引用本文： 朱娟, 段恬筱, 羊在家, 馬燕琳, 黃海溶. 封閉抗體水平與復發性流產相關性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 941-946. doi: 10.7507/1672-2531.201705110 復制
復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續自然流產 3 次或 3 次以上[1-4]。但有研究表明連續發生 2 次自然流產后，妊娠后再發流產率可高達 50% 以上[6]，故許多專家提議將其也歸入 RSA 范圍中。美國生殖醫學學會 RSA 的診斷標準是 2 次或 2 次以上妊娠失敗。RSA 發病率約為 1%～5%[5]。隨著環境問題、不良生活方式、快節奏生活壓力及婚育年齡推遲等影響，流產率呈逐年上升趨勢，不孕癥成為僅次于腫瘤和心血管疾病之后的第三大疾病[6]。RSA 病因復雜，目前已知的病因包括染色體異常、母體生殖道解剖異常、內分泌異常、感染性因素、血栓形成傾向、免疫因素異常、環境因素等[6-8]，還有近 50% 的患者病因不明[6-9]，為 RSA 的治療與預防帶來了巨大阻礙，使其成為目前世界醫學研究課題的難點與熱點之一。
隨著生殖免疫學的不斷發展，近年來許多研究表明，不明原因 RSA（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）的發生與免疫因素關系密切[6, 10]。現代生殖免疫學認為，妊娠是成功的半同種器官移植[11]。封閉抗體（block antibody，BA）是胎兒來自父系的人類白細胞抗原（HLA）、滋養層及淋巴細胞交叉反應抗原（TLX）等刺激母體免疫系統產生的 IgG 型抗體[11-14]。BA 通過與來自父系的抗原結合，阻止母體 Th 細胞識別來自父系的抗原，避免母體免疫系統對胚胎的攻擊，對胚胎產生免疫耐受和免疫保護，是妊娠的重要保護因子之一[11, 15, 16]。如果妊娠母體未能產生有效的 BA 或 BA 水平不足，可能導致胚胎遭受母體免疫排斥，最終導致早期流產、胚胎停育等不良妊娠結局[12]。目前針對 BA 水平與原因不明 RSA 相關性的臨床研究也已開展多年，但結論尚不統一。因此，本研究采用 Meta 分析方法評價 BA 水平與 RSA 的相關性，以期為臨床防治 RSA 提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病例組為診斷明確的 RSA 患者；對照組為基線情況與病例組均衡可比的正常孕婦。BA 檢測采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或改良補體微量淋巴細胞毒試驗進行。
1.1.3 暴露因素
BA 陰性。
1.1.4 研究指標
封閉抗體陰性率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 動物研究；④ 報告數據明顯有誤或數據不全，無法提供結局的研究；⑤ 無明確診斷或因生殖器畸形、夫妻染色體異常及其他原因等引起 RSA 的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 BA 水平與復發性流產相關性的病例-對照研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 5 月。中文檢索詞包括：復發性流產、復發流產、習慣性流產、習慣流產、封閉抗體。英文檢索詞包括：abortion、habitual、habitual abortion、recurrent abortion、miscarriage、recurrent、antibody、block。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 1 368 篇文獻，經逐層篩選，最終納入 12 個病例-對照研究[1, 17-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
在納入的 12 個研究[1, 17-27]中，病例組 2 129 例患者中 1 698 例為 BA 陰性，對照組 1 284 例產婦中 608 例為 BA 陰性。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 BA 陰性情況差異有統計學意義［OR=6.10，95%CI（2.40，15.51），P=0.000 1］（圖 2）。
圖2
復發性流產患者與正常孕婦封閉抗體水平比較的 Meta 分析
2.4 亞組分析結果
2.4.1 不同流產次數
根據納入研究病例的流產次數進行亞組分析。在流產次數≥2 次的 8 個研究[17-19, 21, 22, 24, 26, 27]中，病例組 1 204 例患者中 930 例 BA 陰性，對照組 832 例產婦中 459 例 BA 陰性。在流產次數≥3 次的 4 個研究[1, 20, 23, 25]中，病例組 925 例患者中 768 例 BA 陰性，對照組 470 例產婦中 149 例 BA 陰性。亞組分析結果均顯示病例組的 BA 陰性率高于對照組，兩組差異有統計學意義（圖 3）。且 BA 與 RSA 的相關性隨著流產次數增加而增強。
圖3
復發性流產患者與正常孕婦封閉抗體水平比較的亞組分析（不同流產次數）
2.4.2 不同樣本量
