我國新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）疫情嚴峻，老年人群和有慢病基礎的感染者易成為 COVID-19 重癥高危患者，是防控的重點人群。本指南收集現有研究證據，基于 2001 年牛津證據分級與推薦意見強度，為居家老年人和合并慢性基礎疾病老年人在 COVID-19 流行期間的營養膳食提供緊急推薦意見，旨在為醫療和社區相關機構工作人員指導廣大老年居民在此特殊時期合理安排膳食提供依據。
引用本文： 中國老年醫學學會營養與食品安全分會. 新型冠狀病毒感染肺炎流行時期居家老年人群營養膳食緊急推薦. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(5): 515-524. doi: 10.7507/1672-2531.202002101 復制
2020 年 2 月 4 日國家衛生健康委發布數據顯示，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染肺炎（coronavirus disease，COVID-19）80% 以上的死亡病例年齡大于 60 歲；75% 合并有 1 種或 1 種以上基礎疾病，以呼吸系統疾病、心腦血管疾病、糖尿病等為主。國家衛生健康委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》及相關研究表明，老年人和有慢病基礎的患者 COVID-19 預后較差[1-4]。合理膳食是營養良好的基礎，也是抵抗疾病、降低心理壓力，保持生活、工作能力的生理基礎[5]，合理膳食可減少因膳食攝入不當致營養代謝紊亂甚至基礎疾病進一步發展的風險，提高老年人群對 SARS-CoV-2 的抵抗力，降低被感染風險。
本緊急推薦采用緊急指南制定方法，在最短時間內參考國內外最佳相關證據，結合臨床與實踐經驗，分別針對普通健康老人和患有呼吸系統疾病、糖尿病、心腦血管疾病和慢性腎病 4 種常見慢病的老年人在 COVID-19 流行期間的飲食營養策略制定推薦意見，旨在為醫療和社區相關機構工作人員指導廣大老年居民在此特殊時期合理安排膳食提供科學依據。
1 制訂方法
1.1 成立專家委員會
本研究由中國老年醫學學會會長、國家老年疾病臨床醫學研究中心主任范利教授牽頭，由中國老年醫學學會副會長、中國老年醫學學會營養與食品安全分會會長胡雯教授帶領其團隊，聯合四川大學華西醫院、中國循證醫學中心、華中科技大學同濟醫院、解放軍總醫院、北京協和醫院等醫療機構的相關專家共同組成緊急推薦制訂專家委員會。
1.2 證據檢索與評估
基于具體問題，選擇 PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 等數據庫，結合政府或機構官方網站，同時查閱醫脈通、NGC（www.guideline.gov）和 NICE（guidance.nice.org.uk/CG/Published）、EBM Guidelines、梅斯醫學（MedSci）等網站。文獻檢索和篩選由 2 名經過循證醫學系統培訓的研究生，在 1 名臨床專家和 1 名方法學專家指導下完成。因疫情緊迫，本指南優先保證推薦意見的時效性，其次考慮相關性、證據質量等級，綜合專家委員會意見后對證據體和推薦意見強度達成一致。工作組基于 2001 年牛津證據分級與推薦意見強度（以防治與病因部分為例）[6]進行證據水平和推薦級別判定（表 1）。
表1
2001 年牛津證據分級與推薦意見強度（以防治與病因部分為例）
1.3 適用范圍和使用者
經專家委員會討論，本指南適用于醫療和社區相關機構工作人員，為指導廣大老年居民在防控 COVID-19 流行時期合理安排膳食提供科學依據，減少因飲食攝入不當導致營養代謝紊亂甚至疾病進一步發展，提高老年人群自身免疫力，降低感染風險。
2 推薦內容
本緊急推薦的主要推薦內容、推薦級別和證據等級見表 2。
表2
COVID-19 流行時期居家老年人群營養膳食緊急推薦
2.1 問題 1：對于普通居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.1.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：老年人、營養不良、營養、膳食、飲食、食物、新型冠狀病毒；英文：elderly、malnutrition、nutrition、food、2019-nCoV、SARS-CoV-2）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 數據庫，重點查閱指南、共識類指導性內容，同時查閱中國營養學會、醫脈通、梅斯醫學（MedSci）等網站。檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.1.2 推薦意見 1：拒絕野味，充分烹飪食物，保證飲食安全與衛生
意見解讀：當前研究顯示，新型冠狀病毒可能來源于野生動物，蝙蝠極大可能是此病毒的宿主，病毒由其擴散到其它野生動物中，但目前尚未完全確定[7-9]。此次 COVID-19 的發生可能與進食野生動物有關，所以應避免直接接觸（包括加工處理）和食用野生動物。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》內容[10]，新型冠狀病毒對熱敏感，56℃ 加熱 30 分鐘即可殺滅，故食物制備應生熟分開，烹調時充分加熱，多選用蒸、燉、煮、炒等方式達到高溫消毒滅菌的效果。同時采用分餐制，注意就餐前和便后的手衛生，疫情期間杜絕在外就餐，減少群體性聚餐，降低感染風險。
2.1.3 推薦意見 2：做到均衡飲食，少量多餐，食物細軟
意見解讀：COVID-19 流行期間，老年人仍需做到均衡飲食，國內外各指南皆提倡食物多樣化且保證攝入量充足，強調混合飲食而不是限制性飲食可以維護老年人健康狀況并改善生活質量[11-13]。居家老年人可參考《中國老年居民膳食指南（2016 版）》[14]及《健康每一天，最美夕陽紅》[15]中有關均衡飲食的要求安排每日膳食。推薦老年人使用“十個拳頭”膳食法輔助判斷每日各類食物攝入量是否充足。具體操作如下：保證 1 個拳頭大小的肉類（約 100～150 g/天，包括魚蝦貝、禽、蛋、瘦肉）；相當于 2 個拳頭大小的谷類（粗細糧搭配，約 250～400 g/天，包括精細米面、各類雜豆和薯類，粗細糧比例約為 1∶3）；2 個拳頭大小的奶制品（約 250～300 mL/天）和大豆堅果類（25～35 g/天）；不少于 3 個拳頭大小的新鮮蔬菜（300～500 g/天）；不少于 2 個拳頭大小的新鮮水果（約 200～300 g/天）。老年人存在牙齒缺損、消化道和胃腸蠕動減弱，加上疫情期間由于身體活動量減少，更需注意：少食多餐，食物細軟，每頓膳食攝入不宜過飽，以飯前有饑餓感、飯后無飽脹感為宜。同時注意增加餐次，以預防因進食不足、消化吸收不良導致的營養缺乏。
2.1.4 推薦意見 3：保證充足優質蛋白質攝入，配合適量室內運動
