引用本文： 吳娟, 鄭偉, 謝軍, 李軍, 李飛虎. 2015年尼泊爾地震成都軍區國家應急醫療隊境外救援藥品應急預案合理性分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 635-640. doi: 10.7507/1672-2531.20160098 復制
當地時間2015年4月25日11時56分，尼泊爾加德滿都博克拉地區發生8.1級特大地震，地震至少造成8?800余人死亡，1.7萬余人受傷。接到上級命令后，成都軍區總醫院和成都軍區疾控中心68名隊員組成了一支國家醫療救援隊并按開設二級醫院的要求準備了40余噸藥品、器械和后勤物資后迅速奔赴災區。4月29日在加德滿都Singadurbar的荒地上搭建并開設了一所名為中國人民解放軍創傷救治中心的帳篷醫院。該中心設置了2個手術室、30張床位和16個監護床位。因在境外執行醫療救援任務補給困難，在出發前已根據之前數次參加國內抗震救災經驗準備藥品應急預案，并參考當地氣候、自然環境進行了小范圍調整。本文通過分析此次尼泊爾地震成都軍區國家應急醫療隊境外救援中實際藥品的使用情況，評估本次醫療隊攜帶藥品品種和數量的合理性，以期為今后制定重大自然災害醫療救援隊境外救援應急藥品預案提供參考。
1 資料與方法
1.1 地震救援情況
國家醫療救援隊在2015年4月28日震后第三天到達尼泊爾災區，從第4天到第22天開展了醫療救援工作。此次地震，尼泊爾首都加德滿都受災最重，老舊建筑嚴重倒塌，有大批傷員等待治療。與尼泊爾軍方衛生官員溝通后，醫療救援隊在加德滿都Singadurbar地區按照國內二級醫院標準搭建了一所臨時創傷救治中心。救治中心主要任務是收治骨折且需要手術的地震傷員，次要任務是外出巡診、轉接傷員。
傷患主要來源為尼泊爾陸軍總醫院及其他外軍醫療隊后送的需要手術的重傷員，以及部分慕名而來的當地患者。由于沒有術中透視設備以及沒有血液供應，醫療隊未收治脊柱骨折患者。此外，由于手術環境不能達到更高的無菌標準，也未開展關節置換手術。
1.2 藥品應急預案及藥品來源
此次境外醫療救援攜帶藥品的種類和數量以成都軍區總醫院自訂的“抗震救災應急預案——二級醫院”中的藥品應急預案為基礎，按照能開展外科手術、40張床位的二級醫院規模，準備了1個月的藥品使用量。藥品應急預案包含5個藥品大類：外用藥品（11個品種/規格），口服藥品（36個品種/規格），注射藥品（22個品種/規格），手術室藥品（14個品種/規格），消毒劑（8個品種/規格）以及大輸液（12個品種/規格）。 整個救治過程共涉及的103個藥品（規格）中絕大部分由醫療隊從國內攜帶，少量品種在當地補充。
1.3 藥品消耗數據管理
因醫療隊只有一名專職藥師，且任務繁雜，故每次領取藥品時采取手工雙聯記賬的形式，即藥師留存一份，取藥護士留存一份。在每日晚間集中清點數量并將消耗錄入電腦，同時保留手工單據，以備復核。同時，完整保留所有入院患者的病歷，記錄所有院內的用藥情況。
1.4 統計分析方法
使用Excel軟件對藥品的使用情況和消耗比例進行統計，并按照患者消耗比例從大到小排序。
2 結果
2.1 收治情況
從4月29日臨時創傷救治中心開始收治患者，30日開展第一臺手術，截至5月15日醫療隊離開尼泊爾，該中心一共接診267人次，清創縫合132人次，收治入院71人，完成復雜骨科手術35臺次（27人）。
2.2 藥品消耗情況
2.2.1 藥品總體消耗情況
