循證醫療管理的目的是防止某些管理措施的過度使用、使用不足或誤用，消除研究與實踐的裂痕或最佳實踐與常規實踐的差異。目前循證醫療管理尚處于早期發展階段，面臨諸多挑戰，也引發了一些批評甚至懷疑。這與管理領域本身的復雜性和循證醫療管理實證研究的缺乏密切相關。因中國優質醫療衛生資源的有限和稀缺，為提高醫療衛生決策的科學性，我們強烈呼吁推動循證醫療管理需要：政府主導、普及教育、強化研究、科學評價、技術創新和融合。
引用本文： 文進, 李幼平. 健康中國背景下的循證醫療管理：發展、挑戰與未來. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(9): 1113-1117. doi: 10.7507/1672-2531.201903111 復制
“健康中國”已成為中國重要的國家發展戰略之一。但快速發展的工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境和生活方式變化等給維護和促進健康帶來一系列新問題，健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，健康領域發展與經濟社會發展的協調性有待增強。這是資源總體匱乏且分布不均的中國醫療衛生管理面臨的巨大挑戰，迫切需要管理者更新理念和方法，提高決策的科學性。
從 1992 年循證醫學被明確提出以來，已被全球臨床實踐廣泛采納并推動了醫學研究和實踐的巨大進步。“循證”一詞已成為臨床醫生、醫療管理者、決策者和研究者的口頭禪；且非醫療領域如社會科學、法學、教育學、管理學也開始引入“循證”理念。循證醫學在臨床實踐的巨大成功讓很多人堅信在管理領域仍然應當采納循證管理模式。然而，循證管理更多停留在理論層面的討論，真實世界中在管理領域的循證實踐還不多見[1]。那么，到底循證醫療管理與循證臨床實踐有何不同，是否值得采納，是不是未來的研究和發展方向呢？
1 循證醫療管理的發展
1.1 循證醫療管理概念的形成與發展
循證醫學的早期研究主要集中在臨床醫生檢索、評估和利用臨床研究證據，但并未強調在公共衛生決策及衛生管理領域遵循研究證據的重要性。在此背景下，英國的衛生管理學者 Muir Gray 使用了循證醫療保健（evidence-based healthcare）這一名詞來涵蓋更廣泛的醫學領域[2]，并定義為“循證醫療保健的核心是遵循研究證據制定關于一組患者、一個社區或一個國家醫療衛生政策和方針的決策方式”。Gray 強調循證模式不僅可用于診斷、治療等臨床醫學領域，而且可用于政策制定和管理決策等，即循證醫療保健包括了循證臨床實踐和循證衛生決策。
循證醫學的成功呼吁更多醫療衛生管理者采取循證管理思維來優化決策過程。其理論倡導者的假設有三[3]：① 基于證據的決策將會達到預期結果；② 這些結果可廣泛被其他組織所使用；③證據是客觀且不受環境影響的。事實上，上述假設是對循證管理的誤解，目前對循證管理思維的認識更新為：① 基于證據的決策不一定會達到預期結果，但達到預期結果的概率更大；② 這些結果并不一定適用于其他組織；③ 客觀證據也會受到環境影響。
考慮到管理領域決策的復雜性及避免對循證決策的誤解，Tranfield 等[4]建議使用“知證決策（evidence-informed policy making）”一詞，該概念清楚地傳達了科學研究證據不是循證管理中的唯一影響因素。2005 年的世界衛生大會呼吁 WHO 成員國[5]：① 建立或加強信息轉換機制來支持循證公共衛生決策，并號召其對建立更有效的信息轉換機制提供有效資助，促進證據生產和使用；② 重點強調加強與低、中收入國家研究和政策的聯系，確定在發展中國家建立知證決策網絡（evidence-informed policy network，EVIPNet）；③ 提倡發展中國家的決策者根據本國國情和高質量證據制定政策，以避免因在本國決策中直接套用發達國家的模式而造成不應有的損失。