意見解讀：疫情期間居家老人活動受限，瘦體質勢必會減少，甚至可能發展為衰弱綜合征，導致獨立生活能力下降，對應激的抵抗力降低，不利于預防 COVID-19 感染。有 Meta 分析結果表明，高蛋白飲食與老年人的虛弱程度成反比，膳食中應保證充足蛋白質攝入[16, 17]。居家老人特別是存在消瘦、衰弱的老年人在 COVID-19 流行期間應參考《中國老年居民膳食指南（2016 版）》[14]的推薦，適量增加雞蛋、牛奶/酸奶[18-20]、瘦肉、大豆及其制品等富含優質蛋白質的食物，推薦蛋白質的攝入量 1.0～1.5 g/（kg·d），優質蛋白質比例達 50%，均衡分配到一日三餐中。動物蛋白（如乳清蛋白）比優質植物蛋白（如大豆蛋白）促機體肌肉蛋白質合成作用更強[21]，在經口攝入不足時可優先選擇乳清蛋白粉進行補充。推薦配合原地小跑、雙臂繞肩、雙臂上舉等輕度有氧運動（在看電視的同時做）；坐姿舉腿、依墻壁俯臥撐、半身俯臥撐等抗阻運動（利用椅子、沙發和床）；第九套廣播體操、五禽戲、太極拳等傳統綜合型運動（在客廳）[22-28]。其中抗阻運動有助于維持體重和瘦體質[29]，延緩肌肉減少，增強抵御病毒的能力[30, 31]。
2.1.5 推薦意見 4：攝入充足膳食纖維和水分，預防便秘
意見解讀：居家休養期間，因活動量減少，胃腸蠕動減慢，老年人群應注意預防便秘發生，推薦每日攝入膳食纖維 25～35 g。每日飲水量宜保證 1 500～2 000 mL，促進新陳代謝，飲水宜少量多次，以溫開水、淡茶水為主[13]。Meta 分析結果表明，膳食纖維對腸道運動有促進作用[32]，可降低包括心血管疾病、糖尿病等在內的多種慢性病風險[33]。中國營養學會推薦居民每天攝入 25 g 膳食纖維，《中國慢性便秘診治指南 2013》[34]建議每日膳食纖維攝入量 25～35 g。主食應注意粗細搭配，增加蔬菜水果攝入，將膳食纖維含量高的食物（全麩谷物、各種豆類、即食燕麥片、帶皮蘋果、香蕉、熟玉米等）增加到膳食中。日常飲食中雜糧、蔬菜、水果攝入不足時，可選擇補充可溶性膳食纖維。
2.1.6 推薦意見 5：在醫生和營養（醫）師的指導下適量服用膳食補充劑和益生菌
意見解讀：COVID-19 流行期間，因外出活動減少，曬太陽時間大大減少，居家老人易出現維生素 D 缺乏，可適當增加海魚、動物肝臟和蛋黃等富含維生素 D 的食物攝入（每周至少 2 次），若此類食物攝入較少也可額外補充維生素 D 制劑[14]。長期不出門的老年人群肌少癥發生率較高，《老年人肌少癥口服營養補充中國專家共識（2019）》[35]指出：口服補充含維生素 D 的營養制劑有助于改善其肌肉力量與質量。鑒于現階段實際情況，居家老人獲取食材受限，膳食多樣化較難實現，可在醫生和營養（醫）師指導下選擇單一或復合維生素和礦物質補充劑進行補充。澳大利亞和新西蘭老年醫學會（Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine，ANZSGM）也聲明，維生素及礦物質有益于降低感染風險[12]。有研究表明，補充攝入含益生菌的酸奶可降低上呼吸道感染發生率[36-40]。
2.1.7 推薦意見 6：老年人若經口進食不足，或存在營養不良/營養風險，可在日常飲食基礎上適當補充特殊醫學用途配方食品或腸內營養制劑
意見解讀：若因長期居家食欲下降或其他影響進食的因素致老年人經口進食不足，不推薦在疫情期間減重，必要時可使用全營養配方的腸內營養制劑/特殊醫學用途配方食品作為加餐，以保證特殊時期老年人群營養需要。有 Meta 分析結果表明，口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）防治老年人群營養不良經濟有效[41]。尤其對消瘦老年人，可降低其入院率、增加體重、增強肌力。國內外多部老年人群營養指南均指出 ONS 的重要性[11, 13, 42, 43]，但居家老人在實際操作中需注意：① 正常飲食不足以滿足營養需求時，才使用 ONS，而不推薦其替代普通食物滿足日常營養需求；② 鼓勵老人根據自己意愿選擇最想服用的時間，可以是兩餐之間，也可以是早上起床或晚上睡前；③ ONS 也可以摻入日常食物中，例如粥品等流質食物中。ONS 不僅增加總能量和蛋白質攝入量，還增加微量營養素的攝入量。
2.1.8 推薦意見 7：保證充足睡眠，每日睡夠 7 小時
意見解讀：有研究指出睡眠和免疫力雙向關聯，免疫系統的激活會影響睡眠，而睡眠又會影響機體防御系統[44]。微生物攻擊免疫系統觸發全身炎癥反應，感染期間睡眠的質量和時長或是對免疫系統的反饋，以促進宿主防御。充足的睡眠會降低感染風險，并改善感染結果和疫苗接種反應；睡眠不足對人體免疫功能存在負面影響，熬夜晚睡人群的淋巴細胞對有絲分裂刺激的增殖反應降低，導致免疫細胞活性下降，機體抵抗力受損[45]。長期睡眠不足（如睡眠時間短、睡眠障礙等）將導致慢性全身性低度炎癥，并與多種疾病如糖尿病、動脈粥樣硬化和神經退行性病變有關。所以早睡（建議 10 點前入睡）、睡夠（建議 7～8 小時/天），對維持老年人群免疫力必不可少。
2.1.9 推薦意見 8：疫情期間可合理選擇藥食同源食物進行食療調養
意見解讀：藥食同源理論指出，許多食物既是食物也是藥物，食物和藥物一樣同樣能夠防治疾病[46, 47]。藥膳是中國傳統醫學知識與烹調經驗相結合的產物，將藥食同源食物烹飪加工制成的一種兼有藥物功效和食品美味的特殊膳食。居家老人食療舉例如下：① 連肉粥，養神益脾；② 奇鼻（荷葉蒂）粥，生發元氣，助脾胃；③ 芡實粥，益精強志，聰耳明目；④ 薏仁粥，補脾益胃；⑤ 扁豆粥，中補五臟；⑥ 姜粥，溫補脾胃，驅散邪氣；⑦ 山藥粥（淮山藥炒熟，加糯米、胡椒煮），補腎精，固腸胃；⑧ 大棗粥，補益脾胃；⑨ 枸杞子粥，補精血，益腎氣[48]。經現代研究發現，芡實、薏仁、扁豆、生姜、淮山藥、大棗、枸杞子等均含有調節免疫的生物活性成分[49]。以上食材也可以用其他適宜的烹飪方法，比如將扁豆、薏仁或者大棗、芡實等加入黃豆一起打磨成豆漿。
2.2 問題 2：對于合并有呼吸系統基礎疾病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.2.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：呼吸系統疾病、慢阻肺、結核、肺移植；營養、膳食、生活方式、健康教育；英文：COPD、respiratory、nutrition、food）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 數據庫，同時查閱醫脈通、NICE、NGC、EBM Guidelines 等網站。檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.2.2 推薦意見 9：患有 COPD 等呼吸系統疾病的居家老人若合并有營養不良，感染的風險可能增加
意見解讀：有研究顯示，COPD 患者營養狀況下降時，肺功能相關指標也明顯下降[50]，感染并發癥的發生率顯著高于普通患者[51]。營養不良可導致支氣管纖毛運動功能減弱，影響細胞、體液免疫功能及補體系統活性和吞噬功能，使呼吸道感染發生率增加[51, 52]。營養不良是導致 COPD 患者發生呼吸衰竭和死亡的危險因素之一。故在 COVID-19 流行期間維持機體營養狀況和提高免疫力，對有呼吸系統基礎疾病的居家老人尤為重要，應高度重視該人群營養風險篩查、營養不良治療及監測。
2.2.3 推薦意見 10：患有 COPD 等呼吸系統疾病的居家老人，疫情期間應保證攝入充足的能量、碳水化合物和蛋白質