BA 水平與 RSA 的相關性可能受納入研究的樣本量影響，因此根據樣本量大小進行亞組分析（小樣本量：樣本量<200 例）。小樣本量組納入了 3 個研究[20, 24, 27]，病例組 301 例產婦中 262 例 BA 陰性，對照組 133 例產婦中 57 例 BA 陰性。大樣本量組納入了 9 個研究[1, 17, 18, 21-23, 25, 26]，病例組 1 828 例產婦中 1 436 例 BA 陰性，對照組 1 151 例產婦中 551 例 BA 陰性。亞組分析結果均顯示，病例組的 BA 陰性率高于對照組，兩組差異有統計學意義。
2.5 發表偏倚
BA 水平與復發性流產相關性的漏斗圖顯示，以對稱軸為中心，各散點分布不均勻，提示存在發表偏倚的可能性大（圖 4）。
圖4
封閉抗體水平與復發性流產相關性的漏斗圖
3 討論
RSA 的病因很多，且目前仍約有 40%～80% 的患者病因不明，考慮與自身免疫有關。BA 最初發現于腫瘤免疫研究中，因血清中一種 IgG 成分能阻抑自身淋巴細胞對癌細胞的殺傷而得名。盡管對 BA 的研究由來已久，但對其免疫學及生物學特征至今仍無明確認識，作用的抗原本質也所知甚少。對于促使患者產生 BA 的免疫療法，盡管有多個研究均顯示其能產生較好的治療效果，但由于治療后并非所有患者 BA 水平都轉陽，且 BA 陰性患者也能達到一定的治療效果，故其作用機制尚不明確。
上世紀 80 年代初，Taylor 等[28]首次報道對不明原因 RSA 且 BA 陰性的患者采用免疫治療，取得了一定效果。但是，2000 年后的國外研究[29, 30]卻發現免疫治療可能并不能使 BA 陰性患者受益，由此引發人們對免疫治療療效的疑問，因此近年來國外關于 BA 的研究較少。本研究顯示，BA 陰性人群發生流產的危險性是 BA 陽性人群的 6.10 倍，支持 BA 缺乏是 RSA 的危險因素之一，為臨床防治 RSA 提供了較有力的證據。建議臨床對于不明原因 RSA 患者可進行 BA 檢測。
本研究的局限性：① 本研究只納入了中文研究，英文研究缺乏，其他語言發表的文獻和灰色文獻未納入，漏斗圖也顯示存在發表偏倚的可能性很大；② 納入研究為回顧性病例-對照研究，可能存在回憶偏倚、測量偏倚和實施偏倚；③ 本研究在進行 Meta 分析時，發現納入研究之間存在一定的異質性，根據不同流產次數和不同樣本量進行亞組分析，仍不能消除臨床異質性。我們考慮不同的研究對象可能是異質性產生的原因，如劉建華等[21]選取的是中期妊娠婦女，而吳勤如等[26]選取的是晚期妊娠婦女。但由于本次 Meta 分析納入研究的很多相關信息不明確，故無法按照不同研究對象進行亞組分析，可能影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據表明，封閉抗體缺乏是復發性流產的危險因素之一。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續自然流產 3 次或 3 次以上[1-4]。但有研究表明連續發生 2 次自然流產后，妊娠后再發流產率可高達 50% 以上[6]，故許多專家提議將其也歸入 RSA 范圍中。美國生殖醫學學會 RSA 的診斷標準是 2 次或 2 次以上妊娠失敗。RSA 發病率約為 1%～5%[5]。隨著環境問題、不良生活方式、快節奏生活壓力及婚育年齡推遲等影響，流產率呈逐年上升趨勢，不孕癥成為僅次于腫瘤和心血管疾病之后的第三大疾病[6]。RSA 病因復雜，目前已知的病因包括染色體異常、母體生殖道解剖異常、內分泌異常、感染性因素、血栓形成傾向、免疫因素異常、環境因素等[6-8]，還有近 50% 的患者病因不明[6-9]，為 RSA 的治療與預防帶來了巨大阻礙，使其成為目前世界醫學研究課題的難點與熱點之一。
隨著生殖免疫學的不斷發展，近年來許多研究表明，不明原因 RSA（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）的發生與免疫因素關系密切[6, 10]。現代生殖免疫學認為，妊娠是成功的半同種器官移植[11]。封閉抗體（block antibody，BA）是胎兒來自父系的人類白細胞抗原（HLA）、滋養層及淋巴細胞交叉反應抗原（TLX）等刺激母體免疫系統產生的 IgG 型抗體[11-14]。BA 通過與來自父系的抗原結合，阻止母體 Th 細胞識別來自父系的抗原，避免母體免疫系統對胚胎的攻擊，對胚胎產生免疫耐受和免疫保護，是妊娠的重要保護因子之一[11, 15, 16]。如果妊娠母體未能產生有效的 BA 或 BA 水平不足，可能導致胚胎遭受母體免疫排斥，最終導致早期流產、胚胎停育等不良妊娠結局[12]。目前針對 BA 水平與原因不明 RSA 相關性的臨床研究也已開展多年，但結論尚不統一。因此，本研究采用 Meta 分析方法評價 BA 水平與 RSA 的相關性，以期為臨床防治 RSA 提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病例組為診斷明確的 RSA 患者；對照組為基線情況與病例組均衡可比的正常孕婦。BA 檢測采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或改良補體微量淋巴細胞毒試驗進行。
1.1.3 暴露因素
BA 陰性。
1.1.4 研究指標
