本文對比分析國內外醫聯體評價的評價對象、評價理論基礎和模型、評價內容、評價方法，為我國醫聯體評價體系的構建提供參考。
引用本文： 陶文娟, 李為民, 文進, 王淼. 國內外醫療聯合體評價的研究概述. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 368-372. doi: 10.7507/1672-2531.201811011 復制
2015 年國務院發布了《全國衛生醫療服務體系規劃綱要（2015～2020 年）》，明確提出了“以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫療聯合體和遠程醫療等多種方式”[1]。在該政策的鼓勵下，各地積極開展雙向轉診制度和醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）模式的探索。截至 2016 年 7 月底，全國已有 205 個（60.8%）地級以上城市將組建醫聯體作為落實分級診療工作的重點任務加以推進[2]。2017 年國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出“到 2020 年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系”[3]。國內對醫聯體的探索日益增多，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛。但醫聯體的實際效果如何，也成為眾多學者關心的話題。
政府機構在醫聯體的規劃、組建、投入、標準制定等方面起到了主要的推動作用，整合的目標是提高區域內衛生資源的整體利用效能，著眼于建立解決群眾“看病難”、“看病貴”的長效機制。然而目前對中國各種整合政策實踐效果還缺乏有效的評價、監督和反饋系統，使得醫院和衛生管理部門難以對醫聯體工作進行有效管理和推進。因此，本文對醫聯體評價的國內外研究現狀及發展動態進行梳理和總結，旨在為我國醫聯體的管理及發展提供一定的政策建議和啟示。
1 國內醫療聯合體評價現狀和發展動態
近年來，醫聯體研究越來越多，大部分文獻總結了現有醫聯體改革在治理、補償、運行和管理等方面存在的不足，并給出了政策建議。但通過實證研究評估醫聯體效果的文獻較少，最早見于 1987 年楊瑞璋[4]利用現成資料評價醫療聯合體效果。
1.1 評價對象
2017 年 5 月，原國家衛生計生委對“醫療聯合體”官方定義為：由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織[5]。醫聯體按不同的組織模式分為：醫療集團（城市）、醫療共同體（縣域）、專科聯盟（跨區域）、遠程醫療協作網（邊遠貧困地區）；按實踐模式分為緊密型、半緊密型、松散型；根據運作模式分為集團化、委托代管、院辦院管、醫療協作、聯合兼并、股份制合作[6]。具有代表性的醫聯體有：上海市瑞金—盧灣醫聯體、南京鼓樓醫院集團、深圳市羅湖醫院集團、北京世紀壇醫院醫聯體等。
1.2 評價理論基礎和模型
國內學者在醫聯體評價理論基礎和模型方面的研究相對較少，多從經濟學、管理學角度出發探討。王文娟等[7]以新結構經濟學為理論基礎，從增長約束層面、干預措施層面、預期成果層面構建因勢利導的框架模型評價醫聯體的合作模式。研究者認為，從新結構經濟學理論角度看，醫聯體應符合經濟發展由稟賦結構決定的比較優勢，其運行能實現規模化和醫療服務的集群優勢。萬曉文等[8]利用戰略聯盟理論、績效管理理論提出聯盟績效評價的理論模型，模型包括聯盟外部環境（醫療行業政策）、聯盟成員自身特性、聯盟成員關系特征、聯盟信息傳遞方式 4 個維度。張濤等[9]借助聯盟穩定性理論（資源基礎論、交易費用理論、博弈論及社會困境理論等），構建了區域醫療聯合體的聯盟穩定性評價指標體系框架，該框架模型主要包括結構、關系和運行方面的 3 個維度，涉及 16 個指標。
