本文回顧了國內外診斷實踐指南的發展與現狀，論述了循證醫學及其系統評價方法在指南制定中的作用與意義，提出了我國循證制定診斷指南的機遇、挑戰，以及流程和方法，并指出未來制定高質量循證診斷指南的策略與建議。
引用本文： 雷軍強, 杜亮, 王夢書, 王寅中, 陳耀龍, 楊克虎, 代表循證診斷臨床實踐指南研究課題組. 制定高質量循證診斷臨床實踐指南的方法與策略. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 7-10. doi: 10.7507/1672-2531.20160003 復制
疾病的正確診斷是患者接受有效治療和康復的基礎和前提。診斷實踐指南是臨床實踐指南的一種，其推薦意見應主要針對疾病的診斷方法、流程、儀器和設備。診斷實踐指南的內容涵蓋了體格檢查、實驗室檢查（如生化、血液學、免疫學、病理學檢查等）、影像學檢查（如X線、超聲、CT、PET/PET-CT、磁共振及放射性核素檢查等），以及其他特殊器械檢查（如心電圖、內鏡等）等。正如治療領域的指南一樣，高質量的診斷指南作為指導臨床實踐中診斷工作的規范化文件，能夠提高臨床診斷的科學性、準確性 [1, 2]。
早在1993年，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會就聯合《起搏與心臟》雜志編輯部制定、發布了一部診斷指南——《臨床心內電生理檢查工作指南》 [3]。2008年發布的《經顱多普勒超聲操作規范及診斷標準指南》 [4]是目前為數不多的影像領域的指南之一。在國外，美國放射學會（American College of Radiology，ACR）是國際上致力于制定影像/放射領域指南最重要的機構之一。自1995年首次發布系列診療指南后，美國放射學會一直專注于影像指南的制定；截止2015年2月，其制定的影像/放射領域循證指南——ACR適宜性標準（ACR Appropriateness Criteria）已覆蓋了208個衛生主題 [5]。ACR適宜性標準全部收錄于美國國家指南文庫（The National Guidelines Clearinghouse，NGC）。目前，ACR適宜性標準是影像診斷、放療和介入治療領域最權威的指南之一。
隨著循證診斷方法學的不斷成熟，以及診斷試驗、診斷試驗系統評價研究的不斷增多，在診斷領域，尤其是影像/放射領域制定循證指南，已成為未來指南領域以及醫學診斷學領域的重要發展方向。盡管我國指南在整體質量方面還與國際存在一定差距，但也面臨新的指南發展時代的最好機遇 [7]。我國指南制定領域的專家在循證診療指南方面做了積極的工作 [8]，但在如何制定診斷指南方面，卻仍然缺乏方法學和實踐方面的有效探索。本系列論文就如何制定診斷指南，尤其是影像/放射領域的指南提出循證的方法、步驟，以及促進該領域指南發展的策略進行探討，并對國內外已經發表的相關指南進行分析、評價與解讀，期望能夠為國內診斷領域的指南制定專家和實施者們提供參考和借鑒。
1 系統評價將成為未來制定循證指南的基石
1990年，美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）對實踐指南進行了定義：實踐指南是針對特定的臨床情況，系統制訂的幫助醫務人員和患者做出恰當處理的指導性建議（推薦意見） [1]。2011年，隨著循證醫學和系統評價的發展及其對指南的影響，IOM組織了國際專家，對指南的定義進行了20年來的首次更新，即：指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見 [2]。2014年6月起，美國國立指南文庫更是將指南是否基于系統評價作為其收錄的基本條件之一 [9]。
國內外已經有不少基于系統評價的臨床實踐指南，然而大量指南都集中在治療領域。這一方面說明治療領域的指南制定過程和方法更為成熟，指南制定者能夠及時檢索和應用循證醫學的證據。另一方面，也說明治療領域系統評價，相對于病因、診斷和預后來說，數量較大，覆蓋疾病更廣。與此同時，有研究顯示，早在2009年，國外學者發表的診斷領域系統評價就達230篇 [10]。截至2011年底，我國學者已經發表了235篇中文診斷試驗系統評價和77篇英文診斷試驗系統評價，且發表數量呈快速增長趨勢 [11]。這為診斷領域循證指南的制定提供了重要基礎。
