕更隱蔽、疼痛更輕等優點而倍受推崇[3-5]。但單孔胸腔鏡手術操作難度更大，所需學習曲線更長，需要胸外科醫師積累更多臨床經驗才能勝任，在短期內難以廣泛使用。單孔胸腔鏡治療自發性氣胸與三孔胸腔鏡相比孰優孰劣尚不確切。因此，本研究收集單孔和傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸的隨機和非隨機對照試驗進行Meta分析，客觀評價單孔腔鏡手術治療自發性氣胸的效果，為其臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗或隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床明確診斷為自發性氣胸且需要手術治療的患者，患者的性別、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單孔胸腔鏡手術，對照組采用傳統三孔胸腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 術中出血量；③ 胸腔引流時間；④ 平均住院時間；⑤ 術后24 h疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）評分；⑥ 術后氣胸復發率；⑦ 術后皮膚感覺異常發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取全文的研究；④ 文獻報道的數據不全或無法利用，經聯系作者也無法獲取者；⑤ 針對同一組內患者采用的手術操作方法不一致的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data數據庫，搜集單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡治療自發性氣胸的隨機和非隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2014年12月。同時，檢索Google Scholar和追溯納入研究的參考文獻，并手工檢索本領域相關會議文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：single port、single incision、single trocar、uniportal、VATS、thoracoscopy、spontaneous pneumo-thorax；中文檢索詞包括：單孔、胸腔鏡、自發性氣胸等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 single port OR single incision OR single tracor OR uniportal #2 VATS OR thoracoscopy #3 pneumothorax #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第三方意見以達成一致。按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、作者、發表年份和雜志等；② 研究對象的基線特征，包括各組例數、平均年齡、性別、氣胸類型等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險采用NOS量表進行評價[5]。具體包括研究人群的選擇、可比性、暴露評價或結果評價，滿分為9分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻642篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[6-13]，均為隊列研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入的8個研究包括483例患者，其中男性410例，女性73例。納入研究的基本特征見表 1。納入的研究的偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入7個研究[6-11, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的手術時間明顯短于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -3.90，95%CI（-7.22，-0.58），P=0.02]（圖 2）。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入3個研究[9-11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術中出血量明顯少于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -9.34，95%CI（-15.26，-3.42），P=0.002]（圖 3）。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 胸腔引流時間
共納入6個研究[6, 7, 9-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后胸腔引流時間明顯短于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -0.66，95%CI（-1.02，-0.29），P=0.000 4]（圖 4）。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸胸腔引流時間比較的Meta分析
2.3.4 平均住院時間
共納入6個研究[6-10, 12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組的平均住院時間差異無統計學意義[MD= -0.30，95%CI（-0.63，0.03），P=0.08]（圖 5）。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸住院時間比較的Meta分析
2.3.5 術后24h疼痛VAS評分
共納入4個研究[6-8, 11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后24 h疼痛VAS評分明顯低于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -0.90，95%CI（-1.14，-0.66），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡治療自發性氣胸術后24 h疼痛比較的Meta分析
2.3.6 術后氣胸復發率
