引用本文： 林濤. 2017 年 KDIGO 活體腎臟移植供者評估醫療的臨床實踐指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(9): 1005-1010. doi: 10.7507/1672-2531.201709008 復制
腎臟移植是治療終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）的最佳方式，供腎匱乏是當前移植界面臨的最大問題。活體腎移植是解決供腎缺乏的重要手段，同時因其具有移植效果優于尸體腎移植等優勢而在全世界廣泛開展。活體腎移植是一種特殊類型的醫療實踐，是為了挽救別人生命而讓一個健康供者接受手術及由此帶來的短長期風險。因此，如何最大程度的保障供者利益是醫學界和法律界最為關注的問題。為幫助醫務工作者評估意向供者及改進對供者術前、術中和術后關懷，全球腎臟病預后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）于 2017 年 8 月頒布了該組織首個活體腎移植供者評估關懷的臨床指南[1]。本文對該指南的重點部分進行解讀。
1 產生過程
首先由 KDIGO 共同主席推薦工作組（work group，WG）共同主席，WG 共同主席組織專家成立工作組，同時成立證據評估團隊（evidence review team，ERT）。WG 共同主席與 ERT 設計指南的范疇和目標，2013 年公布并根據反饋意見修訂。ERT 進行詳盡的數據收集整理，由 WG 形成初稿并于 2015 年向公眾發布，最終于 2017 年 8 月正式發表。
2 重要創新
本指南的寫作延續了 KDIGO 其他指南的模式：基于循證醫學證據提出推薦意見，并闡明推薦理由和提出未來研究方向。和已有其他活體腎移植指南相比，本指南對供者標準有所放寬，其主要原因是高質量供者評估的研究嚴重缺乏。理論上，隨機對照試驗是研究供者風險的最佳方式，但由于倫理問題而幾乎不可能實現。目前的結果主要來自于回顧性研究，由于樣本量、隨訪時間以及對照人群的不同，往往難以得出適用于全球人群的高強度推薦意見。指南在多個具體標準評估時，除推薦接受或拒絕捐獻的標準外，還常有移植中心根據特定供者人口統計學特征風險考慮接受捐獻的推薦意見，這種略為放寬的標準加上長期隨訪的資料收集，有可能為不同地區的供者評估標準提供更為可靠的證據。
活體供腎總存在風險，評估的核心目的是將供者捐獻腎臟后的短長期風險降至最低，并確保風險可控。既往的指南在供腎評估時強調的是單一指標與捐獻風險的相關性，不同指南對單一指標的閾值也不盡相同。本指南的重要創新是 WG 與慢性腎病預后聯盟（choronic kidney disease-prognosis consortium，CKD-PC）合作，將供者人口統計學特征（年齡、性別、種族等）和捐獻前的健康指標（腎功能、血壓、BMI、吸煙等）進行量化，評估特定供者如果不做捐獻的 15 年以及終身 ESKD 風險[2]。將此風險結合捐獻本身風險，從而得出特定供者的總體風險。
3 評估的目標和原則
供者評估首先是確保其完全自愿，同時評估捐獻給供者本人的獲益和風險。移植中心應量化每位意向供者的風險，并根據中心既定標準決定拒絕或接受捐獻。供者風險應包括捐獻本身風險、不捐獻時供者健康相關風險以及不捐獻時供者人口統計學風險（圖 1）。
圖1
供者評估的目標和原則
4 評估組織配型
和已有指南一樣，本指南也要求血型和人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的檢測。但強調，對血型或 HLA 不合的患者應告知其他方案的利弊，包括預處理脫敏處理后移植、交換移植等。
交換移植是解決血型及 HLA 不合的重要手段，但在我國尚未正式批準。大約 35% 的意向供者與受者血型不合[3]，而隨著 2 次移植的增多，HLA 不合也日益增加。國外多家中心已開展 ABO 血型不合腎移植，部分中心可取得與血型相合一致的效果。我國南華大學附屬第二醫院、四川大學華西醫院等相繼成功開展了血型不合腎移植，且已在全國推廣[4]。HLA 不合也可在受者預處理后移植，盡管長期效果可能不如 HLA 相合移植，但顯著優于單純透析或等待[5]。但應該明確，血型或 HLA 不合腎移植均屬高危移植，尚無公認的預處理方案，需要在移植前與供受者充分溝通。
5 供者腎功能評估
本指南對供腎功能的評估基本參照 KDIGO 2012 慢性腎臟病指南[6]。供者腎功能應以腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）表示，初步評估可采用基于血清肌酐的估算 GFR，然后根據條件選擇以下方法之一復查：以菊粉或同位素等直接測定 GFR；檢測肌酐清除率；以血清胱抑素計算 GFR；重復檢測血清肌酐計算 GFR。雙腎明顯不對稱或存在實質血管異常，建議采用腎核素顯像評估分側腎功能。