2 循證診斷臨床實踐指南制定的方法與步驟
近年來，國內外不同組織和機構，針對如何制定循證實踐指南，出版和發布了指南制定手冊或指導文件。2011年，以GRADE工作組成員為主的指南制定研究小組發布了《指南2.0：為成功制定指南而系統研發的全面清單》 [12]。包含了指南制定涉及到的18個主題，并詳細給出了146個條目供制定者參考。然而，目前尚無專門針對如何制定診斷臨床實踐指南的手冊或清單發表。本課題組在參考干預性指南制定方法與步驟的基礎上，提出以下診斷領域制定指南的原則與方法。
2.1 提出臨床診斷問題
原則上仍然應遵循PICO格式，只不過此時I（intervention，干預）為某種診斷措施，如B超、X線、CT或MRI，C（comparator，對照）根據實際情況可為空白對照或陽性對照。O（outcome，結局指標）在最理想的情況下應為患者的終點指標，如病死率，因為敏感度和特異度僅為反映診斷精確性的指標，是一種中間或替代指標。
2.2 成立多學科團隊
診斷指南制定的重要特點之一，是指南小組中除了影像診斷專家外，還應該包括目標疾病的專科醫師。因為診斷的最終目的是為了提高療效和改善患者病情，而非單純診斷出某種疾病而不考慮治療。同時還應邀請方法學家（如證據分級GRADE專家）、信息專家、衛生經濟學家等多領域專家參與制定 [13]。
2.3 制作診斷試驗系統評價
基于PICO問題，指南小組除了系統檢索和嚴格評價納入的診斷精確性試驗，還應該納入和考慮診斷性隨機對照試驗（Diagnostic randomized controlled trials，D-RCT）。以便從終點指標判斷該診斷措施對患者的意義和價值。有研究顯示，通過D-RCT發現，僅1/5的診斷措施改善了患者的最終健康結局 [14]。
2.4 對診斷試驗系統評價證據質量進行分級
GRADE工作組已經研發出了專門針對診斷試驗系統評價的分級方法，基本思路仍然從研究的偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表性偏倚來判斷。具體可參考GRADE工作組相關論文 [15, 16]。
2.5 形成推薦意見
正如治療性指南一樣，證據本身僅為決定推薦強度的因素之一，除此以外，診斷推薦意見的形成，特別需要考慮成本和平衡利弊。因為對于CT和MRI的檢查費用，無論一般患者，還是醫保機構，可能都會慎重考慮。故對診斷措施的成本效果分析應成為形成推薦意見時的重要參考。比如CT篩查肺癌高危人群，亞組分析顯示，女性比男性的成本效益高，女性每獲得一個質量調整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）的成本是46 000美元，而男性是147 000美元；在老年人群中，年齡越低成本效益越高，60～64歲人群每獲得一個QALY的成本僅48 000美元，而70～74歲人群每獲得一個QALY的成本高達117 000美元。吸煙狀況也導致了相當大的差異，當前吸煙者每獲得一個QALY的成本是43 000美元，而既往吸煙者每獲得一個QALY的成本高達615 000美元 [17]。同樣是肺癌高危人群，指南小組有可能會對70歲以下人群、女性，以及當前吸煙者強推薦進行CT篩查，而對70歲以上、男性，和既往吸煙者可能會弱推薦甚至弱不推薦進行CT篩查。即使對于重度吸煙的人群，雖然具有成本效益，而D-RCT發現會造成大量誤診 [18]，平衡利弊后，指南小組可能會將強推薦調整為弱推薦。
3 影像/放射領域循證指南制定的注意事項
3.1 應考慮指南的制定形式