2006 年，斯坦福大學商學教授 Robert Sutton 借鑒循證醫學理念，在他的著作《真相、危險的半真相和胡言亂語：從循證管理中獲益》（hard facts, dangerous half-truths and total nonsense: profiting from evidence-based management）中，批評以前的一些管理方式是“信念、恐懼、迷信和沒有頭腦的仿效”，強調基于證據和執行良好的管理才是有效管理。
循證管理（evidence-based management，EBMgt）的具體概念隨時間推移也變得更加詳細。最初 Rousseau[6]定義其為“將基于最佳證據的研究結果轉化為組織實踐”。隨后 Rousseau、Pfeffer 和 Sutton 等[7-9]認為：循證管理是在當前可得最佳證據的基礎上，同時考慮邏輯、環境因素或當地情況、倫理問題、從業者經驗，對組織現狀的系統關注、決策者的觀點、及減少偏見和利用信息的決策輔助手段等因素進行決策的實踐過程。筆者認為，循證醫療管理是一個循環往復、持續改進的過程。在決策之前應該就制定好評價指標，實施之后開展動態監測、后效評價、及時調整并持續改進。
我們在表 1 中列舉了循證管理是什么、不是什么的一些重要特征，這有助于更清晰全面地理解和實踐循證管理。如表 1 所示：循證管理包括了一系列方法，涵蓋決策、實施和評價過程。值得注意的是：① 管理問題來自管理實踐者而非學者；② 醫療衛生決策是管理者的職能，學者的職能不是告訴決策者應該做什么，而是通過查證和創證為決策者提供相關決策所需的此前所有和當前可得的最佳證據（包括證據本身、證據質量及決策建議）；③ 雖然研究證據很重要，但不能替代其他類型信息例如風俗習慣、法律法規等在決策中的作用。
表1
正確理解循證管理內涵一覽表[10]
1.2 導向的進化
循證臨床實踐主要是針對臨床個體患者微觀層面的活動，其最大特點在于基于具體患者實際問題查證用證，能有效地幫助患者。但宏觀管理領域需要以戰略為指導，其決策通常需要以目標為導向，即基于目標的查證用證過程。兩者的區別在于：基于問題的實踐在臨床診療中能發揮重要作用，但在管理和決策領域卻存在很大的局限性，因為在管理領域如果基于問題來制定對策，類似于消防滅火員，雖然通常都能解決問題，但都是被動的；而基于目標的對策研究，能把一些可能出現的問題扼殺在搖籃之中或杜絕其發生。
1.3 決策過程的進化
與臨床個體診療比較，宏觀醫療衛生管理是一個非常復雜的工程，其決策過程進化有三個顯著特點：① 決策需要考慮的因素更多，除了評價既有外部證據的適用性、有效性、經濟性外，還需要考慮內部資源可得性、本地文化、法律法規、服務提供者和使用者偏好和價值觀，更要考慮實施過程可能的障礙及影響的評價等；② 宏觀醫療衛生管理中，除非有明確證據顯示某干預措施弊大于利，通常外部證據在管理決策中的重要性不如臨床決策中的臨床證據。其主要原因在于管理領域的“高質量證據”非常缺乏，以及宏觀決策環境和影響因素的變異和復雜程度巨大，二者都限制了管理證據的直接作用；③ 伴隨大數據、云計算和人工智能的輔助決策系統會加速管理決策進程，避免許多傳統管理者的偏見和認知陷阱，表現為熟悉度偏差（高估已知事物）和確認偏差（先驗知識帶來的偏差）。
2 循證醫療管理的挑戰
循證管理真比傳統管理更有效嗎？循證決策和管理一定是未來的趨勢嗎？循證決策和管理從一開始就處于極大的爭論之中。即使在其已取得顯著進步的今天，循證決策在許多國家也很大程度上被低劣的衛生保健措施所充斥。在傳統決策和管理實踐中，決策者采用證據進行決策是一種自發行為，不總是有意識或目的明確。而循證管理則強調明確地評估和使用當前可用最佳證據幫助決策。但實際工作中管理者是否進行循證決策與管理會面臨諸多障礙和挑戰，如：完成任務的時間壓力、來自外界權力的干擾、個人經驗的偏好、獲取證據困難、依賴外在咨詢者和缺乏資源等。
2.1 外部要求與內部情況的差異
