引用本文： 王金海, 張星華, 杜小正, 趙敏, 鮑英存, 商俊芳, 姜華, 袁博, 田亮, 朱博雯. 頭針治療缺血性卒中療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1161-1167. doi: 10.7507/1672-2531.20150193 復制
缺血性卒中即腦梗死（cerebral infarction，CI），是腦動脈內膜病變基礎上產生的動脈管腔狹窄或閉塞，出現腦部血液供應障礙，導致腦組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化，臨床以偏癱、失語等局灶性神經功能缺損為特征的一種疾病，屬臨床常見病、多發病，具有發病率高、致殘率高、復發率高、死亡率低等特點 [1]。美國流行病學研究表明，所有中風病的流行病學發病率為3.0%，其中缺血性卒中占全部中風的87% [2]。我國缺血性卒中患者約600萬，每年新發疾病人數高達130～150萬，其中70%有不同程度的勞動能力喪失，重殘者占40%以上 [3]。因此，探尋有效治療缺血性卒中的方法是目前醫學界亟需解決的重要課題。
針刺作為中醫治療方法之一，對缺血性卒中具有較好的療效 [4]。頭針是近幾十年發展起來的一種特殊針法，通過針刺頭皮上的特定區域，將中醫針灸學的經絡學說與現代腦科學的大腦皮層功能定位區相結合，有疏通經絡、運行氣血、調和陰陽、醒腦開竅的作用，廣泛應用于治療腦源性疾病。臨床及實驗研究表明，頭針具有改善缺血性卒中患者及動物模型的神經功能，增加缺血半暗帶區MAP-2的表達 [5]，加速內源性神經干細胞（nerve stem cells，NSC）的增殖與分化等 [6]作用。但頭針輔助治療缺血性卒中的療效是否優于其他療法，目前尚缺乏循證醫學的證據。本研究旨在對頭針治療缺血性卒中的療效進行系統評價，以期為臨床采用頭針治療缺血性卒中提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合全國腦血管病學術會議通過的缺血性腦血管病（動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死）診斷標準，并經顱腦CT、MRI等影像學檢查確診，年齡25～90歲。
1.1.3 干預措施
試驗組：給予單純頭針、頭針結合藥物或者頭針結合常規治療；對照組：體針、單純藥物或者常規治療。
1.1.4 結局指標
主要指標：神經功能缺損評分；次要指標：治療有效率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據；③ 非中、英文文獻
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集單用頭針或頭針與其他治療聯用治療缺血性卒中的相關RCT。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索時限均為從建庫至2014年12月30日。英文檢索詞包括：scalp needle、ischemic stroke、scalp acupuncture、cerebral infarction、cerebral embolism；中文檢索詞包括：頭針、缺血性中風、腦梗塞、腦栓塞。以PubMed 為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ischemic stroke #2 cerebral infarction #3 cerebral embolism #4 #l OR #2 OR #3 #5 scalp needle #6 scalp acupuncture #7 #5 OR #6
1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價
由兩位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。資料提取的主要內容包括：① 一般資料：題目、作者、發表時間；② 研究特征：研究對象的基線特征、干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，再排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出297篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入27個RCT [8-34]，共2 741例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 神經功能缺損評分
2.3.1.1 頭針+藥物 vs. 藥物
共納入8個研究 [17-24, 26, 30, 31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，頭針+藥物組的神經功能缺損評分改善明顯優于單純藥物組，且差異有統計學意義[MD= -5.33，95%CI（-6.71，-3.96），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
頭針結合藥物與單純藥物治療缺血性卒中神經功能缺損評分比較的Meta分析
2.3.1.2 頭針+常規治療 vs. 常規治療
共納入2個研究 [33, 34]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+常規治療組的神經功能缺損評分改善明顯優于單純常規治療，且差異有統計學意義[MD= -2.11，95%CI（-3.31，-0.91），P=0.000 6]（圖 3）。
圖3
頭針結合常規治療與單純常規治療缺血性卒中神經功能缺損評分比較的Meta分析
2.3.2 有效率
2.3.2.1 頭針 vs. 體針
共納入4個研究 [10-12, 26]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針組的有效率明顯高于體針組，且差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
頭針與體針治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.2 頭針 vs. 藥物