1.3 評價內容
目前對醫聯體的評價研究多為結果類評價，如運行效益、患者滿意度、醫療質量等分析，而結構和過程類的評價較少。本研究從利益相關者角度將研究分為 3 類：① 需求者，包括患者對醫聯體的知曉率和知曉途徑、專家坐診專業知曉度、服務滿意度、診療服務的便捷性評價、就診流程的合理性（如雙向轉診、綠色通道、預約機制）等[10-12]；② 衛生服務提供者，包括醫聯體內醫療機構的資源配置、醫療服務效果（如醫療質量、服務效率、工作負荷）、醫院經濟效益（如資產收入、費用控制）、學科建設、人才隊伍培養、科研成果、員工滿意度、員工對首診制及醫聯體支持度等；③ 衛生政策制定者，該角度的評價內容較少，包括醫療機構對區域醫療聯合體模式的評價（如區域醫聯體的聯合機制、管理制度、政策支持）[13]。
1.4 評價方法
常用的綜合評價方法大致可以分為定性評價方法、定量評價方法、基于統計分析的評價方法、基于目標規劃模型的評價方法以及多方法融合的綜合評價方法等 5 類[14]。本研究根據這 5 種分類方法對國內關于醫聯體的評價進行文獻梳理和總結，結果見表 1。現有文獻未報告基于統計分析的評價方法，而以基于目標規劃模型評價方法的 TOPSIS 法居多。
表1
國內醫聯體文獻的評價方法
2 國外研究現狀和發展動態
2.1 評價對象
21 世紀以來，整合醫療（integrated care）逐漸成為各國醫療衛生服務體系改革關注的重點。2008 年 WHO 將整合醫療定義為：指對醫療衛生體系內的各項資源進行組織和管理，在患者需要的情況下可以從中獲取系統性、一體化的醫療衛生服務，產生理想的健康效果和相應的經濟價值[24]。在實踐中，由于不同國家在整合醫療實施范圍和方式的差異，衍生了不同詞匯及概念，如荷蘭的跨式醫療（transmural care）、英國的共享服務（shared care）和整合醫療網絡（integrated care networks，ICN）、美國的整合衛生服務網絡（integrated delivery network，IDN）和整合醫療服務體系（integrated delivery system，IDS）等[25, 26]。其中，美國的 IDS 與我國醫聯體的概念和模式較為類似，指由醫療服務提供者和醫療機構組成，向特定的人群提供或安排整合的、連續的醫療服務的一種組織網絡[27]。具有代表性的整合醫療組織有：美國 Kaiser 醫療集團、英國 Smith 醫療集團、德國 RHK 醫療集團等[28]。
2.2 評價理論基礎和模型
國外學者對醫聯體的評價理論基礎和模型較豐富，多從系統性、動態化評估角度出發。Ling 等[29]基于“變革理論（theory of change）”建立了邏輯模型（logic model），對英國國家健康服務（NHS）的 16 個整合醫療項目進行定性評估，以分析因果效應和因果機制。研究者認為整合醫療項目的評價不僅要評價項目結果，還應注重評估項目過程。Hjelmar 等[30]利用資源依賴理論（resource dependency theory）和組織間網絡理論（inter-organizational network theory）評估了丹麥整合醫療項目中醫療服務提供者參與項目的動機及影響因素，結果表明，整合網絡的形成絕大程度是因為組織間需要降低成本或獲得資源，并且組織機構為了減少不確定性，更傾向于與他們信任的組織合作以及實現共同的目標。Busetto 等[31]構建了 COMIC 模型對整合醫療的干預措施進行全面評估，模型包括項目背景、機制和結果 3 個維度。此外，還有 Donabedian 的 SPO 評價模型和 Saunders 等構建的過程評估模型等[32]。
2.3 評價內容
