引用本文： 周旭, 朱衛豐, 陳曉凡, 顏冬梅, 聶鶴云, 陳建蓉. 減重手術對超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白影響的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(9): 1059-1068. doi: 10.7507/1672-2531.201912073 復制
減重手術起源于 1950 年代，歷經半個多世紀的發展，現已成為各大指南對保守治療無效、BMI>35 kg/m2 或 BMI 介于 30～35 kg/m2 但合并至少 1 種并發癥的肥胖患者的主要推薦療法[1-3]。減重手術是一大類胃腸道減容或限制手術的總稱，目前廣泛使用的術式包括 Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、可調節胃捆綁術（adjustable gastric banding，AGB）和膽胰分流十二指腸開關術（biliopancreatic diversion with a duodenal switch，BPD-DS）等[3]。為改進療效和安全性，外科醫生仍在不斷探索新術式，近 10 年又出現了迷你胃旁路術（mini-gastric bypass，MGB）、十二指腸空腸旁路襯墊術（duodenal-jejunal bypass liner，DJBL）等術式[4, 5]。
20 世紀初，外科醫生發現合并糖耐量增高或糖尿病的肥胖患者在接受減重手術后血糖水平可降至正常，即使停用降糖藥也不再反彈，達到臨床治愈糖尿病的效果[6]。2007 年，美國減重手術協會為突出減重手術的降糖作用，正式更名為美國代謝與減重手術協會，并在相關指南推薦意見中明確了減重手術治療糖尿病的療效[3]。然而，不同減重手術降糖效果的優劣目前尚無定論。由于每種減重術式的療效和安全性各有特點，而傳統隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和經典 Meta 分析等方法無法同時比較全部術式，因此醫生常常難以做出最佳臨床推薦，患者也難以選擇自己合適的術式。網狀 Meta 分析技術的發展為同時間接比較多種術式的療效提供了可能。2011 年一個大型網狀 Meta 分析結果顯示：不同減重手術術式對 BMI 的減重效果在?18.6～?6.0 kg/m2之間，BPD 減重效果最好，AGB 最差；該分析結果已成為美國代謝與減重手術協會指南推薦意見證據[7]。為進一步探討不同減重手術術式的降糖效果，本研究選擇可穩定反應 3 個月內血糖水平的糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）作為主要評價指標，應用網狀 Meta 分析方法系統合成和對比現有 RCTs 結果，為臨床決策提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。納入研究需在聲明“隨機”的基礎上進一步說明試驗注冊、隨機序列產生方法、分配隱藏、盲法、臨床監察等隨機對照試驗相關信息。
1.1.2 研究對象
WHO 定義的肥胖或超重且合并 2 型糖尿病的患者。超重定義為亞洲人群 BMI 23.5～28 kg/m2、非亞洲人群 BMI 25～30 kg/m2；肥胖定義為亞洲人群 BMI≥28 kg/m2，非亞洲人群 BMI≥30 kg/m2[8]；2 型糖尿病定義為空腹血糖≥126.1 mg/dL、HbA1c≥6.5% 或隨機血糖≥200.0 mg/dL 且排除其他類型糖尿病[9]。
1.1.3 干預措施
試驗組納入當前所有臨床在用的減重手術術式，包括 RYGB、SG、AGB、BPD-DS、MGB、DJBL、胃底折疊術（gastric plication，GP）、袖狀胃切除并雙路轉運術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SGTB）、Roux-en-Y 胃空腸吻合術（Roux-en-Y gastrojejunostomy，RYGJS）等和任何新術式；對照組為可用的非手術治療（non-surgical treatment，NST），包括藥物、生活方式干預、假手術和空白對照。
1.1.4 結局指標
HbA1c 相對基線差值；納入研究中 HbA1c 需為連續型變量，并能提供可分析可的數據。
1.1.5 排除標準