與治療領域的指南不同，診斷領域的指南可單獨制定和發布，也可與治療領域的指南聯合制定與發布。比如，可單獨制定《非小細胞肺癌診斷指南》，也可制定包含診斷和治療推薦意見的《非小細胞肺癌診療指南》，亦或制定《非小細胞肺癌臨床實踐指南》，該指南則不僅包括了非小細胞肺癌的診斷與治療，還包括了預防、篩查、預后、管理等各個方面。故制定者應該一開始即多方討論，確定是單獨制定還是聯合制定，從而達到最優的效果。
3.2 應考慮現有的同類指南與相似指南，以確定是否改編還是重新制定
調查顯示，一部標準的指南制定，一般需要1～2年時間，幾十甚至上百人員，花費也從數十萬至數百萬美元不等。故如果國內指南制定者在確定發起一項指南時，應該系統檢索當前國際上的同類和相似指南，應特別考慮諸如ACR適宜性標準是否能夠指導國內臨床診斷。制定者可通過ADAPTE工作組提供的指南改編原則和流程對其進行充分評估，從而節約資源，提高效率 [19]。
3.3 應考慮疾病治療的效果
對于部分疾病，即使有敏感度和特異度高的診斷方法，但未必一定會收到好的治療效果，或對患者的最終結局有益。比如有系統評價證據顯示CT相對于B超，能夠極大提高闌尾炎診斷的敏感度和特異度，但同時診斷性隨機對照試驗卻發現，相對于常規闌尾炎的體格檢查，無論增加B超還是CT檢查，在闌尾炎患者的預后方面沒有差異，充其量只是加快了患者的手術時間而已 [20]。在制定診斷相關的推薦意見時，應特別注意，不應僅憑診斷方法的優劣做出強的推薦意見。
3.4 應考慮防止過度診斷
診斷指南或推薦意見的制定，既要將有益的診斷方法推薦給醫生和患者使用，也應該將有害的檢查告知醫務人員和患者，從而防止過度診斷，免受其害。比如全身CT掃描，即進行頭、頸、胸、腹部及盆腔CT掃描，是私營醫院中常見的檢查項目之一。全身CT掃描常被認為能將潛在的疾病扼殺在搖籃中，或者提供正常的結果以圖安心。然而，在無癥狀體征的人群中開展此類檢查不僅價格昂貴，而且沒有證據表明其有任何益處。相反，其輻射暴露反而很大，CT掃描的輻射量比X線檢查高400倍。鑒于此，2007年英國環境輻射醫學委員會（Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment，COMARE）強烈推薦停止對無癥狀個體進行全身CT掃描。2010年，美國FDA也提醒公眾，這些掃描對健康人沒有確切的好處；而且指出“多數人并沒意識到接受全身CT掃描檢查并不一定能如其所愿，使其‘安心’，也未必能得到預防疾病的信息，異常的結果不一定有嚴重的影響，而正常的結果也可能不準確” [21]。故指南制定者可明確提出反對全身CT的推薦意見。
4 提供我國循證診斷臨床實踐指南的策略
4.1 在協會/學會層面倡導循證診斷臨床實踐指南的制定
專業學會與協會是指南制定的最主要發起者和實施者，類似于美國放射學會，中華醫學會放射學分會、中國醫師協會放射醫師分會應積極倡導循證診斷臨床實踐指南的理念，在其學術會議、繼續教育培訓項目中加入指南制定方法學的相關內容，在學術期刊和專著中發表系列方法學論文，以及在指南、官方聲明和共識文件中系統應用當前可得的最佳研究證據。
4.2 加強對國內外診斷臨床實踐指南的研究
NGC截至目前已經收錄了超過2 000部高質量循證指南，MEDLINE數據庫，以及其他中外文學術數據庫中每年發表的臨床實踐指南也在快速增長，本課題組已經開始對其中的診斷指南，以及診療指南中的診斷內容進行分析研究，同時，也期待與國內關注該問題的同行一起廣泛合作，就診斷指南的選題、證據的檢索與評價、證據分級、形成推薦意見的方法、更新的方法以及報告規范進行深度研究。
4.3 加強循證診斷臨床實踐指南注冊，提高指南制定透明化
2008年，WHO臨床試驗注冊平臺正式運行，成為臨床研究發展史上的里程碑事件，到目前為止已經有超過22萬個臨床試驗通過這一平臺進行注冊 [22]；2011年，英國約克大學系統評價注冊項目啟動，標志著全球系統評價注冊拉開了序幕。短短4年多時間已經有8 000多個系統評價在PROSPERO注冊[23]。2014年啟動的國際實踐指南注冊平臺 [24]，是繼臨床試驗、系統評價之后，專門針對指南的注冊機構，其宗旨為促進指南制定過程更加科學、透明；促進相關指南制定組織通過該平臺加強彼此之間的合作，避免不同學科對相同疾病或相關疾病領域指南的重復制定；以及促進不同指南制定者之間共享信息與證據，促進指南的傳播與實施。目前在該平臺注冊的指南已經涵蓋了臨床醫學、公共衛生與衛生政策、中醫/中西醫結合等不同領域，而診斷指南的注冊，既是未來指南發展的趨勢，也是提高診斷指南質量和透明性的重要途徑 [25]。