GFR 在 90 ml/min/1.73 m2 及以上可以捐獻，60～89 ml/min/1.73 m2 可根據供者及移植中心情況綜合決定，小于 60 ml/min/1.73 m2 則達到 2012 KDIGO 指南中慢性腎病標準，不宜捐獻。已有指南多建議供者 GFR 標準為大于 80 ml/min。研究表明，供者在腎臟捐獻后 GFR 下降約 30%[7]。本指南建議 GFR 大于 90 ml/min/1.73 m2，捐獻后供者 GFR 仍可達到 60 ml/min/1.73 m2 以上，從而最大程度的保護供者。
6 尿白蛋白
尿蛋白異常是腎臟損傷的標志。白蛋白尿提示腎小球蛋白的異常滲漏（腎小球性蛋白尿），低分子蛋白尿則常見于腎小管重吸收減少（小管性蛋白尿）。本指南推薦檢測尿白蛋白，而非既往活體腎移植指南均推薦的尿總蛋白。主要原因是尿總蛋白成分復雜，沒有適當的標準對照，導致難以準確測定。對隨機尿的首次檢測應選擇白蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio，ACR），陽性患者可檢測白蛋白排泄率（albumin excretion rate，AER）或復查白蛋白肌酐比。
AER 小于 30 mg/d 適合捐獻，30～100 mg/d 可據患者及移植中心決定，大于 100 mg/d 不能捐獻。AER 30～100 mg/d 已經達到 CKD 標準，但既往研究發現，達到此標準的人群如果沒有出現 GFR 降低或其他危險因素，那么出現 ESRD 的風險極低，因此不建議完全排除此類供者[2]。
7 血尿
指南主要對反復出現鏡下血尿做了評估推薦，并繪制了評估流程圖。包括尿液分析、尿培養，其他包括膀胱鏡和影像學檢查、尿液結石分析以及腎臟穿刺活檢。因感染等導致的可以逆轉的血尿，在治愈后仍可作為供者。
8 腎結石
由于缺乏高質量供腎結石相關研究，指南對意向供者的結石評估闡述較為籠統。評估內容包括病史、影像學檢查以及結石成因分析。對既往或現有結石的供者，應根據結石復發風險和捐獻后結石對供受者的影響綜合決策。
9 高尿酸、痛風和代謝性骨病
活體供者的高尿酸、痛風和代謝性骨病的相關研究只是近幾年才有報道，因此以往的活體指南幾乎沒有提及。高尿酸和痛風都不是供者的排除標準，但由于捐獻腎臟后可能出現尿酸增高，因此應評估供者的尿酸情況及痛風發作病史。既往有痛風的供者，應告知減少痛風復發的方法。
代謝性骨病與供者長期風險的相關性尚不明確，其防治和普通人群相同。
10 血壓
意向供者應至少準確測量血壓 2 次。血壓正常可以作為供者；血壓增高，如果服用 1 到 2 種降壓藥能將血壓控制在 140/90 mmHg 以下，沒有靶器官損害證據，也可據供者特征與移植中心可接受閾值作為供者。
捐獻腎臟后 GFR 下降有可能使供者比同齡人更早出現高血壓，或者加重已有高血壓。而已有高血壓的供者，其潛在腎臟損害可能在捐獻前未能發現，在捐獻后由于高濾過損傷等原因，出現腎臟損害加重[8]。因此對供者應做好高血壓相關教育，并促進其在捐獻前就改變吸煙、高鹽飲食等不良生活方式，并持續終身。
11 代謝和生活方式
11.1 肥胖
部分活體供腎指南認為體重指數（body mass index，BMI）超過 35 是供腎的絕對禁忌癥。本指南認為已有研究并不支持 BMI 成為供者選擇的獨立指標。但對 500 萬健康人群的研究證實，BMI 超過 30 可增加 ESKD 的發病率[2]。此外，其他外科手術研究也發現肥胖患者的圍手術期并發癥顯著增加。因此本指南推薦，BMI 大于 30 的意向供者應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
11.2 糖耐量異常
所有意向供者應檢測空腹血糖，增高者還應行糖耐量試驗。糖尿病可顯著增加 ESRD 的發生，因此絕大多數已有指南把糖尿病視為捐獻禁忌。然而，ERT 并未找到糖尿病患者捐獻可導致不良后果的證據。本指南建議 1 型糖尿病為捐獻禁忌，2 型糖尿病則應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
11.3 吸煙
吸煙可增加多種疾病的發生。超過 12 年的隨訪發現，吸煙供者比非吸煙供者死亡率增加 5 倍[9]。本指南認為吸煙并非捐獻禁忌，但至少應在術前 4 周戒煙并終身保持。
12 傳染病篩查