① 僅描述為“隨機”字樣但無任何補充信息的研究和非隨機研究；② 空腸回腸旁路術和水平胃成形術等已棄用術式；③ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于減重手術相關的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 2 月 20 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：bariatric surgery、metabolic surgery、obesity、overweight 等；中文檢索詞包括：減重手術、代謝手術、肥胖、超重等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①文獻特征，包括第一作者姓名、發表時間、國家、樣本量、隨訪時間、納入與排除標準、干預和對照措施類型；②患者特征，包括年齡、性別、基線 BMI 等；③ 結局指標，包括提取 HbA1c 的基線、最后隨訪和相對基線差值的均數與標準差。HbA1c 水平若未報告均數和標準差，則提取標準誤、95% 可信區間（95%CI）、中位數、四分位數間距、全距等數據進行換算或估算。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[10,11]。
1.5 統計分析
本研究采用頻率學方法構建隨機效應模型的網狀 Meta 分析，通過繪制網狀關系圖展示各干預措施之間的直接比較研究情況。效應量使用均數差（mean difference，MD）和 95%CI。不一致性檢驗采用節點分裂法和 Bucher 法。若存在不一致性則同時用不一致性模型進行敏感性分析；反之則用一致性模型。對每種減重手術計算累積排序概率曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）并繪圖，用于直觀展示降 HbA1c 效果優劣的排序概率。以 MD 為橫坐標、標準誤為縱坐標繪制漏斗圖，以判斷研究間是否存在發表偏倚。統計軟件使用 Stata 14.0，森林圖的繪制使用 R 3.6.2。
1.6 證據質量評價
本研究采用改良 GRADE 的 CINeMA 法對每個成對比較的結局指標進行了證據質量評價[12]。因納入研究均為 RCT，結局指標的證據質量默認為高，綜合考慮 6 個方面局限性（研究內偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質性、不一致性）判斷是否降級。每個方面的局限性判定為“無”、“中等”或“嚴重”，分別對應降 0、1 或 2 級。具體為：① 研究內偏倚的判斷基于各直接比較總體偏倚風險×權重及剔除高偏倚風險后的敏感性分析；② 研究間偏倚的判斷主要根據漏斗圖是否對稱和是否僅有小樣本陽性結果；③ 間接性的判斷基于各直接比較中存在的間接性或不可傳遞性×權重；④ 判斷不精確性時，以 HbA1c 差值=（1%±5%）以上為有臨床意義的差值，分析其 95%CI 在臨床意義上的不確定性；⑤ 判斷異質性時，先根據 τ2 計算預測區間，再預測區間比較與 95%CI 的臨床意義差異；⑥ 所有僅有間接比較的成對比較均因不一致性降 1 級，混合比較根據節點分裂法和 Bucher 法的結果結合臨床意義差值判斷不一致性程度。若 2 個或以上方面局限性存在內在聯系，則酌情考慮按總體降級而非每方面累積降級。最終，結局指標的證據質量評為“高（未降級）”、“中（降 1 級）”、“低（降 2 級）”或“極低（降 3 級）”。證據質量評價過程在 CINeMA 網站（https://www.ispm.unibe.ch/）進行。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 5 685 篇，經逐層篩選后，最終納入 24 個 RCT[13-36]，共 1 378 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和網狀關系圖
納入研究的基本特征見表 1。除 Azevedo 等[13]研究的平均年齡和平均 HbA1c 及 Courcoulas 等[16]和 Tarnoff 等[33]的研究平均 HbA1c 水平在手術組和非手術組有顯著差異外，其余研究各組基本特征均無統計學差異。所有研究中，隨訪時間最短為 3 個月，最長為 5 年，隨訪率介于 56.9%～100%。
表1
納入研究的基本特征