意見解讀：患有呼吸系統疾病患者常伴有高代謝、高消耗、負氮平衡、體質量進行性下降的特點，易發生營養不良。有研究表明，充足的碳水化合物和蛋白質的攝入對改善 COPD 患者體質、提高身體活動能力有重要意義[53]。營養支持可增加老年患者的體重和瘦體質，改善營養狀況，提高免疫力[54-56]。包括營養支持在內的綜合干預能降低再入院率，提高生活質量[57, 58]。在 COVID-19 流行期，COPD 患者比普通人宜增加 15%～20% 總能量攝入，蛋白質攝入量增至 1.5～2.0 g/（kg·d）。
2.2.4 推薦意見 11：保持均衡飲食，每日攝入充足的新鮮蔬菜和水果，保證膳食纖維和維生素的攝入量
意見解讀：有研究顯示，COPD 患者存在維生素 D 和維生素 A、C、E 等抗氧化營養素的缺乏。充足的維生素 A、胡蘿卜素、視黃醇、維生素 C、維生素 D 及鉀等微量營養素的攝入能降低 COPD 急性期發作的發生率，改善患者預后[59, 60]；充足的膳食纖維攝入可降低 COPD 發生風險，提高肺功能，減少呼吸道癥狀[61]。
2.2.5 推薦意見 12：對患有呼吸系統疾病的居家老人，若存在營養不良、飲食攝入不足或體重進行性下降，可考慮進行口服營養補充
意見解讀：對合并營養不良的老年 COPD 患者，給予適宜的口服腸內營養補充能增加患者體重、BMI 和血清白蛋白水平，改善其營養狀況、肺功能和活動耐量，提高免疫力，改善生活質量[62, 63]，這不僅可以改善居家患者的臨床預后，還對提高患者機體抵抗力、減少其他疾病或并發癥的發生風險有重要意義。
2.2.6 推薦意見 13：可在醫生和營養（醫）師指導下口服維生素 D 膳食補充劑
意見解讀：有資料顯示，在一般人群中，維生素 D 水平是上呼吸道感染的獨立危險因素。維生素 D 等微量營養素的充足攝入能減少 COPD 急性期發生率，改善患者預后[60]。在 COVID-19 流行期，因戶外活動時間大大減少，曬太陽獲取維生素 D 的途徑受限，更易出現維生素 D 缺乏，建議合并呼吸系統疾病的老年人可適當口服維生素 D 制劑進行補充。
2.3 問題 3：對于合并有心腦血管基礎疾病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.3.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：營養、腦血管、心血管等；英文：nutrition therapy、cerebrovascular disorders、cardiovascular diseases 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.3.2 推薦意見 14：堅持地中海飲食、得舒飲食等可顯著降低心血管疾病風險的膳食模式，保證膳食能量充足，蛋白質、碳水化合物和脂肪攝入比例適宜
意見解讀：膳食中攝入的能量三大供能營養素比例和（或）結構不合理均可增加心腦血管疾病發生風險。PREDIMED 試驗結果表明：長期使用地中海飲食可顯著降低心臟疾病風險[64-66]。得舒（dietary approaches to stop hypertension，DASH）飲食被美國心臟協會（American Heart Association，AHA）等多個權威學術團體推薦為可輔助控制血壓并降低心腦血管疾病患病風險的膳食模式[67]。新型冠狀肺炎期間，健康的膳食模式對心腦血管高風險居家老人尤為重要，地中海飲食和 DASH 飲食要求多攝入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脫脂乳制品、瘦肉、魚或植物蛋白、堅果/種子和液態植物油（玉米油、大豆油等），其全因死亡率風險比其他膳食模式更低[68]。
2.3.3 推薦意見 15：心腦血管疾病居家老人經口進食不足，或存在營養不良/營養風險時，建議在日常飲食基礎上進行口服營養補充
意見解讀：心腦血管疾病老年人出現營養不良或營養不良風險的可能性較大，及時有效的營養治療對維持老年患者的機體免疫力，降低感染發生率和死亡率具有重要意義。有研究對 307 例心腦血管老年患者進行營養風險篩查和營養狀況評定，發現用 BMI 和白蛋白檢測營養不良發生率為 10.42%；采用 MNA-SF 篩查營養不良發生率為 14.98%；營養不良風險發生率為 28.01%[69]。一個納入 63 個研究、10 287 例老年人的系統評價顯示：口服營養補充可為存在營養不良風險老人提供少量且持續的體重增加效益并降低其死亡率[70]。澳大利亞和新西蘭老年醫學會聲明口服營養補充可幫助營養不良老人滿足蛋白質需求并改善營養狀況[12, 71]。
2.3.4 推薦意見 16：適當增加富含 n-3 多不飽和脂肪酸食物攝入以降低心腦血管事件風險
意見解讀：多不飽和脂肪酸在橄欖油、菜籽油、魚油、堅果等食物中含量豐富，可顯著降低心腦血管事件風險，即可間接減少因需急性心腦血管事件救治而感染 COVID-19 的幾率。n-3 與 n-6 多不飽和脂肪酸比例宜介于 4∶1～6∶1，超過此比例區間可能會增加心血管疾病風險[72-75]。一項納入 18 645 例患者的大型隨機臨床試驗顯示：長期（隨訪 5 年）每日口服 600～1 800 mg 二十碳五烯酸能顯著降低心腦血管事件風險，尤其可預防高膽固醇血癥患者發生非致命性冠狀動脈事件的風險[76]。
2.4 問題 4：對于合并糖尿病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.4.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：營養、糖尿病、血糖等；英文：nutrition therapy、diabetes、glucose 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.4.2 推薦意見 17：保證充足能量，碳水化合物、蛋白質和脂肪攝入比例適宜
意見解讀：在疫情期間，老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩定[77-79]。推薦總能量攝入約為每日 25～30 kCal/（kg·d）；老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的 45%～60%。老年糖尿病患者蛋白攝入建議為 1.0～1.3 g/（kg·d），以優質蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關的肌肉減少等[77-79]。脂肪占總能量攝入不宜超過 30%，其中飽和脂肪酸占每日總能量比不超過 10%，單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到 10%～20%。日常應堅持血糖監測，警惕低血糖及高血糖事件發生。
2.4.3 推薦意見 18：平衡膳食，三餐定時定量，選擇富含膳食纖維、低血糖生成指數的食物
意見解讀：按照中國居民膳食指南推薦，老年人每天應至少攝入包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果等 12 種及以上的食物[80]。其中，碳水化合物的種類可選擇低血糖生成指數（glycemic index，GI）食物（GI 值≤55），與高血糖指數飲食相比，低血糖指數飲食對血糖控制更有益[81]。穩定的血糖水平可減少 COVID-19 流行期間非必要的就醫行為，避免交叉感染。同時，老年糖尿病患者需多攝入豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5 g 纖維）、水果、蔬菜和全麥等富含膳食纖維的食物[82]。