意向供者應接受人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、EB 病毒（epstein barr virus，EBV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）以及梅毒篩查，同時應根據供者個人病史和地方流行病學完成其他傳染病檢查，如結核、錐蟲、西尼羅河病毒等等。如果供者患有可能傳染受者的傳染病，供受者和移植團隊應共同評估移植的風險和獲益。
12.1 HBV
HBsAg+供者通常不能捐獻給 HBV-受者，但如果受者 HBsAg+或具有保護性抗體，則可在充分溝通后捐獻[10]。Anti-HBcAb+/HBsAg-//HBVDNA-幾乎沒有傳播風險。
12.2 HCV
供者 HCV 感染不僅可傳播給受者，還可增加供者腎小球疾病的風險，因此通常認為 HCV+是捐獻禁忌。但隨著抗丙肝病毒藥物的進展，多數患者可達到治愈的效果。本指南建議，如準備開展 HCV+供者的臨床研究，不論受者是否感染 HCV，供者應在接受至少 12 周藥物治療后進行捐獻[11]。
12.3 HIV
供者 HIV 是捐獻禁忌。但隨著藥物治療的改進，HIV 患者的存活逐漸延長。目前美國、南非等地已開始 HIV+供者捐獻給 HV+受者的臨床研究[12]。
12.4 EBV
供者 EBV 感染并非捐獻禁忌，但 EBV 陽性供者可能增加受者 EBV 的感染風險，嚴重者可能導致移植后淋巴增值性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）。
12.5 CMV
供受者均應進行 CMV 抗體檢測。供者陽性受者陰性時，移植后受者 CMV 感染率明顯增加，對此類移植應注意免疫抑制方案和 CMV 監測。
12.6 梅毒
供者梅毒陽性不是捐獻禁忌。對尸體移植，推薦移植后受者接受青霉素治療；對活體移植則建議供者在捐獻前接受治療，并注意受者監測。
12.7 結核
活動性結核是捐獻禁忌。活體供者可在接受藥物治療后進行捐獻，但適當的治療持續時間尚無報道。同時受者應進行藥物預防[13]。
13 惡性腫瘤篩查
惡性腫瘤篩查有 2 個重要目的，一是避免腫瘤傳播給受者，二是保護意向供者。供者在捐獻后腎功能下降，腫瘤放療化療導致的腎毒性和心血管副作用可能影響供者的長期治療效果。篩查項目應參照當地腫瘤相關指南，必要時咨詢腫瘤科醫生。
既往指南多認為惡性腫瘤是捐獻禁忌。隨著證據的積累，現認為傳播給受者幾率小的腫瘤患者也可考慮器官捐獻。2011 年，美國器官獲取移植網絡（US Organ Procurement Transplant Network，UNOS）的疾病傳播委員會（disease transmission advisory committee，DTAC）根據腫瘤傳播可能和是否適合捐獻將腫瘤分為 6 類：① 良性腫瘤；② 極低危，定義為傳播風險小于 0.1%，包括非黑色素皮膚癌、小的甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌、單發的≤1 cm 的腎細胞癌，以及非浸潤性膀胱癌（僅限除腎臟外的其他器官移植）；③ 低危，定義為 0.1～1% 的傳播風險，包括 1～2.5 cm 的腎細胞癌、低級別中樞神經系統腫瘤、原發中樞神經系統成熟畸胎瘤、0.5～2 cm 的甲狀腺乳頭狀癌或 1～2 cm 的非浸潤性濾泡癌，以及 5 年未復發、治愈率 99% 的非中樞神經系統腫瘤； ④ 中危，1–10% 傳播風險，包括乳腺癌、結腸原位癌、4～7 cm 的局限性腎癌，以及 5 年未復發、治愈率 90–99% 的非中樞神經系統腫瘤；⑤ 高危；⑥ 未知。其中 ① 類不影響捐獻，極低危可視情況決定。當受者不做移植將面臨生命危險時，中危供者也可考慮器官捐獻[14]。
絕大部分早期腎細胞癌，經手術切除后可臨床治愈。因此指南建議 T1a 腎細胞癌的意向供者可在完整切除腫瘤后將患腎用于移植，但應充分告知供受者風險。腎囊腫需要影像學檢查以除外囊性腎癌，對 Bosniak Ⅲ 級或更高級別的腎囊腫，如能完整切除，也可應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
14 遺傳性腎病
應詳細評估供者的家族腎病史，必要時行基因檢測，但應告知一旦查出遺傳性疾病，有可能影響供者獲得健康或人壽保險。明確診斷或者不能排除供者有遺傳性腎病，且可能導致腎功能衰竭時不能捐獻。