共納入7個研究[6, 8-13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組的術后氣胸復發率差異無統計學意義[OR=0.68，95%CI（0.25，1.83），P=0.44]（圖 7）。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術后氣胸復發率比較的Meta分析
2.3.7 術后皮膚感覺異常發生率
共納入4個研究[7, 8, 12, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后皮膚感覺異常發生率明顯低于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[OR=0.15，95%CI（0.07，0.31），P＜0.000 01]（圖 8）。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術后皮膚感覺異常發生率比較的Meta分析
3 討論
微創胸腔鏡技術屬于胸外科高新技術發展的重要方向，由于術后患者痛苦小、并發癥少等諸多優點，已被越來越多的患者所接受。尤其在自發性氣胸患者中，胸腔鏡手術已逐步取代傳統開胸手術。傳統三孔胸腔鏡技術采取一個觀察孔和兩個操作孔，已被廣泛使用。隨著手術器械不斷改進和患者對于美觀的要求提高，單孔胸腔鏡已越來越多地被用于臨床。其僅采用一個約3～4 cm的切口，觀察鏡及手術器械均通過此孔道進行操作[14-26]，充分體現了微創的理念，減輕了患者的痛苦。
目前，國內外開展的有關單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡對比的研究較少，且結論尚不統一。本研究采用Meta分析方法從手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、平均住院時間、術后疼痛和皮膚感覺異常以及術后氣胸復發等方面對兩種胸腔鏡手術治療自發性氣胸的有效性和安全性進行評價，結果顯示單孔胸腔鏡具有手術時間短，術中出血量少，胸腔引流時間更短，術后24 h疼痛減輕以及皮膚感覺異常發生較少等優點。對于手術時間，有3個研究報告單孔腔鏡手術時間更長，而其余4個研究報告手術時間縮短，這可能與術者操作的熟練程度以及肺大皰探查難易有關。在平均住院時間上，兩種手術方式未見明顯差異的原因可能與患者術后個體差異和術后恢復配合相關。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，樣本量偏小。② 納入研究均為隊列研究，而納入的研究雖對研究對象的分配以及預后有詳盡描述，但仍存在偏倚風險的較大可能性。③ 受語言限制，我們未能納入中、英文之外其他語種的文獻，不排除符合納入標準的其他語種的文獻未被納入的可能性。上述局限性均可能影響本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，與傳統三孔腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸具有一定的優勢。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需要開展更多大樣本、高質量的研究進行驗證。
自發性氣胸是胸外科常見疾病，其由肺大皰破裂引發最為多見。手術切除肺大皰可有效治療自發性氣胸。1990年，Levi等[1]首次報道了使用胸腔鏡技術（VATS）治療自發性氣胸，因其具有創傷小、痛苦少、患者滿意度較高等優點，逐漸成為自發性氣胸的標準術式。
隨著胸腔鏡手術的開展和技術成熟，以及患者對于美容效果的要求，單孔腔鏡技術隨即產生。2003年，Migliore等[2]首次報道了單孔胸腔鏡手術用于治療自發性氣胸。相比于傳統三孔和改進的兩孔胸腔鏡（單操作孔）技術，單孔胸腔鏡因創傷更小、手術瘢痕更隱蔽、疼痛更輕等優點而倍受推崇[3-5]。但單孔胸腔鏡手術操作難度更大，所需學習曲線更長，需要胸外科醫師積累更多臨床經驗才能勝任，在短期內難以廣泛使用。單孔胸腔鏡治療自發性氣胸與三孔胸腔鏡相比孰優孰劣尚不確切。因此，本研究收集單孔和傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸的隨機和非隨機對照試驗進行Meta分析，客觀評價單孔腔鏡手術治療自發性氣胸的效果，為其臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗或隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床明確診斷為自發性氣胸且需要手術治療的患者，患者的性別、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單孔胸腔鏡手術，對照組采用傳統三孔胸腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 術中出血量；③ 胸腔引流時間；④ 平均住院時間；⑤ 術后24 h疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）評分；⑥ 術后氣胸復發率；⑦ 術后皮膚感覺異常發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取全文的研究；④ 文獻報道的數據不全或無法利用，經聯系作者也無法獲取者；⑤ 針對同一組內患者采用的手術操作方法不一致的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data數據庫，搜集單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡治療自發性氣胸的隨機和非隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2014年12月。同時，檢索Google Scholar和追溯納入研究的參考文獻，并手工檢索本領域相關會議文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：single port、single incision、single trocar、uniportal、VATS、thoracoscopy、spontaneous pneumo-thorax；中文檢索詞包括：單孔、胸腔鏡、自發性氣胸等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 single port OR single incision OR single tracor OR uniportal #2 VATS OR thoracoscopy #3 pneumothorax #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第三方意見以達成一致。