引用本文： 王小琴, 肖玉潔, 馬艷芳, 劉練, 王子君, 杜雅麗, 童雅婧, 王浩, 姚亮, 陳耀龍, 楊克虎. 中國臨床實踐指南制訂者對患者指南認知度的調查. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 12-17. doi: 10.7507/1672-2531.201804032 復制
患者指南（patient version of guidelines，PVG）是在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，以當前可獲得的最佳證據為基礎制訂出來的適合患者使用的指南，其以通俗易懂的方式，給患者和其他非專業人員提供了關于疾病管理的可靠信息[1]。相對于臨床實踐指南，PVG 的優勢在于：① 可滿足患者參與醫療決策的意愿，體現對其知情權與醫療自主權的尊重[2]；② 能使患者了解基于當前最佳證據的醫療決策，提高其依從性，改善預后結局[1, 3, 4]；③ 將患者意愿納入決策，能夠制訂針對性更強的醫護管理方案、提高患者對醫療護理的滿意度、減少醫患矛盾[3, 5]；④ 患者能提供除專業人員視角之外的經驗與觀點，進一步優化臨床決策[5]。
近年來 PVG 受到了越來越多國內外學者及研究機構的關注。有調查顯示 1994～2005 年間，約 42% 指南制訂者考慮制訂針對患者的指南版本[6]；2011 年，有研究者調查了 71 個指南制訂組織，其中有 25% 的組織邀請了患者或公眾共同開發基于臨床指南的患者指南版本[4]。此外，有研究者檢索相關數據庫和指南機構網站發現截至 2016 年 1 月可獲取到的 PVG 有 261 部，且數量呈逐年上升的趨勢[7]。PVG 在我國是一個相對較新的概念，近年來我國相關臨床指南研究者也在患者參與決策的方法及 PVG 的制訂與呈現方面進行了探索[8-12]。本研究旨在對國內臨床指南相關研究者進行調查，以了解 PVG 在國內的認知和傳播情況。
1 對象與方法
1.1 調查對象
在“2017 中國醫師協會循證醫學專業年會暨甘肅省醫師協會/甘肅省醫學會循證醫學專業年會”會議期間，對指南制訂專場的參會人員發放了紙質版問卷調查，被調查者包括參會學生、循證醫學領域專家、臨床醫生、護士等，同時通過國家衛生計生委醫管中心標準處的指南調研計劃進一步調查了深圳、廣州、西安、北京等地的相關指南研究者。所有愿意參加的被調查者在回復問卷前都簽署了知情同意告知書。
1.2 問卷設計
整份問卷除學歷、部門、專業、地區等基本信息外共包含 10 個問題，涉及被調查者對 PVG 的知曉度及其對 PVG 本身和制訂過程中的看法與意見。為了提高問卷的回收率與有效率，我們將每個問題都設計得盡量簡單易懂，所有問題都提供了預先設定的選項，被調查者可以從中選擇答案。對于一些重要的問題，我們設置了“其他”這一選項以及相應的空白部分供被調查者進行開放補充填寫，以保證調查結果更加真實和完整。
1.3 調查方法和質量控制
在 2017 年 6～7 月對調查員進行了統一培訓，選擇課題小組成員進行預調查后根據預調查結果完善了問卷內容及表達方式，再完成正式調查。
在整個過程中，調查員負責分發材料、簡短解釋背景并對被調查者所完成的問卷進行檢查，以確保問卷的完整性。調查員不對被調查者的問卷填寫過程進行任何干預。在所回收的問卷中，若發現有填寫不規范、錯填或漏填的問卷，我們則通過被調查者填寫的聯系郵箱對其進行電子回訪，以盡量獲取完整合格的信息。在完成問卷信息補充之后，存在以下任一問題的問卷被視為無效問卷：① 單選多選題混淆；② 關鍵信息的漏填率超過 20%；③ 字跡過于潦草，超過 20% 的關鍵信息無法辨認。無效問卷不記入統計結果。
1.4 統計分析