納入的 24 個 RCT 共涉及 10 種干預措施（NST 和 9 種減重手術術式），含 16 組 NST、12 組 RYGB、8 組 SG、5 組 DJB、4 組 AGB、3 組 MGB 及 BPD、GP、RYGJS 和 SGTB 各 1 組。所有 16 個 NST 組均采用降糖藥+生活方式干預，其中 1 個 NST 組聯合了假手術。所有研究中，NST-RYGB-BPD、NST-RYGB-SG、NST-RYGB-AGB 和 SG-MGB-GP 的比較構成了閉合環路（圖 2）。
圖2
納入干預措施的網狀關系圖
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 不一致性檢驗
節點分裂法檢驗結果顯示各成對比較內部一致性均良好：NST vs. RYGB（P=0.878），NST vs. SG（P=0.723），NST vs. AGB（P=0.836），NST vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. SG（P=0.628），RYGB vs. AGB（P=0.980），RYGB vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. RYGJS（P=0.983），SG vs. MGB（P=0.960），SG vs. GP（P=0.753），MGB vs. GP（P=0.752）。Bucher 法檢驗結果也顯示所有閉環直接比較和間接比較結果的一致性均良好（圖 3）。
圖3
采用 Bucher 法的網狀分析內部不一致性檢驗結果
2.5 網狀 Meta 分析結果
因所有成對比較和閉合環路一致性均良好，故采用一致性模型進行網狀 Meta 分析。網狀 Meta 分析結果如圖 4 所示，與 NST 相比，AGB、BPD、GP 和 RYGJS 4 種術式無顯著降 HbA1c 效果。其余術式的降糖效果均顯著優于 NST。SGTB 降 HbA1c 效果最好［MD=?3.60%，95%CI（?5.89，?1.31），P=0.002］，其次依次為 MGB［MD=?2.36%，95%CI（?4.13，?0.58），P=0.009］、DJB［MD=?1.85%，95%CI（?2.75，?1.96），P<0.000 01］、SG ［MD=?1.48%，95%CI（?2.49，?0.47），P=0.004］和 RYGB［MD=?1.31%，95%CI（?2.02，?0.59），P=0.003］。不同術式之間的成對比較結果顯示：SGTB 降 HbA1c 效果顯著優于 AGB 和 RYGJS，其余術式之間無顯著差異。
圖4
不同減重手術術式對 HbA1c 影響比較的網狀森林圖
2.6 SUCRA 排序結果
除 BPD 和 GP 外，各干預措施 SUCRA 的比較結果與成對比較基本一致：SGTB（SUCRA：93.6）>MGB（79.4）>DJB（67.5）>SG（54.7）>BPD（51.8）>GP（49.7）>RYGB（47.9）>AGB（27.7）>RYGJS（21.0）>NST（6.7）（圖 5）。
圖5
不同減重手術術式降低 HbA1c 效果的累積排序概率曲線下面積
2.7 發表偏倚檢驗結果
漏斗圖結果顯示左側出現 1 個明顯異常點，其余 RCT 的效應量分布也未呈對稱狀態，提示納入 RCT 可能存在發表偏倚（圖 6）。
圖6
不同減重手術術式降低 HbA1c 的漏斗圖
2.8 證據質量評價
經 CINeMA 法評估，SG vs. NST 的比較未發現明顯局限性，故被評為高質量證據；RYGB vs. NST、AGB vs. NST、MGB vs. NST、DJB vs. NST、SG vs. RYGB、RYGJS vs. RYGB、MGB vs. SG、MGB vs. AGB、RYGJS vs. MGB、SGTB vs. RYGJS 則因偏倚風險、間接性、不精確性、異質性或不一致性降低了證據質量，被評為中等質量證據。其余成對比較均因 2 個或以上方面的局限性被評為低或極低質量證據（表 3）。
表3
不同減重手術術式降低 HbA1c 的證據質量評價結果
3 討論
本研究系統檢索和對比了當前所有超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者相關減重手術 RCT，采用網狀 Meta 分析方法合并直接和間接證據，評估了不同減重手術術式對 HbA1c 結果的影響。本研究結果顯示：SGTB 的降 HbA1c 效果相對其他術式最強，其次為 MGB、DJB、SG、RYGB 和 SG；AGB 和 RYGJS 無顯著降 HbA1c 作用；BPD 和 GP 的成對比較結果和 SUCRA 計算結果不一致，可能是因樣本量不足所致，故其降 HbA1c 作用尚無法確定。