2.4.4 推薦意見 19：存在營養不良/營養風險的糖尿病居家老人，建議進行口服營養補充
意見解讀：口服營養補充能夠增加老年患者營養攝入，維持體重并改善其日常活動能力，減少并發癥并降低死亡率，是經濟有益的營養支持方式[77-79]。糖尿病專用腸內營養制劑有助于接受管飼或口服營養支持的糖尿病患者血糖控制，可能對臨床結局有益[81]。在血糖監測和血糖控制穩定的情況下，非糖尿病專用整蛋白型腸內營養配方也可用于糖尿病患者[77-79]。
2.4.5 推薦意見 20：長期食物或營養素攝入不足的糖尿病居家老人可每天補充復合維生素和礦物質
意見解讀：維生素作為機體物質代謝的輔酶和/或抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發癥的發生發展中有重要作用。老年人因攝食減少及消化、吸收能力減弱等機體生理功能改變，疫情期間食物素材采購可能不足，存在不能從自然食物中攝取足量維生素的可能。多個指南和共識推薦老年糖尿病患者可每日補充復合無機鹽和維生素[77-79, 83]。因居家隔離期間減少了戶外活動時間，需更加注意補充維生素 D。維生素 D 不僅與鈣的合成有關，還具有血糖調節作用[83, 84]。
2.5 問題 5：對于合并慢性腎病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.5.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：慢性腎臟病、糖尿病腎病、老年、營養、膳食等；英文：CKD、DKD、diet therapy、enteral nutrition 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 4 日。
2.5.2 推薦意見 21：營養不良不利于慢性腎臟病居家老人預防 COVID-19
意見解讀：有研究表明，有慢性腎病老年患者比無腎臟基礎疾病者更易因肺部感染而住院，且住院時間更長[85]，營養不良是其潛在危險因素之一。觀察性研究也表明，營養不良是接受血液透析的糖尿病腎病患者發生肺部感染的獨立危險因素[86]。需重視合并腎臟基礎疾病患者的營養干預，保持充足營養有利于其控制病情，減少包括肺部感染在內的多種并發癥的發生概率和非必要就診行為，從而減少交叉感染。
2.5.3 推薦意見 22：慢性腎臟病居家老人應保證充足能量攝入，根據腎功能情況及營養狀況適當放寬蛋白質限制，疫情期不推薦極低蛋白質飲食
意見解讀：國內外指南和共識均推薦：慢性腎病患者能量攝入量為 30～35 kCal/（kg·d）[87-89]。新型冠狀病毒流行期間，因長期處于室內活動量下降，影響老年患者食欲及消化道功能。合并腎臟基礎疾病的老年患者更應強調攝入充足能量，避免出現蛋白質能量營養不良。綜合各指南及共識推薦意見，CKD1 期～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為 0.8～1.0 g/（kg·d）。CKD3 期～5 期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為 0.6～0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為 1.0～1.2 g/（kg·d），其中至少 50% 來自優質蛋白質。系統評價結果也顯示，當前限制蛋白飲食證據仍不足[90]。因生理及病理原因，老年 CKD 人群營養狀況較差，為提高免疫力以預防 COVID-19 感染，在肺炎流行期間，除 CKD3 期～5 期且未接受透析的患者外，老年 CKD 患者應適當增加蛋白質攝入，不推薦極低蛋白質飲食。
2.5.4 推薦意見 23：可選用富含淀粉的食物替代普通主食（大米、面食等），降低非優質蛋白的攝入，有利于改善慢性腎臟病居家老人營養狀況和腎功能
意見解讀：根據《中華人民共和國衛生行業標準慢性腎臟病患者膳食指導》[89]推薦，可選用包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通傳統主食。一項近期發布的 RCT 結果顯示：純淀粉類主食因蛋白質含量極低，有利于實現低蛋白飲食、提高優質蛋白比例，利于改善患者營養狀況和腎功能[91]。在 COVID-19 流行期，食物可及性降低，選用多種來源食物作為主食對實現食物多樣化同樣有益。
2.5.5 推薦意見 24：存在營養不良/營養風險的慢性腎臟病居家老人，建議在醫生或營養（醫）師指導下使用口服營養補充劑
意見解讀：CKD 患者營養狀況與免疫水平存在相關性，肺炎流行期應重視營養攝入是否充足[92]。根據《2019 英國腎臟病協會臨床實踐指南：慢性腎病營養不良》[93]，針對慢性腎病患者在給予了營養建議后，如營養攝入量的增加仍不能滿足能量和蛋白質需求時，建議使用口服營養補充劑。Meta 分析結果表明：針對透析的腎病患者基于口服營養補充能有效增加其血清白蛋白和體質指數水平，改善營養狀況[94]。
2.5.6 推薦意見 25：宜適當增加膳食中 n-3 脂肪酸攝入量，飲食攝入不足者，可在醫生或營養（醫）師指導下口服 n-3 脂肪酸膳食補充劑
意見解讀：《中華人民共和國衛生行業標準慢性腎臟病患者膳食指導》[89]中提出，慢性腎臟病患者可適當提高 n-3 的攝入量。建議腎病老年人群適當增加 n-3 多不飽和脂肪酸含量高的食物如深海魚類的攝入，若因疫情導致采購條件不允許，可根據自身情況選擇服用膳食補充劑如魚油。當前多項 RCT 結果均提示，CKD 患者每日補充 n-3 多不飽和脂肪酸對改善腎功能、降低心血管疾病發生率、減輕炎癥反應有益[95, 96]。
3 小結
本緊急推薦旨在為現階段居家老年人（包括居家健康老年人和合并慢性病的老年人）防控 COVID-19 提供了共 25 條營養膳食相關循證建議，利于醫療和社區相關機構工作人員開展營養指導與防控工作，后續隨著對疾病認識的深入和新證據的出現，我們將對此指南進一步修訂完善。
本緊急推薦存在一定局限性：① 出于防控的緊迫性，本研究僅基于近 5 年證據開展循證工作，優先保障時效性，證據來源可能存在遺漏；② 現階段關于 COVID-19 研究有限，對其認識不夠深入，緊急推薦存在一定間接性。隨著研究的深入，后續課題組將根據 COVID-2019 最新證據、關聯性更強或更高級別證據進行補充，并使用 GRADE 分級系統評價證據體和推薦意見強度。
專家委員會成員名單
首席專家：范利、李幼平
臨床專家委員會：胡雯、姚穎、劉英華、于康、尤祥妹、繆明永、張勇勝、許紅霞、裘耀東、吳硯榮、胡慶祥、饒志勇、景小凡、柳園、石磊、丁群芳、李晶晶、馬向華、翁敏、周莉、李莉、施萬英、胡懷東、朱翠鳳、江華、顧中一、陳永春、張如富、楊大剛、孫萍、張文青、洪東旭、譚桂軍、邵春海、葉文鋒、張明、韓蘇婷、張曉偉、許宏斌、吳靜
協調組：母東煜、廖欣怡、周子琪、龔杰、曾小慶
2020 年 2 月 4 日國家衛生健康委發布數據顯示，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染肺炎（coronavirus disease，COVID-19）80% 以上的死亡病例年齡大于 60 歲；75% 合并有 1 種或 1 種以上基礎疾病，以呼吸系統疾病、心腦血管疾病、糖尿病等為主。國家衛生健康委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》及相關研究表明，老年人和有慢病基礎的患者 COVID-19 預后較差[1-4]。合理膳食是營養良好的基礎，也是抵抗疾病、降低心理壓力，保持生活、工作能力的生理基礎[5]，合理膳食可減少因膳食攝入不當致營養代謝紊亂甚至基礎疾病進一步發展的風險，提高老年人群對 SARS-CoV-2 的抵抗力，降低被感染風險。