整合醫療的目的是改善人群健康、改善患者就醫體驗、降低醫療成本[33]。國外整合醫療項目的評價內容則大多圍繞 3 個目的展開：① 評價醫療利用；② 評價醫療質量；③ 評價醫療成本。如 Colla 等[34]從醫療利用（指標包括門急診人次、住院天數、30 天內再入院）和醫療花費方面評價美國責任醫療組織（ACO）的實施效果；Reiss-Brennan 等[35]從醫療質量（高血壓控制、糖尿病自我管理、抑郁篩查等）、服務利用（住院人次、門急診人次）和總醫療花費方面評價美國凱撒醫療集團整合醫療項目的實踐效果；Scuffham 等[36]從患者醫療成本、醫療服務利用、健康結果方面評價澳大利亞的整合醫療項目（GCIC）。此外，也有學者從結構和過程的角度評價整合醫療項目的實施程度、促進和阻礙因素、醫療服務提供者間合作情況等[37, 38]。
2.4 評價方法
國外醫聯體的評價主要包括定性評估和定量評估兩大類。定性評估主要包括文獻研究、焦點小組訪談法、觀察法等。Ignatyev 等[39]采用扎根理論方法構建醫聯體的評價指標，Eyre 等[40]通過研究者參與式方法對英國的整合醫療項目進行定性評估。在定量評估的研究中，Uittenbroek 等[41]采用驗證性因子分析方法（CFA）和探索性因子分析方法（EFA）對整合醫療質量評價量表進行結構效度分析；Huckman 等[42]采用測量市場集中度的 Hirschman-Herfindahl 指數（HHI）來評價聯合體形成后醫療服務價格和成本效應，并采用數據包絡法（DEA）分析一系列醫療機構運行指標，以測量醫聯體的生產和經濟效率。其中，倍差法（DID）的使用較多，如 Ling 等[29]采用倍差法和傾向性評分（PSM）評價整合醫療項目實施前后的醫療服務利用效果；Gaynor 等[43]分析了 1997～2006 年間英國 NHS 體系整合的綜合醫院的財務表現、生產率、等候時間和臨床質量等指標，通過倍差法分析整合前后的指標變化。此外，衛生經濟學評價在整合醫療項目評價中的應用也較為廣泛，包括成本-效益分析（CBA）、成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）等[25, 44]。
3 國內外醫聯體評價的比較分析
相對于國內的“醫聯體”概念，大多數國外研究更多提及的是醫療服務或資源的整合，即整合醫療。醫療服務體系整合是衛生體系中一個關鍵問題，整合醫療評價已成為一種趨勢。通過對國內外醫聯體評價相關文獻分析發現：雖然國內外學者對醫聯體做了諸多的評價研究，但國際上一直沒有系統的理論體系，對醫聯體的理論模型和評價方法都處于探索階段。國內研究多從經濟學、管理學單一角度出發探討，而國外研究的理論模型更系統性、動態化；從評估內容來看，由于不同國情和研究目標的差異，所設置的評價維度和指標多是根據不同研究需求和研究目的而定。國外的研究大多以患者為中心，以評價醫療利用、醫療質量、醫療成本為主，而中國的醫聯體建設和發展目的為推動構建分級診療制度，醫聯體評價指標更復雜，包括醫療服務質量、醫療服務效率、雙向轉診、學科建設、人才培養等；從評價方法來看，國內外均采用了定性和定量的研究方法，國外大多以患者為評價單位，采用傾向性評分和倍差法評價患者健康改善效果，而國內大多以醫療機構為評價單位，采用 TOPSIS 法評價醫院加入醫聯體前后的實施效果。
4 對我國醫聯體評價的啟示
國外對醫聯體評價的經驗對我國建立醫聯體評價或考核主要有以下幾點啟示[27, 45]：
4.1 加強對醫聯體評價的理論研究
目前，國內關于醫聯體評價的理論研究仍然不足，總結概括為：① 適合中國醫聯體發展的整合理念尚未探明，與整合醫療有關的實施框架、動力和阻力的理論分析多泛泛而談，針對不同地區特點、不同目標人群特征的整合經驗缺乏系統的分析評價和歸納總結；② 研究多數是從醫聯體的理論經驗進行分析或針對各地區的整合現狀及路徑進行研究，鮮有文獻針對醫聯體整合后的具體效果進行分析；③ 醫聯體的建設和整合涉及需方、衛生服務提供方、衛生政策制定方等諸多主體，如何權衡各利益相關者之間的關系以及各主體在整合過程中應當發揮什么樣的作用理論研究較少。我們認為，應在國內外研究的基礎上，借鑒相關學科的基礎理論與模型，構建出適合評價我國醫聯體的理論框架和評價模型，逐一彌補理論研究領域的不足。這不僅對完成我國醫療改革政策具有學術貢獻，而且對豐富和完善醫聯體效果評價也具有理論和方法的創新意義。