從各術式降 HbA1c 效果排序概率上看，其降糖效果大致與已知減重效果成正比，提示體重下降與 HbA1c 降低可能存在關聯性。然而，盡管已開展多項基礎研究，減重手術的降糖機制仍未完全闡明。目前主要有 3 類解釋：① 肌肉血糖代謝說：減重手術術后周圍脂肪減少，增加了肌肉水平的血糖代謝和胰島素敏感性[6]；② 腸促胰島素分泌說：減重手術術后腸促胰島素（如胰高血糖素樣肽和多肽 YY）的分泌增加，直接刺激胰島素的分泌和釋放[37]；③ 菌群調節說：減重手術可增加腸道菌群的多樣性，如變形桿菌、放線菌等，這些菌群與胰島素分泌調節有關[38]。
本研究進行了全面文獻檢索和文獻偏倚風險評價，偏倚風險評價結果顯示本研究納入 RCT 的總體偏倚風險為中低，因此單個 RCT 內的效應估計準確性較好。Bucher 法檢驗結果顯示所有閉合環路的一致性較好，形成了直接證據和間接證據的相互印證；節點分裂法也顯示成對比較間的一致性較好。原始研究質量相對較好確保了本研究結論的可靠性和總體證據質量。
本研究局限性：① 部分術式納入研究數和樣本量較少，尤其是排序第一的術式 SGTB，僅納入 1 個包括 20 例樣本的研究，且該研究有隨機序列產生方法和分配隱藏不清楚及基線患者年齡和 HbA1c 不平衡等偏倚風險，在漏斗圖中也呈現明顯偏離對稱軸的點；BPD 和 GP 也僅納入 1 個研究，且成對比較和 SUCRA 結果不一致；故仍需更多研究驗證這些術式的真實降糖效果。排除估計結果可能有偏的 SGTB 后，本研究認為 MGB、DJB、SG 和 RYGB 4 種術式的 HbA1c 作用強于非手術治療（降幅分別達?2.36%、?1.85%、?1.48% 和?1.31%）。② 不同研究中人群特征（如年齡、性別、基線 BMI、基線 HbA1c 等）和非手術組所采用的具體降糖藥和生活方式干預存在或可能存在差異，其導致不同研究間有異質性。在 CINeMA 證據質量評價中，這是導致最終證據質量降低的關鍵因素。③ 除本研究納入的 10 種術式外，常見的胃內氣球術和垂直捆綁胃成形術等減重手術術式尚無對降糖效果評價的 RCT，這將是未來研究需彌補的空缺。
綜上所述，本研究的網狀 Meta 分析結果提示，SGTB 的降 HbA1c 作用相對其他術式最有效，但因樣本量小且偏倚風險高，該結果尚需未來研究驗證。除此之外，降 HbA1c 作用相對較強的術式依次為 MGB、DJB、SG 和 RYGB；AGB 和 RYGJS 與非手術治療相比無顯著降 HbA1c 效果；BPD 和 GP 效果尚不確定。因每種術式的減重效果和安全性各不相同，臨床實踐中應綜合考慮療效和安全性再做選擇。
減重手術起源于 1950 年代，歷經半個多世紀的發展，現已成為各大指南對保守治療無效、BMI>35 kg/m2 或 BMI 介于 30～35 kg/m2 但合并至少 1 種并發癥的肥胖患者的主要推薦療法[1-3]。減重手術是一大類胃腸道減容或限制手術的總稱，目前廣泛使用的術式包括 Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）、可調節胃捆綁術（adjustable gastric banding，AGB）和膽胰分流十二指腸開關術（biliopancreatic diversion with a duodenal switch，BPD-DS）等[3]。為改進療效和安全性，外科醫生仍在不斷探索新術式，近 10 年又出現了迷你胃旁路術（mini-gastric bypass，MGB）、十二指腸空腸旁路襯墊術（duodenal-jejunal bypass liner，DJBL）等術式[4, 5]。
20 世紀初，外科醫生發現合并糖耐量增高或糖尿病的肥胖患者在接受減重手術后血糖水平可降至正常，即使停用降糖藥也不再反彈，達到臨床治愈糖尿病的效果[6]。2007 年，美國減重手術協會為突出減重手術的降糖作用，正式更名為美國代謝與減重手術協會，并在相關指南推薦意見中明確了減重手術治療糖尿病的療效[3]。然而，不同減重手術降糖效果的優劣目前尚無定論。由于每種減重術式的療效和安全性各有特點，而傳統隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和經典 Meta 分析等方法無法同時比較全部術式，因此醫生常常難以做出最佳臨床推薦，患者也難以選擇自己合適的術式。網狀 Meta 分析技術的發展為同時間接比較多種術式的療效提供了可能。2011 年一個大型網狀 Meta 分析結果顯示：不同減重手術術式對 BMI 的減重效果在?18.6～?6.0 kg/m2之間，BPD 減重效果最好，AGB 最差；該分析結果已成為美國代謝與減重手術協會指南推薦意見證據[7]。為進一步探討不同減重手術術式的降糖效果，本研究選擇可穩定反應 3 個月內血糖水平的糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）作為主要評價指標，應用網狀 Meta 分析方法系統合成和對比現有 RCTs 結果，為臨床決策提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。納入研究需在聲明“隨機”的基礎上進一步說明試驗注冊、隨機序列產生方法、分配隱藏、盲法、臨床監察等隨機對照試驗相關信息。