本緊急推薦采用緊急指南制定方法，在最短時間內參考國內外最佳相關證據，結合臨床與實踐經驗，分別針對普通健康老人和患有呼吸系統疾病、糖尿病、心腦血管疾病和慢性腎病 4 種常見慢病的老年人在 COVID-19 流行期間的飲食營養策略制定推薦意見，旨在為醫療和社區相關機構工作人員指導廣大老年居民在此特殊時期合理安排膳食提供科學依據。
1 制訂方法
1.1 成立專家委員會
本研究由中國老年醫學學會會長、國家老年疾病臨床醫學研究中心主任范利教授牽頭，由中國老年醫學學會副會長、中國老年醫學學會營養與食品安全分會會長胡雯教授帶領其團隊，聯合四川大學華西醫院、中國循證醫學中心、華中科技大學同濟醫院、解放軍總醫院、北京協和醫院等醫療機構的相關專家共同組成緊急推薦制訂專家委員會。
1.2 證據檢索與評估
基于具體問題，選擇 PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 等數據庫，結合政府或機構官方網站，同時查閱醫脈通、NGC（www.guideline.gov）和 NICE（guidance.nice.org.uk/CG/Published）、EBM Guidelines、梅斯醫學（MedSci）等網站。文獻檢索和篩選由 2 名經過循證醫學系統培訓的研究生，在 1 名臨床專家和 1 名方法學專家指導下完成。因疫情緊迫，本指南優先保證推薦意見的時效性，其次考慮相關性、證據質量等級，綜合專家委員會意見后對證據體和推薦意見強度達成一致。工作組基于 2001 年牛津證據分級與推薦意見強度（以防治與病因部分為例）[6]進行證據水平和推薦級別判定（表 1）。
表1
2001 年牛津證據分級與推薦意見強度（以防治與病因部分為例）
1.3 適用范圍和使用者
經專家委員會討論，本指南適用于醫療和社區相關機構工作人員，為指導廣大老年居民在防控 COVID-19 流行時期合理安排膳食提供科學依據，減少因飲食攝入不當導致營養代謝紊亂甚至疾病進一步發展，提高老年人群自身免疫力，降低感染風險。
2 推薦內容
本緊急推薦的主要推薦內容、推薦級別和證據等級見表 2。
表2
COVID-19 流行時期居家老年人群營養膳食緊急推薦
2.1 問題 1：對于普通居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.1.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：老年人、營養不良、營養、膳食、飲食、食物、新型冠狀病毒；英文：elderly、malnutrition、nutrition、food、2019-nCoV、SARS-CoV-2）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 數據庫，重點查閱指南、共識類指導性內容，同時查閱中國營養學會、醫脈通、梅斯醫學（MedSci）等網站。檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.1.2 推薦意見 1：拒絕野味，充分烹飪食物，保證飲食安全與衛生
意見解讀：當前研究顯示，新型冠狀病毒可能來源于野生動物，蝙蝠極大可能是此病毒的宿主，病毒由其擴散到其它野生動物中，但目前尚未完全確定[7-9]。此次 COVID-19 的發生可能與進食野生動物有關，所以應避免直接接觸（包括加工處理）和食用野生動物。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》內容[10]，新型冠狀病毒對熱敏感，56℃ 加熱 30 分鐘即可殺滅，故食物制備應生熟分開，烹調時充分加熱，多選用蒸、燉、煮、炒等方式達到高溫消毒滅菌的效果。同時采用分餐制，注意就餐前和便后的手衛生，疫情期間杜絕在外就餐，減少群體性聚餐，降低感染風險。
2.1.3 推薦意見 2：做到均衡飲食，少量多餐，食物細軟
意見解讀：COVID-19 流行期間，老年人仍需做到均衡飲食，國內外各指南皆提倡食物多樣化且保證攝入量充足，強調混合飲食而不是限制性飲食可以維護老年人健康狀況并改善生活質量[11-13]。居家老年人可參考《中國老年居民膳食指南（2016 版）》[14]及《健康每一天，最美夕陽紅》[15]中有關均衡飲食的要求安排每日膳食。推薦老年人使用“十個拳頭”膳食法輔助判斷每日各類食物攝入量是否充足。具體操作如下：保證 1 個拳頭大小的肉類（約 100～150 g/天，包括魚蝦貝、禽、蛋、瘦肉）；相當于 2 個拳頭大小的谷類（粗細糧搭配，約 250～400 g/天，包括精細米面、各類雜豆和薯類，粗細糧比例約為 1∶3）；2 個拳頭大小的奶制品（約 250～300 mL/天）和大豆堅果類（25～35 g/天）；不少于 3 個拳頭大小的新鮮蔬菜（300～500 g/天）；不少于 2 個拳頭大小的新鮮水果（約 200～300 g/天）。老年人存在牙齒缺損、消化道和胃腸蠕動減弱，加上疫情期間由于身體活動量減少，更需注意：少食多餐，食物細軟，每頓膳食攝入不宜過飽，以飯前有饑餓感、飯后無飽脹感為宜。同時注意增加餐次，以預防因進食不足、消化吸收不良導致的營養缺乏。
2.1.4 推薦意見 3：保證充足優質蛋白質攝入，配合適量室內運動
意見解讀：疫情期間居家老人活動受限，瘦體質勢必會減少，甚至可能發展為衰弱綜合征，導致獨立生活能力下降，對應激的抵抗力降低，不利于預防 COVID-19 感染。有 Meta 分析結果表明，高蛋白飲食與老年人的虛弱程度成反比，膳食中應保證充足蛋白質攝入[16, 17]。居家老人特別是存在消瘦、衰弱的老年人在 COVID-19 流行期間應參考《中國老年居民膳食指南（2016 版）》[14]的推薦，適量增加雞蛋、牛奶/酸奶[18-20]、瘦肉、大豆及其制品等富含優質蛋白質的食物，推薦蛋白質的攝入量 1.0～1.5 g/（kg·d），優質蛋白質比例達 50%，均衡分配到一日三餐中。動物蛋白（如乳清蛋白）比優質植物蛋白（如大豆蛋白）促機體肌肉蛋白質合成作用更強[21]，在經口攝入不足時可優先選擇乳清蛋白粉進行補充。推薦配合原地小跑、雙臂繞肩、雙臂上舉等輕度有氧運動（在看電視的同時做）；坐姿舉腿、依墻壁俯臥撐、半身俯臥撐等抗阻運動（利用椅子、沙發和床）；第九套廣播體操、五禽戲、太極拳等傳統綜合型運動（在客廳）[22-28]。其中抗阻運動有助于維持體重和瘦體質[29]，延緩肌肉減少，增強抵御病毒的能力[30, 31]。
2.1.5 推薦意見 4：攝入充足膳食纖維和水分，預防便秘
意見解讀：居家休養期間，因活動量減少，胃腸蠕動減慢，老年人群應注意預防便秘發生，推薦每日攝入膳食纖維 25～35 g。每日飲水量宜保證 1 500～2 000 mL，促進新陳代謝，飲水宜少量多次，以溫開水、淡茶水為主[13]。Meta 分析結果表明，膳食纖維對腸道運動有促進作用[32]，可降低包括心血管疾病、糖尿病等在內的多種慢性病風險[33]。中國營養學會推薦居民每天攝入 25 g 膳食纖維，《中國慢性便秘診治指南 2013》[34]建議每日膳食纖維攝入量 25～35 g。主食應注意粗細搭配，增加蔬菜水果攝入，將膳食纖維含量高的食物（全麩谷物、各種豆類、即食燕麥片、帶皮蘋果、香蕉、熟玉米等）增加到膳食中。日常飲食中雜糧、蔬菜、水果攝入不足時，可選擇補充可溶性膳食纖維。
