大面積腦梗死伴惡性腦水腫患者臨床預后差，即使經過積極的內科治療，仍有較高病死率。目前國內外指南均推薦對符合指征的大面積腦梗死患者行外科減壓術治療，但缺乏操作性強的規范化診治流程和方案。重癥腦梗死研究協作組在循證醫學原則指導下，根據本協作組近年研究和試用的診治規范，提出大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術規范化治療建議草案。
引用本文： 郭睿, 于志淵, 吳思緲, 任宇濤, 郭富強, 段勁峰, 李作孝, 楊東東, 吳碧華, 王淳, 凌天金, 張浩, 張世洪, 郝子龍, 劉翼, 游潮, 劉鳴, 代表重癥腦梗死研究協作組. 大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術規范化循證治療建議草案. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 503-513. doi: 10.7507/1672-2531.202012011 復制
1 背景
缺血性腦卒中（即腦梗死）是最常見的腦卒中類型，約占所有腦卒中的 80%[1]，其中大面積腦梗死伴惡性腦水腫預后最差，即使經過積極的內科治療，其病死率仍可高達 60%～80%[2]，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。近年來腦梗死內科治療研究發展迅速，而針對大面積腦梗死的臨床研究卻相對滯后，且腦梗死治療性研究常把包括大面積腦梗死在內的重癥患者排除在外[3]。大面積腦梗死患者并發惡性腦水腫時，顱內壓會進行性升高，導致腦組織灌注壓進行性下降，進而導致腦組織缺血加重，形成惡性循環，最終引起腦疝，威脅患者生命。已有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）結果提示，若能及時行外科減壓，阻止顱內壓進行性增高，可改善患者預后[4, 5]。目前國內外指南均推薦對符合指征的大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術治療[6-9]，然而臨床實踐中尚缺乏操作性強的規范化診治流程和方案，從而導致目前各醫學中心對大面積腦梗死后惡性腦水腫的外科減壓術明顯使用不足[10]，且適應癥及手術方法差異顯著[11]。
本重癥腦梗死研究協作組通過系統檢索 PubMed 和 CNKI 數據庫（檢索日期截至 2020 年 8 月），查閱國內外重癥/大面積腦梗死和惡性腦水腫相關研究、專家共識和臨床指南，在循證醫學原則指導下，結合國情及可操作性，并根據本項目組近年研究和試用的診治規范，提出大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術規范化治療建議草案。本建議草案參考中國急性缺血性腦卒中診治指南制訂及推薦強度和證據等級原則[8, 12]，由于操作性方面的內容缺乏高質量 RCT 證據，相關推薦意見主要基于現有研究證據和專家共識意見。本草案主要目的是規范大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓手術的實施流程（圖 1）及提高醫療服務質量，并為進一步研究提供指導，本建議草案將根據今后臨床實踐和高質量研究證據不斷修正、完善和更新。關于急性腦梗死一般診治原則、出血轉化和涉及神經重癥監護、護理和康復等具體問題可參考相關指南或共識[6, 8, 9, 13]。
圖1
大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術處理流程
2 大面積腦梗死惡性腦水腫的定義和診斷
關于大面積腦梗死及惡性腦水腫的定義種類繁多、尚不統一。為臨床和研究的可操作性，本協作組系統查詢國內外文獻形成共識，推薦使用大面積腦梗死、重癥腦梗死和惡性腦水腫等三大類定義[11]：① 大面積腦梗死：根據影像學顯示梗死范圍定義，包括“大腦半球大面積梗死”（發病 6 小時內 CT 平掃顯示梗死區>1/3 大腦中動脈供血區，或發病 6 小時后至 7 天內 CT 平掃顯示梗死區>1/2 大腦中動脈供血區；或發病 6 小時內 MRI-DWI 顯示梗死體積>80 mL，或發病 14 小時內 MRI-DWI 顯示梗死體積>145 mL）和“小腦大面積腦梗死”（采用影像學標準，將梗死直徑>3 cm 作為定義標準可能是合理的）；② 重癥腦梗死：根據臨床病情嚴重程度定義，指發病早期即出現嚴重的神經功能缺損表現，通常采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）（非優勢半球 NIHSS 評分≥15 分或優勢半球≥20 分）或格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）評分（大腦半球梗死≤8 分，或小腦梗死≤9 分）評定；③ 惡性腦水腫：指大面積腦梗死后因腦水腫所致神經功能進行性惡化，出現意識障礙、瞳孔不等大及影像學顯示中線移位（幕上）或腦池/四腦室受壓（幕下），導致腦疝甚至死亡的惡性狀態。
