引用本文： 楊俊超, 陳君穎, 許春艷, 邱俊強. 運動療法治療慢性腰痛效果的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(1): 28-39. doi: 10.7507/1672-2531.202008092 復制
腰痛（low back pain，LBP）是一種常見臨床主訴和癥狀，由幾種已知或未知的異常或疾病引起，全球人群患病率高達 7.3%[1]。2004 年～2012 年全球 LBP 患病率增加了 2.9%[2]，而 1990 年～2015 年腰痛導致殘疾增加了 54%[3]。一個對 43 個國家近 20 萬人的調查結果顯示：腰痛人群患抑郁、焦慮、精神病或睡眠不足的可能性是無腰痛人群的 2 倍[4]。腰痛的終生患病率為 70%～80%，而相當一部分患者（10%～20%）發展為至少持續 3 個月的慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）[5]。
運動療法可緩解腰痛且成本低[6, 7]，但運動療法種類繁多，哪一種運動療法是最佳訓練方法目前尚不清楚[8]。運動療法直接比較證據表明核心穩定性訓練治療 CLBP 效果優于有氧運動和拉伸練習[9]。一個設置調節變量的傳統 Meta 分析結果顯示，懸吊訓練改善腰痛效果最佳[10]。另外一個網狀 Meta 分析發現運動療法治療慢性非特異性腰痛的效果排序依次為普拉提、核心穩定性/運動控制訓練、阻力訓練和有氧運動[11]。遺憾的是該網狀 Meta 分析將空白對照組納入了網狀分析，而 CLBP 的癥狀可能在無干預情況下隨時間推移加劇[12]。
最新的運動治療腰痛專家共識中提出了 17 類運動療法[13]，特別在治療慢性腰痛方面種類最多，但未對其治療效果進行排序。因此，本研究對不同運動療法治療 CLBP 患者效果的 RCT 進行網狀 Meta 分析，對其治療效果進行綜合評價并排序，以期提出最優的運動療法，為探討精準化運動方案提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
運動療法治療 CLBP 的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。
1.1.2 研究對象
慢性腰痛患者，即腰痛反復發作且病程大于 3 個月的腰痛或下背痛的成年人（年齡≥18 歲）。
1.1.3 干預措施
干預措施為運動療法，包括肌力訓練、核心穩定/運動控制訓練、麥肯基療法、水中運動、瑜伽、普拉提、懸吊訓練、有氧運動、太極和健身氣功、全身振動訓練、虛擬現實訓練、牽伸柔韌訓練、綜合訓練和其他運動。對照組為手法或非手法治療，或為上述干預措施的相互比較。所有干預措施均按照表 1 進行明確的定義（表 1）。
表1
運動療法和對照措施定義
1.1.4 結局指標
疼痛指標：① 視覺模擬量表評分（visual analogue scale，VAS）和數字疼痛評分法（numeric rating scales，NRS）；② 功能指標：Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）和 Roland-Morris 功能障礙問卷表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 非全文和重復發表文獻；③ 數據無法獲取或轉換；④ 研究試驗設計有嚴重缺陷。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集運動療法治療慢性腰痛的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 5 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：下背痛、腰痛、腰背痛、腰肌勞損、腰腿痛、腰椎間盤突出、運動、體育、鍛煉、訓練、體力活動、肌力訓練、抗阻訓練、有氧運動、核心穩定訓練、運動控制訓練、牽伸訓練、柔韌訓練、本體感覺神經肌肉促進技術、PNF、麥肯基力學診斷治療技術、肌肉能量技術、全身振動訓練、水中運動、高強度間歇訓練、HIT、HIIT、呼吸訓練、虛擬現實訓練、太極、瑜伽、健身氣功、易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦、普拉提、綜合訓練、組合運動、多成分訓練、多組分運動；英文檢索詞包括：low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、sport、exercise、train、physical activity aerobic exercise、walking、deep water running、resistance exercise、core stability exercise、core control exercise、motor control exercise、core strength exercise、sling exercise、SE、stretching exercise、pressure biofeedback、stability