引用本文： 高瑋, 胡明. 抗心絞痛類中成藥療效及安全性系統評價的再評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(4): 440-449. doi: 10.7507/1672-2531.201611050 復制
中成藥作為我國獨特的醫藥資源，在疾病治療、健康服務中發揮著重要作用。據統計，目前中藥劑型已達到 40 多種，市售中成藥 8 500 多種[1]。2015 版中國藥典共收載 5 168 種藥品，其中中成藥 1 493 種，約占 28.89%[2]。2009 年國家基本藥物目錄中，中成藥 102 種，占基本藥物品種的 33.6%；2012 年版基藥目錄中中成藥品種增至 203 種，占比達 39%。2016 年 2 月國務院發布的“中醫藥發展戰略規劃綱要（2016～2030 年）”指出，要在國家基本藥物目錄中進一步增加中成藥品種數量，同時指出要開展中成藥上市后再評價[3]。目前我國市場上中成藥品種繁多，但由于歷史和管理等方面的原因，對其療效、安全性、經濟性等的評價尚待系統開展。
系統評價是對多個同類研究和大量文獻進行綜合分析，從而獲取、評價和應用最佳證據的重要手段。該方法可對文獻進行再分析、判定與評價，從而在有限的時間內獲取更多所需信息，因此成為了中成藥基本藥物的遴選與調整，中成藥上市后再評價的重要手段之一。目前國內期刊發表的中成藥療效和安全性研究文獻眾多，但質量不一，基于中成藥研究文獻開展的系統評價也在不斷摸索中。
本文采用系統評價再評價方法對已發表的抗心絞痛類中成藥療效、安全性的系統評價進行再評價，以期探索中成藥系統評價方法，提高中成藥臨床研究質量，為中成藥的基本藥物遴選、中成藥上市后再評價等提供證據和方法思路。
1 資料與方法
1.1 待評價的中成藥品種
納入 2012 版基藥目錄中治療心血管類疾病的中成藥 23 種；《新編藥物學》[4]收錄的常用心血管類中成藥 8 種，剔除重復藥物品種（包括中藥提取物制劑），最終確定抗心絞痛的中成藥共 28 種，見表 1。
表1
待評價的抗心絞痛中成藥品種
下載CSV
| 基本藥物目錄（2012 版）已有品種 | 《新編藥物學》補充品種 |
| 血栓通、血塞通、丹參、銀杏葉、銀丹心腦通、麝香保心丸、腦心通、諾迪康、血栓心脈寧、參松養心膠囊、益心舒、冠心蘇合丸、地奧心血康、通心絡、燈盞花素、腦安、脈血康、血府逐瘀、復方丹參、速效救心丸、心可舒、脈絡寧、平消 | 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、川芎嗪、葛根素、愈風寧心片、環維黃楊星 D |
1.2 納入與排除標準
1.2.1 研究類型 系統評價/Meta 分析。
1.2.2 研究對象 心絞痛患者，心絞痛類型不限。
1.2.3 干預措施 試驗組采用上述 28 種中成藥治療，對照組采用西藥對照或空白對照。
1.2.4 結局指標 ① 總有效率（關鍵指標）；② 心電圖改善率（關鍵指標）；③ 不良反應發生率（重要指標）。
1.2.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 干預措施使用聯合用藥；③ 無法獲取相關數據；④ 采用間接比較/網狀 Meta 分析。
1.3 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015 年 11 期）、CNKI、VIP、WanFang Data，檢索日期從建庫至 2015 年 11 月。英文檢索詞包括：coronary heart disease、angina、meta-analysis、systematic review、pool analysis、thrombosis、Xuesaitong、Salvia、Ginkgo biloba、Yin Dan heart brain、musk Baoxin pills、Naoxintong、Nuodikang、XXN、Shensongyangxin、Yixinshu、Guanxin Suhe、DI’ao Xinxuekang、Tongxinluo、Breviscapine、xuefu zhuyu、composite salvia、maixuekang、naoan、suxiaojiuxinwan、Xinkeshu、Mailuoning、Pingxiao、Tanshinone sodium benzoate、ligustrazine、Puerarin、Yufeng Ningxin tablets、Cyclovirobuxine D。中文檢索詞包括：冠心病、心絞痛、Meta 分析、系統評價、系統綜述、匯總分析、薈萃分析、血栓通、血塞通、丹參、銀杏葉、銀丹心腦通、麝香保心丸、腦心通、諾迪康、血栓心脈寧、參松養心膠囊、益心舒、冠心蘇合丸、地奧心血康、通心絡、燈盞花素、腦安、脈血康、血府逐瘀、復方丹參、速效救心丸、心可舒、脈絡寧、平消、丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、川芎嗪、葛根素、愈風寧心片、環維黃楊星 D。采取 Mesh、Emtree、標題、摘要及關鍵詞相結合的方式進行檢索，并根據數據庫進行調整。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.4 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數和疾病狀況等；③ 干預組與對照組具體使用的藥物；④ AMSTAR 質量評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標數據。如有效性、不良反應等
1.5 納入研究的質量評價
1.5.1 方法學質量評價 采用 AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Review）[5,6]工具對納入的研究進行方法學質量評價。
1.5.2 GRADE證據質量分級 采用 GRADE（grading recommendations assessment development and evaluation）對納入研究的證據體進行分級[7-9]。
1.6 統計分析
采用 Note Express 軟件對文獻進行篩選、剔重；采用自制資料提取表運用 Excel 2007 對納入文獻的數據進行錄入；使用 GRADE pro3.6 對納入研究的療效及安全性結局指標進行證據評級。在對結局指標進行數據合并時，按照類型不同采用不同效應量及其 95% CI；若原系統評價/Meta 分析未報道結局指標合并結果，則首先考慮根據原始數據使用 RevMan 5.2 軟件進行合并；若數據不可得則僅描述作者結論，并標注“未報道數據”。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 551 篇，經逐層篩選后，最終納入 42 個系統評價/Meta 分析[10-51]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=0）、EMbase（n=4）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=233）、VIP（n=132）、WanFang Data（n=182）
2.2 納入文獻的基本特征
納入文獻基本特征見表 2。從文章發表的刊物來看，《中國中醫急癥》發表的中成藥系統評價文章最多，共 5 篇，其次為《中國循證醫學雜志》，共4篇。從發表作者來看，徐國良關于抗心絞痛類中成藥的系統評價最多，共 5 篇。42 個 SR/Meta 分析共涉及本次研究的 28 種中成藥中的 15 種。黃楊寧、銀杏葉等品種尚無系統評價。復方丹參是 SR/Meta 分析文獻量最多的藥物。
表2
納入研究的基本特征
下載CSV
| 納入研究 | 發表期刊 | 干預藥物vs. 對比藥物 | 不同結局指標所納入的 RCT 數 | ||
| 總有效率 | 心電圖改善率 | 不良反應 | |||
| 潘興豐2014[10] | 中國中醫藥科技 | csyxvs. xycg | 5 | 4 | 0 |
| 劉學會2014[11] | 現代中西醫結合雜志 | cxqvs. xycg | 10 | 11 | 0 |
| 石亞飛2014[12] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. dscfsy | 10 | 0 | 3 |
| 徐國良2012[13] | 時珍國醫國藥 | dsvs. sxn | 14 | 14 | 0 |
| 賈永亮2011[14] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. txl | 65 | 56 | 0 |
| 楊巧寧2015[15] | 中國試驗方劑學雜志 | dsvs. xysc | 13 | 13 | 0 |
| 徐秀余2014[16] | 海峽藥學 | dstvs. xycg | 24 | 24 | 11 |
| 王承龍2011[17] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | dstvs. xysc | 29 | 17 | 0 |
| 閆薇薇2014[18] | 中國中醫急癥 | dstvs. xysc | 7 | 7 | 0 |
| 黃芳2015[19] | 中國藥房 | dstvs. xysc | 60 | 31 | 0 |
| 曹文齋2005[20] | 中國循證醫學雜志 | dzhvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 吳翠珊2012[21] | 中西醫結合學報 | ffdsvs. daxxk | 9 | 6 | 0 |
| 徐國良2012[22] | 疑難病雜志 | ffdsvs. txl | 15 | 15 | 0 |
| 薛建忠2013[23] | 中成藥 | ffdsvs. dxs | 9 | 7 | 0 |
| 江思艷2007[24] | 實用藥物與臨床 | ffdsvs. xxt | 34 | 26 | 0 |
| 肖瑜2013[25] | 中國藥物評價 | ffdsvs. dxs/xxt/xsgy/daxxk/xkn | 16 | 16 | 0 |
| 胡松華2015[26] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 黃媛2013[27] | 中國藥業 | ffdsvs. hq | 2 | 7 | 7 |
| 張曉朦2014[28] | 中國中醫藥信息雜志 | ffdsvs. xysc | 5 | 3 | 0 |
| 林淑梅2011[29] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 8 | 8 | 0 |
| 徐國良2012[30] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 6 | 6 | 0 |
| 程偉2012[31] | 山東中醫藥大學學報 | ffdsvs. xszl | 26 | 0 | 0 |
| 葉太生2013[32] | 醫藥導報 | ffdsvs. xszl | 23 | 21 | 0 |
| 李可建2007[33] | 光明中醫 | ffdsvs. xysc | 12 | 15 | 0 |
| 胡松華2015[34] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 王軍2008[35] | 光明中醫 | ggsvs. xysc | 10 | 6 | 0 |
| 徐國良2011[35] | 中國中醫急癥 | ggsvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 邊博洋2006[37] | 中國藥物經濟學 | mlnvs. wnlt/ffds/cxq | 10 | 0 | 0 |
| 李琛瑛2014[38] | 現代中西醫結合雜志 | mxkvs. xysc | 9 | 6 | 0 |
| 侯江紅2014[39] | 現代生物醫學進展 | nxtvs. xysc | 11 | 11 | 0 |
| 劉建新2012[40] | 中國循證心血管醫學雜志 | nxtvs. xysc | 13 | 12 | 0 |
| 楊楊2012[41] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | nxtvs. xysc | 28 | 19 | 35 |
| 周賢剛2004[42] | 中成藥 | sxbxvs. xysc | 25 | 2 | 0 |
