引用本文： 李亞, 劉敬, 謝麗娟, 饒津寧, 譚世橋, 鐘影. 不同扳機方式對多囊卵巢綜合征高反應患者體外受精胚胎移植結局的影響. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(9): 1024-1029. doi: 10.7507/1672-2531.201903062 復制
多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是最常見的生殖內分泌疾病之一，在育齡期婦女中發病率約為 8%～18%[1]，可導致月經稀少、閉經和不孕等問題[2]。對經多個周期促排卵治療仍未妊娠的 PCOS 患者，建議患者采用體外受精/卵細胞內單精子顯微注射（in vitro fertilization/intracellular sperm injection，IVF/ICSI）進行助孕治療。然而，PCOS 患者在進行控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）的過程中，極易發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。OHSS 一旦發生，不僅增加患者的痛苦，增加額外醫療費用，重度 OHSS 還可能導致嚴重并發癥，甚至危及患者生命。因此，PCOS 患者如何獲得高質量的卵子并盡量降低 OHSS 的發生率是目前輔助生殖領域亟待解決的問題和研究熱點。
在促排卵治療過程中，合適扳機藥物的選擇及其劑量對于提高卵子質量、改善助孕結局、降低 OHSS 等并發癥有非常重要的意義。有研究發現[3]，使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）扳機可以顯著降低 OHSS 發生率；但也有研究表明[4]，單獨使用 GnRH-a 扳機，部分患者黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平較低，持續時間較短，可能減少獲卵率及卵子成熟率，從而影響妊娠率等治療結局。因此，有學者提出使用 GnRH-a 扳機同時加用小劑量人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），可能增加獲卵率及卵子成熟，改善臨床結局[5]。但對于 PCOS 高反應患者，GnRH-a 扳機同時加用小劑量 HCG 是否會增加 OHSS 的發生風險，尚無大量研究對其進行報道。
本研究采用回顧性隊列研究方法分析高反應 PCOS 患者在本中心行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的臨床資料，評價不同的扳機方式對 IVF-ET 臨床結局的影響。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2017 年 1 月 1 日～2017 年 12 月 31 日期間于本生殖中心接受 IVF/ICSI 治療且采用拮抗劑靈活方案的 PCOS 患者。按扳機日血清雌二醇（estradial，E2）水平及獲卵數，將卵巢高反應的患者納入研究。卵巢高反應的患者定義為扳機日血清 E2≥5 000 pg/mL 和/或獲卵數≥20 枚。按照扳機藥物的不同，分為 A、B 兩組，A 組為 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 扳機組，B 組為常規 HCG 扳機組。比較兩組患者新鮮周期及第一個解凍周期的情況及治療結局（第一解凍周期時間截點為 2018 年 4 月 1 日）。
患者納入標準：①采用鹿特丹標準診斷為 PCOS；② 年齡 20～40 歲；③ 采用拮抗劑靈活方案進行 IVF/ICSI 助孕；④ 首個促排卵周期，并行全胚胎凍存。排除標準：① 合并其他多種因素導致不孕；② 夫妻一方或雙方染色體異常；③ 合并其他類型內分泌疾病；④ 子宮存在器質性病變；⑤ 既往接受 IVF-ET 治療。本研究流程圖見圖 1。
圖1
納入患者的流程圖
1.2 研究方法
1.2.1 治療方案