外部力量如管理機構不斷對醫療保健機構績效提出更高的要求，會對實施循證管理產生雙重影響：① 外部力量如衛生管理部門、各專業協會、質量認證機構（如美國的 JCI）等會提出醫療保健質量和績效目標，促使醫療保健機構認識到循證管理的重要性；② 由外部機構設立的質量改進過程、結局和績效指標等可能并不完全符合某些醫療保健機構內在的特點，從而導致這些醫療保健機構的員工失去創新動力。
2.2 開展循證管理實踐的醫療衛生機構較少
當前循證衛生決策與管理尚未被廣泛使用，主要因為：① 循證管理的有效性研究證據缺乏。管理者很難找到一個類似藥品治療患者能非常有效的用于組織管理的方案，通常證據太多但缺乏高質量證據，即便有好的證據但其適用性常較差；② 衛生政策或決策轉化涉及面廣、實施時間長、效應滯后，且易受多種因素影響，增加了客觀評價循證決策方案績效的難度；③ 實施循證決策和管理可能削弱高年資管理者的權威，因為低年資年輕管理者常有能力獲取并解讀可得最佳證據，而前者很少具備這樣的能力；④ 管理層并未形成常規評價其決策后果及質量的習慣，若管理者或決策者沒有敢于和善于承認自己不足或存在需要改進地方的態度，很難做到循證決策和管理；⑤ 循證科學理念的普及性及認同性不夠，循證科學理念已超出臨床醫學和衛生領域，一些決策者在決策時開始強調和重視“證據”的重要作用。但許多決策者循證意識不足，很少有關心科學研究證據和循證決策的組織。2007 年，Andrew D Oxman 等對 WHO 總部部門負責人的抽樣調查顯示：管理決策仍以主觀方式和專家意見為依據，極少重視和應用系統評價和證據摘要。為扭轉這種局面，2009 年 WHO-Cochrane 協作網工作會正式在新加坡召開，探討 Cochrane 協作網怎樣與 WHO 合作為中低收入國家提供決策依據和怎樣加強中低收入國家創證用證的能力[11]。我們認為，在中國未來需要商學院、管理學院和醫學院合作開展循證決策與管理的培訓、教育和傳播。
2.3 彌合研究與實踐的裂痕
醫療保健研究證據生產與使用間長期存在巨大裂痕：① 證據生產不及時或與政策重點關聯不大、研究結果未能有效傳播、證據缺乏適用環境或研究結果未能給出可操作的應用步驟；② 某些決策可能缺乏高質量的有用證據，且決策者可能需要不同數量和類型的證據。一些情形下有可能過度使用了某些干預措施，如前列腺癌篩查項目；另一些情形下缺對某些有效的干預措施利用不足，如老年人高血壓的規范化藥物治療；此外一些情形下我們誤用某些干預措施，例如對學齡前兒童開展的某些聽力和語言篩查方式并非最佳[1]。
值得注意的是，管理者的知識來源和結構與研究者差異很大，且一般不會閱讀學術論文，更關注可讀性和實用性強的商業評論如《哈佛商業評論》。醫療衛生體系中的管理者可分為兩類：① 管理學背景，往往缺乏解讀醫療衛生專業學術論文的能力；② 醫學背景，主要依靠經驗進行管理，缺乏正規的管理培訓和知識。如何彌合衛生研究與管理實踐的巨大裂痕是當前醫療衛生改革面臨的巨大挑戰。
2.4 很難定義實施循證決策和管理是否成功的標準
管理和決策效果受制于諸多因素，加上管理實踐很難有好的對照，政策領域決策效應存在滯后性，很難測量和評價循證管理效果。若不能很好定義循證決策與管理成功的標準，就更難評價和推動循證決策和管理實踐。但這并不意味著實施循證決策和管理完全不能被評價，這需要我們針對具體決策環境、目標、問題和對象，去探索可能的敏感指標或標準，進行后效評價，以便持續改進。
2.5 實施循證管理與組織創新的矛盾
實施循證管理意味著一定程度上“復制”別人的模式，可能限制了組織和決策者創新和冒險的文化。這對決策者和組織均是很大的挑戰：若忽略已有外部證據很不明智；若外部證據質量較差或不適合內部組織環境則可根據自身情況進行管理創新。實際上，實施循證管理本身就是一種管理創新，可催化針對特定的重要實際問題開展新研究，還可提高決策的科學性和效率。此外，所有的創新都是基于傳統或過去的局限性而開展的改進或突破，總是在矛盾中解決問題，持續改進與創新；而全面搜集、整理和評估已有的管理證據，正是管理創新的重要前提。