| 徐傳新2011[43] | 中國藥房 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds | 30 | 26 | 10 |
| 汪曉軍2008[44] | 陜西中醫 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds/xysc | 14 | 14 | 0 |
| 郝晨暉2010[45] | 中國現代醫生 | txlvs. ffds/jxw/xxt/daxxk | 20 | 18 | 0 |
| 王燕2012[46] | 現代中西醫結合雜志 | txlvs. xysc | 21 | 21 | 0 |
| 徐國良2012[47] | 疑難病雜志 | txlvs. xysc | 15 | 15 | 0 |
| 周忠冉2011[48] | 中國循證醫學雜志 | txlvs. xxt/yslx | 12 | 13 | 10 |
| 徐國良2012[49] | 中國中醫急癥 | txlvs. xysc | 9 | 9 | 0 |
| 何穗智2007[50] | 中山大學學報 | txlvs. xysc | 17 | 0 | 0 |
| 陳華英2012[51] | 中藥藥理與臨床 | xstvs. ds/ffds/wnlt/cg/dezyxtg | 0 | 0 | 36 |
| syx：參松養心膠囊；cxq：川芎嗪；dst：丹參酮ⅡA磺酸鈉；ffds：復方丹參；dzh：燈盞花； ggs：葛根素；mln：脈絡寧；mxk：脈血康；nxt：腦心通；sxbx：麝香保心丸；txl：通心絡；xycg：西藥常規；dsdfsy：丹參多酚酸鹽；sxn：舒血寧；ds：丹參；daxxk：地奧心血康；dxs：單硝酸異山梨酯；xxt：消心痛；xsgy：硝酸甘油；xkn：心可寧；hq：黃芪；sm：生脈；xszl：硝酸酯類；jxw：速效救心丸；yslz：硝酸異山梨酯；wnlt：維腦路通；dfzyxtg：低分子右旋糖苷。 | |||||
2.3 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR 對納入的 42 篇文章進行方法學質量評價，結果見表 3。
表3
納入研究的 AMSTAR 評價結果
下載CSV
| 納入研究 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ⑩ | ⑾ |
| 潘興豐2014[10] | Y | Y | C | N | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉學會2014[11] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 石亞飛2014[12] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[13] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 賈永亮2011[14] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 楊巧寧2015[15] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐秀余2014[16] | Y | Y | C | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 王承龍2011[17] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 閆薇薇2014[18] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 黃芳2015[19] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 曹文齋2005[20] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 吳翠珊2012[21] | Y | Y | Y | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[22] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 薛建忠2013[23] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | N | N |
| 江思艷2007[24] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 肖瑜2013[25] | Y | Y | Y | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 胡松華2015[26] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 黃媛2013[27] | Y | Y | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 張曉朦2014[28] | Y | Y | C | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 林淑梅2011[29] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[30] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 程偉2012[31] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 葉太生2013[32] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 李可建2007[33] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 胡松華2015[34] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 王軍2008[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2011[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 邊博洋2006[37] | Y | N | C | C | N | N | N | N | Y | N | N |
| 李琛瑛2014[38] | Y | N | Y | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 侯江紅2014[39] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉建新2012[40] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 楊楊2012[41] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 周賢剛2004[42] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐傳新2011[43] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 汪曉軍2008[44] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 郝晨暉2010[45] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 王燕2012[46] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2012[47] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 周忠冉2011[48] | Y | N | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[49] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 何穗智2007[50] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 陳華英2012[51] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| Y：是；N：否；NA：不適用；C：不清楚；① 是否提供了前期設計方案? ② 納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性? ③ 是否實施廣泛全面的文獻檢索? ④ 發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻? ⑤ 是否提供了納入和排除的研究文獻清單? ⑥ 是否描述納入研究的特征? ⑦ 是否評價和報道納入研究的科學性? ⑧ 納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上? ⑨ 合成納入研究結果的方法是否恰當? ⑩ 是否評估了發表偏倚的可能性?? 是否說明相關利益沖突。 | |||||||||||
采用 AMSTAR 評分標準對納入的 42 篇文獻進行方法學質量評價結果顯示：除黃媛等[27]滿足 7 條外，16 篇納入研究滿足 6 條，21 篇滿足 5 條，徐秀余等[18]、薛建忠等[22]、郝晨暉等[44]僅滿足 4 條，而邊博洋等[36]僅滿足 2 條。從表 3 來看，滿足率最高的為第一項“是否提供了前期設計方案”和第九項“合成納入研究結果的方法是否恰當”。42 篇研究在系統評價開展前均確定了研究問題及納入排除標準，并采用 Revman 軟件對結果進行異質性檢驗后運用合適模型進行合并。滿足率最低的項目為第四項“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”、第五項“是否提供了納入和排除的研究文獻清單”得分均為 0，42 篇研究均未列出排除文獻清單，只有潘興豐等[10]在文中提及灰色文獻，但未對這部分文獻進行納入，其余研究均未提及該項內容。此外，本次研究中所納入的文獻均未在文中交待系統評價及納入研究中潛在的資助來源。
2.4 納入研究的證據等級
GRADE profiler 軟件對關鍵和重要的結局指標進行評級[52]。結果見表 4～6。
表4
中成藥抗心絞痛總有效率的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 降級因素 | 例數 | RR（95% CI） | 證據質量 | 結局指標 重要性 | ||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | |||||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 574 | 5 254 | 3.11（2.16，4.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 1.82（1.23，2.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 424 | 502 | 0.4（0.27，0.57） | 極低 | 關鍵 | |
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.2（1.44，3.37） | 極低 | 關鍵 | |
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 438 | 1 299 | 3.68（2.46，5.51） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈絡寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 808 | 888 | 3.42（2.56，4.6） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 577 | 507 | 4.46（3.13，6.34） | 極低 | 關鍵 | |
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 498 | 2 803 | 3.86（3.3，4.48） | 極低 | 關鍵 | |