采用 Excel 2013 軟件進行數據錄入，采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。在數據分析過程中，對于設置成選項形式的封閉性問題，使用頻數和百分比等指標來描述，并對知曉率與學歷、部門、專業及地區間的相關性進行分析；而對于被調查者提供的開放性回答，我們則進行定性描述分析。
2 結果
2.1 被調查者的基本情況
在發放的 150 份問卷中，總計收回 107 份（71.3%），其中有效問卷 90 份（84.1%）。被調查者的學歷主要為博士（56.7%）和碩士（33.3%），而專業與機構則分別集中于臨床專業（61.1%）與臨床科室（61.1%）。被調查者的基本信息見表 1。
表1
被調查者的基本情況
2.2 PVG 的知曉度
31 名（34.4%）被調查者未聽說過 PVG，27 名（30.0%）被調查者對 PVG 的知曉度停留在“僅聽說過”的層面，27 名（30.0%）知道并了解 PVG，4 名（4.4%）曾參與 PVG 的制訂。我們還分析了 PVG 的知曉度與學歷、部門、專業及地區之間的相關性，結果顯示知曉度與這些因素均不相關。見表 2。
表2
知曉度與學歷、專業及部門之間的相關性分析（例）
2.3 被調查者對 PVG 的認知情況
本調查結果顯示，86.7% 的被調查者認為需要制訂 PVG；90.0% 的被調查者認為有必要參照一定的規范呈現和報告 PVG。對于 PVG 的制訂過程，被調查者認為 PVG 的制訂團隊應主要包含臨床醫生（98.9%）、患者（90%）、醫學編輯或作家（87.8%）、方法學家（70%）；臨床問題的獲取途徑應包括咨詢臨床醫生（81.1%）、患者（或公眾）（78.9%）和參考臨床實踐指南（55.6%）等；PVG 應包含的內容應該有自我管理建議（93.3%）、疾病的背景信息（90.0%）、臨床常用診療方案（87.8%）、疾病的定義和常用診斷方法（74.4%）等。此外，45.6% 的被調查者認為制訂 PVG 最大的障礙是對 PVG 的認知不足（表 3）。
表3
被調查者對 PVG 及其制訂過程中的認知情況
3 討論
本研究顯示，目前國內指南制訂者和相關研究人員對 PVG 的知曉度普遍偏低。而被調查者的知曉度與學歷、專業、部門及地區之間均無顯著相關性，這可能與 PVG 這一概念引入中國時間不長，相關研究者缺乏了解有關[7]。被調查者對 PVG 的具體認知結果也顯示，認知度低被認為是 PVG 制訂的最大障礙。本調查顯示被調查者對 PVG 制訂過程的看法與意見一致性較低，尤其是 PVG 制訂團隊中患者的比例、患者參與的階段等問題。這不僅與相關人員對 PVG 的整體認知程度不高有關；也與目前 PVG 制訂尚缺乏成熟的方法學有關。
在國內，雖然陸續有相關研究對 PVG 中患者的納入方法、制訂流程及最終內容的呈現等進行了探索[8-13]，但在具有制訂方法及促進實施應用的方法上仍有待進一步研究。而國際上對于 PVG 制訂方法學的研究同樣需進一步深入與完善。當前發表的 PVG 中僅有少數提及了制訂成員的組成情況，且各制訂機構也并未提出具體可參考的制訂流程[14]。不過，隨著 PVG 研究的發展，研究者對 PVG 制訂過程及其內容呈現已經有了初步共識，大多數研究者認為一部 PVG 的制訂需要臨床醫生、患者、指南方法學家和專業編輯等的多方合作，而其中，患者的參與至關重要。理論上患者應全程參與到 PVG 制訂過程中，但考慮到可操作性，患者在 PVG 規劃、推薦形成和傳播實施等特定階段與臨床醫生合作也許更符合實際情況。而就內容而言，現有的 PVG 的內容主要包括：指南的目標人群、疾病背景、關于治療（干預）的信息、獲得更多幫助的途徑、指南產生過程、推薦意見的強度等[14-19]，這與本次調查結果基本一致。