2.1.6 推薦意見 5：在醫生和營養（醫）師的指導下適量服用膳食補充劑和益生菌
意見解讀：COVID-19 流行期間，因外出活動減少，曬太陽時間大大減少，居家老人易出現維生素 D 缺乏，可適當增加海魚、動物肝臟和蛋黃等富含維生素 D 的食物攝入（每周至少 2 次），若此類食物攝入較少也可額外補充維生素 D 制劑[14]。長期不出門的老年人群肌少癥發生率較高，《老年人肌少癥口服營養補充中國專家共識（2019）》[35]指出：口服補充含維生素 D 的營養制劑有助于改善其肌肉力量與質量。鑒于現階段實際情況，居家老人獲取食材受限，膳食多樣化較難實現，可在醫生和營養（醫）師指導下選擇單一或復合維生素和礦物質補充劑進行補充。澳大利亞和新西蘭老年醫學會（Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine，ANZSGM）也聲明，維生素及礦物質有益于降低感染風險[12]。有研究表明，補充攝入含益生菌的酸奶可降低上呼吸道感染發生率[36-40]。
2.1.7 推薦意見 6：老年人若經口進食不足，或存在營養不良/營養風險，可在日常飲食基礎上適當補充特殊醫學用途配方食品或腸內營養制劑
意見解讀：若因長期居家食欲下降或其他影響進食的因素致老年人經口進食不足，不推薦在疫情期間減重，必要時可使用全營養配方的腸內營養制劑/特殊醫學用途配方食品作為加餐，以保證特殊時期老年人群營養需要。有 Meta 分析結果表明，口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）防治老年人群營養不良經濟有效[41]。尤其對消瘦老年人，可降低其入院率、增加體重、增強肌力。國內外多部老年人群營養指南均指出 ONS 的重要性[11, 13, 42, 43]，但居家老人在實際操作中需注意：① 正常飲食不足以滿足營養需求時，才使用 ONS，而不推薦其替代普通食物滿足日常營養需求；② 鼓勵老人根據自己意愿選擇最想服用的時間，可以是兩餐之間，也可以是早上起床或晚上睡前；③ ONS 也可以摻入日常食物中，例如粥品等流質食物中。ONS 不僅增加總能量和蛋白質攝入量，還增加微量營養素的攝入量。
2.1.8 推薦意見 7：保證充足睡眠，每日睡夠 7 小時
意見解讀：有研究指出睡眠和免疫力雙向關聯，免疫系統的激活會影響睡眠，而睡眠又會影響機體防御系統[44]。微生物攻擊免疫系統觸發全身炎癥反應，感染期間睡眠的質量和時長或是對免疫系統的反饋，以促進宿主防御。充足的睡眠會降低感染風險，并改善感染結果和疫苗接種反應；睡眠不足對人體免疫功能存在負面影響，熬夜晚睡人群的淋巴細胞對有絲分裂刺激的增殖反應降低，導致免疫細胞活性下降，機體抵抗力受損[45]。長期睡眠不足（如睡眠時間短、睡眠障礙等）將導致慢性全身性低度炎癥，并與多種疾病如糖尿病、動脈粥樣硬化和神經退行性病變有關。所以早睡（建議 10 點前入睡）、睡夠（建議 7～8 小時/天），對維持老年人群免疫力必不可少。
2.1.9 推薦意見 8：疫情期間可合理選擇藥食同源食物進行食療調養
意見解讀：藥食同源理論指出，許多食物既是食物也是藥物，食物和藥物一樣同樣能夠防治疾病[46, 47]。藥膳是中國傳統醫學知識與烹調經驗相結合的產物，將藥食同源食物烹飪加工制成的一種兼有藥物功效和食品美味的特殊膳食。居家老人食療舉例如下：① 連肉粥，養神益脾；② 奇鼻（荷葉蒂）粥，生發元氣，助脾胃；③ 芡實粥，益精強志，聰耳明目；④ 薏仁粥，補脾益胃；⑤ 扁豆粥，中補五臟；⑥ 姜粥，溫補脾胃，驅散邪氣；⑦ 山藥粥（淮山藥炒熟，加糯米、胡椒煮），補腎精，固腸胃；⑧ 大棗粥，補益脾胃；⑨ 枸杞子粥，補精血，益腎氣[48]。經現代研究發現，芡實、薏仁、扁豆、生姜、淮山藥、大棗、枸杞子等均含有調節免疫的生物活性成分[49]。以上食材也可以用其他適宜的烹飪方法，比如將扁豆、薏仁或者大棗、芡實等加入黃豆一起打磨成豆漿。
2.2 問題 2：對于合并有呼吸系統基礎疾病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.2.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：呼吸系統疾病、慢阻肺、結核、肺移植；營養、膳食、生活方式、健康教育；英文：COPD、respiratory、nutrition、food）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 數據庫，同時查閱醫脈通、NICE、NGC、EBM Guidelines 等網站。檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.2.2 推薦意見 9：患有 COPD 等呼吸系統疾病的居家老人若合并有營養不良，感染的風險可能增加
意見解讀：有研究顯示，COPD 患者營養狀況下降時，肺功能相關指標也明顯下降[50]，感染并發癥的發生率顯著高于普通患者[51]。營養不良可導致支氣管纖毛運動功能減弱，影響細胞、體液免疫功能及補體系統活性和吞噬功能，使呼吸道感染發生率增加[51, 52]。營養不良是導致 COPD 患者發生呼吸衰竭和死亡的危險因素之一。故在 COVID-19 流行期間維持機體營養狀況和提高免疫力，對有呼吸系統基礎疾病的居家老人尤為重要，應高度重視該人群營養風險篩查、營養不良治療及監測。
2.2.3 推薦意見 10：患有 COPD 等呼吸系統疾病的居家老人，疫情期間應保證攝入充足的能量、碳水化合物和蛋白質
意見解讀：患有呼吸系統疾病患者常伴有高代謝、高消耗、負氮平衡、體質量進行性下降的特點，易發生營養不良。有研究表明，充足的碳水化合物和蛋白質的攝入對改善 COPD 患者體質、提高身體活動能力有重要意義[53]。營養支持可增加老年患者的體重和瘦體質，改善營養狀況，提高免疫力[54-56]。包括營養支持在內的綜合干預能降低再入院率，提高生活質量[57, 58]。在 COVID-19 流行期，COPD 患者比普通人宜增加 15%～20% 總能量攝入，蛋白質攝入量增至 1.5～2.0 g/（kg·d）。
2.2.4 推薦意見 11：保持均衡飲食，每日攝入充足的新鮮蔬菜和水果，保證膳食纖維和維生素的攝入量
意見解讀：有研究顯示，COPD 患者存在維生素 D 和維生素 A、C、E 等抗氧化營養素的缺乏。充足的維生素 A、胡蘿卜素、視黃醇、維生素 C、維生素 D 及鉀等微量營養素的攝入能降低 COPD 急性期發作的發生率，改善患者預后[59, 60]；充足的膳食纖維攝入可降低 COPD 發生風險，提高肺功能，減少呼吸道癥狀[61]。
2.2.5 推薦意見 12：對患有呼吸系統疾病的居家老人，若存在營養不良、飲食攝入不足或體重進行性下降，可考慮進行口服營養補充
意見解讀：對合并營養不良的老年 COPD 患者，給予適宜的口服腸內營養補充能增加患者體重、BMI 和血清白蛋白水平，改善其營養狀況、肺功能和活動耐量，提高免疫力，改善生活質量[62, 63]，這不僅可以改善居家患者的臨床預后，還對提高患者機體抵抗力、減少其他疾病或并發癥的發生風險有重要意義。
2.2.6 推薦意見 13：可在醫生和營養（醫）師指導下口服維生素 D 膳食補充劑