所有患者新鮮周期均采用拮抗劑靈活方案。月經第二天通過經陰道 B 超及血清基礎性激素水平檢查，評估患者卵巢基礎狀態，于當日開始應用促性腺激素（gonadotropin，Gn）促排卵。Gn 包括注射用重組人促卵泡激素 α（果納芬，瑞士雪蘭諾）、注射用重組促卵泡素 β（普麗康，美國默沙東）、注射用尿促卵泡素（麗申寶，中國麗珠制藥）、注射用重組人促卵泡激素（金賽恒，中國金賽藥業）、尿源性人絕經期促性腺激素（樂寶得，中國麗珠制藥）等。根據卵泡生長情況及血激素水平調整 Gn 用量，并開始加用注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，瑞士雪蘭諾）或醋酸加尼瑞克注射液（加尼瑞克，美國默沙東）。當 1 個卵泡直徑≥20 mm 或者 3 個以上卵泡直徑≥18 mm 時，當晚予藥物注射促卵泡成熟（扳機日）。根據扳機方式不同分為兩組：A 組：醋酸曲普瑞林注射液（達必佳，德國輝凌制藥）0.1 mg+HCG 2 000IU；B 組：注射重組 HCG 注射液（艾澤，瑞士雪蘭諾）250 ug。拮抗劑注射至 HCG 扳機日，扳機后 36～38 小時行經陰道 B 超引導下取卵術。
1.2.2 取卵及體外受精
在經陰道B超引導下取卵，依次抽取所有直徑>14 mm 的卵泡。根據男方精液情況行 IVF 或 ICSI 授精（精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理）。受精后 D1 觀察胚胎情況，卵母細胞胞質內出現 2 個原核（2 pronuclear，2PN）視為正常受精。取卵后 2 天出現 4～5 個細胞且取卵后 3 天出現至少 7～9 個細胞且碎片率<20% 的胚胎卵裂球，提示胚胎質量良好，評為優質胚胎，對剩余未達到優質標準的胚胎，將以患者意愿選擇是否進行繼續培養，至囊胚形成后繼續凍存。因可能出現 OHSS，新鮮周期均以玻璃化方法進行全部胚胎冷凍保存，所有患者均未移植。
1.2.3 解凍復蘇周期方案
解凍周期內膜準備根據患者是否有自發排卵等情況，選擇替代周期、促排周期或降調周期，進行胚胎解凍移植及支持。
1.3 研究指標
收集兩組患者的年齡、不育年限、BMI、竇卵泡數（AFC）、抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎 FSH、基礎 LH、基礎 E2、Gn 啟動劑量、Gn 總量、促排卵天數、扳機日血清 E2、獲卵數、2PN 授精率、優質胚胎數、OHSS 發生率、胚胎復蘇率、臨床妊娠率、著床率、活產率等指標。
1.4 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
SD）表示，符合正態分布的數據采用兩個獨立樣本 t 檢驗進行組間比較，非正態分布資料采用 Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗進行組間比較。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入患者 323 例，其中 A 組 234 例，B 組 89 例。經獨立樣本 t 檢驗，兩組患者在年齡、不孕時間、原發不孕比例、體質量指數（BMI）、基礎 FSH 水平、基礎 LH 水平、AMH 和基礎竇卵泡數（AFC）方面，組間差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 控制性促排卵周期結局
治療方案中 Gn 啟動劑量（140.17±39.56 vs. 143.96±40.82）、Gn 用藥總量（1 570.62±642.25 vs. 1 597.19±664.12）、促排天數（9.79±2.11 vs. 9.75±1.79）等差異均無統計學意義。A 組患者扳機日血清 E2 水平高于 B 組患者（7 256.94±2 031.92 vs. 6 200.26±1 001.44，P<0.05）。獲卵數（23.90±7.99 vs. 23.81±7.15）、2PN 率（58.19% vs. 56.30%）、凍存胚胎數（12.81±5.45 vs. 11.07±5.36）等差異均無統計學意義（P>0.05）。中重度 OHSS 發生率差異無統計學意義（5.98% vs 7.87%，P>0.05）。結果見表 2。