被調查者對 PVG 的意義及必要性表示高度認可。但值得注意的是，目前我國制訂的 PVG 還很少。雖然國外已有對于內分泌、腫瘤、婦產科等領域疾病的 PVG[7]，但國內患者對英文 PVG 的閱讀和理解均存在障礙[20]，且其他國家的 PVG 的推薦內容也不一定完全適用于中國患者，即存在一定的間接性[21]。因此，結合國情制訂適用于國內患者的 PVG 有重要意義。在 PVG 的呈現報告方面，90% 的被調查者認為 PVG 有必要參照一定的報告規范進行最終報告。然而目前針對 PVG 報告的研究并不多，雖然 GIN 手冊明確建議 PVG 的內容應包括目的、資金資助信息、作者信息、檢索策略結果和參考文獻、共識過程、作者的貢獻、外審過程和結果[22]，但其并未對如何科學規范地報告作出指導。因此對 PVG 報告規范的探索同樣很有必要。目前 RIGHT-PVG（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare-Patient Version of Guideline）報告規范工作組已經在開展此項工作，并在提高衛生研究質量和透明度（Enhancing the Quality and Transparency of Health Research，EQUATOR）協作網上進行了注冊[11]。
本研究首次調查了中國指南相關專家對 PVG 的認知度，內容涵蓋對 PVG 的知曉情況以及對 PVG 及其制訂過程的看法與意見，可為未來開展相關工作提供參考。但本次調查的人群沒有覆蓋國內所有地區，調查結果可能并不完全適用于所有指南相關專家。
綜上所述，PVG 目前在中國正處于起步階段，國內指南相關專家對 PVG 的認知度較低，但大部分研究者都認可 PVG 制訂及規范報告的重要性和必要性。對于 PVG 的制訂和報告方法還有待進一步探索，積極開展相關研究可以促進并推廣 PVG 在國內的發展與應用，以期加強醫患溝通和共同決策，促進患者臨床實踐的優化，改善健康結局。
患者指南（patient version of guidelines，PVG）是在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，以當前可獲得的最佳證據為基礎制訂出來的適合患者使用的指南，其以通俗易懂的方式，給患者和其他非專業人員提供了關于疾病管理的可靠信息[1]。相對于臨床實踐指南，PVG 的優勢在于：① 可滿足患者參與醫療決策的意愿，體現對其知情權與醫療自主權的尊重[2]；② 能使患者了解基于當前最佳證據的醫療決策，提高其依從性，改善預后結局[1, 3, 4]；③ 將患者意愿納入決策，能夠制訂針對性更強的醫護管理方案、提高患者對醫療護理的滿意度、減少醫患矛盾[3, 5]；④ 患者能提供除專業人員視角之外的經驗與觀點，進一步優化臨床決策[5]。
近年來 PVG 受到了越來越多國內外學者及研究機構的關注。有調查顯示 1994～2005 年間，約 42% 指南制訂者考慮制訂針對患者的指南版本[6]；2011 年，有研究者調查了 71 個指南制訂組織，其中有 25% 的組織邀請了患者或公眾共同開發基于臨床指南的患者指南版本[4]。此外，有研究者檢索相關數據庫和指南機構網站發現截至 2016 年 1 月可獲取到的 PVG 有 261 部，且數量呈逐年上升的趨勢[7]。PVG 在我國是一個相對較新的概念，近年來我國相關臨床指南研究者也在患者參與決策的方法及 PVG 的制訂與呈現方面進行了探索[8-12]。本研究旨在對國內臨床指南相關研究者進行調查，以了解 PVG 在國內的認知和傳播情況。
1 對象與方法
1.1 調查對象