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 062 | 2 668 | 3.44（2.99，3.96） | 低 | 關鍵 | |
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 842 | 784 | 3.74（1.45，9.65） | 極低 | 關鍵 | |
| 舒血寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 2.18（1.65，2.87） | 極低 | 關鍵 | |
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 303 | 1 008 | 4.25（3.31，5.47） | 低 | 關鍵 | |
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 9 094 | 7 880 | 2.54（1.37，4.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 639 | 5 688 | 1.05（0.32，3.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 427 | 395 | 1.91（1.43，2.54） | 極低 | 關鍵 | |
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | |||||||||||
表5
中成藥抗心絞痛心電圖改善率的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 2 409 | 2 248 | 2.92（2.04，4.17） | 極低 | 關鍵 | ||
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 2.63（1.85，3.74） | 極低 | 關鍵 | ||
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 306 | 376 | 0.5（0.38，0.68） | 極低 | 關鍵 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.29（2.12，2.48） | 極低 | 關鍵 | ||
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 250 | 1 144 | 3.61（2.95，4.42） | 低 | 關鍵 | ||
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 201 | 161 | 2.09（1.35，3.25） | 極低 | 關鍵 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 2 789 | 2 195 | 2.82（1.71，4.65） | 極低 | 關鍵 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 410 | 1 285 | 2.48（2.12，2.91） | 低 | 關鍵 | ||
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 888 | 818 | 3.38（2.65，4.31） | 極低 | 關鍵 | ||
| 舒血寧 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 1.62（1.33，1.97） | 低 | 關鍵 | ||
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 275 | 980 | 1.7（1.42，2.02） | 低 | 關鍵 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 20 872 | 9 927 | 1.03（0.42，2.56） | 極低 | 關鍵 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 4 644 | 4 042 | 1.2（0.33，4.34） | 極低 | 關鍵 | ||
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 415 | 385 | 2.1（1.53，2.90） | 極低 | 關鍵 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
表6
中成藥抗心絞痛不良反應的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 045 | 2 248 | 1.66（0.91，3.04） | 極低 | 重要 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 341 | 332 | 0.17（0.03，0.94） | 極低 | 重要 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 270 | 1 188 | 0.89（0.6，1.34） | 極低 | 重要 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 483 | 436 | 0.05（0.01，0.37） | 低 | 重要 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 545 | 477 | 0.25（0.14，0.43） | 極低 | 重要 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 245 | 373 | 4.85（1.9，12.4） | 極低 | 重要 | ||
| 血塞通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 995 | 1 879 | 2.17（1.49，3.17） | 極低 | 重要 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高或納入文獻數有限，很可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
GRADE 系統分級結果顯示：① 總有效率：麝香保心丸[RR=3.44，95% CI（2.99，3.96），P=0.08]、速效救心丸[RR=4.25，95% CI（3.31，5.47），P<0.01]優于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低；② 心電圖改變有效率：葛根素[RR=3.61，95% CI（2.95，4.42），P=0.05]、麝香保心丸[RR=2.48，95% CI（2.12，2.91），P<0.01]、舒血寧[RR=1.62，95% CI（1.33，1.97），P<0.01]、速效救心丸[RR=1.7，95% CI（1.42，2.02），P<0.01]優于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低；③ 不良反應：麝香保心丸[RR=0.05，95% CI（0.01，0.37），P=0.04]的不良反應少于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低。
在 RCT 的降級因素中，局限性是最多研究被降級的原因，所有研究均未在文中提及隨機、盲法和分配隱藏的具體方法。其次的降級因素為不精確性，盡管有通心絡這樣納入總樣本量較大的藥物，但單個原始文獻的樣本量較小，故最終結果表現出嚴重的不精確性。再次的降級因素為不一致性，Meta 分析結果顯示多數藥物研究間異質性較大、可信區間重疊度不高或納入文獻數有限，導致存在不一致性的潛在風險。然后在發表偏倚方面，我們繪制的漏斗圖結果顯示，丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、復方丹參、通心絡、丹參在總有效率和心電圖改善率方面均潛在嚴重發表偏倚，生脈注射液在總有效率方面有潛在的發表偏倚，但所有藥物在安全性指標方面未發現嚴重的發表偏倚。
3 討論
本研究結果顯示，目前我國發表的抗心絞痛類中成藥的系統評價文獻數量雖多，但還是存在兩個比較嚴重的問題，分別如下：
① 納入系統評價的原始文獻質量低。在 AMSTAR“評價和報道了納入研究的科學性”一項中，42 篇研究均采用 Jadad 評分或 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 質量評價標準對所納入的原始文獻進行質量評價，但多數得分僅 1 分、2 分（Jadad 評分）。我們采用 GRADE 證據質量評級重新進行評價時，同樣顯示原始文獻質量低。納入研究的 42 篇系統評價的原始文獻均未在文中提及隨機、盲法和分配隱藏的具體方法，導致存在嚴重局限性的可能性較大。42 篇系統評價經過數據合并后樣本量增大，但多數原始研究的病例數太少，不滿足最小病例數要求，可能導致嚴重不精確性。針對丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、通心絡、丹參的系統評價，由于低質量原始文獻多，總樣本量大，導致出現I2 較大、可信區間重疊度不高，從而導致結果的可靠性不高。而復方丹參由于對比藥物種類多，出現了結果不一致的情況，最終降低了證據質量等級。但速效救心丸、葛根素、麝香保心丸、舒血寧等藥物，由于納入研究的文獻量少，最終匯總的樣本量不大，隱藏的問題反而不易被發現，故最終 GRADE 評價證據質量等級反而略高。本次研究結果顯示，納入原始文獻質量低的主要原因，一是原始文獻中的臨床研究未進行合理的研究設計，納入的患者數量少、患者入組的隨機方法不明確，未說明數據收集的方式，導致臨床研究不規范；二是臨床試驗研究報道不規范，造成報告質量低。
② 系統評價方法不規范，根據 AMATAR 評價顯示 42 篇研究最多滿足 7 條項目，最少僅 2 條，均存在不同程度的方法學問題，主要體現在以下方面：文獻檢索不全面，系統評價的檢索應針對研究問題，盡可能全面系統并有策略地對多種數據來源進行檢索，不僅包括已發表文獻的檢索，還應包括未發表的灰色文獻的查找，最好能不限制語種，才能避免發表偏倚和語言偏倚[53]，但本文納入的研究，文獻檢索不夠全面系統，未對灰色文獻進行檢索；納入文獻的基本信息描述不夠詳盡，只有少數研究描述了患者本身的基本信息及病情的嚴重程度，多數研究未對該類基本信息進行描述，造成基線數據的可比性未知；所有研究均未列出排除文獻清單，無法獲知被排除文獻的信息；缺少發表偏倚評估，數據合并時大多數研究選擇使用 RevMan 軟件進行合并前的異質性檢驗，并根據數據類型選擇合適的模型，但未使用漏斗圖等圖表或統計檢驗對發表偏倚的可能性進行評估。
國家基本藥物目錄將進一步增加中成藥品種數量，中成藥療效、安全性方面的證據顯得尤為重要。基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價/Meta 分析是公認的高級別證據，受到研究者的重視。但本研究對已發表的抗心絞痛類中成藥系統評價/Meta 分析評價結果顯示，15 種常用抗心絞痛類中成藥對總效率、心電圖改善有效率以及不良反應發生率的證據質量等級為低甚至極低，說明我們對抗心絞痛類中成藥效應估計值的確信程度有限甚至幾乎沒有信心。
本研究的局限性：GRADE 建議根據有效性、精確性、一致性和結果適用性的把握度對每一情況作出提高或降低等級的決定，但證據質量評估是一個主觀的過程，不同的研究者對于各項影響因素是否降級的判斷不同，所以不同研究者之間的結果可能存在差異，本研究雖已在證據總結表備注中進行說明，但仍可能與其他研究存在差異。由于本文最終納入的 42 篇文獻均為中文文獻，未能獲取到相關的外文研究，可能遺漏了部分具有研究價值的外文文獻，造成研究結果推廣的局限性，但中國作為中成藥的主要使用地，可為我國提供參考。抗心絞痛類中成藥療效及安全性更完整的證據尚待進一步研究。
綜上所述，國內目前已發表的抗心絞痛類中成藥系統評價文獻數量眾多，但由于原始研究質量低，系統評價方法不規范，導致完成的系統評價質量較低，結果可信度不高，證據級別低。故提高中成藥臨床研究質量并規范相關系統評價的方法，是提高中成藥療效和安全性循證證據急需解決的問題。我們建議：進行合理設計減少選擇性偏倚，開展合乎要求的臨床試驗降低實施偏倚，實行多中心、樣本量足夠的隨機對照臨床試驗減少由于入組患者數量少造成的損耗偏倚，嚴格執行規范的數據收集方式減少測量偏倚的發生；按照臨床試驗研究要求進行報道，提高文獻的方法學質量。針對系統評價方法不規范，建議研究者在進行系統評價、Meta 分析時，系統、全面收集已發表或未發表的相關研究，嚴格采用評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性、定量合成后得出綜合結論。
