引用本文： 張小艷, 王樸, 晏利姣, 王元紅, 王斗, 曲暢, 叢雪, 郝玉芳. 腦卒中幸存者家庭遠程康復治療效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(10): 1226-1232. doi: 10.7507/1672-2531.201904004 復制
隨著醫療技術的發展，腦卒中所致的人口標化死亡率呈下降趨勢，但致殘率居高不下[1]。《中國腦卒中防治報告 2018》顯示，我國 40 歲及以上人群腦卒中現患人數達 1 242 萬[2]。70%～80% 腦卒中幸存者存在不同程度功能障礙[3]，因殘疾失能導致的健康壽命損失比率高達 69%～77%[4]，嚴重影響患者日常生活，給家庭及社會帶來沉重的負擔。現代康復理論及大量實踐證明[5, 6]，有效的康復治療是預防和治療腦卒中后功能缺損最有效的方法，但由于康復期長、床位、經濟和地理位置等方面的限制，80% 患者在病情穩定后選擇回歸家庭[7]，無法在醫院進行專業系統的康復治療，導致錯過早期康復的最佳時機。為滿足幸存者日益劇增的康復需求，家庭遠程康復（home-based telerehabilitation，HTR），即患者在居家環境中利用互聯網和通訊技術接受專業的康復指導應運而生[8, 9]。
近 10 年來，HTR 發展迅速，相關研究和應用逐步增加，但其有效性尚存爭議。部分研究[10, 11]指出 HTR 無論是在改善日常生活能力方面，還是在幸存者及其照顧者心理狀態方面效果均與傳統康復相同，訓練時間長短是最主要的影響因素；也有研究[12, 13]認為 HTR 優于傳統康復。最新遠程卒中相關指南[14]中，卒中 HTR 療效評價呈現出證據不足的情況，缺乏循證醫學證據支持。由于研究數量限制，前期相關系統評價選擇將 HTR 與其他遠程模式（如社區遠程康復、門診遠程康復等）綜合進行系統評價，并未按照不同環境和場所進行細分，存在明顯的臨床異質性，導致不同亞組的療效可能被混合，對臨床的指導意義不足。因此，為明確 HTR 是否可使腦卒中幸存者受益，本研究采用系統評價方法，比較腦卒中幸存者 HTR 治療與傳統康復治療的療效，以期為臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
通過計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）診斷為腦卒中幸存者（年齡>18 周歲）。
1.1.3 干預措施
試驗組為 HTR 治療，包括通過遠程醫療、電信媒體（視頻電話/會議、遠程醫療系統、機器人輔助康復、虛擬現實等）進行康復干預和評估；對照組為傳統康復治療，包括門診康復、住院康復、社區康復等。
1.1.4 結局指標
① 日常活動能力：改良版 Barthel 指數（MBI）、Barthel 指數（BI）；② 運動功能：Fugl-Meyer 運動評分（FMA）、手臂動作調查測試（ARAT）；③ 平衡功能：Berg 平衡量表（BBS）；④ 照顧者壓力：照顧者壓力指數（CSI）；⑤ 患者生命質量：歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L、EQ-5D）；⑥ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能提取干預措施及結局指標等相關信息；④ 數據錯誤、數據不全且聯系作者無法獲取、兩組數據基線不可比者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute Library、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關 HTR 治療腦卒中患者的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 1 月 1 日。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：stroke、poststroke、cerebrovascular accident、telerehabilitation、telemedicine、home-based、family；中文檢索詞包括：腦卒中、中風、卒中、腦血管意外、遠程康復、遠程醫療、居家、家庭。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[15]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準均數差（standard mean difference，SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 692 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[10-13, 16-22]，包括 793 例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 日常生活能力