2.6 決策環境的復雜性
衛生管理或決策者除重視證據外，還需仔細研究決策環境、利益相關者價值觀、資源、文化和政策法規等。理想的證據應用環境與現實之間常存在差異，應以系統和整體觀看待和處理決策所需證據。應急情況下，可依據經驗和專家意見為主進行決策，再過渡到基于證據的決策。
衛生決策還需要充分考慮利益相關者的偏好。但醫療衛生領域的預防與干預決策具有較強的專業性，利益相關者未必具備相應專業知識而能正確理解。當決策者偏好與決策影響人群價值取向沖突時，應充分溝通和交流，取得信任后再決策。此外，決策者應具有前瞻眼光，能夠平衡短期利益與長期效益等。
2.7 循證管理可能加速否定非實證主義和社會科學研究
越來越多學科的研究開始資助以證據為基礎的研究，特別是實證主義的方法。在此認識下，定量研究方法和綜合分析（如 Meta 分析）可能比定性方法更受青睞。盡管循證管理理論上可以結合多樣方法和評價類型[12]，但真實環境、政治和金融壓力可能會將研究推向一個更加實證的方向[13]。事實上，開展循證管理不僅需要定量研究，也急需本土化的定性和社會科學研究，這需要持續培訓與傳播正確的循證管理理念。
3 循證醫療管理的未來
循證醫療管理不可能一次解決所有問題。醫療管理證據通常本身并無絕對的好壞之分，關鍵在于如何去創造、查找、認識、應用和評價證據及其應用場景。采用循證管理也不會一定實現預期的理想結局，但因循證管理可提供對未來目標或問題的當前可得的全方位證據，可讓決策相關因素變得更加明晰。目前，相比循證臨床實踐，循證管理遠遠未被管理部門和管理者重視。管理者和決策者必須清楚認識到，出臺一項不恰當政策常常會引發巨大的資源浪費，并影響醫療質量和安全。總體上，我國醫療衛生資源的稀缺性決定了醫療衛生決策必須慎重。此外，醫療管理的主要目標是提高效率、促進質量安全、降低成本和提升顧客體驗，也即基于價值的管理（value-based management）是未來重要的方向。要達成基于價值的管理，必然需要系統全面的證據。從這個意義上講，循證醫療管理時代一定會到來。為加速循證醫療管理的進程，我們認為需要做好以下幾方面工作。
3.1 政府主導是保障
實施循證管理必需由政府牽頭，開展醫療衛生體系的系統變革，不斷增加對管理研究和管理證據傳播方面的投入。一個可行的路徑是通過政府的持續投入，委托綜合科研基礎好的高校成立專門的循證管理科學研究機構，開展持續研究，并創建開放的醫療管理類研究證據的電子圖書館或智庫，為政府決策提供依據。
3.2 推廣循證理念教育是前提
除編寫循證管理教材或專著外，高校應該系列開設循證管理課程，政府官員應定期接受循證管理的理念培訓。核心內容應包括正確認識開展循證管理的利弊及條件，形成“知證決策”的共識和要求。醫療衛生領域的整體知識管理體系都需要變革，而決策時知曉證據、運用證據的思維是未來重要的理念。這種變革會影響到臨床醫護人員、醫療機構、研究者、醫療服務使用者及整個醫療衛生體系。故轉變醫療衛生領域管理者的理念至關重要。
3.3 開展管理研究是基礎
現階段推廣循證管理的難點和痛點是缺乏采用循證實踐后管理有效的真實案例[14]。管理領域未來非常重要的研究方式是整合定量和定性研究方法，應減少對循證管理“觀點”和“專家意見”的內容，開展實證研究和基于原始研究的系統評價。只有在整個過程中研究者和管理者共同參與，管理研究和實踐的全過程才能真正推動實現管理研究的價值。
3.4 科學評價是關鍵
確定循證管理是否有效及其程度需要開展科學評價。但因管理領域與臨床實踐的巨大差異，常常不大可能開展隨機對照試驗，加上政策實施的效果具有滯后性，判讀采取循證管理和干預實施效果之間的因果關聯非常困難，故尋找相對有效的科學評價方法極其重要。如評價政策有效性，采用間斷時間序列法就是一種較好的選擇。而如何評價循證管理，另一迫切需要是如何制定管理類研究的證據分級標準。
3.5 技術創新與多學科融合是核心