ball exercise、proprioceptive neuromuscular facilitation、PNF、muscle energy technique、whole body vibration exercise、aquatic exercise、high intensity interval training exercise、breathing exercise、virtual reality exercise、Tai Chi、Tai Chi chuan、taijiquan、yoga、pilates、combined exercise、health qigong、yijinjing、wuqinxi、liuzijue、baduanjin、eight section brocade exercise、randomized controlled trial。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間；② 研究對象基線特征，包括年齡、性別等；③ 干預和對照措施，包括運動療法方式、周期、頻率和時間；④ 干預后的隨訪時間；⑤ 納入標準的結局指標和相關結果；⑥ 文獻偏倚風險評價的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[24-26]。
1.5 統計分析
本文采用 Stata 15.1 軟件進行網狀 Meta 分析。本文結局指標為連續性變量，采用 MD 和 95%CI 作為效應量指標，使用 
判定異質性大小，若 
50%，則進行亞組分析。部分文獻如需數據轉換，使用 RevMan 5.3 中的計算器計算。采用節點分析進行不一致性檢驗，若 P>0.05，采用一致性模型進行分析。同時使用節點劈裂法進行局部不一致檢驗。當直接證據和間接證據不一致時，使用 RevMan 5.3 進行直接比較。排序指標通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中 0≤SUCRA≤100%，100% 代表該療法最有效，0 為最差且無效。至少有 3 篇同一種運動療法文獻，才進行干預療效排序。根據疼痛和功能兩個結局指標的 SUCRA 值，采用聚類分層分析探索運動療法最優組。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出文獻 15 634 篇，經逐層篩選后，最終納入 79 個 RCT[27-105]，共 5 782 例 CLBP 患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*各數據庫具體檢索文獻結果 PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 2。納入研究包含 12 種運動療法：核心穩定性/運動控制訓練[28, 34, 38, 40-44, 48-50, 52, 53, 56, 60, 61, 66, 67, 74, 79-82, 84, 86, 87, 89, 90, 95, 98, 100-102]、懸吊訓練[44, 67, 78, 79, 94, 96, 97, 101-103, 105]、肌力訓練[30, 35-37, 40, 42, 43, 45, 48, 49, 52, 54, 85, 95, 103]、麥肯基療法[28, 29, 34, 57, 64, 84, 99]、拉伸練習[44, 81, 83]、水中運動[39, 59, 63]、有氧運動[27, 30, 32, 35, 36, 45, 46, 69, 70, 76, 81, 93, 96-98]、普拉提[47, 68, 70, 73, 83, 91]、瑜伽[31, 37, 51, 54, 58, 72, 74, 92, 93, 104]、健身氣功/太極[38, 72, 77, 86, 99, 100]、綜合訓練[33, 39, 50, 56, 64, 65, 75, 80, 85, 87, 88, 94, 101]、其他運動[42, 45, 53, 55, 57, 59, 63, 68, 75, 82, 91]；對照措施 2 種，包括手法治療[27, 28, 31-34, 41, 46, 47, 52, 61, 64-66, 68, 69, 75-78, 81, 88-90, 92, 104, 105]和非手法治療[51, 56, 58, 71, 73, 93]。所有運動療法的干預周期在 1～48 周之間。27 個（34%）研究在運動療法干預后進行了隨訪，時間為 1～13 個月不等。71 個研究以疼痛為結局指標，評分量表分別為 VAS[27-31, 33-35, 37-42, 44-49, 51, 52, 55, 60-65, 70, 72-74, 78-89, 91, 94-99, 101-105]和 NRS[43, 53, 56-58, 66, 67, 69, 71, 75-77, 92]；45 個研究以改善功能為結局指標，評分量表分別為 ODI[28, 30, 36, 40, 44, 48-50, 54, 58-60, 64, 65, 67-70, 74, 76, 80, 81, 88, 90, 94, 96, 97, 100, 101]和 RMDQ[32-34, 41, 45, 46, 56, 57, 71, 73, 75, 77, 85, 92, 93, 104]。納入研究的偏倚風險評價結果見圖 2。