中成藥作為我國獨特的醫藥資源，在疾病治療、健康服務中發揮著重要作用。據統計，目前中藥劑型已達到 40 多種，市售中成藥 8 500 多種[1]。2015 版中國藥典共收載 5 168 種藥品，其中中成藥 1 493 種，約占 28.89%[2]。2009 年國家基本藥物目錄中，中成藥 102 種，占基本藥物品種的 33.6%；2012 年版基藥目錄中中成藥品種增至 203 種，占比達 39%。2016 年 2 月國務院發布的“中醫藥發展戰略規劃綱要（2016～2030 年）”指出，要在國家基本藥物目錄中進一步增加中成藥品種數量，同時指出要開展中成藥上市后再評價[3]。目前我國市場上中成藥品種繁多，但由于歷史和管理等方面的原因，對其療效、安全性、經濟性等的評價尚待系統開展。
系統評價是對多個同類研究和大量文獻進行綜合分析，從而獲取、評價和應用最佳證據的重要手段。該方法可對文獻進行再分析、判定與評價，從而在有限的時間內獲取更多所需信息，因此成為了中成藥基本藥物的遴選與調整，中成藥上市后再評價的重要手段之一。目前國內期刊發表的中成藥療效和安全性研究文獻眾多，但質量不一，基于中成藥研究文獻開展的系統評價也在不斷摸索中。
本文采用系統評價再評價方法對已發表的抗心絞痛類中成藥療效、安全性的系統評價進行再評價，以期探索中成藥系統評價方法，提高中成藥臨床研究質量，為中成藥的基本藥物遴選、中成藥上市后再評價等提供證據和方法思路。
1 資料與方法
1.1 待評價的中成藥品種
納入 2012 版基藥目錄中治療心血管類疾病的中成藥 23 種；《新編藥物學》[4]收錄的常用心血管類中成藥 8 種，剔除重復藥物品種（包括中藥提取物制劑），最終確定抗心絞痛的中成藥共 28 種，見表 1。
表1
待評價的抗心絞痛中成藥品種
下載CSV
| 基本藥物目錄（2012 版）已有品種 | 《新編藥物學》補充品種 |
| 血栓通、血塞通、丹參、銀杏葉、銀丹心腦通、麝香保心丸、腦心通、諾迪康、血栓心脈寧、參松養心膠囊、益心舒、冠心蘇合丸、地奧心血康、通心絡、燈盞花素、腦安、脈血康、血府逐瘀、復方丹參、速效救心丸、心可舒、脈絡寧、平消 | 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、川芎嗪、葛根素、愈風寧心片、環維黃楊星 D |
1.2 納入與排除標準
1.2.1 研究類型 系統評價/Meta 分析。
1.2.2 研究對象 心絞痛患者，心絞痛類型不限。
1.2.3 干預措施 試驗組采用上述 28 種中成藥治療，對照組采用西藥對照或空白對照。
1.2.4 結局指標 ① 總有效率（關鍵指標）；② 心電圖改善率（關鍵指標）；③ 不良反應發生率（重要指標）。
1.2.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 干預措施使用聯合用藥；③ 無法獲取相關數據；④ 采用間接比較/網狀 Meta 分析。
1.3 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015 年 11 期）、CNKI、VIP、WanFang Data，檢索日期從建庫至 2015 年 11 月。英文檢索詞包括：coronary heart disease、angina、meta-analysis、systematic review、pool analysis、thrombosis、Xuesaitong、Salvia、Ginkgo biloba、Yin Dan heart brain、musk Baoxin pills、Naoxintong、Nuodikang、XXN、Shensongyangxin、Yixinshu、Guanxin Suhe、DI’ao Xinxuekang、Tongxinluo、Breviscapine、xuefu zhuyu、composite salvia、maixuekang、naoan、suxiaojiuxinwan、Xinkeshu、Mailuoning、Pingxiao、Tanshinone sodium benzoate、ligustrazine、Puerarin、Yufeng Ningxin tablets、Cyclovirobuxine D。中文檢索詞包括：冠心病、心絞痛、Meta 分析、系統評價、系統綜述、匯總分析、薈萃分析、血栓通、血塞通、丹參、銀杏葉、銀丹心腦通、麝香保心丸、腦心通、諾迪康、血栓心脈寧、參松養心膠囊、益心舒、冠心蘇合丸、地奧心血康、通心絡、燈盞花素、腦安、脈血康、血府逐瘀、復方丹參、速效救心丸、心可舒、脈絡寧、平消、丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、川芎嗪、葛根素、愈風寧心片、環維黃楊星 D。采取 Mesh、Emtree、標題、摘要及關鍵詞相結合的方式進行檢索，并根據數據庫進行調整。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.4 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數和疾病狀況等；③ 干預組與對照組具體使用的藥物；④ AMSTAR 質量評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標數據。如有效性、不良反應等
1.5 納入研究的質量評價
1.5.1 方法學質量評價 采用 AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Review）[5,6]工具對納入的研究進行方法學質量評價。
1.5.2 GRADE證據質量分級 采用 GRADE（grading recommendations assessment development and evaluation）對納入研究的證據體進行分級[7-9]。
1.6 統計分析
采用 Note Express 軟件對文獻進行篩選、剔重；采用自制資料提取表運用 Excel 2007 對納入文獻的數據進行錄入；使用 GRADE pro3.6 對納入研究的療效及安全性結局指標進行證據評級。在對結局指標進行數據合并時，按照類型不同采用不同效應量及其 95% CI；若原系統評價/Meta 分析未報道結局指標合并結果，則首先考慮根據原始數據使用 RevMan 5.2 軟件進行合并；若數據不可得則僅描述作者結論，并標注“未報道數據”。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 551 篇，經逐層篩選后，最終納入 42 個系統評價/Meta 分析[10-51]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=0）、EMbase（n=4）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=233）、VIP（n=132）、WanFang Data（n=182）
2.2 納入文獻的基本特征
納入文獻基本特征見表 2。從文章發表的刊物來看，《中國中醫急癥》發表的中成藥系統評價文章最多，共 5 篇，其次為《中國循證醫學雜志》，共4篇。從發表作者來看，徐國良關于抗心絞痛類中成藥的系統評價最多，共 5 篇。42 個 SR/Meta 分析共涉及本次研究的 28 種中成藥中的 15 種。黃楊寧、銀杏葉等品種尚無系統評價。復方丹參是 SR/Meta 分析文獻量最多的藥物。
表2
納入研究的基本特征
下載CSV
| 納入研究 | 發表期刊 | 干預藥物vs. 對比藥物 | 不同結局指標所納入的 RCT 數 | ||
| 總有效率 | 心電圖改善率 | 不良反應 | |||
| 潘興豐2014[10] | 中國中醫藥科技 | csyxvs. xycg | 5 | 4 | 0 |
| 劉學會2014[11] | 現代中西醫結合雜志 | cxqvs. xycg | 10 | 11 | 0 |
| 石亞飛2014[12] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. dscfsy | 10 | 0 | 3 |
| 徐國良2012[13] | 時珍國醫國藥 | dsvs. sxn | 14 | 14 | 0 |
| 賈永亮2011[14] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. txl | 65 | 56 | 0 |
| 楊巧寧2015[15] | 中國試驗方劑學雜志 | dsvs. xysc | 13 | 13 | 0 |
| 徐秀余2014[16] | 海峽藥學 | dstvs. xycg | 24 | 24 | 11 |
| 王承龍2011[17] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | dstvs. xysc | 29 | 17 | 0 |
| 閆薇薇2014[18] | 中國中醫急癥 | dstvs. xysc | 7 | 7 | 0 |
| 黃芳2015[19] | 中國藥房 | dstvs. xysc | 60 | 31 | 0 |
| 曹文齋2005[20] | 中國循證醫學雜志 | dzhvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 吳翠珊2012[21] | 中西醫結合學報 | ffdsvs. daxxk | 9 | 6 | 0 |
| 徐國良2012[22] | 疑難病雜志 | ffdsvs. txl | 15 | 15 | 0 |
| 薛建忠2013[23] | 中成藥 | ffdsvs. dxs | 9 | 7 | 0 |
| 江思艷2007[24] | 實用藥物與臨床 | ffdsvs. xxt | 34 | 26 | 0 |
| 肖瑜2013[25] | 中國藥物評價 | ffdsvs. dxs/xxt/xsgy/daxxk/xkn | 16 | 16 | 0 |
| 胡松華2015[26] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 黃媛2013[27] | 中國藥業 | ffdsvs. hq | 2 | 7 | 7 |
| 張曉朦2014[28] | 中國中醫藥信息雜志 | ffdsvs. xysc | 5 | 3 | 0 |
| 林淑梅2011[29] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 8 | 8 | 0 |
| 徐國良2012[30] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 6 | 6 | 0 |
| 程偉2012[31] | 山東中醫藥大學學報 | ffdsvs. xszl | 26 | 0 | 0 |
| 葉太生2013[32] | 醫藥導報 | ffdsvs. xszl | 23 | 21 | 0 |
| 李可建2007[33] | 光明中醫 | ffdsvs. xysc | 12 | 15 | 0 |
| 胡松華2015[34] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 王軍2008[35] | 光明中醫 | ggsvs. xysc | 10 | 6 | 0 |
| 徐國良2011[35] | 中國中醫急癥 | ggsvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 邊博洋2006[37] | 中國藥物經濟學 | mlnvs. wnlt/ffds/cxq | 10 | 0 | 0 |
| 李琛瑛2014[38] | 現代中西醫結合雜志 | mxkvs. xysc | 9 | 6 | 0 |
| 侯江紅2014[39] | 現代生物醫學進展 | nxtvs. xysc | 11 | 11 | 0 |
| 劉建新2012[40] | 中國循證心血管醫學雜志 | nxtvs. xysc | 13 | 12 | 0 |
| 楊楊2012[41] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | nxtvs. xysc | 28 | 19 | 35 |
| 周賢剛2004[42] | 中成藥 | sxbxvs. xysc | 25 | 2 | 0 |