目前，大數據、云計算和人工智能的出現加速了實施循證管理的可能性，學科交叉融合推動醫療管理創新成為大趨勢。大數據技術推動思維和行為的變革，人工智能為醫療決策和管理帶來了新的思路。基于大數據的全面分析可為政府決策提供咨詢、降低決策風險，提高決策水平，有助于政府在第一時間抓住重要事件的信息，快速發現異常，精準決策。
聲明：本文不存在任何利益沖突。
“健康中國”已成為中國重要的國家發展戰略之一。但快速發展的工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境和生活方式變化等給維護和促進健康帶來一系列新問題，健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，健康領域發展與經濟社會發展的協調性有待增強。這是資源總體匱乏且分布不均的中國醫療衛生管理面臨的巨大挑戰，迫切需要管理者更新理念和方法，提高決策的科學性。
從 1992 年循證醫學被明確提出以來，已被全球臨床實踐廣泛采納并推動了醫學研究和實踐的巨大進步。“循證”一詞已成為臨床醫生、醫療管理者、決策者和研究者的口頭禪；且非醫療領域如社會科學、法學、教育學、管理學也開始引入“循證”理念。循證醫學在臨床實踐的巨大成功讓很多人堅信在管理領域仍然應當采納循證管理模式。然而，循證管理更多停留在理論層面的討論，真實世界中在管理領域的循證實踐還不多見[1]。那么，到底循證醫療管理與循證臨床實踐有何不同，是否值得采納，是不是未來的研究和發展方向呢？
1 循證醫療管理的發展
1.1 循證醫療管理概念的形成與發展
循證醫學的早期研究主要集中在臨床醫生檢索、評估和利用臨床研究證據，但并未強調在公共衛生決策及衛生管理領域遵循研究證據的重要性。在此背景下，英國的衛生管理學者 Muir Gray 使用了循證醫療保健（evidence-based healthcare）這一名詞來涵蓋更廣泛的醫學領域[2]，并定義為“循證醫療保健的核心是遵循研究證據制定關于一組患者、一個社區或一個國家醫療衛生政策和方針的決策方式”。Gray 強調循證模式不僅可用于診斷、治療等臨床醫學領域，而且可用于政策制定和管理決策等，即循證醫療保健包括了循證臨床實踐和循證衛生決策。
循證醫學的成功呼吁更多醫療衛生管理者采取循證管理思維來優化決策過程。其理論倡導者的假設有三[3]：① 基于證據的決策將會達到預期結果；② 這些結果可廣泛被其他組織所使用；③證據是客觀且不受環境影響的。事實上，上述假設是對循證管理的誤解，目前對循證管理思維的認識更新為：① 基于證據的決策不一定會達到預期結果，但達到預期結果的概率更大；② 這些結果并不一定適用于其他組織；③ 客觀證據也會受到環境影響。
考慮到管理領域決策的復雜性及避免對循證決策的誤解，Tranfield 等[4]建議使用“知證決策（evidence-informed policy making）”一詞，該概念清楚地傳達了科學研究證據不是循證管理中的唯一影響因素。2005 年的世界衛生大會呼吁 WHO 成員國[5]：① 建立或加強信息轉換機制來支持循證公共衛生決策，并號召其對建立更有效的信息轉換機制提供有效資助，促進證據生產和使用；② 重點強調加強與低、中收入國家研究和政策的聯系，確定在發展中國家建立知證決策網絡（evidence-informed policy network，EVIPNet）；③ 提倡發展中國家的決策者根據本國國情和高質量證據制定政策，以避免因在本國決策中直接套用發達國家的模式而造成不應有的損失。
2006 年，斯坦福大學商學教授 Robert Sutton 借鑒循證醫學理念，在他的著作《真相、危險的半真相和胡言亂語：從循證管理中獲益》（hard facts, dangerous half-truths and total nonsense: profiting from evidence-based management）中，批評以前的一些管理方式是“信念、恐懼、迷信和沒有頭腦的仿效”，強調基于證據和執行良好的管理才是有效管理。