4.2 建立全面、統一的醫聯體評價指標體系
目前研究構建的評價指標大多為自行設計或參考同類研究文獻以及綜合醫院評審標準實施細則等文件，缺乏科學合理、系統全面的理論體系來構建評價指標。由于整合醫療是一個動態的過程，而目前評價指標多為靜態指標，缺乏動態和連貫性。所以這些局部性的評價體系，導致各地醫聯體的合作往往僅從一個側面或者一個角度開展，不利于相關政府部門系統考核各地區醫聯體合作效率。
由于國外衛生服務體系存在差異，我們也不能簡單照搬國外的評價指標體系。因此，有必要根據國內醫聯體特點建立一套系統、統一的醫聯體評價指標體系。在理論闡釋的基礎上，在方法上進行突破創新，在結果上注重客觀性和準確性，在實踐上為醫聯體效果評價提供指導性的建議，在應用上提供促進醫聯體持續發展的循證決策依據。
4.3 積極開展醫聯體的長期跟蹤評價研究
目前全國各級醫療機構均已積極開展了醫聯體的建設，但由于起步晚，實施效果尤其是長期效果的評價研究很少。有關整合醫療對醫療質量、醫療費用、患者健康結果的評價缺乏國家和國際標準。實證性跟蹤評價研究較少，而且目前的研究大多是對醫聯體內單個醫療機構的效果評估，缺乏對同種醫聯體模式下多家醫療機構的實證評估。此外，由于現有評價主要依靠專家經驗來確定指標和權重，導致評價標準具有一定主觀性和不確定性。另外，由于單個醫療機構與醫聯體在運行方式和目標等方面存在較大差別，故對單個醫療機構的效果評價難以代表對醫聯體整體效果的評價。
因此需要在借鑒當前國內現有理論研究結果、梳理出當前主要的醫聯體模式，積極開展實施效果跟蹤調查分析，正確評價醫聯體改革的政策效果，動態地總結制約和促進醫聯體建設過程中實施成效的關鍵因素，為我國進一步完善醫聯體的建設提供可借鑒模式和經驗。
2015 年國務院發布了《全國衛生醫療服務體系規劃綱要（2015～2020 年）》，明確提出了“以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫療聯合體和遠程醫療等多種方式”[1]。在該政策的鼓勵下，各地積極開展雙向轉診制度和醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）模式的探索。截至 2016 年 7 月底，全國已有 205 個（60.8%）地級以上城市將組建醫聯體作為落實分級診療工作的重點任務加以推進[2]。2017 年國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出“到 2020 年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系”[3]。國內對醫聯體的探索日益增多，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛。但醫聯體的實際效果如何，也成為眾多學者關心的話題。
政府機構在醫聯體的規劃、組建、投入、標準制定等方面起到了主要的推動作用，整合的目標是提高區域內衛生資源的整體利用效能，著眼于建立解決群眾“看病難”、“看病貴”的長效機制。然而目前對中國各種整合政策實踐效果還缺乏有效的評價、監督和反饋系統，使得醫院和衛生管理部門難以對醫聯體工作進行有效管理和推進。因此，本文對醫聯體評價的國內外研究現狀及發展動態進行梳理和總結，旨在為我國醫聯體的管理及發展提供一定的政策建議和啟示。
1 國內醫療聯合體評價現狀和發展動態