| 徐傳新2011[43] | 中國藥房 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds | 30 | 26 | 10 |
| 汪曉軍2008[44] | 陜西中醫 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds/xysc | 14 | 14 | 0 |
| 郝晨暉2010[45] | 中國現代醫生 | txlvs. ffds/jxw/xxt/daxxk | 20 | 18 | 0 |
| 王燕2012[46] | 現代中西醫結合雜志 | txlvs. xysc | 21 | 21 | 0 |
| 徐國良2012[47] | 疑難病雜志 | txlvs. xysc | 15 | 15 | 0 |
| 周忠冉2011[48] | 中國循證醫學雜志 | txlvs. xxt/yslx | 12 | 13 | 10 |
| 徐國良2012[49] | 中國中醫急癥 | txlvs. xysc | 9 | 9 | 0 |
| 何穗智2007[50] | 中山大學學報 | txlvs. xysc | 17 | 0 | 0 |
| 陳華英2012[51] | 中藥藥理與臨床 | xstvs. ds/ffds/wnlt/cg/dezyxtg | 0 | 0 | 36 |
| syx：參松養心膠囊；cxq：川芎嗪；dst：丹參酮ⅡA磺酸鈉；ffds：復方丹參；dzh：燈盞花； ggs：葛根素；mln：脈絡寧；mxk：脈血康；nxt：腦心通；sxbx：麝香保心丸；txl：通心絡；xycg：西藥常規；dsdfsy：丹參多酚酸鹽；sxn：舒血寧；ds：丹參；daxxk：地奧心血康；dxs：單硝酸異山梨酯；xxt：消心痛；xsgy：硝酸甘油；xkn：心可寧；hq：黃芪；sm：生脈；xszl：硝酸酯類；jxw：速效救心丸；yslz：硝酸異山梨酯；wnlt：維腦路通；dfzyxtg：低分子右旋糖苷。 | |||||
2.3 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR 對納入的 42 篇文章進行方法學質量評價，結果見表 3。
表3
納入研究的 AMSTAR 評價結果
下載CSV
| 納入研究 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ⑩ | ⑾ |
| 潘興豐2014[10] | Y | Y | C | N | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉學會2014[11] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 石亞飛2014[12] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[13] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 賈永亮2011[14] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 楊巧寧2015[15] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐秀余2014[16] | Y | Y | C | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 王承龍2011[17] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 閆薇薇2014[18] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 黃芳2015[19] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 曹文齋2005[20] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 吳翠珊2012[21] | Y | Y | Y | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[22] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 薛建忠2013[23] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | N | N |
| 江思艷2007[24] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 肖瑜2013[25] | Y | Y | Y | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 胡松華2015[26] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 黃媛2013[27] | Y | Y | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 張曉朦2014[28] | Y | Y | C | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 林淑梅2011[29] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[30] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 程偉2012[31] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 葉太生2013[32] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 李可建2007[33] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 胡松華2015[34] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 王軍2008[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2011[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 邊博洋2006[37] | Y | N | C | C | N | N | N | N | Y | N | N |
| 李琛瑛2014[38] | Y | N | Y | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 侯江紅2014[39] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉建新2012[40] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 楊楊2012[41] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 周賢剛2004[42] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐傳新2011[43] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 汪曉軍2008[44] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 郝晨暉2010[45] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 王燕2012[46] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2012[47] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 周忠冉2011[48] | Y | N | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[49] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 何穗智2007[50] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 陳華英2012[51] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| Y：是；N：否；NA：不適用；C：不清楚；① 是否提供了前期設計方案? ② 納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性? ③ 是否實施廣泛全面的文獻檢索? ④ 發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻? ⑤ 是否提供了納入和排除的研究文獻清單? ⑥ 是否描述納入研究的特征? ⑦ 是否評價和報道納入研究的科學性? ⑧ 納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上? ⑨ 合成納入研究結果的方法是否恰當? ⑩ 是否評估了發表偏倚的可能性?? 是否說明相關利益沖突。 | |||||||||||
采用 AMSTAR 評分標準對納入的 42 篇文獻進行方法學質量評價結果顯示：除黃媛等[27]滿足 7 條外，16 篇納入研究滿足 6 條，21 篇滿足 5 條，徐秀余等[18]、薛建忠等[22]、郝晨暉等[44]僅滿足 4 條，而邊博洋等[36]僅滿足 2 條。從表 3 來看，滿足率最高的為第一項“是否提供了前期設計方案”和第九項“合成納入研究結果的方法是否恰當”。42 篇研究在系統評價開展前均確定了研究問題及納入排除標準，并采用 Revman 軟件對結果進行異質性檢驗后運用合適模型進行合并。滿足率最低的項目為第四項“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”、第五項“是否提供了納入和排除的研究文獻清單”得分均為 0，42 篇研究均未列出排除文獻清單，只有潘興豐等[10]在文中提及灰色文獻，但未對這部分文獻進行納入，其余研究均未提及該項內容。此外，本次研究中所納入的文獻均未在文中交待系統評價及納入研究中潛在的資助來源。
2.4 納入研究的證據等級
GRADE profiler 軟件對關鍵和重要的結局指標進行評級[52]。結果見表 4～6。
表4
中成藥抗心絞痛總有效率的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 降級因素 | 例數 | RR（95% CI） | 證據質量 | 結局指標 重要性 | ||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | |||||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 574 | 5 254 | 3.11（2.16，4.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 1.82（1.23，2.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 424 | 502 | 0.4（0.27，0.57） | 極低 | 關鍵 | |
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.2（1.44，3.37） | 極低 | 關鍵 | |
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 438 | 1 299 | 3.68（2.46，5.51） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈絡寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 808 | 888 | 3.42（2.56，4.6） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 577 | 507 | 4.46（3.13，6.34） | 極低 | 關鍵 | |