疾病的正確診斷是患者接受有效治療和康復的基礎和前提。診斷實踐指南是臨床實踐指南的一種，其推薦意見應主要針對疾病的診斷方法、流程、儀器和設備。診斷實踐指南的內容涵蓋了體格檢查、實驗室檢查（如生化、血液學、免疫學、病理學檢查等）、影像學檢查（如X線、超聲、CT、PET/PET-CT、磁共振及放射性核素檢查等），以及其他特殊器械檢查（如心電圖、內鏡等）等。正如治療領域的指南一樣，高質量的診斷指南作為指導臨床實踐中診斷工作的規范化文件，能夠提高臨床診斷的科學性、準確性 [1, 2]。
早在1993年，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會就聯合《起搏與心臟》雜志編輯部制定、發布了一部診斷指南——《臨床心內電生理檢查工作指南》 [3]。2008年發布的《經顱多普勒超聲操作規范及診斷標準指南》 [4]是目前為數不多的影像領域的指南之一。在國外，美國放射學會（American College of Radiology，ACR）是國際上致力于制定影像/放射領域指南最重要的機構之一。自1995年首次發布系列診療指南后，美國放射學會一直專注于影像指南的制定；截止2015年2月，其制定的影像/放射領域循證指南——ACR適宜性標準（ACR Appropriateness Criteria）已覆蓋了208個衛生主題 [5]。ACR適宜性標準全部收錄于美國國家指南文庫（The National Guidelines Clearinghouse，NGC）。目前，ACR適宜性標準是影像診斷、放療和介入治療領域最權威的指南之一。
隨著循證診斷方法學的不斷成熟，以及診斷試驗、診斷試驗系統評價研究的不斷增多，在診斷領域，尤其是影像/放射領域制定循證指南，已成為未來指南領域以及醫學診斷學領域的重要發展方向。盡管我國指南在整體質量方面還與國際存在一定差距，但也面臨新的指南發展時代的最好機遇 [7]。我國指南制定領域的專家在循證診療指南方面做了積極的工作 [8]，但在如何制定診斷指南方面，卻仍然缺乏方法學和實踐方面的有效探索。本系列論文就如何制定診斷指南，尤其是影像/放射領域的指南提出循證的方法、步驟，以及促進該領域指南發展的策略進行探討，并對國內外已經發表的相關指南進行分析、評價與解讀，期望能夠為國內診斷領域的指南制定專家和實施者們提供參考和借鑒。
1 系統評價將成為未來制定循證指南的基石
1990年，美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）對實踐指南進行了定義：實踐指南是針對特定的臨床情況，系統制訂的幫助醫務人員和患者做出恰當處理的指導性建議（推薦意見） [1]。2011年，隨著循證醫學和系統評價的發展及其對指南的影響，IOM組織了國際專家，對指南的定義進行了20年來的首次更新，即：指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見 [2]。2014年6月起，美國國立指南文庫更是將指南是否基于系統評價作為其收錄的基本條件之一 [9]。
國內外已經有不少基于系統評價的臨床實踐指南，然而大量指南都集中在治療領域。這一方面說明治療領域的指南制定過程和方法更為成熟，指南制定者能夠及時檢索和應用循證醫學的證據。另一方面，也說明治療領域系統評價，相對于病因、診斷和預后來說，數量較大，覆蓋疾病更廣。與此同時，有研究顯示，早在2009年，國外學者發表的診斷領域系統評價就達230篇 [10]。截至2011年底，我國學者已經發表了235篇中文診斷試驗系統評價和77篇英文診斷試驗系統評價，且發表數量呈快速增長趨勢 [11]。這為診斷領域循證指南的制定提供了重要基礎。
2 循證診斷臨床實踐指南制定的方法與步驟