表2
患者控制性促排卵周期情況
2.3 第一次解凍周期情況及妊娠結局
至解凍時間截點，A 組共 214 例進行凍融胚胎移植，B 組共計 81 例。所有解凍周期患者內膜準備方案為替代周期、促排卵周期或降調周期，組間比較比例無統計學差異（P>0.05）。A 組中有 19 例患者因內膜原因取消移植，另有 1 例因個人原因未移植。B 組中有 6 例患者因內膜原因取消移植，另有 2 例因個人原因未移植。胚胎復蘇移植周期中，兩組患者臨床妊娠率（59.28% vs. 57.53%），著床率（41.05% vs. 38.24%），流產率（9.28% vs. 8.22%）及活產率（47.42% vs. 41.10%）差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
患者第一解凍周期情況及妊娠結局
3 討論
PCOS 是育齡期婦女最為常見的內分泌及代謝紊亂的疾病之一，以稀發排卵、高雄激素血癥等為特征，臨床表現為月經稀發、不孕、多毛、痤瘡等。目前臨床診斷標準尚不統一，大多采用鹿特丹標準進行診斷。本研究中納入的全部患者均為以鹿特丹標準進行診斷的 PCOS 患者，使用拮抗劑靈活方案進行促排卵治療，兩組患者在年齡、不孕時間、原發不孕占比、BMI 及基礎激素水平等臨床一般情況比較的差異均無統計學差異。由于是回顧性隊列研究，患者部分資料缺失，不能完整評價兩組患者 PCOS 的程度。雖然兩組一般資料差異并無統計學意義，但從數值上分析，A 組患者原發不孕比例、BMI、基礎 LH 水平、AMH、AFC 個數均高于 B 組，可能表明 A 組患者的 PCOS 發病程度較 B 組患者更為嚴重。
OHSS 是促排卵治療過程中最嚴重的醫源性并發癥之一，由于使用較大劑量促性腺激素促進多個卵泡同時發育，因此 OHSS 發生不可避免[6]，重度 OHSS 在促排卵過程中的發生率約 2%～6%[7]，對于本身具有 OHSS 高危因素的人群來說，中重度 OHSS 發生率可高達 20%[8]。重度 OHSS 出現呼吸窘迫、血栓栓塞、循環衰竭，嚴重可威脅患者生命。如何在輔助生殖治療過程中，盡量減少 OHSS 發生是亟待解決的問題。目前臨床上有很多方法預防 OHSS 發生，例如評估患者基礎情況后采用個體化促排卵方案、采用拮抗劑方案抑制早發 LH 峰、HCG 減量扳機或使用 GnRH-a 誘導卵泡成熟等。臨床已開展廣泛研究探索更為合適的扳機方式以降低 OHSS 的發生率，但結果不一。有研究[9]對 OHSS 高危患者分別應用 GnRH-a 和 HCG 扳機，GnRH-a 組無一例發生 OHSS，而 HCG 組 OHSS 發生率高達 31%。但也有研究[10]指出，GnRH-a 誘發 LH 持續時間比 HCG 短，易出現卵子成熟率降低，胚胎質量下降，從而影響臨床妊娠率及活產率。
在促排卵治療周期過程中，A 組患者的 Gn 啟動劑量、Gn 總量及促排天數均低于 B 組，可能因為 A 組患者對 Gn 敏感性更高，或是 A 組患者因在促排過程中卵泡數目較多和/或雌激素增長過快而進行了減少藥量等干預措施。扳機日 A 組患者血清 E2 水平明顯高于 B 組，差異有統計學意義，提示 A 組的卵巢高反應較 B 組更為嚴重，A 組患者潛在發生 OHSS 風險的可能性更大。然而，A 組患者獲卵率、2PN 率、凍存胚胎個數均高于 B 組患者，而中重度的 OHSS 發生率，A 組為 5.98%，B 組為 7.87%，表明 A 組患者在可能存在更為嚴重的 PCOS 程度及卵巢高反應的情況下，其 OHSS 發病率低于 B 組，提示 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機改善了 PCOS 高反應患者的治療結局，并減少了 OHSS 的發生率。有學者研究，對于 PCOS 高反應患者，使用 GnRH-a 扳機可以顯著減少 OHSS 發生率[9, 11-13]。而針對部分研究[4, 10]報道的 GnRH-a 扳機后易出現黃體功能不足影響臨床妊娠率及活產率，本研究在使用 GnRH-a 的同時，加用低劑量 HCG，可以有效促進卵母細胞最終成熟，并獲得更好的臨床治療結局。