2.3.1.1 MBI
共 3 個 RCT[11, 12, 21]采用 MBI 評價干預≤3 個月時對日常生活能力的影響。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HTR 組和傳統康復組干預 3 個月內的 MBI 評分差異無統計學意義［SMD=0.98，95%CI（?0.33，2.29），P=0.14］（表 3）。
表3
腦卒中幸存者家庭遠程康復治療效果的 Meta 分析結果
2.3.1.2 BI
共 2 個 RCT[13, 17]采用 BI 評價干預 1～2 年時對日常生活能力的影響。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，干預 1～2 年時 HTR 組 BI 評分高于傳統康復組［MD=20.22，95%CI（17.10，23.35），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.2 運動功能
2.3.2.1 FMA
共 5 個 RCT[10, 12, 17, 21, 22]報告了干預≤3 個月時的 FMA 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.57，95%CI（?0.08，1.23），P=0.09］（圖 2）。
圖2
家庭遠程康復與傳統康復治療卒中 3 個月內 FMA 評分比較的 Meta 分析
2.3.2.2 ARAT
共 4 個 RCT[10, 18, 19, 22]報告了干預≤2 個月時的 ARAT 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.16，95%CI（?0.14，0.45），P=0.30］（圖 3）。
圖3
家庭遠程康復與傳統康復治療卒中 2 個月內 ARAT 評分比較的 Meta 分析
2.3.3 平衡功能
2.3.3.1 BBS
共 2 個 RCT[11, 21]報告了干預≤6 個月時的 BBS 評分。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=1.33，95%CI（?1.15，3.81），P=0.29］（表 3）。
2.3.4 照顧者壓力指數
2.3.4.1 CSI
共 2 個 RCT[11, 20]報告了干預 6 個月時的 CSI 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=?1.48，95%CI（?3.90，0.94），P=0.23］（表 3）。另有 1 個 RCT[16]報告 3 個月時，家庭康復組 44 例中有 9 例，傳統康復組 46 例中有 16 例 CSI 評分>7 分，但兩組差異無統計學意義。
2.3.5 生命質量
共 2 個 RCT[13, 18]報告了卒中幸存者的生命質量變化，因使用不同測量工具，僅進行描述性分析。Katja 等[18]使用 EQ-5D-3L 進行測量，結果顯示干預 6 個月時，HTR 組與傳統康復組 EQ-5D-3L 評分均有所提高，但兩組之間差異無統計學意義。另 1 個 RCT[13]使用 EQ-5D 進行測量，結果顯示，干預 2 年后家庭康復組 EQ-5D 評分優于傳統康復組，差異有統計學意義（0.9±0.02 vs. 0.7±0.04，P=0.03）。
2.3.6 不良反應發生率
共 3 個 RCT[11, 13, 18]報告了不良反應，均顯示沒有與干預措施相關的不良反應發生。
3 討論
目前，腦卒中遠程康復項目及模式已經在美國及其他國家得到實施和普及[23]，我國于 2014 年 5 月成立國家遠程卒中醫療中心[24]，標志著我國遠程卒中醫療項目的正式啟動，HTR 將康復治療與遠程通信技術相結合，作為一種極具潛力的創新模式自提出以來備受關注[8]，雖然已發表 1 篇腦卒中 HTR 技術的系統評價[25]，但該系統評價僅針對各類文獻的內容進行描述性分析，并未進行質量評價和定量綜合。而本研究基于 RCT 結果對腦卒中 HTR 治療效果進行綜合評價。
本系統評價顯示，HTR 在干預 2 個月內改善患者 ARAT 與傳統康復比較無顯著差異，干預 3 個月內在改善患者 MBI、FMA、生命質量與傳統康復比較無顯著差異，干預 6 個月內在改善 CSI、BBS 與傳統康復比較無顯著差異，提示 HTR 雖然能夠指導患者進行康復鍛煉，但在短期內效果并不優于傳統康復。但干預時間延長到 1～2 年時，HTR 改善患者 BI 及生命質量優于傳統康復，提示 HTR 模式應著重關注腦卒中幸存者長期康復。其原因可能是遠程康復所涉及的視頻、游戲、Flash 動畫、音樂、動作圖解、虛擬現實等一系列形式和內容創新創意，在長期康復時，其主動性、交互性、娛樂性、趣味性、多樣性、可及性等方面較傳統模式優勢更顯著[25]。