1.1.2 研究對象
WHO 定義的肥胖或超重且合并 2 型糖尿病的患者。超重定義為亞洲人群 BMI 23.5～28 kg/m2、非亞洲人群 BMI 25～30 kg/m2；肥胖定義為亞洲人群 BMI≥28 kg/m2，非亞洲人群 BMI≥30 kg/m2[8]；2 型糖尿病定義為空腹血糖≥126.1 mg/dL、HbA1c≥6.5% 或隨機血糖≥200.0 mg/dL 且排除其他類型糖尿病[9]。
1.1.3 干預措施
試驗組納入當前所有臨床在用的減重手術術式，包括 RYGB、SG、AGB、BPD-DS、MGB、DJBL、胃底折疊術（gastric plication，GP）、袖狀胃切除并雙路轉運術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SGTB）、Roux-en-Y 胃空腸吻合術（Roux-en-Y gastrojejunostomy，RYGJS）等和任何新術式；對照組為可用的非手術治療（non-surgical treatment，NST），包括藥物、生活方式干預、假手術和空白對照。
1.1.4 結局指標
HbA1c 相對基線差值；納入研究中 HbA1c 需為連續型變量，并能提供可分析可的數據。
1.1.5 排除標準
① 僅描述為“隨機”字樣但無任何補充信息的研究和非隨機研究；② 空腸回腸旁路術和水平胃成形術等已棄用術式；③ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于減重手術相關的 RCT，檢索時限均從建庫至 2019 年 2 月 20 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：bariatric surgery、metabolic surgery、obesity、overweight 等；中文檢索詞包括：減重手術、代謝手術、肥胖、超重等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①文獻特征，包括第一作者姓名、發表時間、國家、樣本量、隨訪時間、納入與排除標準、干預和對照措施類型；②患者特征，包括年齡、性別、基線 BMI 等；③ 結局指標，包括提取 HbA1c 的基線、最后隨訪和相對基線差值的均數與標準差。HbA1c 水平若未報告均數和標準差，則提取標準誤、95% 可信區間（95%CI）、中位數、四分位數間距、全距等數據進行換算或估算。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[10,11]。
1.5 統計分析
本研究采用頻率學方法構建隨機效應模型的網狀 Meta 分析，通過繪制網狀關系圖展示各干預措施之間的直接比較研究情況。效應量使用均數差（mean difference，MD）和 95%CI。不一致性檢驗采用節點分裂法和 Bucher 法。若存在不一致性則同時用不一致性模型進行敏感性分析；反之則用一致性模型。對每種減重手術計算累積排序概率曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）并繪圖，用于直觀展示降 HbA1c 效果優劣的排序概率。以 MD 為橫坐標、標準誤為縱坐標繪制漏斗圖，以判斷研究間是否存在發表偏倚。統計軟件使用 Stata 14.0，森林圖的繪制使用 R 3.6.2。
1.6 證據質量評價