圖2
納入研究的偏倚風險評價結果
表2
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的網狀關系圖
2.3.1 疼痛指標評價
該指標納入的運動療法干預措施共 12 種，包括核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、麥肯基療法、拉伸練習、水中運動、有氧運動、普拉提、瑜伽、健身氣功/太極、綜合訓練、其他運動；對照措施 2 種，包括手法治療和非手法治療（圖 3）。
圖3
運動療法治療 CLBP 患者疼痛網狀關系圖
2.3.2 功能指標評價
該指標納入的運動療法干預措施共 9 種，包括核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、麥肯基療法、有氧運動、普拉提、瑜伽、綜合訓練、其他運動；對照措施 2 種，包括手法治療和非手法治療（圖 4）。
圖4
運動療法治療 CLBP 患者功能網狀關系圖
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 不一致性檢驗
節點分析模型顯示：疼痛指標結果（P=0.887 4）和功能指標結果（P= 0.833 7）均大于 0.05，說明運動療法的 2 個指標的直接比較和間接比較結果一致。
2.4.2 疼痛指標
一致性分析結果顯示：普拉提［SMD=?0.96，95%CI（?1.74，?1.78），P=0.016］、瑜伽［SMD=?1.25，95%CI（?1.87，?0.64），P<0.000 1］、健身氣功/太極［SMD=?1.12，95%CI（?1.87，?0.64），P=0.002］、綜合訓練［SMD=?0.80，95%CI（?1.33，?0.27），P=0.003］、核心穩定性/運動控制訓練［SMD=?0.62，95%CI（?1.03，?0.21），P=0.003］、懸吊訓練［SMD=?1.07，95%CI（?1.64，?0.50），P<0.000 1］和麥肯基療法［SMD=?1.05，95%CI（?1.68，?0.42），P=0.001］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療；而尚無證據表明肌力訓練［SMD=?0.26，95%CI（?0.82，0.30），P=0.351］、拉伸練習［SMD=0.52，95%CI（?0.88，0.99），P=0.912］、有氧運動［SMD=?0.20，95%CI（?0.69，0.28），P=0.399］、水中運動［SMD=?0.60，95%CI（?1.67，0.48），P=0.278］、其他運動［SMD=?0.310，95%CI（?0.82，0.23），P=0.273］和非手法治療［SMD=?0.03，95%CI（?0.81，0.76），P=0.946］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療。
2.4.3 功能指標
一致性分析結果顯示：瑜伽［SMD=?0.88，95%CI（?1.51，?0.25），P=0.007］、麥肯基療法［SMD=?0.96，95%CI（?1.82，?0.11），P=0.027］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療；而尚無證據表明普拉提［SMD=?0.85，95%CI（?1.74，0.04），P=0.062］、綜合訓練［SMD=?0.52，95%CI（?1.07，0.03），P=0.064］、其他運動［SMD=0.05，95%CI（?0.68，0.78），P=0.894］、核心穩定性/運動控制訓練［SMD=?0.27，95%CI（?0.75，0.22），P=0.283］、懸吊訓練［SMD=?0.54，95%CI（?1.26，0.17），P=0.138］、肌力訓練［SMD=0.03，95%CI（?0.60，0.65）P=0.935］、有氧運動［SMD=?0.21，95%CI（?0.71，0.30），P=0.443］、非手法治療［SMD=?0.04，95%CI（?0.84，0.77），P=0.930］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療。
2.4.4 局部不一致檢驗
使用節點劈裂法進行不一致檢驗，結果顯示麥肯基療法 vs. 手法治療的疼痛指標（P=0.016）和功能指標（P=0.030）的 P 值均小于 0.05，這提示麥肯基療法和手法治療的間接與直接比較結果不一致，因此使用 RevMan 5.3 軟件進行兩組直接比較的 Meta 分析。直接比較 Meta 分析結果顯示：麥肯基療法［SMD=?2.13，95%CI（?3.63，?1.11），P<0.000 1］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療；麥肯基療法［SMD=?1.50，95%CI（?2.66，?0.34），P＝0.01］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療。