循證管理（evidence-based management，EBMgt）的具體概念隨時間推移也變得更加詳細。最初 Rousseau[6]定義其為“將基于最佳證據的研究結果轉化為組織實踐”。隨后 Rousseau、Pfeffer 和 Sutton 等[7-9]認為：循證管理是在當前可得最佳證據的基礎上，同時考慮邏輯、環境因素或當地情況、倫理問題、從業者經驗，對組織現狀的系統關注、決策者的觀點、及減少偏見和利用信息的決策輔助手段等因素進行決策的實踐過程。筆者認為，循證醫療管理是一個循環往復、持續改進的過程。在決策之前應該就制定好評價指標，實施之后開展動態監測、后效評價、及時調整并持續改進。
我們在表 1 中列舉了循證管理是什么、不是什么的一些重要特征，這有助于更清晰全面地理解和實踐循證管理。如表 1 所示：循證管理包括了一系列方法，涵蓋決策、實施和評價過程。值得注意的是：① 管理問題來自管理實踐者而非學者；② 醫療衛生決策是管理者的職能，學者的職能不是告訴決策者應該做什么，而是通過查證和創證為決策者提供相關決策所需的此前所有和當前可得的最佳證據（包括證據本身、證據質量及決策建議）；③ 雖然研究證據很重要，但不能替代其他類型信息例如風俗習慣、法律法規等在決策中的作用。
表1
正確理解循證管理內涵一覽表[10]
1.2 導向的進化
循證臨床實踐主要是針對臨床個體患者微觀層面的活動，其最大特點在于基于具體患者實際問題查證用證，能有效地幫助患者。但宏觀管理領域需要以戰略為指導，其決策通常需要以目標為導向，即基于目標的查證用證過程。兩者的區別在于：基于問題的實踐在臨床診療中能發揮重要作用，但在管理和決策領域卻存在很大的局限性，因為在管理領域如果基于問題來制定對策，類似于消防滅火員，雖然通常都能解決問題，但都是被動的；而基于目標的對策研究，能把一些可能出現的問題扼殺在搖籃之中或杜絕其發生。
1.3 決策過程的進化
與臨床個體診療比較，宏觀醫療衛生管理是一個非常復雜的工程，其決策過程進化有三個顯著特點：① 決策需要考慮的因素更多，除了評價既有外部證據的適用性、有效性、經濟性外，還需要考慮內部資源可得性、本地文化、法律法規、服務提供者和使用者偏好和價值觀，更要考慮實施過程可能的障礙及影響的評價等；② 宏觀醫療衛生管理中，除非有明確證據顯示某干預措施弊大于利，通常外部證據在管理決策中的重要性不如臨床決策中的臨床證據。其主要原因在于管理領域的“高質量證據”非常缺乏，以及宏觀決策環境和影響因素的變異和復雜程度巨大，二者都限制了管理證據的直接作用；③ 伴隨大數據、云計算和人工智能的輔助決策系統會加速管理決策進程，避免許多傳統管理者的偏見和認知陷阱，表現為熟悉度偏差（高估已知事物）和確認偏差（先驗知識帶來的偏差）。
2 循證醫療管理的挑戰
循證管理真比傳統管理更有效嗎？循證決策和管理一定是未來的趨勢嗎？循證決策和管理從一開始就處于極大的爭論之中。即使在其已取得顯著進步的今天，循證決策在許多國家也很大程度上被低劣的衛生保健措施所充斥。在傳統決策和管理實踐中，決策者采用證據進行決策是一種自發行為，不總是有意識或目的明確。而循證管理則強調明確地評估和使用當前可用最佳證據幫助決策。但實際工作中管理者是否進行循證決策與管理會面臨諸多障礙和挑戰，如：完成任務的時間壓力、來自外界權力的干擾、個人經驗的偏好、獲取證據困難、依賴外在咨詢者和缺乏資源等。
2.1 外部要求與內部情況的差異
外部力量如管理機構不斷對醫療保健機構績效提出更高的要求，會對實施循證管理產生雙重影響：① 外部力量如衛生管理部門、各專業協會、質量認證機構（如美國的 JCI）等會提出醫療保健質量和績效目標，促使醫療保健機構認識到循證管理的重要性；② 由外部機構設立的質量改進過程、結局和績效指標等可能并不完全符合某些醫療保健機構內在的特點，從而導致這些醫療保健機構的員工失去創新動力。