與傳統康復模式相比，現實的居家環境和社會環境更有利于腦卒中患者整體康復[11]。HTR 通過智能移動設備、互聯網服務平臺、虛擬現實仿真系統、遠程康復訓練機器人系統等實現患者康復訓練[10-13, 16-22]。虛擬現實[26-28]能夠提供多樣化和個性化的分階段可控康復，包括沉浸式視頻游戲和肢體訓練場景，通過便攜式運動追蹤傳感器，與虛擬環境進行交互，改變速度、障礙的頻率和目標距離訓練肢體之間的協調、敏捷、平衡和眼球跟蹤能力。讓患者從視覺、觸覺、聽覺等感官方面產生身臨其境的感覺，增加鍛煉的積極性，避免傳統康復訓練重復枯燥所導致的疲乏感，對于提高患者日常生活能力、運動功能、平衡功能以及生命質量起到促進作用。此外，照顧者則可以通過相應終端與醫護人員及時聯系，解決患者在居家康復時遇到的問題，也可以與其他照顧者交流經驗，獲得更多的社會支持，從而在一定程度上減輕患者心理負擔和照顧者的照顧壓力[11, 16, 20]。
HTR 在腦卒中幸存者康復中應用發展較快，優勢也逐漸顯現，服務模式和技術支持也不斷完善，但與國外相比，國內研究尚處于起步階段，仍面臨較多挑戰[29]，例如：互聯網技術發展相對滯后的農村偏遠地區，有待網絡技術設備的建立和完善；法律上的行政許可、醫療費用報銷的可持續性；此外，對于 HTR 缺少明確的指南和方案，實施遠程指導的規范性等有待進一步探討。雖然 HTR 為腦卒中幸存者提供了眾多可能，但 HTR 是否能夠完全勝任傳統康復，仍有待進一步驗證。建議今后進一步開展針對腦卒中幸存者具體開始 HTR 的時間以及方案（遠程模式、遠程工具、運動強度、持續時間、運動頻率）的研究，并關注幸存者遠期效果，并進一步驗證 HTR 對改善幸存者其他身體癥狀的效果，比如相關質性研究提到 HTR 有利于改善幸存者認知功能、社交獨立感以及記憶力[30, 31]。此外，仍需提供更多關于患者運動功能、平衡功能、滿意度、成本效益等方面的數據。
本研究的局限性：① 部分研究對于隨機序列的生成、分配隱藏及盲法描述不夠清晰，可能存在潛在的選擇和評估偏倚；② 部分研究樣本量較小，影響結果的穩定性；③ 各研究在遠程康復媒介、干預方案、運動時間和頻率、持續時間等方面差異較大，不能確定最佳 HTR 模式；④ 由于結局指標的異質性（不同的測量尺度或數據格式），一些結果無法進行定量分析；⑤ 由于研究數量限制，不適合進行發表偏倚評價。以上因素均可能對結果的論證強度造成影響。
綜上所述，HTR 短期內在改善幸存者 ARAT、日常生活能力、運動功能、生命質量、照顧者壓力、幸存者平衡功能等方面與傳統康復相比無顯著差異，但能夠有效提高幸存者長期日常生活能力及生命質量。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待開展更多高質量研究予以驗證。
聲明：本文無任何相關利益沖突。
隨著醫療技術的發展，腦卒中所致的人口標化死亡率呈下降趨勢，但致殘率居高不下[1]。《中國腦卒中防治報告 2018》顯示，我國 40 歲及以上人群腦卒中現患人數達 1 242 萬[2]。70%～80% 腦卒中幸存者存在不同程度功能障礙[3]，因殘疾失能導致的健康壽命損失比率高達 69%～77%[4]，嚴重影響患者日常生活，給家庭及社會帶來沉重的負擔。現代康復理論及大量實踐證明[5, 6]，有效的康復治療是預防和治療腦卒中后功能缺損最有效的方法，但由于康復期長、床位、經濟和地理位置等方面的限制，80% 患者在病情穩定后選擇回歸家庭[7]，無法在醫院進行專業系統的康復治療，導致錯過早期康復的最佳時機。為滿足幸存者日益劇增的康復需求，家庭遠程康復（home-based telerehabilitation，HTR），即患者在居家環境中利用互聯網和通訊技術接受專業的康復指導應運而生[8, 9]。
近 10 年來，HTR 發展迅速，相關研究和應用逐步增加，但其有效性尚存爭議。部分研究[10, 11]指出 HTR 無論是在改善日常生活能力方面，還是在幸存者及其照顧者心理狀態方面效果均與傳統康復相同，訓練時間長短是最主要的影響因素；也有研究[12, 13]認為 HTR 優于傳統康復。最新遠程卒中相關指南[14]中，卒中 HTR 療效評價呈現出證據不足的情況，缺乏循證醫學證據支持。由于研究數量限制，前期相關系統評價選擇將 HTR 與其他遠程模式（如社區遠程康復、門診遠程康復等）綜合進行系統評價，并未按照不同環境和場所進行細分，存在明顯的臨床異質性，導致不同亞組的療效可能被混合，對臨床的指導意義不足。因此，為明確 HTR 是否可使腦卒中幸存者受益，本研究采用系統評價方法，比較腦卒中幸存者 HTR 治療與傳統康復治療的療效，以期為臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
通過計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）診斷為腦卒中幸存者（年齡>18 周歲）。
1.1.3 干預措施
試驗組為 HTR 治療，包括通過遠程醫療、電信媒體（視頻電話/會議、遠程醫療系統、機器人輔助康復、虛擬現實等）進行康復干預和評估；對照組為傳統康復治療，包括門診康復、住院康復、社區康復等。
1.1.4 結局指標