藥品消耗包括三個部分：當地地震傷員的消耗、醫療隊隊員的消耗以及醫療隊撤離時將部分剩余藥品贈送給當地機構的消耗。在攜帶的103個藥品（規格）中，有20個（19.4%）藥品的患者消耗率達到100%，37個（35.9%）藥品的患者消耗率大于70%，60個（58.2%）藥品的患者消耗率大于50%，僅有10個（9.7%）藥品的患者消耗率為0。
2.2.2 外用藥品攜帶及使用情況
11種外用藥品主要針對的疾病包括：外傷及扭傷，如云南白藥氣霧劑、云南白藥粉、傷濕止痛膏；驅蟲止癢及預防中暑：如清涼油、風油精；眼科用藥：如紅霉素眼膏、金霉素眼膏、滴眼用利福平；皮膚科用藥：如復方酮康唑乳膏、鹵米松乳膏。從患者消耗比例上來看，除高錳酸鉀片以外，所有外用藥品的患者消耗量均超過了50%，其中有4種達到了100%，見表 1。
表1
11種外用藥品攜帶及使用情況
2.2.3 口服藥品攜帶及使用情況
口服藥品主要在外出巡診時發放。在36個口服藥品中，完全由患者消耗的有7個，患者消耗率在50%～98%的有16個，患者未使用的藥品有5個。其中感冒、失眠、胃腸不適及消炎鎮痛類藥物的使用量居前，見表 2。
表2
36種口服藥品攜帶及使用情況
此次救援我們按照以前經驗攜帶了2 400瓶黃連素片，實際患者連同醫療隊共消耗了130瓶，這與此次地震后短期內未爆發消化道疾病有關。
2.2.4 注射藥品攜帶及使用情況
見表 3。22個注射劑品種中有4個品種被患者完全消耗，6個品種患者消耗率在50%～90%。5種抗生素的消耗量從高到低依次為注射用頭孢曲松鈉（490支）、注射用磷霉素鈉（180瓶）、注射用頭孢唑林鈉（150瓶）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（150瓶）和注射用乳糖酸阿奇霉素（110瓶）。由于冷鏈失效，醫療隊攜帶的30支破傷風抗毒素注射液最終帶回并銷毀，所有外傷患者均到尼泊爾軍方醫院接受了破傷風預防注射。
表3
22種注射用藥攜帶及使用情況*
2.2.5 手術室藥品攜帶及使用情況
見表 4。臨時創傷救治中心共實施35臺骨科內固定或外固定手術。所攜帶的14個品種藥物均有使用，手術室用藥以注射液為主，而甲醛主要用于手術室環境熏蒸。
表4
14種手術室藥品攜帶及使用情況（14個品種/規格）*
2.2.6 消毒劑攜帶及使用情況
見表 5。由于外傷患者較多，沖洗傷口用的消毒劑用量較大，醫療隊一到尼泊爾就在當地采購了83瓶6%過氧化氫溶液（400 mL/瓶）。
表5
8種消毒劑攜帶及使用情況*
2.2.7 大輸液攜帶及使用情況
見表 6。大輸液的患者消耗率較高，因為收治的絕大多數患者是需要手術或是有較大清創面積的，都需要輸液治療。同一品種小規格較大規格的使用率更高。
表6
12種大輸液攜帶及使用情況（12個品種/規格）*
3 討論
成都軍區醫療隊積極參與了近年來中國發生的多次大地震的緊急救援工作，包括2008年汶川地震、2010年玉樹地震、2012年云南彝良地震和2013年四川雅安地震。此次赴尼泊爾進行地震醫療救援，是中國第一次派遣大規模軍隊醫療隊執行海外抗震救災任務。由于地震后尼泊爾的醫療衛生資源嚴重不足，政府只能提供一塊空地和8間簡易平房，此次救援所需醫療設備、物資，以及生活物資都需醫療隊自己提供和攜帶，大大增加了醫療救援難度。自然災害的異地醫療救援的困難之一就是醫療物資的保障。在災后短時間內醫療物資的狀況往往決定了醫療隊能開展救援工作的內容和范圍，因此物資準備的應急預案顯得尤為重要。