2.5 網狀 Meta 分析結果排序
2.5.1 疼痛指標
運動療法治療 CLBP 患者疼痛效果優劣順序依次為：瑜伽（SUCRA=0.88）、健身氣功/太極（SUCRA=0.81）、懸吊訓練（SUCRA=0.80）、麥肯基療法（SUCRA=0.78）、普拉提（SUCRA=0.76）、綜合訓練（SUCRA=0.63）、核心穩定性/運動控制訓練（SUCRA=0.53）、水中運動（SUCRA=0.50）、其他運動（SUCRA=0.32）、肌力訓練（SUCRA=0.30）、有氧運動（SUCRA=0.26）、拉伸練習（SUCRA=0.12）；對照組排序優劣順序依次為非手法治療（SUCRA=0.20）、手法治療（SUCRA=0.13）。
2.5.2 功能指標
運動療法治療 CLBP 患者功能效果優劣順序依次為：麥肯基療法（SUCRA=0.85）、瑜伽（SUCRA=0.84）、普拉提（SUCRA=0.80）、懸吊訓練（SUCRA=0.65）、綜合訓練（SUCRA=0.64）、核心穩定性/運動控制訓練（SUCRA=0.44）、有氧運動（SUCRA=0.39）、其他運動（SUCRA=0.21）、肌力訓練（SUCRA=0.21）；對照組排序優劣順序依次為非手法治療（SUCRA=0.27）、手法治療（SUCRA=0.21）。
2.6 發表偏倚或小樣本效應檢驗
對疼痛和功能指標進行發表偏倚檢驗發現，本文納入文獻基本對稱，提示當前研究存在發表偏倚或小樣本效應的可能性較小。
3 討論
本文以單獨運動療法作為干預，手法治療和非手法干預治療作為對照組，將無任何干預的空白對照組排除在外，并且納入中國傳統的健身運動 RCT 進行網狀 Meta 分析，最終瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓練和綜合訓練是改善 CLBP 患者癥狀的最優組。當前尚無證據表明：肌力訓練、拉伸練習、有氧運動、水中運動和其他運動對 CLBP 患者的疼痛改善效果優于手法治療，普拉提、綜合訓練、其他運動、核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、有氧運動對 CLBP 患者的功能改善效果優于手法治療。
整體來看，運動療法的直接比較和間接比較結果一致，但局部不一致檢驗結果發現麥肯基療法 vs.手法治療的直接和間接證據不一致。其中直接比較的效應值較大，但因其納入直接 Meta 分析的研究存在較大異質性，具有不精確性（最優信息樣本量閾值為 400 例[106]），尚需進一步研究。本研究結果顯示存在發表偏倚的可能性較小，我們在搜集文獻時未限定發表時間，且研究來自于多個國家，同時從 56 個和運動療法治療腰痛相關的 Meta 分析中對參考文獻進行手工檢索。
國內外有許多研究對運動療法改善 CLBP 患者的療效進行了比較。核心穩定性/運動控制訓練比有氧運動[9, 107]、肌力訓練[107]和拉伸練習[107]治療 CLBP 患者效果更好。Gomes-Neto 等[107]的 Meta 分析結果發現，核心穩定性/運動控制訓練與手法治療（關節松動或牽引）改善 CLBP 患者疼痛和功能方面相當。本網狀 Meta 分析結果發現核心穩定性/運動控制訓練與手法治療相比，改善 CLBP 疼痛的效果更好，但在功能指標方面證據尚且不足。雖然 Gomes-Neto 等的研究結果為直接比較證據，但其納入 RCT 僅為 3 個，且偏倚風險高。另外兩個傳統 Meta 分析通過比較組間效應值大小進行排序[10, 108]，如在改善 CLBP 患者疼痛方面，相比于對照組，瑜伽更有效。通過這種比較方法，結果發現瑜伽比核心穩定性/運動控制訓練更能改善 CLBP 患者疼痛和功能[108]，懸吊訓練治療腰痛患者效果優于瑜伽[10]。最近發表的一個網狀 Meta 分析認為普拉提、核心穩定性/運動控制訓練、阻力訓練和有氧運動是治療成人慢性非特異性腰痛最有效的運動療法[11]，與本文研究結果不一致。最大的原因可能與本文將對照組為無任何干預的 RCT 排除在外有關。另外，本文增加了健身氣功/太極療法，將懸吊訓練從核心穩定性/運動控制訓練類別中細分出來單獨處理，也可能是與 Gomes-Neto 等結果不一致的原因。本文采用了 Stata 中的 Network 包進行網狀 Meta 分析，該程序包采用的頻率統計學方法已被研究證實和貝葉斯方法的排序分析結果同樣可靠[109]。
本研究存在一定的局限性：① 本文排除了無法分型的運動療法，在一定程度上降低了證據的全面性；② 整體不一致性檢驗無統計學意義，局部不一致檢驗發現麥肯基療法直接和間接證據不一致，雖然本文最終采用了直接比較結果，但無法消除其對整體療效排序可能存在的影響，也可能與未來的直接比較研究結果不一致；③ 本文納入不同運動療法的研究數量相差較大；④ 本文未充分考慮運動療法的干預周期、強度、頻率和時間；⑤ 納入文獻的盲法實施質量不高，而疼痛和功能改善均為主觀指標，可能存在因研究者關注不同而導致的結局偏倚。