2.2 開展循證管理實踐的醫療衛生機構較少
當前循證衛生決策與管理尚未被廣泛使用，主要因為：① 循證管理的有效性研究證據缺乏。管理者很難找到一個類似藥品治療患者能非常有效的用于組織管理的方案，通常證據太多但缺乏高質量證據，即便有好的證據但其適用性常較差；② 衛生政策或決策轉化涉及面廣、實施時間長、效應滯后，且易受多種因素影響，增加了客觀評價循證決策方案績效的難度；③ 實施循證決策和管理可能削弱高年資管理者的權威，因為低年資年輕管理者常有能力獲取并解讀可得最佳證據，而前者很少具備這樣的能力；④ 管理層并未形成常規評價其決策后果及質量的習慣，若管理者或決策者沒有敢于和善于承認自己不足或存在需要改進地方的態度，很難做到循證決策和管理；⑤ 循證科學理念的普及性及認同性不夠，循證科學理念已超出臨床醫學和衛生領域，一些決策者在決策時開始強調和重視“證據”的重要作用。但許多決策者循證意識不足，很少有關心科學研究證據和循證決策的組織。2007 年，Andrew D Oxman 等對 WHO 總部部門負責人的抽樣調查顯示：管理決策仍以主觀方式和專家意見為依據，極少重視和應用系統評價和證據摘要。為扭轉這種局面，2009 年 WHO-Cochrane 協作網工作會正式在新加坡召開，探討 Cochrane 協作網怎樣與 WHO 合作為中低收入國家提供決策依據和怎樣加強中低收入國家創證用證的能力[11]。我們認為，在中國未來需要商學院、管理學院和醫學院合作開展循證決策與管理的培訓、教育和傳播。
2.3 彌合研究與實踐的裂痕
醫療保健研究證據生產與使用間長期存在巨大裂痕：① 證據生產不及時或與政策重點關聯不大、研究結果未能有效傳播、證據缺乏適用環境或研究結果未能給出可操作的應用步驟；② 某些決策可能缺乏高質量的有用證據，且決策者可能需要不同數量和類型的證據。一些情形下有可能過度使用了某些干預措施，如前列腺癌篩查項目；另一些情形下缺對某些有效的干預措施利用不足，如老年人高血壓的規范化藥物治療；此外一些情形下我們誤用某些干預措施，例如對學齡前兒童開展的某些聽力和語言篩查方式并非最佳[1]。
值得注意的是，管理者的知識來源和結構與研究者差異很大，且一般不會閱讀學術論文，更關注可讀性和實用性強的商業評論如《哈佛商業評論》。醫療衛生體系中的管理者可分為兩類：① 管理學背景，往往缺乏解讀醫療衛生專業學術論文的能力；② 醫學背景，主要依靠經驗進行管理，缺乏正規的管理培訓和知識。如何彌合衛生研究與管理實踐的巨大裂痕是當前醫療衛生改革面臨的巨大挑戰。
2.4 很難定義實施循證決策和管理是否成功的標準
管理和決策效果受制于諸多因素，加上管理實踐很難有好的對照，政策領域決策效應存在滯后性，很難測量和評價循證管理效果。若不能很好定義循證決策與管理成功的標準，就更難評價和推動循證決策和管理實踐。但這并不意味著實施循證決策和管理完全不能被評價，這需要我們針對具體決策環境、目標、問題和對象，去探索可能的敏感指標或標準，進行后效評價，以便持續改進。
2.5 實施循證管理與組織創新的矛盾
實施循證管理意味著一定程度上“復制”別人的模式，可能限制了組織和決策者創新和冒險的文化。這對決策者和組織均是很大的挑戰：若忽略已有外部證據很不明智；若外部證據質量較差或不適合內部組織環境則可根據自身情況進行管理創新。實際上，實施循證管理本身就是一種管理創新，可催化針對特定的重要實際問題開展新研究，還可提高決策的科學性和效率。此外，所有的創新都是基于傳統或過去的局限性而開展的改進或突破，總是在矛盾中解決問題，持續改進與創新；而全面搜集、整理和評估已有的管理證據，正是管理創新的重要前提。
2.6 決策環境的復雜性
衛生管理或決策者除重視證據外，還需仔細研究決策環境、利益相關者價值觀、資源、文化和政策法規等。理想的證據應用環境與現實之間常存在差異，應以系統和整體觀看待和處理決策所需證據。應急情況下，可依據經驗和專家意見為主進行決策，再過渡到基于證據的決策。