此次海外救援歷時18天，醫療隊自備40余噸藥品、器械和后勤物資迅速奔赴災區，成立了臨時創傷救治中心，收治骨折且需要手術的患者并進行了外出巡診。臨時創傷救治中心共實施35臺骨科內固定或外固定手術，總共涉及27名患者。手術患者幾乎都具有多處外傷，有的未經處理超過72小時，有的已經在其他醫院進行過處理但并發感染，大部分為累及關節面的粉碎性骨折，傷情重、手術難度大、風險高。但醫療隊依靠合理的應急藥品預案和高質量的醫療人員配備，獨立完成了此次尼泊爾地震的海外救援。我們對這一成功經驗進行了分析，總結如下：
3.1 根據既往經驗合理使用抗生素
地震傷后1周，是骨科傷員的黃金手術期，在創傷救治中心，只要術前準備完成，應隨時開展手術 [1, 2]。由于無法進行細菌培養和藥物敏感性實驗，我們只能參考以往救治地震傷員的經驗來指導用藥 [3, 4]。術前預防性使用抗生素：閉合性骨折患者在術前半小時接受靜脈滴注1克頭孢唑啉鈉。傷口情況較差的患者在術前2小時接受靜脈滴注1～2 g頭孢曲松鈉 [5]。由于存在二重感染的可能性，術后有26名患者都使用了兩聯抗生素，頭孢曲松鈉和磷霉素鈉，只有1名患者由于腎功能不全只使用了頭孢曲松 [6, 7]。從治療結果上看，所有手術患者傷口都沒有出現感染，證明廣譜聯用抗生素的使用有效。在傷情復雜且無法進行細菌培養和藥敏實驗的條件下，我們認為使用廣譜抗生素，加大抗生素的用量，以及聯合用藥是利大于弊的。
3.2 根據救治任務合理制定藥品攜帶品種和數量
重大自然災害，如地震、海嘯、颶風發生時最主要的是導致大量外傷患者的出現 [8-10]，因此在災害最初期外科醫生，特別是骨科和腦外科醫生是最急需的。派遣醫療救援隊開展異地救援，根據任務的不同通常可以分為三大類：直接派遣外科醫生加強到當地醫療機構參與救援，除有特殊情況，這一類醫療隊通常不需要攜帶大量藥品；以巡診和緊急處理為主的醫療救援隊，由于流動性強，沒有固定的醫療場所和設備，主要以簡單清創和常見病的預防治療為主，攜帶的藥品應該以外用藥、口服藥以及清創所需的消毒劑為主；第三類是能獨立開展手術的醫療隊，通常稱為野外醫院，所需攜帶藥品比較全面，應重點加大手術麻醉藥品、注射劑及大輸液的數量。
此次尼泊爾地震，我們以成都軍區總醫院自訂的“抗震救災應急預案——二級醫院”中的藥品應急預案為基礎，按照能開展外科手術、40張床位的二級醫院規模，準備了1個月的藥品使用量。共攜帶包括外用藥品、口服藥品、注射藥品、手術室藥品、消毒劑以及大輸液在內的103種藥品（規格）。醫療隊在加德滿都建立的臨時創傷救治中心有2個手術室、30張床位、16個監護床位。18天內共接診267人次，清創縫合132人次，收治入院71人，完成復雜骨科手術35臺（27人）。所攜帶藥品基本滿足上述診療需要。但外用藥的攜帶品種及數量仍相對較少。地震傷情中，輕微外傷、扭傷是最常見，故云南白藥類止血藥品應準備充足。4～5月尼泊爾當地日夜溫差較大，白天炎熱、晚上多雨，且整個醫療區和生活區都由各式帳篷臨時搭建，所以常見的疾病主要是皮炎和蚊蟲叮咬。在可以替代的條件下，盡量不要選擇需要冷藏保存的藥品。若必須，則應在到達目的地后盡可能快地檢查藥品冷藏狀況，并將藥品轉移至有穩定電源保障的冷藏設備中。相同規格大輸液盡量攜帶小規格的，如100 mL或250 mL，使用更加靈活，減少浪費，同時能降低護士的看護壓力。對于使用率超過75%的藥品，特別是那些患者消耗率達到100%的藥品建議將藥品應急預案中的攜帶數量提高25%。對于使用率為0的藥品建議可以適當減少攜帶數量，但盡量不要減少品種。對于適應癥基本一致的藥品，如紅霉素眼膏和金霉素眼膏，艾司唑侖片和酒石酸唑吡坦片可以考慮只選擇其中一種。