封閉抗體陰性率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 動物研究；④ 報告數據明顯有誤或數據不全，無法提供結局的研究；⑤ 無明確診斷或因生殖器畸形、夫妻染色體異常及其他原因等引起 RSA 的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 BA 水平與復發性流產相關性的病例-對照研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 5 月。中文檢索詞包括：復發性流產、復發流產、習慣性流產、習慣流產、封閉抗體。英文檢索詞包括：abortion、habitual、habitual abortion、recurrent abortion、miscarriage、recurrent、antibody、block。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 1 368 篇文獻，經逐層篩選，最終納入 12 個病例-對照研究[1, 17-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
在納入的 12 個研究[1, 17-27]中，病例組 2 129 例患者中 1 698 例為 BA 陰性，對照組 1 284 例產婦中 608 例為 BA 陰性。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組 BA 陰性情況差異有統計學意義［OR=6.10，95%CI（2.40，15.51），P=0.000 1］（圖 2）。
圖2
復發性流產患者與正常孕婦封閉抗體水平比較的 Meta 分析
2.4 亞組分析結果
2.4.1 不同流產次數
根據納入研究病例的流產次數進行亞組分析。在流產次數≥2 次的 8 個研究[17-19, 21, 22, 24, 26, 27]中，病例組 1 204 例患者中 930 例 BA 陰性，對照組 832 例產婦中 459 例 BA 陰性。在流產次數≥3 次的 4 個研究[1, 20, 23, 25]中，病例組 925 例患者中 768 例 BA 陰性，對照組 470 例產婦中 149 例 BA 陰性。亞組分析結果均顯示病例組的 BA 陰性率高于對照組，兩組差異有統計學意義（圖 3）。且 BA 與 RSA 的相關性隨著流產次數增加而增強。
圖3
復發性流產患者與正常孕婦封閉抗體水平比較的亞組分析（不同流產次數）
2.4.2 不同樣本量
BA 水平與 RSA 的相關性可能受納入研究的樣本量影響，因此根據樣本量大小進行亞組分析（小樣本量：樣本量<200 例）。小樣本量組納入了 3 個研究[20, 24, 27]，病例組 301 例產婦中 262 例 BA 陰性，對照組 133 例產婦中 57 例 BA 陰性。大樣本量組納入了 9 個研究[1, 17, 18, 21-23, 25, 26]，病例組 1 828 例產婦中 1 436 例 BA 陰性，對照組 1 151 例產婦中 551 例 BA 陰性。亞組分析結果均顯示，病例組的 BA 陰性率高于對照組，兩組差異有統計學意義。
2.5 發表偏倚
BA 水平與復發性流產相關性的漏斗圖顯示，以對稱軸為中心，各散點分布不均勻，提示存在發表偏倚的可能性大（圖 4）。
圖4
封閉抗體水平與復發性流產相關性的漏斗圖
3 討論
RSA 的病因很多，且目前仍約有 40%～80% 的患者病因不明，考慮與自身免疫有關。BA 最初發現于腫瘤免疫研究中，因血清中一種 IgG 成分能阻抑自身淋巴細胞對癌細胞的殺傷而得名。盡管對 BA 的研究由來已久，但對其免疫學及生物學特征至今仍無明確認識，作用的抗原本質也所知甚少。對于促使患者產生 BA 的免疫療法，盡管有多個研究均顯示其能產生較好的治療效果，但由于治療后并非所有患者 BA 水平都轉陽，且 BA 陰性患者也能達到一定的治療效果，故其作用機制尚不明確。
上世紀 80 年代初，Taylor 等[28]首次報道對不明原因 RSA 且 BA 陰性的患者采用免疫治療，取得了一定效果。但是，2000 年后的國外研究[29, 30]卻發現免疫治療可能并不能使 BA 陰性患者受益，由此引發人們對免疫治療療效的疑問，因此近年來國外關于 BA 的研究較少。本研究顯示，BA 陰性人群發生流產的危險性是 BA 陽性人群的 6.10 倍，支持 BA 缺乏是 RSA 的危險因素之一，為臨床防治 RSA 提供了較有力的證據。建議臨床對于不明原因 RSA 患者可進行 BA 檢測。
本研究的局限性：① 本研究只納入了中文研究，英文研究缺乏，其他語言發表的文獻和灰色文獻未納入，漏斗圖也顯示存在發表偏倚的可能性很大；② 納入研究為回顧性病例-對照研究，可能存在回憶偏倚、測量偏倚和實施偏倚；③ 本研究在進行 Meta 分析時，發現納入研究之間存在一定的異質性，根據不同流產次數和不同樣本量進行亞組分析，仍不能消除臨床異質性。我們考慮不同的研究對象可能是異質性產生的原因，如劉建華等[21]選取的是中期妊娠婦女，而吳勤如等[26]選取的是晚期妊娠婦女。但由于本次 Meta 分析納入研究的很多相關信息不明確，故無法按照不同研究對象進行亞組分析，可能影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據表明，封閉抗體缺乏是復發性流產的危險因素之一。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