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 498 | 2 803 | 3.86（3.3，4.48） | 極低 | 關鍵 | |
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 062 | 2 668 | 3.44（2.99，3.96） | 低 | 關鍵 | |
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 842 | 784 | 3.74（1.45，9.65） | 極低 | 關鍵 | |
| 舒血寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 2.18（1.65，2.87） | 極低 | 關鍵 | |
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 303 | 1 008 | 4.25（3.31，5.47） | 低 | 關鍵 | |
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 9 094 | 7 880 | 2.54（1.37，4.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 639 | 5 688 | 1.05（0.32，3.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 427 | 395 | 1.91（1.43，2.54） | 極低 | 關鍵 | |
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | |||||||||||
表5
中成藥抗心絞痛心電圖改善率的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 2 409 | 2 248 | 2.92（2.04，4.17） | 極低 | 關鍵 | ||
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 2.63（1.85，3.74） | 極低 | 關鍵 | ||
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 306 | 376 | 0.5（0.38，0.68） | 極低 | 關鍵 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.29（2.12，2.48） | 極低 | 關鍵 | ||
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 250 | 1 144 | 3.61（2.95，4.42） | 低 | 關鍵 | ||
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 201 | 161 | 2.09（1.35，3.25） | 極低 | 關鍵 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 2 789 | 2 195 | 2.82（1.71，4.65） | 極低 | 關鍵 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 410 | 1 285 | 2.48（2.12，2.91） | 低 | 關鍵 | ||
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 888 | 818 | 3.38（2.65，4.31） | 極低 | 關鍵 | ||
| 舒血寧 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 1.62（1.33，1.97） | 低 | 關鍵 | ||
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 275 | 980 | 1.7（1.42，2.02） | 低 | 關鍵 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 20 872 | 9 927 | 1.03（0.42，2.56） | 極低 | 關鍵 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 4 644 | 4 042 | 1.2（0.33，4.34） | 極低 | 關鍵 | ||
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 415 | 385 | 2.1（1.53，2.90） | 極低 | 關鍵 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
表6
中成藥抗心絞痛不良反應的證據質量 GRADE 表
下載CSV
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 045 | 2 248 | 1.66（0.91，3.04） | 極低 | 重要 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 341 | 332 | 0.17（0.03，0.94） | 極低 | 重要 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 270 | 1 188 | 0.89（0.6，1.34） | 極低 | 重要 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 483 | 436 | 0.05（0.01，0.37） | 低 | 重要 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 545 | 477 | 0.25（0.14，0.43） | 極低 | 重要 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 245 | 373 | 4.85（1.9，12.4） | 極低 | 重要 | ||
| 血塞通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 995 | 1 879 | 2.17（1.49，3.17） | 極低 | 重要 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高或納入文獻數有限，很可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
GRADE 系統分級結果顯示：① 總有效率：麝香保心丸[RR=3.44，95% CI（2.99，3.96），P=0.08]、速效救心丸[RR=4.25，95% CI（3.31，5.47），P<0.01]優于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低；② 心電圖改變有效率：葛根素[RR=3.61，95% CI（2.95，4.42），P=0.05]、麝香保心丸[RR=2.48，95% CI（2.12，2.91），P<0.01]、舒血寧[RR=1.62，95% CI（1.33，1.97），P<0.01]、速效救心丸[RR=1.7，95% CI（1.42，2.02），P<0.01]優于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低；③ 不良反應：麝香保心丸[RR=0.05，95% CI（0.01，0.37），P=0.04]的不良反應少于西藥，證據級別為低級，其余中成藥總有效率的證據級別為極低。
在 RCT 的降級因素中，局限性是最多研究被降級的原因，所有研究均未在文中提及隨機、盲法和分配隱藏的具體方法。其次的降級因素為不精確性，盡管有通心絡這樣納入總樣本量較大的藥物，但單個原始文獻的樣本量較小，故最終結果表現出嚴重的不精確性。再次的降級因素為不一致性，Meta 分析結果顯示多數藥物研究間異質性較大、可信區間重疊度不高或納入文獻數有限，導致存在不一致性的潛在風險。然后在發表偏倚方面，我們繪制的漏斗圖結果顯示，丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、復方丹參、通心絡、丹參在總有效率和心電圖改善率方面均潛在嚴重發表偏倚，生脈注射液在總有效率方面有潛在的發表偏倚，但所有藥物在安全性指標方面未發現嚴重的發表偏倚。
3 討論
本研究結果顯示，目前我國發表的抗心絞痛類中成藥的系統評價文獻數量雖多，但還是存在兩個比較嚴重的問題，分別如下：
① 納入系統評價的原始文獻質量低。在 AMSTAR“評價和報道了納入研究的科學性”一項中，42 篇研究均采用 Jadad 評分或 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 質量評價標準對所納入的原始文獻進行質量評價，但多數得分僅 1 分、2 分（Jadad 評分）。我們采用 GRADE 證據質量評級重新進行評價時，同樣顯示原始文獻質量低。納入研究的 42 篇系統評價的原始文獻均未在文中提及隨機、盲法和分配隱藏的具體方法，導致存在嚴重局限性的可能性較大。42 篇系統評價經過數據合并后樣本量增大，但多數原始研究的病例數太少，不滿足最小病例數要求，可能導致嚴重不精確性。針對丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、通心絡、丹參的系統評價，由于低質量原始文獻多，總樣本量大，導致出現I2 較大、可信區間重疊度不高，從而導致結果的可靠性不高。而復方丹參由于對比藥物種類多，出現了結果不一致的情況，最終降低了證據質量等級。但速效救心丸、葛根素、麝香保心丸、舒血寧等藥物，由于納入研究的文獻量少，最終匯總的樣本量不大，隱藏的問題反而不易被發現，故最終 GRADE 評價證據質量等級反而略高。本次研究結果顯示，納入原始文獻質量低的主要原因，一是原始文獻中的臨床研究未進行合理的研究設計，納入的患者數量少、患者入組的隨機方法不明確，未說明數據收集的方式，導致臨床研究不規范；二是臨床試驗研究報道不規范，造成報告質量低。
② 系統評價方法不規范，根據 AMATAR 評價顯示 42 篇研究最多滿足 7 條項目，最少僅 2 條，均存在不同程度的方法學問題，主要體現在以下方面：文獻檢索不全面，系統評價的檢索應針對研究問題，盡可能全面系統并有策略地對多種數據來源進行檢索，不僅包括已發表文獻的檢索，還應包括未發表的灰色文獻的查找，最好能不限制語種，才能避免發表偏倚和語言偏倚[53]，但本文納入的研究，文獻檢索不夠全面系統，未對灰色文獻進行檢索；納入文獻的基本信息描述不夠詳盡，只有少數研究描述了患者本身的基本信息及病情的嚴重程度，多數研究未對該類基本信息進行描述，造成基線數據的可比性未知；所有研究均未列出排除文獻清單，無法獲知被排除文獻的信息；缺少發表偏倚評估，數據合并時大多數研究選擇使用 RevMan 軟件進行合并前的異質性檢驗，并根據數據類型選擇合適的模型，但未使用漏斗圖等圖表或統計檢驗對發表偏倚的可能性進行評估。
國家基本藥物目錄將進一步增加中成藥品種數量，中成藥療效、安全性方面的證據顯得尤為重要。基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價/Meta 分析是公認的高級別證據，受到研究者的重視。但本研究對已發表的抗心絞痛類中成藥系統評價/Meta 分析評價結果顯示，15 種常用抗心絞痛類中成藥對總效率、心電圖改善有效率以及不良反應發生率的證據質量等級為低甚至極低，說明我們對抗心絞痛類中成藥效應估計值的確信程度有限甚至幾乎沒有信心。
本研究的局限性：GRADE 建議根據有效性、精確性、一致性和結果適用性的把握度對每一情況作出提高或降低等級的決定，但證據質量評估是一個主觀的過程，不同的研究者對于各項影響因素是否降級的判斷不同，所以不同研究者之間的結果可能存在差異，本研究雖已在證據總結表備注中進行說明，但仍可能與其他研究存在差異。由于本文最終納入的 42 篇文獻均為中文文獻，未能獲取到相關的外文研究，可能遺漏了部分具有研究價值的外文文獻，造成研究結果推廣的局限性，但中國作為中成藥的主要使用地，可為我國提供參考。抗心絞痛類中成藥療效及安全性更完整的證據尚待進一步研究。