當地時間2015年4月25日11時56分，尼泊爾加德滿都博克拉地區發生8.1級特大地震，地震至少造成8?800余人死亡，1.7萬余人受傷。接到上級命令后，成都軍區總醫院和成都軍區疾控中心68名隊員組成了一支國家醫療救援隊并按開設二級醫院的要求準備了40余噸藥品、器械和后勤物資后迅速奔赴災區。4月29日在加德滿都Singadurbar的荒地上搭建并開設了一所名為中國人民解放軍創傷救治中心的帳篷醫院。該中心設置了2個手術室、30張床位和16個監護床位。因在境外執行醫療救援任務補給困難，在出發前已根據之前數次參加國內抗震救災經驗準備藥品應急預案，并參考當地氣候、自然環境進行了小范圍調整。本文通過分析此次尼泊爾地震成都軍區國家應急醫療隊境外救援中實際藥品的使用情況，評估本次醫療隊攜帶藥品品種和數量的合理性，以期為今后制定重大自然災害醫療救援隊境外救援應急藥品預案提供參考。
1 資料與方法
1.1 地震救援情況
國家醫療救援隊在2015年4月28日震后第三天到達尼泊爾災區，從第4天到第22天開展了醫療救援工作。此次地震，尼泊爾首都加德滿都受災最重，老舊建筑嚴重倒塌，有大批傷員等待治療。與尼泊爾軍方衛生官員溝通后，醫療救援隊在加德滿都Singadurbar地區按照國內二級醫院標準搭建了一所臨時創傷救治中心。救治中心主要任務是收治骨折且需要手術的地震傷員，次要任務是外出巡診、轉接傷員。
傷患主要來源為尼泊爾陸軍總醫院及其他外軍醫療隊后送的需要手術的重傷員，以及部分慕名而來的當地患者。由于沒有術中透視設備以及沒有血液供應，醫療隊未收治脊柱骨折患者。此外，由于手術環境不能達到更高的無菌標準，也未開展關節置換手術。
1.2 藥品應急預案及藥品來源
此次境外醫療救援攜帶藥品的種類和數量以成都軍區總醫院自訂的“抗震救災應急預案——二級醫院”中的藥品應急預案為基礎，按照能開展外科手術、40張床位的二級醫院規模，準備了1個月的藥品使用量。藥品應急預案包含5個藥品大類：外用藥品（11個品種/規格），口服藥品（36個品種/規格），注射藥品（22個品種/規格），手術室藥品（14個品種/規格），消毒劑（8個品種/規格）以及大輸液（12個品種/規格）。 整個救治過程共涉及的103個藥品（規格）中絕大部分由醫療隊從國內攜帶，少量品種在當地補充。
1.3 藥品消耗數據管理
因醫療隊只有一名專職藥師，且任務繁雜，故每次領取藥品時采取手工雙聯記賬的形式，即藥師留存一份，取藥護士留存一份。在每日晚間集中清點數量并將消耗錄入電腦，同時保留手工單據，以備復核。同時，完整保留所有入院患者的病歷，記錄所有院內的用藥情況。
1.4 統計分析方法
使用Excel軟件對藥品的使用情況和消耗比例進行統計，并按照患者消耗比例從大到小排序。
2 結果
2.1 收治情況
從4月29日臨時創傷救治中心開始收治患者，30日開展第一臺手術，截至5月15日醫療隊離開尼泊爾，該中心一共接診267人次，清創縫合132人次，收治入院71人，完成復雜骨科手術35臺次（27人）。
2.2 藥品消耗情況
2.2.1 藥品總體消耗情況
藥品消耗包括三個部分：當地地震傷員的消耗、醫療隊隊員的消耗以及醫療隊撤離時將部分剩余藥品贈送給當地機構的消耗。在攜帶的103個藥品（規格）中，有20個（19.4%）藥品的患者消耗率達到100%，37個（35.9%）藥品的患者消耗率大于70%，60個（58.2%）藥品的患者消耗率大于50%，僅有10個（9.7%）藥品的患者消耗率為0。