本研究中，A 組及 B 組患者新鮮周期治療結束后均采用全胚冷凍方案。胚胎冷凍技術是一項安全、成功率高的輔助生殖技術，目前在臨床廣泛使用，不僅顯著降低了 OHSS 等并發癥的發生，還明顯提高了卵子利用率及累積妊娠率。近年來，隨著玻璃化冷凍技術的開展和不斷改進，胚胎復蘇成功率得到了明顯的提高，本中心近年來胚胎復蘇率接近 100%。陳子江教授及其團隊發表的一項多中心隨機對照研究[14]表明，對于 PCOS 患者移植冷凍復蘇胚胎組活產率為 49.3%，移植新鮮胚胎組活產率僅為 42%，兩組的流產率分別為 22.0% 及 32.7%。因此，對于 PCOS 患者，進行全胚冷凍后胚胎復蘇移植逐漸成為臨床治療的首選方案。
在復蘇移植周期中，本中心共采取了三種內膜準備方案，包括替代周期、促排周期及降調人工周期，雖然組間方案組成差異并無統計學意義，但可能因為復蘇內膜準備方案不同，對治療結局產生一定影響。A 組患者的臨床妊娠率、著床率及活產率均高于 B 組，說明 A 組患者在使用 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機后，使用全胚冷凍方案，復蘇周期仍可以獲得較為滿意的臨床妊娠結局。但 A 組流產率也高于 B 組，因為 A 組患者可能存在更為嚴重的 PCOS 情況，可能因為卵子質量等因素影響導致較高的流產率。
本研究仍有一定局限性：因采用回顧性的研究設計方法，兩組患者的樣本量也相差較大，選擇、實施、測量等偏倚無法避免，需要進一步開展前瞻性、多中心隨機對照研究，進一步明確 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機治療方案的安全性及有效性。
本研究表明，高反應性 PCOS 的患者在使用拮抗劑方案治療的同時，采用 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機，隨后全胚冷凍，可能減少中重度 OHSS 發生率，選擇胚胎復蘇移植周期也可獲得理想的助孕結局。但尚需大樣本高質量隨機對照試驗來驗證本研究的結論。
多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是最常見的生殖內分泌疾病之一，在育齡期婦女中發病率約為 8%～18%[1]，可導致月經稀少、閉經和不孕等問題[2]。對經多個周期促排卵治療仍未妊娠的 PCOS 患者，建議患者采用體外受精/卵細胞內單精子顯微注射（in vitro fertilization/intracellular sperm injection，IVF/ICSI）進行助孕治療。然而，PCOS 患者在進行控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）的過程中，極易發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。OHSS 一旦發生，不僅增加患者的痛苦，增加額外醫療費用，重度 OHSS 還可能導致嚴重并發癥，甚至危及患者生命。因此，PCOS 患者如何獲得高質量的卵子并盡量降低 OHSS 的發生率是目前輔助生殖領域亟待解決的問題和研究熱點。
在促排卵治療過程中，合適扳機藥物的選擇及其劑量對于提高卵子質量、改善助孕結局、降低 OHSS 等并發癥有非常重要的意義。有研究發現[3]，使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）扳機可以顯著降低 OHSS 發生率；但也有研究表明[4]，單獨使用 GnRH-a 扳機，部分患者黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平較低，持續時間較短，可能減少獲卵率及卵子成熟率，從而影響妊娠率等治療結局。因此，有學者提出使用 GnRH-a 扳機同時加用小劑量人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），可能增加獲卵率及卵子成熟，改善臨床結局[5]。但對于 PCOS 高反應患者，GnRH-a 扳機同時加用小劑量 HCG 是否會增加 OHSS 的發生風險，尚無大量研究對其進行報道。