綜上所述，瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓練和綜合訓練可能都是改善 CLBP 患者疼痛和功能兩個方面最有效的運動療法。健身氣功/太極在改善 CLBP 患者疼痛方面僅次于瑜伽，具有推廣價值。
腰痛（low back pain，LBP）是一種常見臨床主訴和癥狀，由幾種已知或未知的異常或疾病引起，全球人群患病率高達 7.3%[1]。2004 年～2012 年全球 LBP 患病率增加了 2.9%[2]，而 1990 年～2015 年腰痛導致殘疾增加了 54%[3]。一個對 43 個國家近 20 萬人的調查結果顯示：腰痛人群患抑郁、焦慮、精神病或睡眠不足的可能性是無腰痛人群的 2 倍[4]。腰痛的終生患病率為 70%～80%，而相當一部分患者（10%～20%）發展為至少持續 3 個月的慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）[5]。
運動療法可緩解腰痛且成本低[6, 7]，但運動療法種類繁多，哪一種運動療法是最佳訓練方法目前尚不清楚[8]。運動療法直接比較證據表明核心穩定性訓練治療 CLBP 效果優于有氧運動和拉伸練習[9]。一個設置調節變量的傳統 Meta 分析結果顯示，懸吊訓練改善腰痛效果最佳[10]。另外一個網狀 Meta 分析發現運動療法治療慢性非特異性腰痛的效果排序依次為普拉提、核心穩定性/運動控制訓練、阻力訓練和有氧運動[11]。遺憾的是該網狀 Meta 分析將空白對照組納入了網狀分析，而 CLBP 的癥狀可能在無干預情況下隨時間推移加劇[12]。
最新的運動治療腰痛專家共識中提出了 17 類運動療法[13]，特別在治療慢性腰痛方面種類最多，但未對其治療效果進行排序。因此，本研究對不同運動療法治療 CLBP 患者效果的 RCT 進行網狀 Meta 分析，對其治療效果進行綜合評價并排序，以期提出最優的運動療法，為探討精準化運動方案提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
運動療法治療 CLBP 的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。
1.1.2 研究對象
慢性腰痛患者，即腰痛反復發作且病程大于 3 個月的腰痛或下背痛的成年人（年齡≥18 歲）。
1.1.3 干預措施
干預措施為運動療法，包括肌力訓練、核心穩定/運動控制訓練、麥肯基療法、水中運動、瑜伽、普拉提、懸吊訓練、有氧運動、太極和健身氣功、全身振動訓練、虛擬現實訓練、牽伸柔韌訓練、綜合訓練和其他運動。對照組為手法或非手法治療，或為上述干預措施的相互比較。所有干預措施均按照表 1 進行明確的定義（表 1）。
表1
運動療法和對照措施定義
1.1.4 結局指標
疼痛指標：① 視覺模擬量表評分（visual analogue scale，VAS）和數字疼痛評分法（numeric rating scales，NRS）；② 功能指標：Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）和 Roland-Morris 功能障礙問卷表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 非全文和重復發表文獻；③ 數據無法獲取或轉換；④ 研究試驗設計有嚴重缺陷。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集運動療法治療慢性腰痛的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 5 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：下背痛、腰痛、腰背痛、腰肌勞損、腰腿痛、腰椎間盤突出、運動、體育、鍛煉、訓練、體力活動、肌力訓練、抗阻訓練、有氧運動、核心穩定訓練、運動控制訓練、牽伸訓練、柔韌訓練、本體感覺神經肌肉促進技術、PNF、麥肯基力學診斷治療技術、肌肉能量技術、全身振動訓練、水中運動、高強度間歇訓練、HIT、HIIT、呼吸訓練、虛擬現實訓練、太極、瑜伽、健身氣功、易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦、普拉提、綜合訓練、組合運動、多成分訓練、多組分運動；英文檢索詞包括：low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、sport、exercise、train、physical activity aerobic exercise、walking、deep water running、resistance exercise、core stability exercise、core control exercise、motor control exercise、core strength exercise、sling exercise、SE、stretching exercise、pressure biofeedback、stability ball