① 日常活動能力：改良版 Barthel 指數（MBI）、Barthel 指數（BI）；② 運動功能：Fugl-Meyer 運動評分（FMA）、手臂動作調查測試（ARAT）；③ 平衡功能：Berg 平衡量表（BBS）；④ 照顧者壓力：照顧者壓力指數（CSI）；⑤ 患者生命質量：歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L、EQ-5D）；⑥ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能提取干預措施及結局指標等相關信息；④ 數據錯誤、數據不全且聯系作者無法獲取、兩組數據基線不可比者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute Library、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關 HTR 治療腦卒中患者的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 1 月 1 日。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：stroke、poststroke、cerebrovascular accident、telerehabilitation、telemedicine、home-based、family；中文檢索詞包括：腦卒中、中風、卒中、腦血管意外、遠程康復、遠程醫療、居家、家庭。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[15]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準均數差（standard mean difference，SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 692 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[10-13, 16-22]，包括 793 例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數量具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 日常生活能力
2.3.1.1 MBI
共 3 個 RCT[11, 12, 21]采用 MBI 評價干預≤3 個月時對日常生活能力的影響。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示 HTR 組和傳統康復組干預 3 個月內的 MBI 評分差異無統計學意義［SMD=0.98，95%CI（?0.33，2.29），P=0.14］（表 3）。
表3
腦卒中幸存者家庭遠程康復治療效果的 Meta 分析結果
2.3.1.2 BI
共 2 個 RCT[13, 17]采用 BI 評價干預 1～2 年時對日常生活能力的影響。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，干預 1～2 年時 HTR 組 BI 評分高于傳統康復組［MD=20.22，95%CI（17.10，23.35），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.2 運動功能
2.3.2.1 FMA
共 5 個 RCT[10, 12, 17, 21, 22]報告了干預≤3 個月時的 FMA 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.57，95%CI（?0.08，1.23），P=0.09］（圖 2）。
圖2
家庭遠程康復與傳統康復治療卒中 3 個月內 FMA 評分比較的 Meta 分析
2.3.2.2 ARAT
共 4 個 RCT[10, 18, 19, 22]報告了干預≤2 個月時的 ARAT 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.16，95%CI（?0.14，0.45），P=0.30］（圖 3）。
圖3
家庭遠程康復與傳統康復治療卒中 2 個月內 ARAT 評分比較的 Meta 分析
2.3.3 平衡功能
2.3.3.1 BBS
共 2 個 RCT[11, 21]報告了干預≤6 個月時的 BBS 評分。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=1.33，95%CI（?1.15，3.81），P=0.29］（表 3）。
2.3.4 照顧者壓力指數
2.3.4.1 CSI
共 2 個 RCT[11, 20]報告了干預 6 個月時的 CSI 評分。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=?1.48，95%CI（?3.90，0.94），P=0.23］（表 3）。另有 1 個 RCT[16]報告 3 個月時，家庭康復組 44 例中有 9 例，傳統康復組 46 例中有 16 例 CSI 評分>7 分，但兩組差異無統計學意義。