建議：根據上述定義及標準進行大面積腦梗死、重癥腦梗死及惡性腦水腫的診斷（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
3 大面積腦梗死惡性腦水腫手術治療的研究證據
大面積腦梗死及惡性腦水腫容易引起腦疝，若能及時行外科減壓治療，阻止顱內壓進行性增高，可能降低患者病死率及殘疾率。目前已有多個 RCT 研究對外科減壓術治療大腦半球大面積腦梗死的療效和安全性進行了評估。一項納入了去骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI）早期研究（DESTINY、DECIMAL 和 HAMLET）3 個 RCT 共 93 例患者的 Meta 分析顯示，與單純藥物治療組相比，發病 48 小時內給予去骨瓣減壓術可提高患者 1 年生存率，且手術組改良 Rankin 評分（modified Rankin scale，mRS）≤3 分的患者比例也顯著增加[14]；但對于殘疾（mRS>3 分）的改善在單個試驗中并未證實，且無論手術組還是對照組均無患者在發病 1 年恢復至 mRS=0～1 分[15-17]。該研究還發現，梗死側是否為優勢半球對去骨瓣減壓術患者臨床結局無影響[14]。對于小腦大面積梗死，目前尚缺乏高質量 RCT 研究提示外科減壓術是否能夠帶來獲益。觀察性研究提示枕骨下去骨瓣減壓術可改善小腦梗死伴水腫導致臨床惡化患者的術后 3 個月臨床結局[18-21]。若小腦梗死患者出現神經功能惡化（如出現意識障礙加重、呼吸節律改變）伴腦干受壓、或小腦扁桃體疝/小腦幕切跡疝、或梗阻性腦積水等影像學征象[22]，給予枕骨下去骨瓣減壓聯合硬腦膜成形術可能使患者獲益[23]。
盡管國內外指南均推薦對符合指征的大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術治療[7, 8]，但該治療在臨床實踐中卻嚴重使用不足。美國一項基于社區的研究提示，所有腦梗死患者中約 0.3% 符合去骨瓣減壓術手術適應癥[24]。但美國另一項研究表明 2007～2008 年實際接受去骨瓣減壓術的患者僅占腦梗死患者的 0.14%[25]。國內一項隊列研究納入 219 例梗死范圍超過 2/3 大腦中動脈供血區且伴腦水腫占位影像征象的患者，僅 14.2%（31 例）接受去骨瓣減壓術[10]。大面積腦梗塞患者外科減壓手術治療實施率較低可能是諸多因素造成的，其中對此類患者預后的悲觀、對外科手術風險的恐懼和獲益的不確定性，可能是最重要的因素。因此，探索可以有效改善患者神經功能障礙、改善患者預后的外科手術策略（包括如何篩選手術治療獲益最大的患者，制定恰當規范的手術方式和技術細節，以及優化圍手術期管理方案）應成為下一步研究的關鍵方向。
建議：① 對于大腦半球大面積腦梗死患者，RCT 證實外科減壓術可降低病死率，改善殘疾，但一些患者遠期仍可能遺留明顯的神經功能缺損（Ⅰ級推薦，A 級證據）；② 對于小腦大面積腦梗死，枕骨下去骨瓣減壓聯合硬腦膜成形術可能獲益，目前尚缺乏高質量 RCT 證實，亟需進一步研究（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
4 大面積腦梗死惡性腦水腫的預測
關于單個預測因素：3 個評價大腦半球大面積梗死患者去骨瓣減壓治療的 RCTs（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分別將入院時 NIHSS>15 分，或非優勢半球梗死 NIHSS>15 或 18 分和優勢半球>20 分作為惡性大腦中動脈梗死的預測指標[15-17]。一項納入 140 例患者的多中心前瞻隊列研究顯示：入院時 NIHSS 評分>18 分伴意識障礙及發病 6 小時內彌散加權成像梗死體積>82 cm3是惡性大腦中動脈梗死的獨立預測指標[26]。而 2000 年法國的一項針對大腦中動脈或頸內動脈顱內段閉塞患者（28 例）的回顧性病例-對照研究顯示：發病 14 小時內彌散加權成像梗死體積>145 cm3是預測惡性大腦中動脈梗死的最佳指標[27]。2008 年 Hofmeijer 等開展的一項納入 23 項研究 1 042 例大腦半球大面積梗死患者神經影像檢查的系統評價進一步顯示：發病 6 小時內梗死體積>2/3 大腦中動脈供血區域、伴大腦前動脈或大腦后動脈供血區域受累、頸內動脈閉塞均是惡性大腦中動脈梗死的預測指標[28]。