在“2017 中國醫師協會循證醫學專業年會暨甘肅省醫師協會/甘肅省醫學會循證醫學專業年會”會議期間，對指南制訂專場的參會人員發放了紙質版問卷調查，被調查者包括參會學生、循證醫學領域專家、臨床醫生、護士等，同時通過國家衛生計生委醫管中心標準處的指南調研計劃進一步調查了深圳、廣州、西安、北京等地的相關指南研究者。所有愿意參加的被調查者在回復問卷前都簽署了知情同意告知書。
1.2 問卷設計
整份問卷除學歷、部門、專業、地區等基本信息外共包含 10 個問題，涉及被調查者對 PVG 的知曉度及其對 PVG 本身和制訂過程中的看法與意見。為了提高問卷的回收率與有效率，我們將每個問題都設計得盡量簡單易懂，所有問題都提供了預先設定的選項，被調查者可以從中選擇答案。對于一些重要的問題，我們設置了“其他”這一選項以及相應的空白部分供被調查者進行開放補充填寫，以保證調查結果更加真實和完整。
1.3 調查方法和質量控制
在 2017 年 6～7 月對調查員進行了統一培訓，選擇課題小組成員進行預調查后根據預調查結果完善了問卷內容及表達方式，再完成正式調查。
在整個過程中，調查員負責分發材料、簡短解釋背景并對被調查者所完成的問卷進行檢查，以確保問卷的完整性。調查員不對被調查者的問卷填寫過程進行任何干預。在所回收的問卷中，若發現有填寫不規范、錯填或漏填的問卷，我們則通過被調查者填寫的聯系郵箱對其進行電子回訪，以盡量獲取完整合格的信息。在完成問卷信息補充之后，存在以下任一問題的問卷被視為無效問卷：① 單選多選題混淆；② 關鍵信息的漏填率超過 20%；③ 字跡過于潦草，超過 20% 的關鍵信息無法辨認。無效問卷不記入統計結果。
1.4 統計分析
采用 Excel 2013 軟件進行數據錄入，采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。在數據分析過程中，對于設置成選項形式的封閉性問題，使用頻數和百分比等指標來描述，并對知曉率與學歷、部門、專業及地區間的相關性進行分析；而對于被調查者提供的開放性回答，我們則進行定性描述分析。
2 結果
2.1 被調查者的基本情況
在發放的 150 份問卷中，總計收回 107 份（71.3%），其中有效問卷 90 份（84.1%）。被調查者的學歷主要為博士（56.7%）和碩士（33.3%），而專業與機構則分別集中于臨床專業（61.1%）與臨床科室（61.1%）。被調查者的基本信息見表 1。
表1
被調查者的基本情況
2.2 PVG 的知曉度
31 名（34.4%）被調查者未聽說過 PVG，27 名（30.0%）被調查者對 PVG 的知曉度停留在“僅聽說過”的層面，27 名（30.0%）知道并了解 PVG，4 名（4.4%）曾參與 PVG 的制訂。我們還分析了 PVG 的知曉度與學歷、部門、專業及地區之間的相關性，結果顯示知曉度與這些因素均不相關。見表 2。
表2
知曉度與學歷、專業及部門之間的相關性分析（例）
2.3 被調查者對 PVG 的認知情況
本調查結果顯示，86.7% 的被調查者認為需要制訂 PVG；90.0% 的被調查者認為有必要參照一定的規范呈現和報告 PVG。對于 PVG 的制訂過程，被調查者認為 PVG 的制訂團隊應主要包含臨床醫生（98.9%）、患者（90%）、醫學編輯或作家（87.8%）、方法學家（70%）；臨床問題的獲取途徑應包括咨詢臨床醫生（81.1%）、患者（或公眾）（78.9%）和參考臨床實踐指南（55.6%）等；PVG 應包含的內容應該有自我管理建議（93.3%）、疾病的背景信息（90.0%）、臨床常用診療方案（87.8%）、疾病的定義和常用診斷方法（74.4%）等。此外，45.6% 的被調查者認為制訂 PVG 最大的障礙是對 PVG 的認知不足（表 3）。