意見解讀：有資料顯示，在一般人群中，維生素 D 水平是上呼吸道感染的獨立危險因素。維生素 D 等微量營養素的充足攝入能減少 COPD 急性期發生率，改善患者預后[60]。在 COVID-19 流行期，因戶外活動時間大大減少，曬太陽獲取維生素 D 的途徑受限，更易出現維生素 D 缺乏，建議合并呼吸系統疾病的老年人可適當口服維生素 D 制劑進行補充。
2.3 問題 3：對于合并有心腦血管基礎疾病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.3.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：營養、腦血管、心血管等；英文：nutrition therapy、cerebrovascular disorders、cardiovascular diseases 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.3.2 推薦意見 14：堅持地中海飲食、得舒飲食等可顯著降低心血管疾病風險的膳食模式，保證膳食能量充足，蛋白質、碳水化合物和脂肪攝入比例適宜
意見解讀：膳食中攝入的能量三大供能營養素比例和（或）結構不合理均可增加心腦血管疾病發生風險。PREDIMED 試驗結果表明：長期使用地中海飲食可顯著降低心臟疾病風險[64-66]。得舒（dietary approaches to stop hypertension，DASH）飲食被美國心臟協會（American Heart Association，AHA）等多個權威學術團體推薦為可輔助控制血壓并降低心腦血管疾病患病風險的膳食模式[67]。新型冠狀肺炎期間，健康的膳食模式對心腦血管高風險居家老人尤為重要，地中海飲食和 DASH 飲食要求多攝入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脫脂乳制品、瘦肉、魚或植物蛋白、堅果/種子和液態植物油（玉米油、大豆油等），其全因死亡率風險比其他膳食模式更低[68]。
2.3.3 推薦意見 15：心腦血管疾病居家老人經口進食不足，或存在營養不良/營養風險時，建議在日常飲食基礎上進行口服營養補充
意見解讀：心腦血管疾病老年人出現營養不良或營養不良風險的可能性較大，及時有效的營養治療對維持老年患者的機體免疫力，降低感染發生率和死亡率具有重要意義。有研究對 307 例心腦血管老年患者進行營養風險篩查和營養狀況評定，發現用 BMI 和白蛋白檢測營養不良發生率為 10.42%；采用 MNA-SF 篩查營養不良發生率為 14.98%；營養不良風險發生率為 28.01%[69]。一個納入 63 個研究、10 287 例老年人的系統評價顯示：口服營養補充可為存在營養不良風險老人提供少量且持續的體重增加效益并降低其死亡率[70]。澳大利亞和新西蘭老年醫學會聲明口服營養補充可幫助營養不良老人滿足蛋白質需求并改善營養狀況[12, 71]。
2.3.4 推薦意見 16：適當增加富含 n-3 多不飽和脂肪酸食物攝入以降低心腦血管事件風險
意見解讀：多不飽和脂肪酸在橄欖油、菜籽油、魚油、堅果等食物中含量豐富，可顯著降低心腦血管事件風險，即可間接減少因需急性心腦血管事件救治而感染 COVID-19 的幾率。n-3 與 n-6 多不飽和脂肪酸比例宜介于 4∶1～6∶1，超過此比例區間可能會增加心血管疾病風險[72-75]。一項納入 18 645 例患者的大型隨機臨床試驗顯示：長期（隨訪 5 年）每日口服 600～1 800 mg 二十碳五烯酸能顯著降低心腦血管事件風險，尤其可預防高膽固醇血癥患者發生非致命性冠狀動脈事件的風險[76]。
2.4 問題 4：對于合并糖尿病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.4.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：營養、糖尿病、血糖等；英文：nutrition therapy、diabetes、glucose 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 3 日。
2.4.2 推薦意見 17：保證充足能量，碳水化合物、蛋白質和脂肪攝入比例適宜
意見解讀：在疫情期間，老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩定[77-79]。推薦總能量攝入約為每日 25～30 kCal/（kg·d）；老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的 45%～60%。老年糖尿病患者蛋白攝入建議為 1.0～1.3 g/（kg·d），以優質蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關的肌肉減少等[77-79]。脂肪占總能量攝入不宜超過 30%，其中飽和脂肪酸占每日總能量比不超過 10%，單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到 10%～20%。日常應堅持血糖監測，警惕低血糖及高血糖事件發生。
2.4.3 推薦意見 18：平衡膳食，三餐定時定量，選擇富含膳食纖維、低血糖生成指數的食物
意見解讀：按照中國居民膳食指南推薦，老年人每天應至少攝入包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果等 12 種及以上的食物[80]。其中，碳水化合物的種類可選擇低血糖生成指數（glycemic index，GI）食物（GI 值≤55），與高血糖指數飲食相比，低血糖指數飲食對血糖控制更有益[81]。穩定的血糖水平可減少 COVID-19 流行期間非必要的就醫行為，避免交叉感染。同時，老年糖尿病患者需多攝入豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5 g 纖維）、水果、蔬菜和全麥等富含膳食纖維的食物[82]。
2.4.4 推薦意見 19：存在營養不良/營養風險的糖尿病居家老人，建議進行口服營養補充
意見解讀：口服營養補充能夠增加老年患者營養攝入，維持體重并改善其日常活動能力，減少并發癥并降低死亡率，是經濟有益的營養支持方式[77-79]。糖尿病專用腸內營養制劑有助于接受管飼或口服營養支持的糖尿病患者血糖控制，可能對臨床結局有益[81]。在血糖監測和血糖控制穩定的情況下，非糖尿病專用整蛋白型腸內營養配方也可用于糖尿病患者[77-79]。
2.4.5 推薦意見 20：長期食物或營養素攝入不足的糖尿病居家老人可每天補充復合維生素和礦物質
意見解讀：維生素作為機體物質代謝的輔酶和/或抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發癥的發生發展中有重要作用。老年人因攝食減少及消化、吸收能力減弱等機體生理功能改變，疫情期間食物素材采購可能不足，存在不能從自然食物中攝取足量維生素的可能。多個指南和共識推薦老年糖尿病患者可每日補充復合無機鹽和維生素[77-79, 83]。因居家隔離期間減少了戶外活動時間，需更加注意補充維生素 D。維生素 D 不僅與鈣的合成有關，還具有血糖調節作用[83, 84]。
2.5 問題 5：對于合并慢性腎病的居家老人，在 COVID-19 流行時期，有哪些營養膳食建議?