2.3.5 生命質量
共 2 個 RCT[13, 18]報告了卒中幸存者的生命質量變化，因使用不同測量工具，僅進行描述性分析。Katja 等[18]使用 EQ-5D-3L 進行測量，結果顯示干預 6 個月時，HTR 組與傳統康復組 EQ-5D-3L 評分均有所提高，但兩組之間差異無統計學意義。另 1 個 RCT[13]使用 EQ-5D 進行測量，結果顯示，干預 2 年后家庭康復組 EQ-5D 評分優于傳統康復組，差異有統計學意義（0.9±0.02 vs. 0.7±0.04，P=0.03）。
2.3.6 不良反應發生率
共 3 個 RCT[11, 13, 18]報告了不良反應，均顯示沒有與干預措施相關的不良反應發生。
3 討論
目前，腦卒中遠程康復項目及模式已經在美國及其他國家得到實施和普及[23]，我國于 2014 年 5 月成立國家遠程卒中醫療中心[24]，標志著我國遠程卒中醫療項目的正式啟動，HTR 將康復治療與遠程通信技術相結合，作為一種極具潛力的創新模式自提出以來備受關注[8]，雖然已發表 1 篇腦卒中 HTR 技術的系統評價[25]，但該系統評價僅針對各類文獻的內容進行描述性分析，并未進行質量評價和定量綜合。而本研究基于 RCT 結果對腦卒中 HTR 治療效果進行綜合評價。
本系統評價顯示，HTR 在干預 2 個月內改善患者 ARAT 與傳統康復比較無顯著差異，干預 3 個月內在改善患者 MBI、FMA、生命質量與傳統康復比較無顯著差異，干預 6 個月內在改善 CSI、BBS 與傳統康復比較無顯著差異，提示 HTR 雖然能夠指導患者進行康復鍛煉，但在短期內效果并不優于傳統康復。但干預時間延長到 1～2 年時，HTR 改善患者 BI 及生命質量優于傳統康復，提示 HTR 模式應著重關注腦卒中幸存者長期康復。其原因可能是遠程康復所涉及的視頻、游戲、Flash 動畫、音樂、動作圖解、虛擬現實等一系列形式和內容創新創意，在長期康復時，其主動性、交互性、娛樂性、趣味性、多樣性、可及性等方面較傳統模式優勢更顯著[25]。
與傳統康復模式相比，現實的居家環境和社會環境更有利于腦卒中患者整體康復[11]。HTR 通過智能移動設備、互聯網服務平臺、虛擬現實仿真系統、遠程康復訓練機器人系統等實現患者康復訓練[10-13, 16-22]。虛擬現實[26-28]能夠提供多樣化和個性化的分階段可控康復，包括沉浸式視頻游戲和肢體訓練場景，通過便攜式運動追蹤傳感器，與虛擬環境進行交互，改變速度、障礙的頻率和目標距離訓練肢體之間的協調、敏捷、平衡和眼球跟蹤能力。讓患者從視覺、觸覺、聽覺等感官方面產生身臨其境的感覺，增加鍛煉的積極性，避免傳統康復訓練重復枯燥所導致的疲乏感，對于提高患者日常生活能力、運動功能、平衡功能以及生命質量起到促進作用。此外，照顧者則可以通過相應終端與醫護人員及時聯系，解決患者在居家康復時遇到的問題，也可以與其他照顧者交流經驗，獲得更多的社會支持，從而在一定程度上減輕患者心理負擔和照顧者的照顧壓力[11, 16, 20]。
HTR 在腦卒中幸存者康復中應用發展較快，優勢也逐漸顯現，服務模式和技術支持也不斷完善，但與國外相比，國內研究尚處于起步階段，仍面臨較多挑戰[29]，例如：互聯網技術發展相對滯后的農村偏遠地區，有待網絡技術設備的建立和完善；法律上的行政許可、醫療費用報銷的可持續性；此外，對于 HTR 缺少明確的指南和方案，實施遠程指導的規范性等有待進一步探討。雖然 HTR 為腦卒中幸存者提供了眾多可能，但 HTR 是否能夠完全勝任傳統康復，仍有待進一步驗證。建議今后進一步開展針對腦卒中幸存者具體開始 HTR 的時間以及方案（遠程模式、遠程工具、運動強度、持續時間、運動頻率）的研究，并關注幸存者遠期效果，并進一步驗證 HTR 對改善幸存者其他身體癥狀的效果，比如相關質性研究提到 HTR 有利于改善幸存者認知功能、社交獨立感以及記憶力[30, 31]。此外，仍需提供更多關于患者運動功能、平衡功能、滿意度、成本效益等方面的數據。
本研究的局限性：① 部分研究對于隨機序列的生成、分配隱藏及盲法描述不夠清晰，可能存在潛在的選擇和評估偏倚；② 部分研究樣本量較小，影響結果的穩定性；③ 各研究在遠程康復媒介、干預方案、運動時間和頻率、持續時間等方面差異較大，不能確定最佳 HTR 模式；④ 由于結局指標的異質性（不同的測量尺度或數據格式），一些結果無法進行定量分析；⑤ 由于研究數量限制，不適合進行發表偏倚評價。以上因素均可能對結果的論證強度造成影響。
綜上所述，HTR 短期內在改善幸存者 ARAT、日常生活能力、運動功能、生命質量、照顧者壓力、幸存者平衡功能等方面與傳統康復相比無顯著差異，但能夠有效提高幸存者長期日常生活能力及生命質量。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待開展更多高質量研究予以驗證。
聲明：本文無任何相關利益沖突。