關于綜合因素及預測模型：2018 年一項納入 38 項研究 3 278 例腦梗死患者的系統評價，通過評估 24 個臨床因素、7 個領域的影像標志物和 13 個血生化標志物，發現年齡偏輕、入院 NIHSS 評分高和基線頭部 CT 受累范圍>1/2 大腦中動脈供血區是惡性腦水腫發生的危險因素；該研究認為現有惡性腦水腫預測模型存在建立隊列樣本量偏小、指標臨床使用不方便等局限性[29]。后續有學者對 EDEMA 模型[30]進行了改良，在基線血糖水平、既往無腦卒中史、未接受急診再灌注治療、影像學顯示中線移位或基底池受壓的基礎上，加入了基線 NIHSS 評分（>15 分賦予 1 分，≤15 分賦予 0 分），改良模型較原始 EDEMA 模型的預測效能更高（AUC 0.80 vs. 0.72）[31]。
建議：臨床實踐中應通過多種指標盡早識別可能出現惡性腦水腫的患者，目前可參考的預測因素包括：① 臨床指標：發病早期 NIHSS 評分>15 分（非優勢半球）或>20 分（優勢半球）伴意識障礙和/或瞳孔不等大（Ⅱ級推薦，B 級證據）；② CT 指標：腦梗死受累范圍>1/2 大腦中動脈供血區、中線移位或腦池/腦室/腦干受壓（Ⅱ級推薦，B 級證據）；③ 現有預測模型因衍生隊列樣本量小、涉及指標臨床操作性有限等原因，有待進一步研究優化（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
5 手術患者的選擇
早期 RCT 研究多針對 60 歲以下患者，在發病 48 小時內進行手術，另一些研究對超適應癥患者進行了探索。我國一項 RCT 研究納入 47 例 18～80 歲惡性大腦中動脈梗死患者，對 29 例老年患者（年齡 60～80 歲）進行亞組分析發現，發病 48 小時內行去骨瓣減壓術可降低患者 6 個月嚴重不良結局（mRS=5～6 分）風險[32]。DESTINY-Ⅱ研究也提示發病 48 小時內去骨瓣減壓術能顯著提高 60 歲以上惡性大腦中動脈梗死患者 6 個月不伴嚴重殘疾生存率（mRS=0～4 分）[33]。美國神經重癥協會建議對于大面積腦梗死患者評估去骨瓣減壓術適應癥時無需顧慮年齡[34]。但美國心臟學會/美國卒中學會指南強調，盡管去骨瓣減壓術可降低惡性大腦中動脈梗死患者近一半的病死率，但 60 歲及以下存活者預后更好，其中 55% 的患者可在術后 1 年達到輕中度殘疾（mRS=2～3 分），而 60 歲以上存活者僅 11% 可達到中度殘疾（mRS=3 分）但無患者達到更好預后（mRS=0～2 分）[7]。
去骨瓣減壓術的最佳適應癥仍不明確，美國神經重癥協會建議大面積腦梗死患者可在發病 24～48 小時內腦疝征象尚未形成時行去骨瓣減壓術[34]。《大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識》建議大面積腦梗死患者手術適應癥包括：伴意識障礙、NIHSS>15 分、梗死范圍超過 2/3 大腦中動脈供血區[6]。超早期手術可能給部分患者帶來不必要的創傷和并發癥風險，但延遲至腦疝征象出現可能會增加術后預后不良風險[35-37]。例如，HAMLET 研究中納入了 25 例發病超過 48 小時的惡性大腦中動脈梗死患者，手術組和對照組患者的結局在該亞組中未達統計學差異[15]。
而對于急性腦梗死后出血轉化的患者，目前缺乏足夠證據提示恰當的外科手術干預時機和手術術式[38-40]。對于出血轉化患者，手術的主要目的在于解除血腫的占位效應及腦水腫等引起的機械壓迫，具體術式可參考腦出血指南[41]。但出血轉化患者常伴有溶栓相關的凝血障礙，因此圍手術期風險較高。對這類患者手術治療前，應充分評估圍術期出血并發癥的發生風險，并及時糾正患者的凝血障礙。