常染色體顯性遺傳性多囊腎（aotusomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）。明確的 ADPKD 不能捐獻。但如果只是一級親屬 ADPKD 家族史，影像學或基因檢測排除 ADPKD 者可以考慮捐獻。對于未查到導致 ADPKD 基因突變的意向供者，可參考各年齡段的影像學診斷和排除標準[15]。例如，40 歲以上單發腎囊腫，即便有家族史也可排除 ADPKD。
Alport 綜合征，80% 的 Alport 綜合征為 X-連鎖遺傳。多數男性患者 40 歲以前進展為 ESKD，而絕大多數女性終身不會出現 ESKD。但此類女性能否成為供者仍然存在爭議。
15 妊娠
妊娠期女性不能捐獻。對捐獻后可能懷孕的女性，目前尚無證據表明切除單側腎臟后妊娠會增加高血壓蛋白尿等并發癥，因此對有懷孕計劃的意向供者并不排除腎臟捐獻。
現有回顧性研究顯示，腎臟捐獻后妊娠和分娩總體安全，但妊高癥和先兆子癇發生率有所增加[16]。應在捐獻前與供受者充分溝通風險。
16 社會心理評估
供者社會心理評估有多種作用，除了解意向供者是否適合捐獻外，還可為意向供者答疑解惑，幫助他們為順利評估和捐獻提供心理輔導。為了評估客觀，了解意向供者的真實動機，評估應由非移植團隊的專業人員進行，部分內容應請受者、家庭成員及其他可能影響捐獻的人員回避。
17 供腎獲取手術方式
腹腔鏡或手助腹腔鏡供腎切取的供者安全性和移植腎功能與開放手術一致，同時可減少供者創傷和疼痛，縮短住院日和完全恢復時間，是本指南推薦的手術方式。新型微創手術，包括單孔腹腔鏡、自然腔道腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡，尚無證據顯示其優越性，本指南暫不推薦常規使用。
腹腔鏡右側供腎切取因腎靜脈短，可能增加供受者手術風險，因此通常建議選取左側。由于手術側別選擇的主要目的在于減少供者短、長期風險，當右腎有血管或集合系統異常、但并不是捐獻禁忌時，應優先選擇右腎，把更好的腎臟留給供者。
處理供腎動脈的方式選擇方面，非穿通性血管夾（主要是 Hem-o-lok）導致的致死性出血曾經數次報道，美國 FDA 在 2006 年警告不能使用 Hem-o-lok 等處理供腎動脈。如今仍有美國醫生切取供腎時采用 Hem-o-lok，而歐洲約 20% 外科醫生也采用該方式[17]。考慮到供者出血的巨大風險，指南建議供腎切取時不能使用 Hem-o-lok 等非穿通性血管夾。我國切取供腎基本采用 Hem-o-lok，價格適合國情，獲得供腎血管長度大于穿通性切取，近 10 年未見嚴重并發癥報道，是否需要改變手術方式有待進一步觀察。
18 倫理與法律
毋庸置疑，活體腎移植首先必須遵守各國法律。我國在 2007 年頒布實施了《人體器官移植條例》，這是我國首個關于器官移植的法律文件。2009 年又制定了《關于規范活體器官移植的若干規定》。
倫理方面，特別強調供者的自主決定權。捐獻的任何階段，供者均可自主決定是否繼續，移植團隊必須尊重供者意見。此外，指南重點討論了匿名捐獻、交換移植等，我國法律并不支持。最值得國內借鑒的是發達國家的供者關懷。部分國家政府、保險公司、基金等不僅負擔供者的評估、手術及隨訪、住宿交通等費用，如果供者不幸出現終末期腎病，還負擔其透析和移植費用。多個國家規定腎移植供者終末期腎病在等待移植時有優先權。這方面我國還相差甚遠。
19 捐獻后隨訪
衛生經濟學的研究結果顯示，活體腎臟捐獻不僅能挽救生命，與長期透析相比，還能顯著減少醫療支出。同時，移植受者恢復健康重返工作，可以創造社會價值。因此，器官捐獻從某種意義上說是一種公益行為。國家和移植界有義務對供者進行長期隨訪并收集相關數據。除此之外，長期隨訪還有利于早期發現供者的健康問題并及時治療。而完整收集供者的長期數據也可準確評估供者的長期風險，是制定器官捐獻相關政策的基礎。
隨訪內容首先是健康狀況。指南推薦至少每年檢測供者的 BMI、腎臟功能、尿蛋白、血壓。其次還應了解供者的長期健康相關的生活質量和心理健康狀況。
指南建議各國應建立供者注冊系統。歐洲 11 各國家聯合成立了“歐洲活體捐獻和公共健康項目”，要求各移植中心必須報告供者的注冊和隨訪資料[18]。同時還成立了“歐洲活體供者心理隨訪項目”，對供者的心理健康和生活質量進行長期隨訪[19]。2017 年，美國移植受者登記系統開始了“活體供者收集”項目，擬通過直接聯系或鏈接其他數據庫收集供者的長期健康數據，包括達到捐獻標準但沒有實行捐獻的人員信息（可作為研究對照）[20]。我國至少應成立活體供者的登記系統，強制要求各中心填報數據，但應提供相應的經費支持。
20 總結
綜上，本指南既是 KDIGO 推出的第一個活體腎移植供者指南，也是目前該領域最為全面的指南。然而，該指南也存在重要不足：① 由于缺乏高質量研究，絕大多數推薦意見強度均為“未分級”。幾乎每個部分都有多條研究建議，也提示活體供者的研究任重道遠；② 缺乏基于中國的數據，提示我國應加強活體供者的相關研究，也表明我國在具體臨床實踐中不能完全照搬 KDIGO 指南，需結合中國指南共同指導供者的評估與關懷。