本研究采用回顧性隊列研究方法分析高反應 PCOS 患者在本中心行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的臨床資料，評價不同的扳機方式對 IVF-ET 臨床結局的影響。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2017 年 1 月 1 日～2017 年 12 月 31 日期間于本生殖中心接受 IVF/ICSI 治療且采用拮抗劑靈活方案的 PCOS 患者。按扳機日血清雌二醇（estradial，E2）水平及獲卵數，將卵巢高反應的患者納入研究。卵巢高反應的患者定義為扳機日血清 E2≥5 000 pg/mL 和/或獲卵數≥20 枚。按照扳機藥物的不同，分為 A、B 兩組，A 組為 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 扳機組，B 組為常規 HCG 扳機組。比較兩組患者新鮮周期及第一個解凍周期的情況及治療結局（第一解凍周期時間截點為 2018 年 4 月 1 日）。
患者納入標準：①采用鹿特丹標準診斷為 PCOS；② 年齡 20～40 歲；③ 采用拮抗劑靈活方案進行 IVF/ICSI 助孕；④ 首個促排卵周期，并行全胚胎凍存。排除標準：① 合并其他多種因素導致不孕；② 夫妻一方或雙方染色體異常；③ 合并其他類型內分泌疾病；④ 子宮存在器質性病變；⑤ 既往接受 IVF-ET 治療。本研究流程圖見圖 1。
圖1
納入患者的流程圖
1.2 研究方法
1.2.1 治療方案
所有患者新鮮周期均采用拮抗劑靈活方案。月經第二天通過經陰道 B 超及血清基礎性激素水平檢查，評估患者卵巢基礎狀態，于當日開始應用促性腺激素（gonadotropin，Gn）促排卵。Gn 包括注射用重組人促卵泡激素 α（果納芬，瑞士雪蘭諾）、注射用重組促卵泡素 β（普麗康，美國默沙東）、注射用尿促卵泡素（麗申寶，中國麗珠制藥）、注射用重組人促卵泡激素（金賽恒，中國金賽藥業）、尿源性人絕經期促性腺激素（樂寶得，中國麗珠制藥）等。根據卵泡生長情況及血激素水平調整 Gn 用量，并開始加用注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，瑞士雪蘭諾）或醋酸加尼瑞克注射液（加尼瑞克，美國默沙東）。當 1 個卵泡直徑≥20 mm 或者 3 個以上卵泡直徑≥18 mm 時，當晚予藥物注射促卵泡成熟（扳機日）。根據扳機方式不同分為兩組：A 組：醋酸曲普瑞林注射液（達必佳，德國輝凌制藥）0.1 mg+HCG 2 000IU；B 組：注射重組 HCG 注射液（艾澤，瑞士雪蘭諾）250 ug。拮抗劑注射至 HCG 扳機日，扳機后 36～38 小時行經陰道 B 超引導下取卵術。
1.2.2 取卵及體外受精
在經陰道B超引導下取卵，依次抽取所有直徑>14 mm 的卵泡。根據男方精液情況行 IVF 或 ICSI 授精（精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理）。受精后 D1 觀察胚胎情況，卵母細胞胞質內出現 2 個原核（2 pronuclear，2PN）視為正常受精。取卵后 2 天出現 4～5 個細胞且取卵后 3 天出現至少 7～9 個細胞且碎片率<20% 的胚胎卵裂球，提示胚胎質量良好，評為優質胚胎，對剩余未達到優質標準的胚胎，將以患者意愿選擇是否進行繼續培養，至囊胚形成后繼續凍存。因可能出現 OHSS，新鮮周期均以玻璃化方法進行全部胚胎冷凍保存，所有患者均未移植。
1.2.3 解凍復蘇周期方案
解凍周期內膜準備根據患者是否有自發排卵等情況，選擇替代周期、促排周期或降調周期，進行胚胎解凍移植及支持。
1.3 研究指標