近年來，國內外不同組織和機構，針對如何制定循證實踐指南，出版和發布了指南制定手冊或指導文件。2011年，以GRADE工作組成員為主的指南制定研究小組發布了《指南2.0：為成功制定指南而系統研發的全面清單》 [12]。包含了指南制定涉及到的18個主題，并詳細給出了146個條目供制定者參考。然而，目前尚無專門針對如何制定診斷臨床實踐指南的手冊或清單發表。本課題組在參考干預性指南制定方法與步驟的基礎上，提出以下診斷領域制定指南的原則與方法。
2.1 提出臨床診斷問題
原則上仍然應遵循PICO格式，只不過此時I（intervention，干預）為某種診斷措施，如B超、X線、CT或MRI，C（comparator，對照）根據實際情況可為空白對照或陽性對照。O（outcome，結局指標）在最理想的情況下應為患者的終點指標，如病死率，因為敏感度和特異度僅為反映診斷精確性的指標，是一種中間或替代指標。
2.2 成立多學科團隊
診斷指南制定的重要特點之一，是指南小組中除了影像診斷專家外，還應該包括目標疾病的專科醫師。因為診斷的最終目的是為了提高療效和改善患者病情，而非單純診斷出某種疾病而不考慮治療。同時還應邀請方法學家（如證據分級GRADE專家）、信息專家、衛生經濟學家等多領域專家參與制定 [13]。
2.3 制作診斷試驗系統評價
基于PICO問題，指南小組除了系統檢索和嚴格評價納入的診斷精確性試驗，還應該納入和考慮診斷性隨機對照試驗（Diagnostic randomized controlled trials，D-RCT）。以便從終點指標判斷該診斷措施對患者的意義和價值。有研究顯示，通過D-RCT發現，僅1/5的診斷措施改善了患者的最終健康結局 [14]。
2.4 對診斷試驗系統評價證據質量進行分級
GRADE工作組已經研發出了專門針對診斷試驗系統評價的分級方法，基本思路仍然從研究的偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表性偏倚來判斷。具體可參考GRADE工作組相關論文 [15, 16]。
2.5 形成推薦意見
正如治療性指南一樣，證據本身僅為決定推薦強度的因素之一，除此以外，診斷推薦意見的形成，特別需要考慮成本和平衡利弊。因為對于CT和MRI的檢查費用，無論一般患者，還是醫保機構，可能都會慎重考慮。故對診斷措施的成本效果分析應成為形成推薦意見時的重要參考。比如CT篩查肺癌高危人群，亞組分析顯示，女性比男性的成本效益高，女性每獲得一個質量調整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）的成本是46 000美元，而男性是147 000美元；在老年人群中，年齡越低成本效益越高，60～64歲人群每獲得一個QALY的成本僅48 000美元，而70～74歲人群每獲得一個QALY的成本高達117 000美元。吸煙狀況也導致了相當大的差異，當前吸煙者每獲得一個QALY的成本是43 000美元，而既往吸煙者每獲得一個QALY的成本高達615 000美元 [17]。同樣是肺癌高危人群，指南小組有可能會對70歲以下人群、女性，以及當前吸煙者強推薦進行CT篩查，而對70歲以上、男性，和既往吸煙者可能會弱推薦甚至弱不推薦進行CT篩查。即使對于重度吸煙的人群，雖然具有成本效益，而D-RCT發現會造成大量誤診 [18]，平衡利弊后，指南小組可能會將強推薦調整為弱推薦。
3 影像/放射領域循證指南制定的注意事項
3.1 應考慮指南的制定形式
與治療領域的指南不同，診斷領域的指南可單獨制定和發布，也可與治療領域的指南聯合制定與發布。比如，可單獨制定《非小細胞肺癌診斷指南》，也可制定包含診斷和治療推薦意見的《非小細胞肺癌診療指南》，亦或制定《非小細胞肺癌臨床實踐指南》，該指南則不僅包括了非小細胞肺癌的診斷與治療，還包括了預防、篩查、預后、管理等各個方面。故制定者應該一開始即多方討論，確定是單獨制定還是聯合制定，從而達到最優的效果。
3.2 應考慮現有的同類指南與相似指南，以確定是否改編還是重新制定