近年來，醫聯體研究越來越多，大部分文獻總結了現有醫聯體改革在治理、補償、運行和管理等方面存在的不足，并給出了政策建議。但通過實證研究評估醫聯體效果的文獻較少，最早見于 1987 年楊瑞璋[4]利用現成資料評價醫療聯合體效果。
1.1 評價對象
2017 年 5 月，原國家衛生計生委對“醫療聯合體”官方定義為：由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織[5]。醫聯體按不同的組織模式分為：醫療集團（城市）、醫療共同體（縣域）、專科聯盟（跨區域）、遠程醫療協作網（邊遠貧困地區）；按實踐模式分為緊密型、半緊密型、松散型；根據運作模式分為集團化、委托代管、院辦院管、醫療協作、聯合兼并、股份制合作[6]。具有代表性的醫聯體有：上海市瑞金—盧灣醫聯體、南京鼓樓醫院集團、深圳市羅湖醫院集團、北京世紀壇醫院醫聯體等。
1.2 評價理論基礎和模型
國內學者在醫聯體評價理論基礎和模型方面的研究相對較少，多從經濟學、管理學角度出發探討。王文娟等[7]以新結構經濟學為理論基礎，從增長約束層面、干預措施層面、預期成果層面構建因勢利導的框架模型評價醫聯體的合作模式。研究者認為，從新結構經濟學理論角度看，醫聯體應符合經濟發展由稟賦結構決定的比較優勢，其運行能實現規模化和醫療服務的集群優勢。萬曉文等[8]利用戰略聯盟理論、績效管理理論提出聯盟績效評價的理論模型，模型包括聯盟外部環境（醫療行業政策）、聯盟成員自身特性、聯盟成員關系特征、聯盟信息傳遞方式 4 個維度。張濤等[9]借助聯盟穩定性理論（資源基礎論、交易費用理論、博弈論及社會困境理論等），構建了區域醫療聯合體的聯盟穩定性評價指標體系框架，該框架模型主要包括結構、關系和運行方面的 3 個維度，涉及 16 個指標。
1.3 評價內容
目前對醫聯體的評價研究多為結果類評價，如運行效益、患者滿意度、醫療質量等分析，而結構和過程類的評價較少。本研究從利益相關者角度將研究分為 3 類：① 需求者，包括患者對醫聯體的知曉率和知曉途徑、專家坐診專業知曉度、服務滿意度、診療服務的便捷性評價、就診流程的合理性（如雙向轉診、綠色通道、預約機制）等[10-12]；② 衛生服務提供者，包括醫聯體內醫療機構的資源配置、醫療服務效果（如醫療質量、服務效率、工作負荷）、醫院經濟效益（如資產收入、費用控制）、學科建設、人才隊伍培養、科研成果、員工滿意度、員工對首診制及醫聯體支持度等；③ 衛生政策制定者，該角度的評價內容較少，包括醫療機構對區域醫療聯合體模式的評價（如區域醫聯體的聯合機制、管理制度、政策支持）[13]。
1.4 評價方法
常用的綜合評價方法大致可以分為定性評價方法、定量評價方法、基于統計分析的評價方法、基于目標規劃模型的評價方法以及多方法融合的綜合評價方法等 5 類[14]。本研究根據這 5 種分類方法對國內關于醫聯體的評價進行文獻梳理和總結，結果見表 1。現有文獻未報告基于統計分析的評價方法，而以基于目標規劃模型評價方法的 TOPSIS 法居多。
表1
國內醫聯體文獻的評價方法
2 國外研究現狀和發展動態
2.1 評價對象
21 世紀以來，整合醫療（integrated care）逐漸成為各國醫療衛生服務體系改革關注的重點。2008 年 WHO 將整合醫療定義為：指對醫療衛生體系內的各項資源進行組織和管理，在患者需要的情況下可以從中獲取系統性、一體化的醫療衛生服務，產生理想的健康效果和相應的經濟價值[24]。在實踐中，由于不同國家在整合醫療實施范圍和方式的差異，衍生了不同詞匯及概念，如荷蘭的跨式醫療（transmural care）、英國的共享服務（shared care）和整合醫療網絡（integrated care networks，ICN）、美國的整合衛生服務網絡（integrated delivery network，IDN）和整合醫療服務體系（integrated delivery system，IDS）等[25, 26]。其中，美國的 IDS 與我國醫聯體的概念和模式較為類似，指由醫療服務提供者和醫療機構組成，向特定的人群提供或安排整合的、連續的醫療服務的一種組織網絡[27]。具有代表性的整合醫療組織有：美國 Kaiser 醫療集團、英國 Smith 醫療集團、德國 RHK 醫療集團等[28]。