收集兩組患者的年齡、不育年限、BMI、竇卵泡數（AFC）、抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎 FSH、基礎 LH、基礎 E2、Gn 啟動劑量、Gn 總量、促排卵天數、扳機日血清 E2、獲卵數、2PN 授精率、優質胚胎數、OHSS 發生率、胚胎復蘇率、臨床妊娠率、著床率、活產率等指標。
1.4 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（SD）表示，符合正態分布的數據采用兩個獨立樣本 t 檢驗進行組間比較，非正態分布資料采用 Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗進行組間比較。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入患者 323 例，其中 A 組 234 例，B 組 89 例。經獨立樣本 t 檢驗，兩組患者在年齡、不孕時間、原發不孕比例、體質量指數（BMI）、基礎 FSH 水平、基礎 LH 水平、AMH 和基礎竇卵泡數（AFC）方面，組間差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 控制性促排卵周期結局
治療方案中 Gn 啟動劑量（140.17±39.56 vs. 143.96±40.82）、Gn 用藥總量（1 570.62±642.25 vs. 1 597.19±664.12）、促排天數（9.79±2.11 vs. 9.75±1.79）等差異均無統計學意義。A 組患者扳機日血清 E2 水平高于 B 組患者（7 256.94±2 031.92 vs. 6 200.26±1 001.44，P<0.05）。獲卵數（23.90±7.99 vs. 23.81±7.15）、2PN 率（58.19% vs. 56.30%）、凍存胚胎數（12.81±5.45 vs. 11.07±5.36）等差異均無統計學意義（P>0.05）。中重度 OHSS 發生率差異無統計學意義（5.98% vs 7.87%，P>0.05）。結果見表 2。
表2
患者控制性促排卵周期情況
2.3 第一次解凍周期情況及妊娠結局
至解凍時間截點，A 組共 214 例進行凍融胚胎移植，B 組共計 81 例。所有解凍周期患者內膜準備方案為替代周期、促排卵周期或降調周期，組間比較比例無統計學差異（P>0.05）。A 組中有 19 例患者因內膜原因取消移植，另有 1 例因個人原因未移植。B 組中有 6 例患者因內膜原因取消移植，另有 2 例因個人原因未移植。胚胎復蘇移植周期中，兩組患者臨床妊娠率（59.28% vs. 57.53%），著床率（41.05% vs. 38.24%），流產率（9.28% vs. 8.22%）及活產率（47.42% vs. 41.10%）差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
患者第一解凍周期情況及妊娠結局
3 討論
PCOS 是育齡期婦女最為常見的內分泌及代謝紊亂的疾病之一，以稀發排卵、高雄激素血癥等為特征，臨床表現為月經稀發、不孕、多毛、痤瘡等。目前臨床診斷標準尚不統一，大多采用鹿特丹標準進行診斷。本研究中納入的全部患者均為以鹿特丹標準進行診斷的 PCOS 患者，使用拮抗劑靈活方案進行促排卵治療，兩組患者在年齡、不孕時間、原發不孕占比、BMI 及基礎激素水平等臨床一般情況比較的差異均無統計學差異。由于是回顧性隊列研究，患者部分資料缺失，不能完整評價兩組患者 PCOS 的程度。雖然兩組一般資料差異并無統計學意義，但從數值上分析，A 組患者原發不孕比例、BMI、基礎 LH 水平、AMH、AFC 個數均高于 B 組，可能表明 A 組患者的 PCOS 發病程度較 B 組患者更為嚴重。