調查顯示，一部標準的指南制定，一般需要1～2年時間，幾十甚至上百人員，花費也從數十萬至數百萬美元不等。故如果國內指南制定者在確定發起一項指南時，應該系統檢索當前國際上的同類和相似指南，應特別考慮諸如ACR適宜性標準是否能夠指導國內臨床診斷。制定者可通過ADAPTE工作組提供的指南改編原則和流程對其進行充分評估，從而節約資源，提高效率 [19]。
3.3 應考慮疾病治療的效果
對于部分疾病，即使有敏感度和特異度高的診斷方法，但未必一定會收到好的治療效果，或對患者的最終結局有益。比如有系統評價證據顯示CT相對于B超，能夠極大提高闌尾炎診斷的敏感度和特異度，但同時診斷性隨機對照試驗卻發現，相對于常規闌尾炎的體格檢查，無論增加B超還是CT檢查，在闌尾炎患者的預后方面沒有差異，充其量只是加快了患者的手術時間而已 [20]。在制定診斷相關的推薦意見時，應特別注意，不應僅憑診斷方法的優劣做出強的推薦意見。
3.4 應考慮防止過度診斷
診斷指南或推薦意見的制定，既要將有益的診斷方法推薦給醫生和患者使用，也應該將有害的檢查告知醫務人員和患者，從而防止過度診斷，免受其害。比如全身CT掃描，即進行頭、頸、胸、腹部及盆腔CT掃描，是私營醫院中常見的檢查項目之一。全身CT掃描常被認為能將潛在的疾病扼殺在搖籃中，或者提供正常的結果以圖安心。然而，在無癥狀體征的人群中開展此類檢查不僅價格昂貴，而且沒有證據表明其有任何益處。相反，其輻射暴露反而很大，CT掃描的輻射量比X線檢查高400倍。鑒于此，2007年英國環境輻射醫學委員會（Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment，COMARE）強烈推薦停止對無癥狀個體進行全身CT掃描。2010年，美國FDA也提醒公眾，這些掃描對健康人沒有確切的好處；而且指出“多數人并沒意識到接受全身CT掃描檢查并不一定能如其所愿，使其‘安心’，也未必能得到預防疾病的信息，異常的結果不一定有嚴重的影響，而正常的結果也可能不準確” [21]。故指南制定者可明確提出反對全身CT的推薦意見。
4 提供我國循證診斷臨床實踐指南的策略
4.1 在協會/學會層面倡導循證診斷臨床實踐指南的制定
專業學會與協會是指南制定的最主要發起者和實施者，類似于美國放射學會，中華醫學會放射學分會、中國醫師協會放射醫師分會應積極倡導循證診斷臨床實踐指南的理念，在其學術會議、繼續教育培訓項目中加入指南制定方法學的相關內容，在學術期刊和專著中發表系列方法學論文，以及在指南、官方聲明和共識文件中系統應用當前可得的最佳研究證據。
4.2 加強對國內外診斷臨床實踐指南的研究
NGC截至目前已經收錄了超過2 000部高質量循證指南，MEDLINE數據庫，以及其他中外文學術數據庫中每年發表的臨床實踐指南也在快速增長，本課題組已經開始對其中的診斷指南，以及診療指南中的診斷內容進行分析研究，同時，也期待與國內關注該問題的同行一起廣泛合作，就診斷指南的選題、證據的檢索與評價、證據分級、形成推薦意見的方法、更新的方法以及報告規范進行深度研究。
4.3 加強循證診斷臨床實踐指南注冊，提高指南制定透明化
2008年，WHO臨床試驗注冊平臺正式運行，成為臨床研究發展史上的里程碑事件，到目前為止已經有超過22萬個臨床試驗通過這一平臺進行注冊 [22]；2011年，英國約克大學系統評價注冊項目啟動，標志著全球系統評價注冊拉開了序幕。短短4年多時間已經有8 000多個系統評價在PROSPERO注冊[23]。2014年啟動的國際實踐指南注冊平臺 [24]，是繼臨床試驗、系統評價之后，專門針對指南的注冊機構，其宗旨為促進指南制定過程更加科學、透明；促進相關指南制定組織通過該平臺加強彼此之間的合作，避免不同學科對相同疾病或相關疾病領域指南的重復制定；以及促進不同指南制定者之間共享信息與證據，促進指南的傳播與實施。目前在該平臺注冊的指南已經涵蓋了臨床醫學、公共衛生與衛生政策、中醫/中西醫結合等不同領域，而診斷指南的注冊，既是未來指南發展的趨勢，也是提高診斷指南質量和透明性的重要途徑 [25]。