綜上所述，國內目前已發表的抗心絞痛類中成藥系統評價文獻數量眾多，但由于原始研究質量低，系統評價方法不規范，導致完成的系統評價質量較低，結果可信度不高，證據級別低。故提高中成藥臨床研究質量并規范相關系統評價的方法，是提高中成藥療效和安全性循證證據急需解決的問題。我們建議：進行合理設計減少選擇性偏倚，開展合乎要求的臨床試驗降低實施偏倚，實行多中心、樣本量足夠的隨機對照臨床試驗減少由于入組患者數量少造成的損耗偏倚，嚴格執行規范的數據收集方式減少測量偏倚的發生；按照臨床試驗研究要求進行報道，提高文獻的方法學質量。針對系統評價方法不規范，建議研究者在進行系統評價、Meta 分析時，系統、全面收集已發表或未發表的相關研究，嚴格采用評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性、定量合成后得出綜合結論。
表1 待評價的抗心絞痛中成藥品種
| 基本藥物目錄（2012 版）已有品種 | 《新編藥物學》補充品種 |
| 血栓通、血塞通、丹參、銀杏葉、銀丹心腦通、麝香保心丸、腦心通、諾迪康、血栓心脈寧、參松養心膠囊、益心舒、冠心蘇合丸、地奧心血康、通心絡、燈盞花素、腦安、脈血康、血府逐瘀、復方丹參、速效救心丸、心可舒、脈絡寧、平消 | 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉、川芎嗪、葛根素、愈風寧心片、環維黃楊星 D |
下載CSV
圖1 文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=0）、EMbase（n=4）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=233）、VIP（n=132）、WanFang Data（n=182）
表2 納入研究的基本特征
| 納入研究 | 發表期刊 | 干預藥物vs. 對比藥物 | 不同結局指標所納入的 RCT 數 | ||
| 總有效率 | 心電圖改善率 | 不良反應 | |||
| 潘興豐2014[10] | 中國中醫藥科技 | csyxvs. xycg | 5 | 4 | 0 |
| 劉學會2014[11] | 現代中西醫結合雜志 | cxqvs. xycg | 10 | 11 | 0 |
| 石亞飛2014[12] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. dscfsy | 10 | 0 | 3 |
| 徐國良2012[13] | 時珍國醫國藥 | dsvs. sxn | 14 | 14 | 0 |
| 賈永亮2011[14] | 中國循證醫學雜志 | dsvs. txl | 65 | 56 | 0 |
| 楊巧寧2015[15] | 中國試驗方劑學雜志 | dsvs. xysc | 13 | 13 | 0 |
| 徐秀余2014[16] | 海峽藥學 | dstvs. xycg | 24 | 24 | 11 |
| 王承龍2011[17] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | dstvs. xysc | 29 | 17 | 0 |
| 閆薇薇2014[18] | 中國中醫急癥 | dstvs. xysc | 7 | 7 | 0 |
| 黃芳2015[19] | 中國藥房 | dstvs. xysc | 60 | 31 | 0 |
| 曹文齋2005[20] | 中國循證醫學雜志 | dzhvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 吳翠珊2012[21] | 中西醫結合學報 | ffdsvs. daxxk | 9 | 6 | 0 |
| 徐國良2012[22] | 疑難病雜志 | ffdsvs. txl | 15 | 15 | 0 |
| 薛建忠2013[23] | 中成藥 | ffdsvs. dxs | 9 | 7 | 0 |
| 江思艷2007[24] | 實用藥物與臨床 | ffdsvs. xxt | 34 | 26 | 0 |
| 肖瑜2013[25] | 中國藥物評價 | ffdsvs. dxs/xxt/xsgy/daxxk/xkn | 16 | 16 | 0 |
| 胡松華2015[26] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 黃媛2013[27] | 中國藥業 | ffdsvs. hq | 2 | 7 | 7 |
| 張曉朦2014[28] | 中國中醫藥信息雜志 | ffdsvs. xysc | 5 | 3 | 0 |
| 林淑梅2011[29] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 8 | 8 | 0 |
| 徐國良2012[30] | 中國中醫急癥 | ffdsvs. sm | 6 | 6 | 0 |
| 程偉2012[31] | 山東中醫藥大學學報 | ffdsvs. xszl | 26 | 0 | 0 |
| 葉太生2013[32] | 醫藥導報 | ffdsvs. xszl | 23 | 21 | 0 |
| 李可建2007[33] | 光明中醫 | ffdsvs. xysc | 12 | 15 | 0 |
| 胡松華2015[34] | 河北中醫藥學報 | ffdsvs. ggs | 11 | 11 | 0 |
| 王軍2008[35] | 光明中醫 | ggsvs. xysc | 10 | 6 | 0 |
| 徐國良2011[35] | 中國中醫急癥 | ggsvs. xysc | 8 | 8 | 0 |
| 邊博洋2006[37] | 中國藥物經濟學 | mlnvs. wnlt/ffds/cxq | 10 | 0 | 0 |
| 李琛瑛2014[38] | 現代中西醫結合雜志 | mxkvs. xysc | 9 | 6 | 0 |
| 侯江紅2014[39] | 現代生物醫學進展 | nxtvs. xysc | 11 | 11 | 0 |
| 劉建新2012[40] | 中國循證心血管醫學雜志 | nxtvs. xysc | 13 | 12 | 0 |
| 楊楊2012[41] | 中西醫結合心腦血管病雜志 | nxtvs. xysc | 28 | 19 | 35 |
| 周賢剛2004[42] | 中成藥 | sxbxvs. xysc | 25 | 2 | 0 |
| 徐傳新2011[43] | 中國藥房 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds | 30 | 26 | 10 |
| 汪曉軍2008[44] | 陜西中醫 | sxbxvs. xxt/jxw/xsgy/ffds/xysc | 14 | 14 | 0 |
| 郝晨暉2010[45] | 中國現代醫生 | txlvs. ffds/jxw/xxt/daxxk | 20 | 18 | 0 |
| 王燕2012[46] | 現代中西醫結合雜志 | txlvs. xysc | 21 | 21 | 0 |
| 徐國良2012[47] | 疑難病雜志 | txlvs. xysc | 15 | 15 | 0 |
| 周忠冉2011[48] | 中國循證醫學雜志 | txlvs. xxt/yslx | 12 | 13 | 10 |
| 徐國良2012[49] | 中國中醫急癥 | txlvs. xysc | 9 | 9 | 0 |
| 何穗智2007[50] | 中山大學學報 | txlvs. xysc | 17 | 0 | 0 |
| 陳華英2012[51] | 中藥藥理與臨床 | xstvs. ds/ffds/wnlt/cg/dezyxtg | 0 | 0 | 36 |
| syx：參松養心膠囊；cxq：川芎嗪；dst：丹參酮ⅡA磺酸鈉；ffds：復方丹參；dzh：燈盞花； ggs：葛根素；mln：脈絡寧；mxk：脈血康；nxt：腦心通；sxbx：麝香保心丸；txl：通心絡；xycg：西藥常規；dsdfsy：丹參多酚酸鹽；sxn：舒血寧；ds：丹參；daxxk：地奧心血康；dxs：單硝酸異山梨酯；xxt：消心痛；xsgy：硝酸甘油；xkn：心可寧；hq：黃芪；sm：生脈；xszl：硝酸酯類；jxw：速效救心丸；yslz：硝酸異山梨酯；wnlt：維腦路通；dfzyxtg：低分子右旋糖苷。 | |||||
下載CSV
表3 納入研究的 AMSTAR 評價結果
| 納入研究 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ⑩ | ⑾ |
| 潘興豐2014[10] | Y | Y | C | N | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉學會2014[11] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 石亞飛2014[12] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[13] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 賈永亮2011[14] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 楊巧寧2015[15] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐秀余2014[16] | Y | Y | C | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 王承龍2011[17] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 閆薇薇2014[18] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 黃芳2015[19] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 曹文齋2005[20] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 吳翠珊2012[21] | Y | Y | Y | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[22] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 薛建忠2013[23] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | N | N |
| 江思艷2007[24] | Y | Y | C | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 肖瑜2013[25] | Y | Y | Y | C | N | N | N | N | Y | Y | N |
| 胡松華2015[26] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 黃媛2013[27] | Y | Y | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 張曉朦2014[28] | Y | Y | C | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 林淑梅2011[29] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[30] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 程偉2012[31] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 葉太生2013[32] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 李可建2007[33] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 胡松華2015[34] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 王軍2008[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2011[35] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 邊博洋2006[37] | Y | N | C | C | N | N | N | N | Y | N | N |
| 李琛瑛2014[38] | Y | N | Y | C | N | N | Y | N | Y | Y | N |