exercise、proprioceptive neuromuscular facilitation、PNF、muscle energy technique、whole body vibration exercise、aquatic exercise、high intensity interval training exercise、breathing exercise、virtual reality exercise、Tai Chi、Tai Chi chuan、taijiquan、yoga、pilates、combined exercise、health qigong、yijinjing、wuqinxi、liuzijue、baduanjin、eight section brocade exercise、randomized controlled trial。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間；② 研究對象基線特征，包括年齡、性別等；③ 干預和對照措施，包括運動療法方式、周期、頻率和時間；④ 干預后的隨訪時間；⑤ 納入標準的結局指標和相關結果；⑥ 文獻偏倚風險評價的相關信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[24-26]。
1.5 統計分析
本文采用 Stata 15.1 軟件進行網狀 Meta 分析。本文結局指標為連續性變量，采用 MD 和 95%CI 作為效應量指標，使用 判定異質性大小，若 50%，則進行亞組分析。部分文獻如需數據轉換，使用 RevMan 5.3 中的計算器計算。采用節點分析進行不一致性檢驗，若 P>0.05，采用一致性模型進行分析。同時使用節點劈裂法進行局部不一致檢驗。當直接證據和間接證據不一致時，使用 RevMan 5.3 進行直接比較。排序指標通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中 0≤SUCRA≤100%，100% 代表該療法最有效，0 為最差且無效。至少有 3 篇同一種運動療法文獻，才進行干預療效排序。根據疼痛和功能兩個結局指標的 SUCRA 值，采用聚類分層分析探索運動療法最優組。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出文獻 15 634 篇，經逐層篩選后，最終納入 79 個 RCT[27-105]，共 5 782 例 CLBP 患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*各數據庫具體檢索文獻結果 PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 2。納入研究包含 12 種運動療法：核心穩定性/運動控制訓練[28, 34, 38, 40-44, 48-50, 52, 53, 56, 60, 61, 66, 67, 74, 79-82, 84, 86, 87, 89, 90, 95, 98, 100-102]、懸吊訓練[44, 67, 78, 79, 94, 96, 97, 101-103, 105]、肌力訓練[30, 35-37, 40, 42, 43, 45, 48, 49, 52, 54, 85, 95, 103]、麥肯基療法[28, 29, 34, 57, 64, 84, 99]、拉伸練習[44, 81, 83]、水中運動[39, 59, 63]、有氧運動[27, 30, 32, 35, 36, 45, 46, 69, 70, 76, 81, 93, 96-98]、普拉提[47, 68, 70, 73, 83, 91]、瑜伽[31, 37, 51, 54, 58, 72, 74, 92, 93, 104]、健身氣功/太極[38, 72, 77, 86, 99, 100]、綜合訓練[33, 39, 50, 56, 64, 65, 75, 80, 85, 87, 88, 94, 101]、其他運動[42, 45, 53, 55, 57, 59, 63, 68, 75, 82, 91]；對照措施 2 種，包括手法治療[27, 28, 31-34, 41, 46, 47, 52, 61, 64-66, 68, 69, 75-78, 81, 88-90, 92, 104, 105]和非手法治療[51, 56, 58, 71, 73, 93]。所有運動療法的干預周期在 1～48 周之間。27 個（34%）研究在運動療法干預后進行了隨訪，時間為 1～13 個月不等。71 個研究以疼痛為結局指標，評分量表分別為 VAS[27-31, 33-35, 37-42, 44-49, 51, 52, 55, 60-65, 70, 72-74, 78-89, 91, 94-99, 101-105]和 NRS[43, 53, 56-58, 66, 67, 69, 71, 75-77, 92]；45 個研究以改善功能為結局指標，評分量表分別為 ODI[28, 30, 36, 40, 44, 48-50, 54, 58-60, 64, 65, 67-70, 74, 76, 80, 81, 88, 90, 94, 96, 97, 100, 101]和 RMDQ[32-34, 41, 45, 46, 56, 57, 71, 73, 75, 77, 85, 92, 93, 104]。納入研究的偏倚風險評價結果見圖 2。