衛生決策還需要充分考慮利益相關者的偏好。但醫療衛生領域的預防與干預決策具有較強的專業性，利益相關者未必具備相應專業知識而能正確理解。當決策者偏好與決策影響人群價值取向沖突時，應充分溝通和交流，取得信任后再決策。此外，決策者應具有前瞻眼光，能夠平衡短期利益與長期效益等。
2.7 循證管理可能加速否定非實證主義和社會科學研究
越來越多學科的研究開始資助以證據為基礎的研究，特別是實證主義的方法。在此認識下，定量研究方法和綜合分析（如 Meta 分析）可能比定性方法更受青睞。盡管循證管理理論上可以結合多樣方法和評價類型[12]，但真實環境、政治和金融壓力可能會將研究推向一個更加實證的方向[13]。事實上，開展循證管理不僅需要定量研究，也急需本土化的定性和社會科學研究，這需要持續培訓與傳播正確的循證管理理念。
3 循證醫療管理的未來
循證醫療管理不可能一次解決所有問題。醫療管理證據通常本身并無絕對的好壞之分，關鍵在于如何去創造、查找、認識、應用和評價證據及其應用場景。采用循證管理也不會一定實現預期的理想結局，但因循證管理可提供對未來目標或問題的當前可得的全方位證據，可讓決策相關因素變得更加明晰。目前，相比循證臨床實踐，循證管理遠遠未被管理部門和管理者重視。管理者和決策者必須清楚認識到，出臺一項不恰當政策常常會引發巨大的資源浪費，并影響醫療質量和安全。總體上，我國醫療衛生資源的稀缺性決定了醫療衛生決策必須慎重。此外，醫療管理的主要目標是提高效率、促進質量安全、降低成本和提升顧客體驗，也即基于價值的管理（value-based management）是未來重要的方向。要達成基于價值的管理，必然需要系統全面的證據。從這個意義上講，循證醫療管理時代一定會到來。為加速循證醫療管理的進程，我們認為需要做好以下幾方面工作。
3.1 政府主導是保障
實施循證管理必需由政府牽頭，開展醫療衛生體系的系統變革，不斷增加對管理研究和管理證據傳播方面的投入。一個可行的路徑是通過政府的持續投入，委托綜合科研基礎好的高校成立專門的循證管理科學研究機構，開展持續研究，并創建開放的醫療管理類研究證據的電子圖書館或智庫，為政府決策提供依據。
3.2 推廣循證理念教育是前提
除編寫循證管理教材或專著外，高校應該系列開設循證管理課程，政府官員應定期接受循證管理的理念培訓。核心內容應包括正確認識開展循證管理的利弊及條件，形成“知證決策”的共識和要求。醫療衛生領域的整體知識管理體系都需要變革，而決策時知曉證據、運用證據的思維是未來重要的理念。這種變革會影響到臨床醫護人員、醫療機構、研究者、醫療服務使用者及整個醫療衛生體系。故轉變醫療衛生領域管理者的理念至關重要。
3.3 開展管理研究是基礎
現階段推廣循證管理的難點和痛點是缺乏采用循證實踐后管理有效的真實案例[14]。管理領域未來非常重要的研究方式是整合定量和定性研究方法，應減少對循證管理“觀點”和“專家意見”的內容，開展實證研究和基于原始研究的系統評價。只有在整個過程中研究者和管理者共同參與，管理研究和實踐的全過程才能真正推動實現管理研究的價值。
3.4 科學評價是關鍵
確定循證管理是否有效及其程度需要開展科學評價。但因管理領域與臨床實踐的巨大差異，常常不大可能開展隨機對照試驗，加上政策實施的效果具有滯后性，判讀采取循證管理和干預實施效果之間的因果關聯非常困難，故尋找相對有效的科學評價方法極其重要。如評價政策有效性，采用間斷時間序列法就是一種較好的選擇。而如何評價循證管理，另一迫切需要是如何制定管理類研究的證據分級標準。
3.5 技術創新與多學科融合是核心
目前，大數據、云計算和人工智能的出現加速了實施循證管理的可能性，學科交叉融合推動醫療管理創新成為大趨勢。大數據技術推動思維和行為的變革，人工智能為醫療決策和管理帶來了新的思路。基于大數據的全面分析可為政府決策提供咨詢、降低決策風險，提高決策水平，有助于政府在第一時間抓住重要事件的信息，快速發現異常，精準決策。
聲明：本文不存在任何利益沖突。