共納入4個研究 [13-16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，頭針組與藥物組的有效率差異無統計學意義[OR=0.16，95%CI（0.03，0.97），P=0.05]（圖 5）。
圖5
頭針與藥物治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.3 頭針+藥物 vs. 藥物
共納入12個研究 [9, 20-31]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+藥物組的有效率明顯高于單純藥物組，且差異有統計學意義[OR=0.20，95%CI（0.14，0.29），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
頭針結合藥物與單純藥物治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.4 頭針+常規治療 vs. 常規治療
共納入2個研究 [32, 34]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+常規治療組的有效率明顯高于單純常規治療組，且差異有統計學意義[OR=0.12，95%CI（0.04，0.32），P＜0.000 1]（圖 7）。
圖7
頭針結合常規治療與單純常規治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
3 討論
針灸治療缺血性卒中與其他治療方法相比，具有療效肯定、安全價廉、無不良反應等特點，大量研究表明針灸能夠促進腦梗死患者的恢復，并且治療時間越早越有利于偏癱患者肢體功能的恢復 [35]。《素問·脈要精微論篇》認為“頭為精明之府”。頭為諸陽之會，刺激頭穴，活血化瘀，疏通經絡，調動五臟六腑精氣，達到治愈疾病的目的。根據大腦皮層的功能在頭皮的投影，確定了頭穴線，頭針治療腦梗死的治療作用己得到公認。現代研究表明，頭針療法可擴張腦血管，增加腦血流量，縮短血管的再通時間、縮小梗死灶，促進腦血管側支循環建立，改善腦組織電生理活動及微循環，調整血液流變學和血流動力學 [36]。其機制可能是刺激頭部穴區后，產生很強的疊加針場，這種生物電效應通過經絡、神經傳送到大腦皮質，改變腦皮質神經細胞的興奮性，加速了腦側支循環的建立，促進了病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代謝，發揮了腦的“可塑性”，減少腦血管意外的發生，改善相應的臨床癥狀 [37]。本次Meta分析結果顯示，頭針療效明顯優于體針，頭針結合藥物明顯優于單純藥物，頭針結合常規治療明顯優于常規治療；在改善神經功能缺損方面，頭針明顯優于體針，頭針結合藥物明顯優于單純藥物治療，頭針結合常規治療明顯優于單純常規治療。
本次Meta分析納入的27個RCT均存在較大的偏倚風險，所有研究均未描述隨機序列產生的具體方法和是否采用分配隱藏，均未對研究者、受試者以及療效評價者實施盲法，僅1個研究報告了退出/失訪情況，這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，頭針治療缺血性卒中具有一定優勢，但受納入研究質量的限制，本研究結論尚需開展更多嚴格設計的大樣本多中心RCT進行驗證。
缺血性卒中即腦梗死（cerebral infarction，CI），是腦動脈內膜病變基礎上產生的動脈管腔狹窄或閉塞，出現腦部血液供應障礙，導致腦組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化，臨床以偏癱、失語等局灶性神經功能缺損為特征的一種疾病，屬臨床常見病、多發病，具有發病率高、致殘率高、復發率高、死亡率低等特點 [1]。美國流行病學研究表明，所有中風病的流行病學發病率為3.0%，其中缺血性卒中占全部中風的87% [2]。我國缺血性卒中患者約600萬，每年新發疾病人數高達130～150萬，其中70%有不同程度的勞動能力喪失，重殘者占40%以上 [3]。因此，探尋有效治療缺血性卒中的方法是目前醫學界亟需解決的重要課題。
針刺作為中醫治療方法之一，對缺血性卒中具有較好的療效 [4]。頭針是近幾十年發展起來的一種特殊針法，通過針刺頭皮上的特定區域，將中醫針灸學的經絡學說與現代腦科學的大腦皮層功能定位區相結合，有疏通經絡、運行氣血、調和陰陽、醒腦開竅的作用，廣泛應用于治療腦源性疾病。臨床及實驗研究表明，頭針具有改善缺血性卒中患者及動物模型的神經功能，增加缺血半暗帶區MAP-2的表達 [5]，加速內源性神經干細胞（nerve stem cells，NSC）的增殖與分化等 [6]作用。但頭針輔助治療缺血性卒中的療效是否優于其他療法，目前尚缺乏循證醫學的證據。本研究旨在對頭針治療缺血性卒中的療效進行系統評價，以期為臨床采用頭針治療缺血性卒中提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合全國腦血管病學術會議通過的缺血性腦血管病（動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死）診斷標準，并經顱腦CT、MRI等影像學檢查確診，年齡25～90歲。
1.1.3 干預措施
試驗組：給予單純頭針、頭針結合藥物或者頭針結合常規治療；對照組：體針、單純藥物或者常規治療。
1.1.4 結局指標
主要指標：神經功能缺損評分；次要指標：治療有效率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據；③ 非中、英文文獻
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集單用頭針或頭針與其他治療聯用治療缺血性卒中的相關RCT。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索時限均為從建庫至2014年12月30日。英文檢索詞包括：scalp needle、ischemic stroke、scalp acupuncture、cerebral infarction、cerebral embolism；中文檢索詞包括：頭針、缺血性中風、腦梗塞、腦栓塞。以PubMed 為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ischemic stroke #2 cerebral infarction #3 cerebral embolism #4 #l OR #2 OR #3 #5 scalp needle #6 scalp acupuncture #7 #5 OR #6