圖2
納入研究的偏倚風險評價結果
表2
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的網狀關系圖
2.3.1 疼痛指標評價
該指標納入的運動療法干預措施共 12 種，包括核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、麥肯基療法、拉伸練習、水中運動、有氧運動、普拉提、瑜伽、健身氣功/太極、綜合訓練、其他運動；對照措施 2 種，包括手法治療和非手法治療（圖 3）。
圖3
運動療法治療 CLBP 患者疼痛網狀關系圖
2.3.2 功能指標評價
該指標納入的運動療法干預措施共 9 種，包括核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、麥肯基療法、有氧運動、普拉提、瑜伽、綜合訓練、其他運動；對照措施 2 種，包括手法治療和非手法治療（圖 4）。
圖4
運動療法治療 CLBP 患者功能網狀關系圖
2.4 網狀 Meta 分析結果
2.4.1 不一致性檢驗
節點分析模型顯示：疼痛指標結果（P=0.887 4）和功能指標結果（P= 0.833 7）均大于 0.05，說明運動療法的 2 個指標的直接比較和間接比較結果一致。
2.4.2 疼痛指標
一致性分析結果顯示：普拉提［SMD=?0.96，95%CI（?1.74，?1.78），P=0.016］、瑜伽［SMD=?1.25，95%CI（?1.87，?0.64），P<0.000 1］、健身氣功/太極［SMD=?1.12，95%CI（?1.87，?0.64），P=0.002］、綜合訓練［SMD=?0.80，95%CI（?1.33，?0.27），P=0.003］、核心穩定性/運動控制訓練［SMD=?0.62，95%CI（?1.03，?0.21），P=0.003］、懸吊訓練［SMD=?1.07，95%CI（?1.64，?0.50），P<0.000 1］和麥肯基療法［SMD=?1.05，95%CI（?1.68，?0.42），P=0.001］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療；而尚無證據表明肌力訓練［SMD=?0.26，95%CI（?0.82，0.30），P=0.351］、拉伸練習［SMD=0.52，95%CI（?0.88，0.99），P=0.912］、有氧運動［SMD=?0.20，95%CI（?0.69，0.28），P=0.399］、水中運動［SMD=?0.60，95%CI（?1.67，0.48），P=0.278］、其他運動［SMD=?0.310，95%CI（?0.82，0.23），P=0.273］和非手法治療［SMD=?0.03，95%CI（?0.81，0.76），P=0.946］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療。
2.4.3 功能指標
一致性分析結果顯示：瑜伽［SMD=?0.88，95%CI（?1.51，?0.25），P=0.007］、麥肯基療法［SMD=?0.96，95%CI（?1.82，?0.11），P=0.027］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療；而尚無證據表明普拉提［SMD=?0.85，95%CI（?1.74，0.04），P=0.062］、綜合訓練［SMD=?0.52，95%CI（?1.07，0.03），P=0.064］、其他運動［SMD=0.05，95%CI（?0.68，0.78），P=0.894］、核心穩定性/運動控制訓練［SMD=?0.27，95%CI（?0.75，0.22），P=0.283］、懸吊訓練［SMD=?0.54，95%CI（?1.26，0.17），P=0.138］、肌力訓練［SMD=0.03，95%CI（?0.60，0.65）P=0.935］、有氧運動［SMD=?0.21，95%CI（?0.71，0.30），P=0.443］、非手法治療［SMD=?0.04，95%CI（?0.84，0.77），P=0.930］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療。
2.4.4 局部不一致檢驗
使用節點劈裂法進行不一致檢驗，結果顯示麥肯基療法 vs. 手法治療的疼痛指標（P=0.016）和功能指標（P=0.030）的 P 值均小于 0.05，這提示麥肯基療法和手法治療的間接與直接比較結果不一致，因此使用 RevMan 5.3 軟件進行兩組直接比較的 Meta 分析。直接比較 Meta 分析結果顯示：麥肯基療法［SMD=?2.13，95%CI（?3.63，?1.11），P<0.000 1］對下背痛患者的疼痛改善效果優于手法治療；麥肯基療法［SMD=?1.50，95%CI（?2.66，?0.34），P＝0.01］對下背痛患者的功能改善效果優于手法治療。