2.5.1 證據檢索
采用關鍵詞（中文：慢性腎臟病、糖尿病腎病、老年、營養、膳食等；英文：CKD、DKD、diet therapy、enteral nutrition 等）檢索 CNKI、VIP、WanFang Data 和 PubMed 等數據庫，同時查閱醫脈通、NGC 和 NICE 等網站。文獻檢索時限均從 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 2 月 4 日。
2.5.2 推薦意見 21：營養不良不利于慢性腎臟病居家老人預防 COVID-19
意見解讀：有研究表明，有慢性腎病老年患者比無腎臟基礎疾病者更易因肺部感染而住院，且住院時間更長[85]，營養不良是其潛在危險因素之一。觀察性研究也表明，營養不良是接受血液透析的糖尿病腎病患者發生肺部感染的獨立危險因素[86]。需重視合并腎臟基礎疾病患者的營養干預，保持充足營養有利于其控制病情，減少包括肺部感染在內的多種并發癥的發生概率和非必要就診行為，從而減少交叉感染。
2.5.3 推薦意見 22：慢性腎臟病居家老人應保證充足能量攝入，根據腎功能情況及營養狀況適當放寬蛋白質限制，疫情期不推薦極低蛋白質飲食
意見解讀：國內外指南和共識均推薦：慢性腎病患者能量攝入量為 30～35 kCal/（kg·d）[87-89]。新型冠狀病毒流行期間，因長期處于室內活動量下降，影響老年患者食欲及消化道功能。合并腎臟基礎疾病的老年患者更應強調攝入充足能量，避免出現蛋白質能量營養不良。綜合各指南及共識推薦意見，CKD1 期～2 期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為 0.8～1.0 g/（kg·d）。CKD3 期～5 期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為 0.6～0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為 1.0～1.2 g/（kg·d），其中至少 50% 來自優質蛋白質。系統評價結果也顯示，當前限制蛋白飲食證據仍不足[90]。因生理及病理原因，老年 CKD 人群營養狀況較差，為提高免疫力以預防 COVID-19 感染，在肺炎流行期間，除 CKD3 期～5 期且未接受透析的患者外，老年 CKD 患者應適當增加蛋白質攝入，不推薦極低蛋白質飲食。
2.5.4 推薦意見 23：可選用富含淀粉的食物替代普通主食（大米、面食等），降低非優質蛋白的攝入，有利于改善慢性腎臟病居家老人營養狀況和腎功能
意見解讀：根據《中華人民共和國衛生行業標準慢性腎臟病患者膳食指導》[89]推薦，可選用包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通傳統主食。一項近期發布的 RCT 結果顯示：純淀粉類主食因蛋白質含量極低，有利于實現低蛋白飲食、提高優質蛋白比例，利于改善患者營養狀況和腎功能[91]。在 COVID-19 流行期，食物可及性降低，選用多種來源食物作為主食對實現食物多樣化同樣有益。
2.5.5 推薦意見 24：存在營養不良/營養風險的慢性腎臟病居家老人，建議在醫生或營養（醫）師指導下使用口服營養補充劑
意見解讀：CKD 患者營養狀況與免疫水平存在相關性，肺炎流行期應重視營養攝入是否充足[92]。根據《2019 英國腎臟病協會臨床實踐指南：慢性腎病營養不良》[93]，針對慢性腎病患者在給予了營養建議后，如營養攝入量的增加仍不能滿足能量和蛋白質需求時，建議使用口服營養補充劑。Meta 分析結果表明：針對透析的腎病患者基于口服營養補充能有效增加其血清白蛋白和體質指數水平，改善營養狀況[94]。
2.5.6 推薦意見 25：宜適當增加膳食中 n-3 脂肪酸攝入量，飲食攝入不足者，可在醫生或營養（醫）師指導下口服 n-3 脂肪酸膳食補充劑
意見解讀：《中華人民共和國衛生行業標準慢性腎臟病患者膳食指導》[89]中提出，慢性腎臟病患者可適當提高 n-3 的攝入量。建議腎病老年人群適當增加 n-3 多不飽和脂肪酸含量高的食物如深海魚類的攝入，若因疫情導致采購條件不允許，可根據自身情況選擇服用膳食補充劑如魚油。當前多項 RCT 結果均提示，CKD 患者每日補充 n-3 多不飽和脂肪酸對改善腎功能、降低心血管疾病發生率、減輕炎癥反應有益[95, 96]。
3 小結
本緊急推薦旨在為現階段居家老年人（包括居家健康老年人和合并慢性病的老年人）防控 COVID-19 提供了共 25 條營養膳食相關循證建議，利于醫療和社區相關機構工作人員開展營養指導與防控工作，后續隨著對疾病認識的深入和新證據的出現，我們將對此指南進一步修訂完善。
本緊急推薦存在一定局限性：① 出于防控的緊迫性，本研究僅基于近 5 年證據開展循證工作，優先保障時效性，證據來源可能存在遺漏；② 現階段關于 COVID-19 研究有限，對其認識不夠深入，緊急推薦存在一定間接性。隨著研究的深入，后續課題組將根據 COVID-2019 最新證據、關聯性更強或更高級別證據進行補充，并使用 GRADE 分級系統評價證據體和推薦意見強度。
專家委員會成員名單
首席專家：范利、李幼平
臨床專家委員會：胡雯、姚穎、劉英華、于康、尤祥妹、繆明永、張勇勝、許紅霞、裘耀東、吳硯榮、胡慶祥、饒志勇、景小凡、柳園、石磊、丁群芳、李晶晶、馬向華、翁敏、周莉、李莉、施萬英、胡懷東、朱翠鳳、江華、顧中一、陳永春、張如富、楊大剛、孫萍、張文青、洪東旭、譚桂軍、邵春海、葉文鋒、張明、韓蘇婷、張曉偉、許宏斌、吳靜
協調組：母東煜、廖欣怡、周子琪、龔杰、曾小慶