1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價
由兩位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。資料提取的主要內容包括：① 一般資料：題目、作者、發表時間；② 研究特征：研究對象的基線特征、干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [7]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，再排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出297篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入27個RCT [8-34]，共2 741例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 神經功能缺損評分
2.3.1.1 頭針+藥物 vs. 藥物
共納入8個研究 [17-24, 26, 30, 31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，頭針+藥物組的神經功能缺損評分改善明顯優于單純藥物組，且差異有統計學意義[MD= -5.33，95%CI（-6.71，-3.96），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
頭針結合藥物與單純藥物治療缺血性卒中神經功能缺損評分比較的Meta分析
2.3.1.2 頭針+常規治療 vs. 常規治療
共納入2個研究 [33, 34]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+常規治療組的神經功能缺損評分改善明顯優于單純常規治療，且差異有統計學意義[MD= -2.11，95%CI（-3.31，-0.91），P=0.000 6]（圖 3）。
圖3
頭針結合常規治療與單純常規治療缺血性卒中神經功能缺損評分比較的Meta分析
2.3.2 有效率
2.3.2.1 頭針 vs. 體針
共納入4個研究 [10-12, 26]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針組的有效率明顯高于體針組，且差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
頭針與體針治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.2 頭針 vs. 藥物
共納入4個研究 [13-16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，頭針組與藥物組的有效率差異無統計學意義[OR=0.16，95%CI（0.03，0.97），P=0.05]（圖 5）。
圖5
頭針與藥物治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.3 頭針+藥物 vs. 藥物
共納入12個研究 [9, 20-31]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+藥物組的有效率明顯高于單純藥物組，且差異有統計學意義[OR=0.20，95%CI（0.14，0.29），P＜0.000 01]（圖 6）。
圖6
頭針結合藥物與單純藥物治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
2.3.2.4 頭針+常規治療 vs. 常規治療
共納入2個研究 [32, 34]。固定效應模型Meta分析結果顯示，頭針+常規治療組的有效率明顯高于單純常規治療組，且差異有統計學意義[OR=0.12，95%CI（0.04，0.32），P＜0.000 1]（圖 7）。
圖7
頭針結合常規治療與單純常規治療缺血性卒中有效率比較的Meta分析
3 討論
針灸治療缺血性卒中與其他治療方法相比，具有療效肯定、安全價廉、無不良反應等特點，大量研究表明針灸能夠促進腦梗死患者的恢復，并且治療時間越早越有利于偏癱患者肢體功能的恢復 [35]。《素問·脈要精微論篇》認為“頭為精明之府”。頭為諸陽之會，刺激頭穴，活血化瘀，疏通經絡，調動五臟六腑精氣，達到治愈疾病的目的。根據大腦皮層的功能在頭皮的投影，確定了頭穴線，頭針治療腦梗死的治療作用己得到公認。現代研究表明，頭針療法可擴張腦血管，增加腦血流量，縮短血管的再通時間、縮小梗死灶，促進腦血管側支循環建立，改善腦組織電生理活動及微循環，調整血液流變學和血流動力學 [36]。其機制可能是刺激頭部穴區后，產生很強的疊加針場，這種生物電效應通過經絡、神經傳送到大腦皮質，改變腦皮質神經細胞的興奮性，加速了腦側支循環的建立，促進了病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代謝，發揮了腦的“可塑性”，減少腦血管意外的發生，改善相應的臨床癥狀 [37]。本次Meta分析結果顯示，頭針療效明顯優于體針，頭針結合藥物明顯優于單純藥物，頭針結合常規治療明顯優于常規治療；在改善神經功能缺損方面，頭針明顯優于體針，頭針結合藥物明顯優于單純藥物治療，頭針結合常規治療明顯優于單純常規治療。
本次Meta分析納入的27個RCT均存在較大的偏倚風險，所有研究均未描述隨機序列產生的具體方法和是否采用分配隱藏，均未對研究者、受試者以及療效評價者實施盲法，僅1個研究報告了退出/失訪情況，這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，頭針治療缺血性卒中具有一定優勢，但受納入研究質量的限制，本研究結論尚需開展更多嚴格設計的大樣本多中心RCT進行驗證。