2.2.2 外用藥品攜帶及使用情況
11種外用藥品主要針對的疾病包括：外傷及扭傷，如云南白藥氣霧劑、云南白藥粉、傷濕止痛膏；驅蟲止癢及預防中暑：如清涼油、風油精；眼科用藥：如紅霉素眼膏、金霉素眼膏、滴眼用利福平；皮膚科用藥：如復方酮康唑乳膏、鹵米松乳膏。從患者消耗比例上來看，除高錳酸鉀片以外，所有外用藥品的患者消耗量均超過了50%，其中有4種達到了100%，見表 1。
表1
11種外用藥品攜帶及使用情況
2.2.3 口服藥品攜帶及使用情況
口服藥品主要在外出巡診時發放。在36個口服藥品中，完全由患者消耗的有7個，患者消耗率在50%～98%的有16個，患者未使用的藥品有5個。其中感冒、失眠、胃腸不適及消炎鎮痛類藥物的使用量居前，見表 2。
表2
36種口服藥品攜帶及使用情況
此次救援我們按照以前經驗攜帶了2 400瓶黃連素片，實際患者連同醫療隊共消耗了130瓶，這與此次地震后短期內未爆發消化道疾病有關。
2.2.4 注射藥品攜帶及使用情況
見表 3。22個注射劑品種中有4個品種被患者完全消耗，6個品種患者消耗率在50%～90%。5種抗生素的消耗量從高到低依次為注射用頭孢曲松鈉（490支）、注射用磷霉素鈉（180瓶）、注射用頭孢唑林鈉（150瓶）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（150瓶）和注射用乳糖酸阿奇霉素（110瓶）。由于冷鏈失效，醫療隊攜帶的30支破傷風抗毒素注射液最終帶回并銷毀，所有外傷患者均到尼泊爾軍方醫院接受了破傷風預防注射。
表3
22種注射用藥攜帶及使用情況*
2.2.5 手術室藥品攜帶及使用情況
見表 4。臨時創傷救治中心共實施35臺骨科內固定或外固定手術。所攜帶的14個品種藥物均有使用，手術室用藥以注射液為主，而甲醛主要用于手術室環境熏蒸。
表4
14種手術室藥品攜帶及使用情況（14個品種/規格）*
2.2.6 消毒劑攜帶及使用情況
見表 5。由于外傷患者較多，沖洗傷口用的消毒劑用量較大，醫療隊一到尼泊爾就在當地采購了83瓶6%過氧化氫溶液（400 mL/瓶）。
表5
8種消毒劑攜帶及使用情況*
2.2.7 大輸液攜帶及使用情況
見表 6。大輸液的患者消耗率較高，因為收治的絕大多數患者是需要手術或是有較大清創面積的，都需要輸液治療。同一品種小規格較大規格的使用率更高。
表6
12種大輸液攜帶及使用情況（12個品種/規格）*
3 討論
成都軍區醫療隊積極參與了近年來中國發生的多次大地震的緊急救援工作，包括2008年汶川地震、2010年玉樹地震、2012年云南彝良地震和2013年四川雅安地震。此次赴尼泊爾進行地震醫療救援，是中國第一次派遣大規模軍隊醫療隊執行海外抗震救災任務。由于地震后尼泊爾的醫療衛生資源嚴重不足，政府只能提供一塊空地和8間簡易平房，此次救援所需醫療設備、物資，以及生活物資都需醫療隊自己提供和攜帶，大大增加了醫療救援難度。自然災害的異地醫療救援的困難之一就是醫療物資的保障。在災后短時間內醫療物資的狀況往往決定了醫療隊能開展救援工作的內容和范圍，因此物資準備的應急預案顯得尤為重要。