2.2 評價理論基礎和模型
國外學者對醫聯體的評價理論基礎和模型較豐富，多從系統性、動態化評估角度出發。Ling 等[29]基于“變革理論（theory of change）”建立了邏輯模型（logic model），對英國國家健康服務（NHS）的 16 個整合醫療項目進行定性評估，以分析因果效應和因果機制。研究者認為整合醫療項目的評價不僅要評價項目結果，還應注重評估項目過程。Hjelmar 等[30]利用資源依賴理論（resource dependency theory）和組織間網絡理論（inter-organizational network theory）評估了丹麥整合醫療項目中醫療服務提供者參與項目的動機及影響因素，結果表明，整合網絡的形成絕大程度是因為組織間需要降低成本或獲得資源，并且組織機構為了減少不確定性，更傾向于與他們信任的組織合作以及實現共同的目標。Busetto 等[31]構建了 COMIC 模型對整合醫療的干預措施進行全面評估，模型包括項目背景、機制和結果 3 個維度。此外，還有 Donabedian 的 SPO 評價模型和 Saunders 等構建的過程評估模型等[32]。
2.3 評價內容
整合醫療的目的是改善人群健康、改善患者就醫體驗、降低醫療成本[33]。國外整合醫療項目的評價內容則大多圍繞 3 個目的展開：① 評價醫療利用；② 評價醫療質量；③ 評價醫療成本。如 Colla 等[34]從醫療利用（指標包括門急診人次、住院天數、30 天內再入院）和醫療花費方面評價美國責任醫療組織（ACO）的實施效果；Reiss-Brennan 等[35]從醫療質量（高血壓控制、糖尿病自我管理、抑郁篩查等）、服務利用（住院人次、門急診人次）和總醫療花費方面評價美國凱撒醫療集團整合醫療項目的實踐效果；Scuffham 等[36]從患者醫療成本、醫療服務利用、健康結果方面評價澳大利亞的整合醫療項目（GCIC）。此外，也有學者從結構和過程的角度評價整合醫療項目的實施程度、促進和阻礙因素、醫療服務提供者間合作情況等[37, 38]。
2.4 評價方法
國外醫聯體的評價主要包括定性評估和定量評估兩大類。定性評估主要包括文獻研究、焦點小組訪談法、觀察法等。Ignatyev 等[39]采用扎根理論方法構建醫聯體的評價指標，Eyre 等[40]通過研究者參與式方法對英國的整合醫療項目進行定性評估。在定量評估的研究中，Uittenbroek 等[41]采用驗證性因子分析方法（CFA）和探索性因子分析方法（EFA）對整合醫療質量評價量表進行結構效度分析；Huckman 等[42]采用測量市場集中度的 Hirschman-Herfindahl 指數（HHI）來評價聯合體形成后醫療服務價格和成本效應，并采用數據包絡法（DEA）分析一系列醫療機構運行指標，以測量醫聯體的生產和經濟效率。其中，倍差法（DID）的使用較多，如 Ling 等[29]采用倍差法和傾向性評分（PSM）評價整合醫療項目實施前后的醫療服務利用效果；Gaynor 等[43]分析了 1997～2006 年間英國 NHS 體系整合的綜合醫院的財務表現、生產率、等候時間和臨床質量等指標，通過倍差法分析整合前后的指標變化。此外，衛生經濟學評價在整合醫療項目評價中的應用也較為廣泛，包括成本-效益分析（CBA）、成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）等[25, 44]。
3 國內外醫聯體評價的比較分析