本研究采用改良 GRADE 的 CINeMA 法對每個成對比較的結局指標進行了證據質量評價[12]。因納入研究均為 RCT，結局指標的證據質量默認為高，綜合考慮 6 個方面局限性（研究內偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質性、不一致性）判斷是否降級。每個方面的局限性判定為“無”、“中等”或“嚴重”，分別對應降 0、1 或 2 級。具體為：① 研究內偏倚的判斷基于各直接比較總體偏倚風險×權重及剔除高偏倚風險后的敏感性分析；② 研究間偏倚的判斷主要根據漏斗圖是否對稱和是否僅有小樣本陽性結果；③ 間接性的判斷基于各直接比較中存在的間接性或不可傳遞性×權重；④ 判斷不精確性時，以 HbA1c 差值=（1%±5%）以上為有臨床意義的差值，分析其 95%CI 在臨床意義上的不確定性；⑤ 判斷異質性時，先根據 τ2 計算預測區間，再預測區間比較與 95%CI 的臨床意義差異；⑥ 所有僅有間接比較的成對比較均因不一致性降 1 級，混合比較根據節點分裂法和 Bucher 法的結果結合臨床意義差值判斷不一致性程度。若 2 個或以上方面局限性存在內在聯系，則酌情考慮按總體降級而非每方面累積降級。最終，結局指標的證據質量評為“高（未降級）”、“中（降 1 級）”、“低（降 2 級）”或“極低（降 3 級）”。證據質量評價過程在 CINeMA 網站（https://www.ispm.unibe.ch/）進行。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 5 685 篇，經逐層篩選后，最終納入 24 個 RCT[13-36]，共 1 378 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和網狀關系圖
納入研究的基本特征見表 1。除 Azevedo 等[13]研究的平均年齡和平均 HbA1c 及 Courcoulas 等[16]和 Tarnoff 等[33]的研究平均 HbA1c 水平在手術組和非手術組有顯著差異外，其余研究各組基本特征均無統計學差異。所有研究中，隨訪時間最短為 3 個月，最長為 5 年，隨訪率介于 56.9%～100%。
表1
納入研究的基本特征
納入的 24 個 RCT 共涉及 10 種干預措施（NST 和 9 種減重手術術式），含 16 組 NST、12 組 RYGB、8 組 SG、5 組 DJB、4 組 AGB、3 組 MGB 及 BPD、GP、RYGJS 和 SGTB 各 1 組。所有 16 個 NST 組均采用降糖藥+生活方式干預，其中 1 個 NST 組聯合了假手術。所有研究中，NST-RYGB-BPD、NST-RYGB-SG、NST-RYGB-AGB 和 SG-MGB-GP 的比較構成了閉合環路（圖 2）。
圖2
納入干預措施的網狀關系圖
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 不一致性檢驗
節點分裂法檢驗結果顯示各成對比較內部一致性均良好：NST vs. RYGB（P=0.878），NST vs. SG（P=0.723），NST vs. AGB（P=0.836），NST vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. SG（P=0.628），RYGB vs. AGB（P=0.980），RYGB vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. RYGJS（P=0.983），SG vs. MGB（P=0.960），SG vs. GP（P=0.753），MGB vs. GP（P=0.752）。Bucher 法檢驗結果也顯示所有閉環直接比較和間接比較結果的一致性均良好（圖 3）。
圖3
采用 Bucher 法的網狀分析內部不一致性檢驗結果
2.5 網狀 Meta 分析結果
因所有成對比較和閉合環路一致性均良好，故采用一致性模型進行網狀 Meta 分析。網狀 Meta 分析結果如圖 4 所示，與 NST 相比，AGB、BPD、GP 和 RYGJS 4 種術式無顯著降 HbA1c 效果。其余術式的降糖效果均顯著優于 NST。SGTB 降 HbA1c 效果最好［MD=?3.60%，95%CI（?5.89，?1.31），P=0.002］，其次依次為 MGB［MD=?2.36%，95%CI（?4.13，?0.58），P=0.009］、DJB［MD=?1.85%，95%CI（?2.75，?1.96），P<0.000 01］、SG ［MD=?1.48%，95%CI（?2.49，?0.47），P=0.004］和 RYGB［MD=?1.31%，95%CI（?2.02，?0.59），P=0.003］。不同術式之間的成對比較結果顯示：SGTB 降 HbA1c 效果顯著優于 AGB 和 RYGJS，其余術式之間無顯著差異。
圖4
不同減重手術術式對 HbA1c 影響比較的網狀森林圖
2.6 SUCRA 排序結果