腎臟移植是治療終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）的最佳方式，供腎匱乏是當前移植界面臨的最大問題。活體腎移植是解決供腎缺乏的重要手段，同時因其具有移植效果優于尸體腎移植等優勢而在全世界廣泛開展。活體腎移植是一種特殊類型的醫療實踐，是為了挽救別人生命而讓一個健康供者接受手術及由此帶來的短長期風險。因此，如何最大程度的保障供者利益是醫學界和法律界最為關注的問題。為幫助醫務工作者評估意向供者及改進對供者術前、術中和術后關懷，全球腎臟病預后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）于 2017 年 8 月頒布了該組織首個活體腎移植供者評估關懷的臨床指南[1]。本文對該指南的重點部分進行解讀。
1 產生過程
首先由 KDIGO 共同主席推薦工作組（work group，WG）共同主席，WG 共同主席組織專家成立工作組，同時成立證據評估團隊（evidence review team，ERT）。WG 共同主席與 ERT 設計指南的范疇和目標，2013 年公布并根據反饋意見修訂。ERT 進行詳盡的數據收集整理，由 WG 形成初稿并于 2015 年向公眾發布，最終于 2017 年 8 月正式發表。
2 重要創新
本指南的寫作延續了 KDIGO 其他指南的模式：基于循證醫學證據提出推薦意見，并闡明推薦理由和提出未來研究方向。和已有其他活體腎移植指南相比，本指南對供者標準有所放寬，其主要原因是高質量供者評估的研究嚴重缺乏。理論上，隨機對照試驗是研究供者風險的最佳方式，但由于倫理問題而幾乎不可能實現。目前的結果主要來自于回顧性研究，由于樣本量、隨訪時間以及對照人群的不同，往往難以得出適用于全球人群的高強度推薦意見。指南在多個具體標準評估時，除推薦接受或拒絕捐獻的標準外，還常有移植中心根據特定供者人口統計學特征風險考慮接受捐獻的推薦意見，這種略為放寬的標準加上長期隨訪的資料收集，有可能為不同地區的供者評估標準提供更為可靠的證據。
活體供腎總存在風險，評估的核心目的是將供者捐獻腎臟后的短長期風險降至最低，并確保風險可控。既往的指南在供腎評估時強調的是單一指標與捐獻風險的相關性，不同指南對單一指標的閾值也不盡相同。本指南的重要創新是 WG 與慢性腎病預后聯盟（choronic kidney disease-prognosis consortium，CKD-PC）合作，將供者人口統計學特征（年齡、性別、種族等）和捐獻前的健康指標（腎功能、血壓、BMI、吸煙等）進行量化，評估特定供者如果不做捐獻的 15 年以及終身 ESKD 風險[2]。將此風險結合捐獻本身風險，從而得出特定供者的總體風險。
3 評估的目標和原則
供者評估首先是確保其完全自愿，同時評估捐獻給供者本人的獲益和風險。移植中心應量化每位意向供者的風險，并根據中心既定標準決定拒絕或接受捐獻。供者風險應包括捐獻本身風險、不捐獻時供者健康相關風險以及不捐獻時供者人口統計學風險（圖 1）。
圖1
供者評估的目標和原則
4 評估組織配型
和已有指南一樣，本指南也要求血型和人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的檢測。但強調，對血型或 HLA 不合的患者應告知其他方案的利弊，包括預處理脫敏處理后移植、交換移植等。
交換移植是解決血型及 HLA 不合的重要手段，但在我國尚未正式批準。大約 35% 的意向供者與受者血型不合[3]，而隨著 2 次移植的增多，HLA 不合也日益增加。國外多家中心已開展 ABO 血型不合腎移植，部分中心可取得與血型相合一致的效果。我國南華大學附屬第二醫院、四川大學華西醫院等相繼成功開展了血型不合腎移植，且已在全國推廣[4]。HLA 不合也可在受者預處理后移植，盡管長期效果可能不如 HLA 相合移植，但顯著優于單純透析或等待[5]。但應該明確，血型或 HLA 不合腎移植均屬高危移植，尚無公認的預處理方案，需要在移植前與供受者充分溝通。
5 供者腎功能評估
本指南對供腎功能的評估基本參照 KDIGO 2012 慢性腎臟病指南[6]。供者腎功能應以腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）表示，初步評估可采用基于血清肌酐的估算 GFR，然后根據條件選擇以下方法之一復查：以菊粉或同位素等直接測定 GFR；檢測肌酐清除率；以血清胱抑素計算 GFR；重復檢測血清肌酐計算 GFR。雙腎明顯不對稱或存在實質血管異常，建議采用腎核素顯像評估分側腎功能。