| 侯江紅2014[39] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 劉建新2012[40] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 楊楊2012[41] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 周賢剛2004[42] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐傳新2011[43] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 汪曉軍2008[44] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 郝晨暉2010[45] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 王燕2012[46] | Y | N | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 徐國良2012[47] | Y | N | Y | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 周忠冉2011[48] | Y | N | Y | C | N | Y | Y | Y | Y | N | N |
| 徐國良2012[49] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | N | N |
| 何穗智2007[50] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| 陳華英2012[51] | Y | Y | C | C | N | N | Y | Y | Y | Y | N |
| Y：是；N：否；NA：不適用；C：不清楚；① 是否提供了前期設計方案? ② 納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性? ③ 是否實施廣泛全面的文獻檢索? ④ 發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻? ⑤ 是否提供了納入和排除的研究文獻清單? ⑥ 是否描述納入研究的特征? ⑦ 是否評價和報道納入研究的科學性? ⑧ 納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上? ⑨ 合成納入研究結果的方法是否恰當? ⑩ 是否評估了發表偏倚的可能性?? 是否說明相關利益沖突。 | |||||||||||
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表4 中成藥抗心絞痛總有效率的證據質量 GRADE 表
| 藥物品種 | 降級因素 | 例數 | RR（95% CI） | 證據質量 | 結局指標 重要性 | ||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | |||||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 574 | 5 254 | 3.11（2.16，4.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 1.82（1.23，2.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 424 | 502 | 0.4（0.27，0.57） | 極低 | 關鍵 | |
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.2（1.44，3.37） | 極低 | 關鍵 | |
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 438 | 1 299 | 3.68（2.46，5.51） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈絡寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 808 | 888 | 3.42（2.56，4.6） | 極低 | 關鍵 | |
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 577 | 507 | 4.46（3.13，6.34） | 極低 | 關鍵 | |
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 498 | 2 803 | 3.86（3.3，4.48） | 極低 | 關鍵 | |
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 3 062 | 2 668 | 3.44（2.99，3.96） | 低 | 關鍵 | |
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 842 | 784 | 3.74（1.45，9.65） | 極低 | 關鍵 | |
| 舒血寧 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 2.18（1.65，2.87） | 極低 | 關鍵 | |
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 303 | 1 008 | 4.25（3.31，5.47） | 低 | 關鍵 | |
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 9 094 | 7 880 | 2.54（1.37，4.71） | 極低 | 關鍵 | |
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 5 639 | 5 688 | 1.05（0.32，3.47） | 極低 | 關鍵 | |
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 427 | 395 | 1.91（1.43，2.54） | 極低 | 關鍵 | |
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | |||||||||||
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表5 中成藥抗心絞痛心電圖改善率的證據質量 GRADE 表
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 2 409 | 2 248 | 2.92（2.04，4.17） | 極低 | 關鍵 | ||
| 燈盞花素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 327 | 307 | 2.63（1.85，3.74） | 極低 | 關鍵 | ||
| 地奧心血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 306 | 376 | 0.5（0.38，0.68） | 極低 | 關鍵 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 嚴重 | 9 993 | 8 925 | 2.29（2.12，2.48） | 極低 | 關鍵 | ||
| 葛根素 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 250 | 1 144 | 3.61（2.95，4.42） | 低 | 關鍵 | ||
| 脈血康 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 201 | 161 | 2.09（1.35，3.25） | 極低 | 關鍵 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 2 789 | 2 195 | 2.82（1.71，4.65） | 極低 | 關鍵 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 410 | 1 285 | 2.48（2.12，2.91） | 低 | 關鍵 | ||
| 生脈 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 888 | 818 | 3.38（2.65，4.31） | 極低 | 關鍵 | ||
| 舒血寧 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 148 | 640 | 1.62（1.33，1.97） | 低 | 關鍵 | ||
| 速效救心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 275 | 980 | 1.7（1.42，2.02） | 低 | 關鍵 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 20 872 | 9 927 | 1.03（0.42，2.56） | 極低 | 關鍵 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 4 644 | 4 042 | 1.2（0.33，4.34） | 極低 | 關鍵 | ||
| 川芎嗪 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 415 | 385 | 2.1（1.53，2.90） | 極低 | 關鍵 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高；或納入文獻數有限，可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
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表6 中成藥抗心絞痛不良反應的證據質量 GRADE 表
| 藥物品種 | 質量評價 | 例數 | 結果總結 | |||||||||
| 局限性 | 不一致性 | 間接性 | 不精確性 | 發表偏椅 | 試驗組 | 對照組 | 相對效應 （95% CI） | 證據質量 | 結局 重要性 | |||
| 丹參酮 ⅡA 磺酸鈉 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 045 | 2 248 | 1.66（0.91，3.04） | 極低 | 重要 | ||
| 復方丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 341 | 332 | 0.17（0.03，0.94） | 極低 | 重要 | ||
| 腦心通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 270 | 1 188 | 0.89（0.6，1.34） | 極低 | 重要 | ||
| 麝香保心丸 | 嚴重 | 無 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 483 | 436 | 0.05（0.01，0.37） | 低 | 重要 | ||
| 通心絡 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 545 | 477 | 0.25（0.14，0.43） | 極低 | 重要 | ||
| 丹參 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 245 | 373 | 4.85（1.9，12.4） | 極低 | 重要 | ||
| 血塞通 | 嚴重 | 嚴重 | 無 | 嚴重 | 未發現 | 1 995 | 1 879 | 2.17（1.49，3.17） | 極低 | 重要 | ||
| 嚴重局限性：文章中有提及隨機，但盲法和分配隱藏未具體描述方法；嚴重不一致性：I2 較大，可信區間重疊度不高或納入文獻數有限，很可能會存在不一致性；嚴重不精確性：可能因樣本量小導致；嚴重發表偏椅：漏斗圖提示可能存在發表偏倚。 | ||||||||||||
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