按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、作者、發表年份和雜志等；② 研究對象的基線特征，包括各組例數、平均年齡、性別、氣胸類型等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險采用NOS量表進行評價[5]。具體包括研究人群的選擇、可比性、暴露評價或結果評價，滿分為9分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻642篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[6-13]，均為隊列研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入的8個研究包括483例患者，其中男性410例，女性73例。納入研究的基本特征見表 1。納入的研究的偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入7個研究[6-11, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的手術時間明顯短于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -3.90，95%CI（-7.22，-0.58），P=0.02]（圖 2）。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入3個研究[9-11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術中出血量明顯少于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -9.34，95%CI（-15.26，-3.42），P=0.002]（圖 3）。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 胸腔引流時間
共納入6個研究[6, 7, 9-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后胸腔引流時間明顯短于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -0.66，95%CI（-1.02，-0.29），P=0.000 4]（圖 4）。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸胸腔引流時間比較的Meta分析
2.3.4 平均住院時間
共納入6個研究[6-10, 12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組的平均住院時間差異無統計學意義[MD= -0.30，95%CI（-0.63，0.03），P=0.08]（圖 5）。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸住院時間比較的Meta分析
2.3.5 術后24h疼痛VAS評分
共納入4個研究[6-8, 11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后24 h疼痛VAS評分明顯低于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD= -0.90，95%CI（-1.14，-0.66），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡治療自發性氣胸術后24 h疼痛比較的Meta分析
2.3.6 術后氣胸復發率
共納入7個研究[6, 8-13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與三孔胸腔鏡組的術后氣胸復發率差異無統計學意義[OR=0.68，95%CI（0.25，1.83），P=0.44]（圖 7）。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術后氣胸復發率比較的Meta分析
2.3.7 術后皮膚感覺異常發生率
共納入4個研究[7, 8, 12, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后皮膚感覺異常發生率明顯低于三孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[OR=0.15，95%CI（0.07，0.31），P＜0.000 01]（圖 8）。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡治療自發性氣胸術后皮膚感覺異常發生率比較的Meta分析
3 討論
微創胸腔鏡技術屬于胸外科高新技術發展的重要方向，由于術后患者痛苦小、并發癥少等諸多優點，已被越來越多的患者所接受。尤其在自發性氣胸患者中，胸腔鏡手術已逐步取代傳統開胸手術。傳統三孔胸腔鏡技術采取一個觀察孔和兩個操作孔，已被廣泛使用。隨著手術器械不斷改進和患者對于美觀的要求提高，單孔胸腔鏡已越來越多地被用于臨床。其僅采用一個約3～4 cm的切口，觀察鏡及手術器械均通過此孔道進行操作[14-26]，充分體現了微創的理念，減輕了患者的痛苦。
目前，國內外開展的有關單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡對比的研究較少，且結論尚不統一。本研究采用Meta分析方法從手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、平均住院時間、術后疼痛和皮膚感覺異常以及術后氣胸復發等方面對兩種胸腔鏡手術治療自發性氣胸的有效性和安全性進行評價，結果顯示單孔胸腔鏡具有手術時間短，術中出血量少，胸腔引流時間更短，術后24 h疼痛減輕以及皮膚感覺異常發生較少等優點。對于手術時間，有3個研究報告單孔腔鏡手術時間更長，而其余4個研究報告手術時間縮短，這可能與術者操作的熟練程度以及肺大皰探查難易有關。在平均住院時間上，兩種手術方式未見明顯差異的原因可能與患者術后個體差異和術后恢復配合相關。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，樣本量偏小。② 納入研究均為隊列研究，而納入的研究雖對研究對象的分配以及預后有詳盡描述，但仍存在偏倚風險的較大可能性。③ 受語言限制，我們未能納入中、英文之外其他語種的文獻，不排除符合納入標準的其他語種的文獻未被納入的可能性。上述局限性均可能影響本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，與傳統三孔腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸具有一定的優勢。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需要開展更多大樣本、高質量的研究進行驗證。