GFR 在 90 ml/min/1.73 m2 及以上可以捐獻，60～89 ml/min/1.73 m2 可根據供者及移植中心情況綜合決定，小于 60 ml/min/1.73 m2 則達到 2012 KDIGO 指南中慢性腎病標準，不宜捐獻。已有指南多建議供者 GFR 標準為大于 80 ml/min。研究表明，供者在腎臟捐獻后 GFR 下降約 30%[7]。本指南建議 GFR 大于 90 ml/min/1.73 m2，捐獻后供者 GFR 仍可達到 60 ml/min/1.73 m2 以上，從而最大程度的保護供者。
6 尿白蛋白
尿蛋白異常是腎臟損傷的標志。白蛋白尿提示腎小球蛋白的異常滲漏（腎小球性蛋白尿），低分子蛋白尿則常見于腎小管重吸收減少（小管性蛋白尿）。本指南推薦檢測尿白蛋白，而非既往活體腎移植指南均推薦的尿總蛋白。主要原因是尿總蛋白成分復雜，沒有適當的標準對照，導致難以準確測定。對隨機尿的首次檢測應選擇白蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio，ACR），陽性患者可檢測白蛋白排泄率（albumin excretion rate，AER）或復查白蛋白肌酐比。
AER 小于 30 mg/d 適合捐獻，30～100 mg/d 可據患者及移植中心決定，大于 100 mg/d 不能捐獻。AER 30～100 mg/d 已經達到 CKD 標準，但既往研究發現，達到此標準的人群如果沒有出現 GFR 降低或其他危險因素，那么出現 ESRD 的風險極低，因此不建議完全排除此類供者[2]。
7 血尿
指南主要對反復出現鏡下血尿做了評估推薦，并繪制了評估流程圖。包括尿液分析、尿培養，其他包括膀胱鏡和影像學檢查、尿液結石分析以及腎臟穿刺活檢。因感染等導致的可以逆轉的血尿，在治愈后仍可作為供者。
8 腎結石
由于缺乏高質量供腎結石相關研究，指南對意向供者的結石評估闡述較為籠統。評估內容包括病史、影像學檢查以及結石成因分析。對既往或現有結石的供者，應根據結石復發風險和捐獻后結石對供受者的影響綜合決策。
9 高尿酸、痛風和代謝性骨病
活體供者的高尿酸、痛風和代謝性骨病的相關研究只是近幾年才有報道，因此以往的活體指南幾乎沒有提及。高尿酸和痛風都不是供者的排除標準，但由于捐獻腎臟后可能出現尿酸增高，因此應評估供者的尿酸情況及痛風發作病史。既往有痛風的供者，應告知減少痛風復發的方法。
代謝性骨病與供者長期風險的相關性尚不明確，其防治和普通人群相同。
10 血壓
意向供者應至少準確測量血壓 2 次。血壓正常可以作為供者；血壓增高，如果服用 1 到 2 種降壓藥能將血壓控制在 140/90 mmHg 以下，沒有靶器官損害證據，也可據供者特征與移植中心可接受閾值作為供者。
捐獻腎臟后 GFR 下降有可能使供者比同齡人更早出現高血壓，或者加重已有高血壓。而已有高血壓的供者，其潛在腎臟損害可能在捐獻前未能發現，在捐獻后由于高濾過損傷等原因，出現腎臟損害加重[8]。因此對供者應做好高血壓相關教育，并促進其在捐獻前就改變吸煙、高鹽飲食等不良生活方式，并持續終身。
11 代謝和生活方式
11.1 肥胖
部分活體供腎指南認為體重指數（body mass index，BMI）超過 35 是供腎的絕對禁忌癥。本指南認為已有研究并不支持 BMI 成為供者選擇的獨立指標。但對 500 萬健康人群的研究證實，BMI 超過 30 可增加 ESKD 的發病率[2]。此外，其他外科手術研究也發現肥胖患者的圍手術期并發癥顯著增加。因此本指南推薦，BMI 大于 30 的意向供者應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
11.2 糖耐量異常
所有意向供者應檢測空腹血糖，增高者還應行糖耐量試驗。糖尿病可顯著增加 ESRD 的發生，因此絕大多數已有指南把糖尿病視為捐獻禁忌。然而，ERT 并未找到糖尿病患者捐獻可導致不良后果的證據。本指南建議 1 型糖尿病為捐獻禁忌，2 型糖尿病則應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
11.3 吸煙
吸煙可增加多種疾病的發生。超過 12 年的隨訪發現，吸煙供者比非吸煙供者死亡率增加 5 倍[9]。本指南認為吸煙并非捐獻禁忌，但至少應在術前 4 周戒煙并終身保持。
12 傳染病篩查