相對于國內的“醫聯體”概念，大多數國外研究更多提及的是醫療服務或資源的整合，即整合醫療。醫療服務體系整合是衛生體系中一個關鍵問題，整合醫療評價已成為一種趨勢。通過對國內外醫聯體評價相關文獻分析發現：雖然國內外學者對醫聯體做了諸多的評價研究，但國際上一直沒有系統的理論體系，對醫聯體的理論模型和評價方法都處于探索階段。國內研究多從經濟學、管理學單一角度出發探討，而國外研究的理論模型更系統性、動態化；從評估內容來看，由于不同國情和研究目標的差異，所設置的評價維度和指標多是根據不同研究需求和研究目的而定。國外的研究大多以患者為中心，以評價醫療利用、醫療質量、醫療成本為主，而中國的醫聯體建設和發展目的為推動構建分級診療制度，醫聯體評價指標更復雜，包括醫療服務質量、醫療服務效率、雙向轉診、學科建設、人才培養等；從評價方法來看，國內外均采用了定性和定量的研究方法，國外大多以患者為評價單位，采用傾向性評分和倍差法評價患者健康改善效果，而國內大多以醫療機構為評價單位，采用 TOPSIS 法評價醫院加入醫聯體前后的實施效果。
4 對我國醫聯體評價的啟示
國外對醫聯體評價的經驗對我國建立醫聯體評價或考核主要有以下幾點啟示[27, 45]：
4.1 加強對醫聯體評價的理論研究
目前，國內關于醫聯體評價的理論研究仍然不足，總結概括為：① 適合中國醫聯體發展的整合理念尚未探明，與整合醫療有關的實施框架、動力和阻力的理論分析多泛泛而談，針對不同地區特點、不同目標人群特征的整合經驗缺乏系統的分析評價和歸納總結；② 研究多數是從醫聯體的理論經驗進行分析或針對各地區的整合現狀及路徑進行研究，鮮有文獻針對醫聯體整合后的具體效果進行分析；③ 醫聯體的建設和整合涉及需方、衛生服務提供方、衛生政策制定方等諸多主體，如何權衡各利益相關者之間的關系以及各主體在整合過程中應當發揮什么樣的作用理論研究較少。我們認為，應在國內外研究的基礎上，借鑒相關學科的基礎理論與模型，構建出適合評價我國醫聯體的理論框架和評價模型，逐一彌補理論研究領域的不足。這不僅對完成我國醫療改革政策具有學術貢獻，而且對豐富和完善醫聯體效果評價也具有理論和方法的創新意義。
4.2 建立全面、統一的醫聯體評價指標體系
目前研究構建的評價指標大多為自行設計或參考同類研究文獻以及綜合醫院評審標準實施細則等文件，缺乏科學合理、系統全面的理論體系來構建評價指標。由于整合醫療是一個動態的過程，而目前評價指標多為靜態指標，缺乏動態和連貫性。所以這些局部性的評價體系，導致各地醫聯體的合作往往僅從一個側面或者一個角度開展，不利于相關政府部門系統考核各地區醫聯體合作效率。
由于國外衛生服務體系存在差異，我們也不能簡單照搬國外的評價指標體系。因此，有必要根據國內醫聯體特點建立一套系統、統一的醫聯體評價指標體系。在理論闡釋的基礎上，在方法上進行突破創新，在結果上注重客觀性和準確性，在實踐上為醫聯體效果評價提供指導性的建議，在應用上提供促進醫聯體持續發展的循證決策依據。
4.3 積極開展醫聯體的長期跟蹤評價研究
目前全國各級醫療機構均已積極開展了醫聯體的建設，但由于起步晚，實施效果尤其是長期效果的評價研究很少。有關整合醫療對醫療質量、醫療費用、患者健康結果的評價缺乏國家和國際標準。實證性跟蹤評價研究較少，而且目前的研究大多是對醫聯體內單個醫療機構的效果評估，缺乏對同種醫聯體模式下多家醫療機構的實證評估。此外，由于現有評價主要依靠專家經驗來確定指標和權重，導致評價標準具有一定主觀性和不確定性。另外，由于單個醫療機構與醫聯體在運行方式和目標等方面存在較大差別，故對單個醫療機構的效果評價難以代表對醫聯體整體效果的評價。
因此需要在借鑒當前國內現有理論研究結果、梳理出當前主要的醫聯體模式，積極開展實施效果跟蹤調查分析，正確評價醫聯體改革的政策效果，動態地總結制約和促進醫聯體建設過程中實施成效的關鍵因素，為我國進一步完善醫聯體的建設提供可借鑒模式和經驗。