2.5 網狀 Meta 分析結果排序
2.5.1 疼痛指標
運動療法治療 CLBP 患者疼痛效果優劣順序依次為：瑜伽（SUCRA=0.88）、健身氣功/太極（SUCRA=0.81）、懸吊訓練（SUCRA=0.80）、麥肯基療法（SUCRA=0.78）、普拉提（SUCRA=0.76）、綜合訓練（SUCRA=0.63）、核心穩定性/運動控制訓練（SUCRA=0.53）、水中運動（SUCRA=0.50）、其他運動（SUCRA=0.32）、肌力訓練（SUCRA=0.30）、有氧運動（SUCRA=0.26）、拉伸練習（SUCRA=0.12）；對照組排序優劣順序依次為非手法治療（SUCRA=0.20）、手法治療（SUCRA=0.13）。
2.5.2 功能指標
運動療法治療 CLBP 患者功能效果優劣順序依次為：麥肯基療法（SUCRA=0.85）、瑜伽（SUCRA=0.84）、普拉提（SUCRA=0.80）、懸吊訓練（SUCRA=0.65）、綜合訓練（SUCRA=0.64）、核心穩定性/運動控制訓練（SUCRA=0.44）、有氧運動（SUCRA=0.39）、其他運動（SUCRA=0.21）、肌力訓練（SUCRA=0.21）；對照組排序優劣順序依次為非手法治療（SUCRA=0.27）、手法治療（SUCRA=0.21）。
2.6 發表偏倚或小樣本效應檢驗
對疼痛和功能指標進行發表偏倚檢驗發現，本文納入文獻基本對稱，提示當前研究存在發表偏倚或小樣本效應的可能性較小。
3 討論
本文以單獨運動療法作為干預，手法治療和非手法干預治療作為對照組，將無任何干預的空白對照組排除在外，并且納入中國傳統的健身運動 RCT 進行網狀 Meta 分析，最終瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓練和綜合訓練是改善 CLBP 患者癥狀的最優組。當前尚無證據表明：肌力訓練、拉伸練習、有氧運動、水中運動和其他運動對 CLBP 患者的疼痛改善效果優于手法治療，普拉提、綜合訓練、其他運動、核心穩定性/運動控制訓練、懸吊訓練、肌力訓練、有氧運動對 CLBP 患者的功能改善效果優于手法治療。
整體來看，運動療法的直接比較和間接比較結果一致，但局部不一致檢驗結果發現麥肯基療法 vs.手法治療的直接和間接證據不一致。其中直接比較的效應值較大，但因其納入直接 Meta 分析的研究存在較大異質性，具有不精確性（最優信息樣本量閾值為 400 例[106]），尚需進一步研究。本研究結果顯示存在發表偏倚的可能性較小，我們在搜集文獻時未限定發表時間，且研究來自于多個國家，同時從 56 個和運動療法治療腰痛相關的 Meta 分析中對參考文獻進行手工檢索。
國內外有許多研究對運動療法改善 CLBP 患者的療效進行了比較。核心穩定性/運動控制訓練比有氧運動[9, 107]、肌力訓練[107]和拉伸練習[107]治療 CLBP 患者效果更好。Gomes-Neto 等[107]的 Meta 分析結果發現，核心穩定性/運動控制訓練與手法治療（關節松動或牽引）改善 CLBP 患者疼痛和功能方面相當。本網狀 Meta 分析結果發現核心穩定性/運動控制訓練與手法治療相比，改善 CLBP 疼痛的效果更好，但在功能指標方面證據尚且不足。雖然 Gomes-Neto 等的研究結果為直接比較證據，但其納入 RCT 僅為 3 個，且偏倚風險高。另外兩個傳統 Meta 分析通過比較組間效應值大小進行排序[10, 108]，如在改善 CLBP 患者疼痛方面，相比于對照組，瑜伽更有效。通過這種比較方法，結果發現瑜伽比核心穩定性/運動控制訓練更能改善 CLBP 患者疼痛和功能[108]，懸吊訓練治療腰痛患者效果優于瑜伽[10]。最近發表的一個網狀 Meta 分析認為普拉提、核心穩定性/運動控制訓練、阻力訓練和有氧運動是治療成人慢性非特異性腰痛最有效的運動療法[11]，與本文研究結果不一致。最大的原因可能與本文將對照組為無任何干預的 RCT 排除在外有關。另外，本文增加了健身氣功/太極療法，將懸吊訓練從核心穩定性/運動控制訓練類別中細分出來單獨處理，也可能是與 Gomes-Neto 等結果不一致的原因。本文采用了 Stata 中的 Network 包進行網狀 Meta 分析，該程序包采用的頻率統計學方法已被研究證實和貝葉斯方法的排序分析結果同樣可靠[109]。
本研究存在一定的局限性：① 本文排除了無法分型的運動療法，在一定程度上降低了證據的全面性；② 整體不一致性檢驗無統計學意義，局部不一致檢驗發現麥肯基療法直接和間接證據不一致，雖然本文最終采用了直接比較結果，但無法消除其對整體療效排序可能存在的影響，也可能與未來的直接比較研究結果不一致；③ 本文納入不同運動療法的研究數量相差較大；④ 本文未充分考慮運動療法的干預周期、強度、頻率和時間；⑤ 納入文獻的盲法實施質量不高，而疼痛和功能改善均為主觀指標，可能存在因研究者關注不同而導致的結局偏倚。
綜上所述，瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓練和綜合訓練可能都是改善 CLBP 患者疼痛和功能兩個方面最有效的運動療法。健身氣功/太極在改善 CLBP 患者疼痛方面僅次于瑜伽，具有推廣價值。