意向供者應接受人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、EB 病毒（epstein barr virus，EBV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）以及梅毒篩查，同時應根據供者個人病史和地方流行病學完成其他傳染病檢查，如結核、錐蟲、西尼羅河病毒等等。如果供者患有可能傳染受者的傳染病，供受者和移植團隊應共同評估移植的風險和獲益。
12.1 HBV
HBsAg+供者通常不能捐獻給 HBV-受者，但如果受者 HBsAg+或具有保護性抗體，則可在充分溝通后捐獻[10]。Anti-HBcAb+/HBsAg-//HBVDNA-幾乎沒有傳播風險。
12.2 HCV
供者 HCV 感染不僅可傳播給受者，還可增加供者腎小球疾病的風險，因此通常認為 HCV+是捐獻禁忌。但隨著抗丙肝病毒藥物的進展，多數患者可達到治愈的效果。本指南建議，如準備開展 HCV+供者的臨床研究，不論受者是否感染 HCV，供者應在接受至少 12 周藥物治療后進行捐獻[11]。
12.3 HIV
供者 HIV 是捐獻禁忌。但隨著藥物治療的改進，HIV 患者的存活逐漸延長。目前美國、南非等地已開始 HIV+供者捐獻給 HV+受者的臨床研究[12]。
12.4 EBV
供者 EBV 感染并非捐獻禁忌，但 EBV 陽性供者可能增加受者 EBV 的感染風險，嚴重者可能導致移植后淋巴增值性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）。
12.5 CMV
供受者均應進行 CMV 抗體檢測。供者陽性受者陰性時，移植后受者 CMV 感染率明顯增加，對此類移植應注意免疫抑制方案和 CMV 監測。
12.6 梅毒
供者梅毒陽性不是捐獻禁忌。對尸體移植，推薦移植后受者接受青霉素治療；對活體移植則建議供者在捐獻前接受治療，并注意受者監測。
12.7 結核
活動性結核是捐獻禁忌。活體供者可在接受藥物治療后進行捐獻，但適當的治療持續時間尚無報道。同時受者應進行藥物預防[13]。
13 惡性腫瘤篩查
惡性腫瘤篩查有 2 個重要目的，一是避免腫瘤傳播給受者，二是保護意向供者。供者在捐獻后腎功能下降，腫瘤放療化療導致的腎毒性和心血管副作用可能影響供者的長期治療效果。篩查項目應參照當地腫瘤相關指南，必要時咨詢腫瘤科醫生。
既往指南多認為惡性腫瘤是捐獻禁忌。隨著證據的積累，現認為傳播給受者幾率小的腫瘤患者也可考慮器官捐獻。2011 年，美國器官獲取移植網絡（US Organ Procurement Transplant Network，UNOS）的疾病傳播委員會（disease transmission advisory committee，DTAC）根據腫瘤傳播可能和是否適合捐獻將腫瘤分為 6 類：① 良性腫瘤；② 極低危，定義為傳播風險小于 0.1%，包括非黑色素皮膚癌、小的甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌、單發的≤1 cm 的腎細胞癌，以及非浸潤性膀胱癌（僅限除腎臟外的其他器官移植）；③ 低危，定義為 0.1～1% 的傳播風險，包括 1～2.5 cm 的腎細胞癌、低級別中樞神經系統腫瘤、原發中樞神經系統成熟畸胎瘤、0.5～2 cm 的甲狀腺乳頭狀癌或 1～2 cm 的非浸潤性濾泡癌，以及 5 年未復發、治愈率 99% 的非中樞神經系統腫瘤； ④ 中危，1–10% 傳播風險，包括乳腺癌、結腸原位癌、4～7 cm 的局限性腎癌，以及 5 年未復發、治愈率 90–99% 的非中樞神經系統腫瘤；⑤ 高危；⑥ 未知。其中 ① 類不影響捐獻，極低危可視情況決定。當受者不做移植將面臨生命危險時，中危供者也可考慮器官捐獻[14]。
絕大部分早期腎細胞癌，經手術切除后可臨床治愈。因此指南建議 T1a 腎細胞癌的意向供者可在完整切除腫瘤后將患腎用于移植，但應充分告知供受者風險。腎囊腫需要影像學檢查以除外囊性腎癌，對 Bosniak Ⅲ 級或更高級別的腎囊腫，如能完整切除，也可應根據供者特征和移植中心閾值綜合考慮。
14 遺傳性腎病
應詳細評估供者的家族腎病史，必要時行基因檢測，但應告知一旦查出遺傳性疾病，有可能影響供者獲得健康或人壽保險。明確診斷或者不能排除供者有遺傳性腎病，且可能導致腎功能衰竭時不能捐獻。
常染色體顯性遺傳性多囊腎（aotusomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）。明確的 ADPKD 不能捐獻。但如果只是一級親屬 ADPKD 家族史，影像學或基因檢測排除 ADPKD 者可以考慮捐獻。對于未查到導致 ADPKD 基因突變的意向供者，可參考各年齡段的影像學診斷和排除標準[15]。例如，40 歲以上單發腎囊腫，即便有家族史也可排除 ADPKD。