OHSS 是促排卵治療過程中最嚴重的醫源性并發癥之一，由于使用較大劑量促性腺激素促進多個卵泡同時發育，因此 OHSS 發生不可避免[6]，重度 OHSS 在促排卵過程中的發生率約 2%～6%[7]，對于本身具有 OHSS 高危因素的人群來說，中重度 OHSS 發生率可高達 20%[8]。重度 OHSS 出現呼吸窘迫、血栓栓塞、循環衰竭，嚴重可威脅患者生命。如何在輔助生殖治療過程中，盡量減少 OHSS 發生是亟待解決的問題。目前臨床上有很多方法預防 OHSS 發生，例如評估患者基礎情況后采用個體化促排卵方案、采用拮抗劑方案抑制早發 LH 峰、HCG 減量扳機或使用 GnRH-a 誘導卵泡成熟等。臨床已開展廣泛研究探索更為合適的扳機方式以降低 OHSS 的發生率，但結果不一。有研究[9]對 OHSS 高危患者分別應用 GnRH-a 和 HCG 扳機，GnRH-a 組無一例發生 OHSS，而 HCG 組 OHSS 發生率高達 31%。但也有研究[10]指出，GnRH-a 誘發 LH 持續時間比 HCG 短，易出現卵子成熟率降低，胚胎質量下降，從而影響臨床妊娠率及活產率。
在促排卵治療周期過程中，A 組患者的 Gn 啟動劑量、Gn 總量及促排天數均低于 B 組，可能因為 A 組患者對 Gn 敏感性更高，或是 A 組患者因在促排過程中卵泡數目較多和/或雌激素增長過快而進行了減少藥量等干預措施。扳機日 A 組患者血清 E2 水平明顯高于 B 組，差異有統計學意義，提示 A 組的卵巢高反應較 B 組更為嚴重，A 組患者潛在發生 OHSS 風險的可能性更大。然而，A 組患者獲卵率、2PN 率、凍存胚胎個數均高于 B 組患者，而中重度的 OHSS 發生率，A 組為 5.98%，B 組為 7.87%，表明 A 組患者在可能存在更為嚴重的 PCOS 程度及卵巢高反應的情況下，其 OHSS 發病率低于 B 組，提示 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機改善了 PCOS 高反應患者的治療結局，并減少了 OHSS 的發生率。有學者研究，對于 PCOS 高反應患者，使用 GnRH-a 扳機可以顯著減少 OHSS 發生率[9, 11-13]。而針對部分研究[4, 10]報道的 GnRH-a 扳機后易出現黃體功能不足影響臨床妊娠率及活產率，本研究在使用 GnRH-a 的同時，加用低劑量 HCG，可以有效促進卵母細胞最終成熟，并獲得更好的臨床治療結局。
本研究中，A 組及 B 組患者新鮮周期治療結束后均采用全胚冷凍方案。胚胎冷凍技術是一項安全、成功率高的輔助生殖技術，目前在臨床廣泛使用，不僅顯著降低了 OHSS 等并發癥的發生，還明顯提高了卵子利用率及累積妊娠率。近年來，隨著玻璃化冷凍技術的開展和不斷改進，胚胎復蘇成功率得到了明顯的提高，本中心近年來胚胎復蘇率接近 100%。陳子江教授及其團隊發表的一項多中心隨機對照研究[14]表明，對于 PCOS 患者移植冷凍復蘇胚胎組活產率為 49.3%，移植新鮮胚胎組活產率僅為 42%，兩組的流產率分別為 22.0% 及 32.7%。因此，對于 PCOS 患者，進行全胚冷凍后胚胎復蘇移植逐漸成為臨床治療的首選方案。
在復蘇移植周期中，本中心共采取了三種內膜準備方案，包括替代周期、促排周期及降調人工周期，雖然組間方案組成差異并無統計學意義，但可能因為復蘇內膜準備方案不同，對治療結局產生一定影響。A 組患者的臨床妊娠率、著床率及活產率均高于 B 組，說明 A 組患者在使用 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機后，使用全胚冷凍方案，復蘇周期仍可以獲得較為滿意的臨床妊娠結局。但 A 組流產率也高于 B 組，因為 A 組患者可能存在更為嚴重的 PCOS 情況，可能因為卵子質量等因素影響導致較高的流產率。
本研究仍有一定局限性：因采用回顧性的研究設計方法，兩組患者的樣本量也相差較大，選擇、實施、測量等偏倚無法避免，需要進一步開展前瞻性、多中心隨機對照研究，進一步明確 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機治療方案的安全性及有效性。
本研究表明，高反應性 PCOS 的患者在使用拮抗劑方案治療的同時，采用 GnRH-a 聯合低劑量 HCG 聯合扳機，隨后全胚冷凍，可能減少中重度 OHSS 發生率，選擇胚胎復蘇移植周期也可獲得理想的助孕結局。但尚需大樣本高質量隨機對照試驗來驗證本研究的結論。