此次海外救援歷時18天，醫療隊自備40余噸藥品、器械和后勤物資迅速奔赴災區，成立了臨時創傷救治中心，收治骨折且需要手術的患者并進行了外出巡診。臨時創傷救治中心共實施35臺骨科內固定或外固定手術，總共涉及27名患者。手術患者幾乎都具有多處外傷，有的未經處理超過72小時，有的已經在其他醫院進行過處理但并發感染，大部分為累及關節面的粉碎性骨折，傷情重、手術難度大、風險高。但醫療隊依靠合理的應急藥品預案和高質量的醫療人員配備，獨立完成了此次尼泊爾地震的海外救援。我們對這一成功經驗進行了分析，總結如下：
3.1 根據既往經驗合理使用抗生素
地震傷后1周，是骨科傷員的黃金手術期，在創傷救治中心，只要術前準備完成，應隨時開展手術 [1, 2]。由于無法進行細菌培養和藥物敏感性實驗，我們只能參考以往救治地震傷員的經驗來指導用藥 [3, 4]。術前預防性使用抗生素：閉合性骨折患者在術前半小時接受靜脈滴注1克頭孢唑啉鈉。傷口情況較差的患者在術前2小時接受靜脈滴注1～2 g頭孢曲松鈉 [5]。由于存在二重感染的可能性，術后有26名患者都使用了兩聯抗生素，頭孢曲松鈉和磷霉素鈉，只有1名患者由于腎功能不全只使用了頭孢曲松 [6, 7]。從治療結果上看，所有手術患者傷口都沒有出現感染，證明廣譜聯用抗生素的使用有效。在傷情復雜且無法進行細菌培養和藥敏實驗的條件下，我們認為使用廣譜抗生素，加大抗生素的用量，以及聯合用藥是利大于弊的。
3.2 根據救治任務合理制定藥品攜帶品種和數量
重大自然災害，如地震、海嘯、颶風發生時最主要的是導致大量外傷患者的出現 [8-10]，因此在災害最初期外科醫生，特別是骨科和腦外科醫生是最急需的。派遣醫療救援隊開展異地救援，根據任務的不同通常可以分為三大類：直接派遣外科醫生加強到當地醫療機構參與救援，除有特殊情況，這一類醫療隊通常不需要攜帶大量藥品；以巡診和緊急處理為主的醫療救援隊，由于流動性強，沒有固定的醫療場所和設備，主要以簡單清創和常見病的預防治療為主，攜帶的藥品應該以外用藥、口服藥以及清創所需的消毒劑為主；第三類是能獨立開展手術的醫療隊，通常稱為野外醫院，所需攜帶藥品比較全面，應重點加大手術麻醉藥品、注射劑及大輸液的數量。
此次尼泊爾地震，我們以成都軍區總醫院自訂的“抗震救災應急預案——二級醫院”中的藥品應急預案為基礎，按照能開展外科手術、40張床位的二級醫院規模，準備了1個月的藥品使用量。共攜帶包括外用藥品、口服藥品、注射藥品、手術室藥品、消毒劑以及大輸液在內的103種藥品（規格）。醫療隊在加德滿都建立的臨時創傷救治中心有2個手術室、30張床位、16個監護床位。18天內共接診267人次，清創縫合132人次，收治入院71人，完成復雜骨科手術35臺（27人）。所攜帶藥品基本滿足上述診療需要。但外用藥的攜帶品種及數量仍相對較少。地震傷情中，輕微外傷、扭傷是最常見，故云南白藥類止血藥品應準備充足。4～5月尼泊爾當地日夜溫差較大，白天炎熱、晚上多雨，且整個醫療區和生活區都由各式帳篷臨時搭建，所以常見的疾病主要是皮炎和蚊蟲叮咬。在可以替代的條件下，盡量不要選擇需要冷藏保存的藥品。若必須，則應在到達目的地后盡可能快地檢查藥品冷藏狀況，并將藥品轉移至有穩定電源保障的冷藏設備中。相同規格大輸液盡量攜帶小規格的，如100 mL或250 mL，使用更加靈活，減少浪費，同時能降低護士的看護壓力。對于使用率超過75%的藥品，特別是那些患者消耗率達到100%的藥品建議將藥品應急預案中的攜帶數量提高25%。對于使用率為0的藥品建議可以適當減少攜帶數量，但盡量不要減少品種。對于適應癥基本一致的藥品，如紅霉素眼膏和金霉素眼膏，艾司唑侖片和酒石酸唑吡坦片可以考慮只選擇其中一種。