表3
被調查者對 PVG 及其制訂過程中的認知情況
3 討論
本研究顯示，目前國內指南制訂者和相關研究人員對 PVG 的知曉度普遍偏低。而被調查者的知曉度與學歷、專業、部門及地區之間均無顯著相關性，這可能與 PVG 這一概念引入中國時間不長，相關研究者缺乏了解有關[7]。被調查者對 PVG 的具體認知結果也顯示，認知度低被認為是 PVG 制訂的最大障礙。本調查顯示被調查者對 PVG 制訂過程的看法與意見一致性較低，尤其是 PVG 制訂團隊中患者的比例、患者參與的階段等問題。這不僅與相關人員對 PVG 的整體認知程度不高有關；也與目前 PVG 制訂尚缺乏成熟的方法學有關。
在國內，雖然陸續有相關研究對 PVG 中患者的納入方法、制訂流程及最終內容的呈現等進行了探索[8-13]，但在具有制訂方法及促進實施應用的方法上仍有待進一步研究。而國際上對于 PVG 制訂方法學的研究同樣需進一步深入與完善。當前發表的 PVG 中僅有少數提及了制訂成員的組成情況，且各制訂機構也并未提出具體可參考的制訂流程[14]。不過，隨著 PVG 研究的發展，研究者對 PVG 制訂過程及其內容呈現已經有了初步共識，大多數研究者認為一部 PVG 的制訂需要臨床醫生、患者、指南方法學家和專業編輯等的多方合作，而其中，患者的參與至關重要。理論上患者應全程參與到 PVG 制訂過程中，但考慮到可操作性，患者在 PVG 規劃、推薦形成和傳播實施等特定階段與臨床醫生合作也許更符合實際情況。而就內容而言，現有的 PVG 的內容主要包括：指南的目標人群、疾病背景、關于治療（干預）的信息、獲得更多幫助的途徑、指南產生過程、推薦意見的強度等[14-19]，這與本次調查結果基本一致。
被調查者對 PVG 的意義及必要性表示高度認可。但值得注意的是，目前我國制訂的 PVG 還很少。雖然國外已有對于內分泌、腫瘤、婦產科等領域疾病的 PVG[7]，但國內患者對英文 PVG 的閱讀和理解均存在障礙[20]，且其他國家的 PVG 的推薦內容也不一定完全適用于中國患者，即存在一定的間接性[21]。因此，結合國情制訂適用于國內患者的 PVG 有重要意義。在 PVG 的呈現報告方面，90% 的被調查者認為 PVG 有必要參照一定的報告規范進行最終報告。然而目前針對 PVG 報告的研究并不多，雖然 GIN 手冊明確建議 PVG 的內容應包括目的、資金資助信息、作者信息、檢索策略結果和參考文獻、共識過程、作者的貢獻、外審過程和結果[22]，但其并未對如何科學規范地報告作出指導。因此對 PVG 報告規范的探索同樣很有必要。目前 RIGHT-PVG（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare-Patient Version of Guideline）報告規范工作組已經在開展此項工作，并在提高衛生研究質量和透明度（Enhancing the Quality and Transparency of Health Research，EQUATOR）協作網上進行了注冊[11]。
本研究首次調查了中國指南相關專家對 PVG 的認知度，內容涵蓋對 PVG 的知曉情況以及對 PVG 及其制訂過程的看法與意見，可為未來開展相關工作提供參考。但本次調查的人群沒有覆蓋國內所有地區，調查結果可能并不完全適用于所有指南相關專家。
綜上所述，PVG 目前在中國正處于起步階段，國內指南相關專家對 PVG 的認知度較低，但大部分研究者都認可 PVG 制訂及規范報告的重要性和必要性。對于 PVG 的制訂和報告方法還有待進一步探索，積極開展相關研究可以促進并推廣 PVG 在國內的發展與應用，以期加強醫患溝通和共同決策，促進患者臨床實踐的優化，改善健康結局。