Alport 綜合征，80% 的 Alport 綜合征為 X-連鎖遺傳。多數男性患者 40 歲以前進展為 ESKD，而絕大多數女性終身不會出現 ESKD。但此類女性能否成為供者仍然存在爭議。
15 妊娠
妊娠期女性不能捐獻。對捐獻后可能懷孕的女性，目前尚無證據表明切除單側腎臟后妊娠會增加高血壓蛋白尿等并發癥，因此對有懷孕計劃的意向供者并不排除腎臟捐獻。
現有回顧性研究顯示，腎臟捐獻后妊娠和分娩總體安全，但妊高癥和先兆子癇發生率有所增加[16]。應在捐獻前與供受者充分溝通風險。
16 社會心理評估
供者社會心理評估有多種作用，除了解意向供者是否適合捐獻外，還可為意向供者答疑解惑，幫助他們為順利評估和捐獻提供心理輔導。為了評估客觀，了解意向供者的真實動機，評估應由非移植團隊的專業人員進行，部分內容應請受者、家庭成員及其他可能影響捐獻的人員回避。
17 供腎獲取手術方式
腹腔鏡或手助腹腔鏡供腎切取的供者安全性和移植腎功能與開放手術一致，同時可減少供者創傷和疼痛，縮短住院日和完全恢復時間，是本指南推薦的手術方式。新型微創手術，包括單孔腹腔鏡、自然腔道腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡，尚無證據顯示其優越性，本指南暫不推薦常規使用。
腹腔鏡右側供腎切取因腎靜脈短，可能增加供受者手術風險，因此通常建議選取左側。由于手術側別選擇的主要目的在于減少供者短、長期風險，當右腎有血管或集合系統異常、但并不是捐獻禁忌時，應優先選擇右腎，把更好的腎臟留給供者。
處理供腎動脈的方式選擇方面，非穿通性血管夾（主要是 Hem-o-lok）導致的致死性出血曾經數次報道，美國 FDA 在 2006 年警告不能使用 Hem-o-lok 等處理供腎動脈。如今仍有美國醫生切取供腎時采用 Hem-o-lok，而歐洲約 20% 外科醫生也采用該方式[17]。考慮到供者出血的巨大風險，指南建議供腎切取時不能使用 Hem-o-lok 等非穿通性血管夾。我國切取供腎基本采用 Hem-o-lok，價格適合國情，獲得供腎血管長度大于穿通性切取，近 10 年未見嚴重并發癥報道，是否需要改變手術方式有待進一步觀察。
18 倫理與法律
毋庸置疑，活體腎移植首先必須遵守各國法律。我國在 2007 年頒布實施了《人體器官移植條例》，這是我國首個關于器官移植的法律文件。2009 年又制定了《關于規范活體器官移植的若干規定》。
倫理方面，特別強調供者的自主決定權。捐獻的任何階段，供者均可自主決定是否繼續，移植團隊必須尊重供者意見。此外，指南重點討論了匿名捐獻、交換移植等，我國法律并不支持。最值得國內借鑒的是發達國家的供者關懷。部分國家政府、保險公司、基金等不僅負擔供者的評估、手術及隨訪、住宿交通等費用，如果供者不幸出現終末期腎病，還負擔其透析和移植費用。多個國家規定腎移植供者終末期腎病在等待移植時有優先權。這方面我國還相差甚遠。
19 捐獻后隨訪
衛生經濟學的研究結果顯示，活體腎臟捐獻不僅能挽救生命，與長期透析相比，還能顯著減少醫療支出。同時，移植受者恢復健康重返工作，可以創造社會價值。因此，器官捐獻從某種意義上說是一種公益行為。國家和移植界有義務對供者進行長期隨訪并收集相關數據。除此之外，長期隨訪還有利于早期發現供者的健康問題并及時治療。而完整收集供者的長期數據也可準確評估供者的長期風險，是制定器官捐獻相關政策的基礎。
隨訪內容首先是健康狀況。指南推薦至少每年檢測供者的 BMI、腎臟功能、尿蛋白、血壓。其次還應了解供者的長期健康相關的生活質量和心理健康狀況。
指南建議各國應建立供者注冊系統。歐洲 11 各國家聯合成立了“歐洲活體捐獻和公共健康項目”，要求各移植中心必須報告供者的注冊和隨訪資料[18]。同時還成立了“歐洲活體供者心理隨訪項目”，對供者的心理健康和生活質量進行長期隨訪[19]。2017 年，美國移植受者登記系統開始了“活體供者收集”項目，擬通過直接聯系或鏈接其他數據庫收集供者的長期健康數據，包括達到捐獻標準但沒有實行捐獻的人員信息（可作為研究對照）[20]。我國至少應成立活體供者的登記系統，強制要求各中心填報數據，但應提供相應的經費支持。
20 總結
綜上，本指南既是 KDIGO 推出的第一個活體腎移植供者指南，也是目前該領域最為全面的指南。然而，該指南也存在重要不足：① 由于缺乏高質量研究，絕大多數推薦意見強度均為“未分級”。幾乎每個部分都有多條研究建議，也提示活體供者的研究任重道遠；② 缺乏基于中國的數據，提示我國應加強活體供者的相關研究，也表明我國在具體臨床實踐中不能完全照搬 KDIGO 指南，需結合中國指南共同指導供者的評估與關懷。