除 BPD 和 GP 外，各干預措施 SUCRA 的比較結果與成對比較基本一致：SGTB（SUCRA：93.6）>MGB（79.4）>DJB（67.5）>SG（54.7）>BPD（51.8）>GP（49.7）>RYGB（47.9）>AGB（27.7）>RYGJS（21.0）>NST（6.7）（圖 5）。
圖5
不同減重手術術式降低 HbA1c 效果的累積排序概率曲線下面積
2.7 發表偏倚檢驗結果
漏斗圖結果顯示左側出現 1 個明顯異常點，其余 RCT 的效應量分布也未呈對稱狀態，提示納入 RCT 可能存在發表偏倚（圖 6）。
圖6
不同減重手術術式降低 HbA1c 的漏斗圖
2.8 證據質量評價
經 CINeMA 法評估，SG vs. NST 的比較未發現明顯局限性，故被評為高質量證據；RYGB vs. NST、AGB vs. NST、MGB vs. NST、DJB vs. NST、SG vs. RYGB、RYGJS vs. RYGB、MGB vs. SG、MGB vs. AGB、RYGJS vs. MGB、SGTB vs. RYGJS 則因偏倚風險、間接性、不精確性、異質性或不一致性降低了證據質量，被評為中等質量證據。其余成對比較均因 2 個或以上方面的局限性被評為低或極低質量證據（表 3）。
表3
不同減重手術術式降低 HbA1c 的證據質量評價結果
3 討論
本研究系統檢索和對比了當前所有超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者相關減重手術 RCT，采用網狀 Meta 分析方法合并直接和間接證據，評估了不同減重手術術式對 HbA1c 結果的影響。本研究結果顯示：SGTB 的降 HbA1c 效果相對其他術式最強，其次為 MGB、DJB、SG、RYGB 和 SG；AGB 和 RYGJS 無顯著降 HbA1c 作用；BPD 和 GP 的成對比較結果和 SUCRA 計算結果不一致，可能是因樣本量不足所致，故其降 HbA1c 作用尚無法確定。
從各術式降 HbA1c 效果排序概率上看，其降糖效果大致與已知減重效果成正比，提示體重下降與 HbA1c 降低可能存在關聯性。然而，盡管已開展多項基礎研究，減重手術的降糖機制仍未完全闡明。目前主要有 3 類解釋：① 肌肉血糖代謝說：減重手術術后周圍脂肪減少，增加了肌肉水平的血糖代謝和胰島素敏感性[6]；② 腸促胰島素分泌說：減重手術術后腸促胰島素（如胰高血糖素樣肽和多肽 YY）的分泌增加，直接刺激胰島素的分泌和釋放[37]；③ 菌群調節說：減重手術可增加腸道菌群的多樣性，如變形桿菌、放線菌等，這些菌群與胰島素分泌調節有關[38]。
本研究進行了全面文獻檢索和文獻偏倚風險評價，偏倚風險評價結果顯示本研究納入 RCT 的總體偏倚風險為中低，因此單個 RCT 內的效應估計準確性較好。Bucher 法檢驗結果顯示所有閉合環路的一致性較好，形成了直接證據和間接證據的相互印證；節點分裂法也顯示成對比較間的一致性較好。原始研究質量相對較好確保了本研究結論的可靠性和總體證據質量。
本研究局限性：① 部分術式納入研究數和樣本量較少，尤其是排序第一的術式 SGTB，僅納入 1 個包括 20 例樣本的研究，且該研究有隨機序列產生方法和分配隱藏不清楚及基線患者年齡和 HbA1c 不平衡等偏倚風險，在漏斗圖中也呈現明顯偏離對稱軸的點；BPD 和 GP 也僅納入 1 個研究，且成對比較和 SUCRA 結果不一致；故仍需更多研究驗證這些術式的真實降糖效果。排除估計結果可能有偏的 SGTB 后，本研究認為 MGB、DJB、SG 和 RYGB 4 種術式的 HbA1c 作用強于非手術治療（降幅分別達?2.36%、?1.85%、?1.48% 和?1.31%）。② 不同研究中人群特征（如年齡、性別、基線 BMI、基線 HbA1c 等）和非手術組所采用的具體降糖藥和生活方式干預存在或可能存在差異，其導致不同研究間有異質性。在 CINeMA 證據質量評價中，這是導致最終證據質量降低的關鍵因素。③ 除本研究納入的 10 種術式外，常見的胃內氣球術和垂直捆綁胃成形術等減重手術術式尚無對降糖效果評價的 RCT，這將是未來研究需彌補的空缺。
綜上所述，本研究的網狀 Meta 分析結果提示，SGTB 的降 HbA1c 作用相對其他術式最有效，但因樣本量小且偏倚風險高，該結果尚需未來研究驗證。除此之外，降 HbA1c 作用相對較強的術式依次為 MGB、DJB、SG 和 RYGB；AGB 和 RYGJS 與非手術治療相比無顯著降 HbA1c 效果；BPD 和 GP 效果尚不確定。因每種術式的減重效果和安全性各不相同，臨床實踐中應綜合考慮療效和安全性再做選擇。