建議：① 對于 18～80 歲、發病 48 小時以內的大面積腦梗死患者，如經積極內科治療，仍出現病情明顯進展（進行性神經功能惡化、進行性顱內壓升高的臨床表現和影像學證據），應及時請神經外科會診評估減壓手術指征（Ⅰ級推薦，B 級證據）。對于發病超過 48 小時的大面積腦梗死患者是否可以從手術中獲益，尚缺乏足夠證據支持，但患者有早期腦疝表現時，也推薦及時請神經外科會診評估減壓手術指征（Ⅱ級推薦，B 級證據）。② 大腦半球大面積腦梗死患者，應根據患者病情，嚴格按照表 1 適應癥、禁忌癥和相對禁忌癥決定患者是否適合接受去骨瓣減壓術（Ⅱ級推薦，B 級證據）。③ 小腦梗死伴神經功能惡化或影像學改變（如意識障礙加重、呼吸節律改變、瞳孔改變等腦疝征象及影像學出現腦池/四腦室/腦干受壓或腦積水等征象）的患者也應請神經外科會診評估減壓手術指征，可參考表 2 適應癥和禁忌癥標準進行選擇。但小腦梗死患者的外科減壓術仍需更多高質量研究證據（Ⅱ級推薦，C 級證據）。④ 術前應與患方充分溝通手術風險、并發癥、費用以及術后遺留殘疾的可能性。對于 60 歲以上患者，應充分溝通術后可能遺留嚴重殘疾的不良預后（Ⅰ級推薦，C 級證據）。⑤ 對于急性腦梗死后出血轉化患者，外科治療的時機和指征參考腦出血指南，但術前應充分糾正患者的凝血障礙（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
表1
大腦半球大面積腦梗死患者外科減壓術的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥
表2
小腦大面積腦梗死患者外科減壓術的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥
6 手術前的準備工作
患者一旦確診大面積腦梗死，應盡早由神經外科、神經重癥醫學科等科室會診，進行多學科聯合診療。在內科藥物治療同時，積極完善相關術前檢查、并向患方及內科醫師詳細說明手術可能方案以及潛在風險，并討論可能預后，做好外科手術治療準備。
6.1 術前一般神經內科治療
對于擬行手術治療的大面積腦梗死患者，術前應進行積極的內科治療，具體可參考相關指南/共識[6, 8, 9, 13]及后續的內科治療部分。
6.2 術前手術相關準備工作
平掃 CT 作為腦卒中患者入院后超早期的首選影像學檢查，可鑒別腦出血、排除顱內占位等非血管病變，其方便、快捷、可及性好，適用于重癥患者急性期復查及監測腦水腫變化。在外科減壓術前應完善必要的急診常規檢查，主要包括：① 血常規、血糖、肝腎功能和電解質；② 凝血酶原時間、國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間等；③ 普通心電圖和心肌標志物；④ 血型，輸血前全套；⑤ 胸片或者胸部 CT；⑥ 完善術前交叉配血試驗。
6.3 術前溝通（見前述）
建議：① 大面積腦梗死患者行外科減壓術前應進行積極的內科治療（Ⅰ級推薦，B 級證據）；② 一旦確診大面積腦梗塞，即應考慮多學科聯合診療，討論手術可能方案以及潛在風險，并按表 3 進行術前準備（Ⅱ級推薦，B 級證據）；③ 術前應充分與患者家屬溝通，詳盡告知手術風險、并發癥、術后預后不良、費用及替代方案等問題（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
表3
大面積腦梗死外科減壓術前準備工作
7 手術方式選擇
7.1 幕上大面積腦梗死
如前所述，已有一系列研究探討了去骨瓣減壓術在幕上大面積腦梗死治療中的作用。最新 1 項納入了 8 個 RCT（共 365 例患者）的 Meta 分析結果提示，去骨瓣減壓術可以降低死亡率，延長質量調整生命年，進而改善患者預后[42, 43]。
關于目前手術采用的方式尚無統一規范，需進一步研究。對某些患者僅行去骨瓣減壓術仍不足以緩解顱內壓升高。有研究結果提示切除部分腦組織可以進一步降低顱內壓，預防腦疝[44]。也有研究顯示，如果去骨瓣減壓術中或術后顱內壓大于 30 mmHg 或者經過治療后腦灌注壓不能穩定在 65 mmHg 以上，顳葉前分切除術可以降低顱內壓，進而降低患者（尤其是多個動脈區域梗塞患者）的病死率[45]。總體來看，對于去骨瓣減壓術后顱內壓仍高并且其它治療方法無效的患者，行卒中病灶切除術切除梗死的腦組織（必要時切除部分額極/顳極），可以降低顱內壓，可能改善特定患者的預后[46]。
幕上大面積腦梗死常影響相應的大腦半球，去骨瓣減壓術的重點在于減壓窗范圍足夠充分，以有效緩解腦水腫的占位效應。不同醫療機構和醫師的手術方案及細節不盡相同，額顳頂去骨瓣減壓術是最廣泛采用的術式。患者取仰臥位，頭部偏向對側約 45 度。頭皮切口一般為問號形，起于顴弓上方耳屏前并繞過耳廓，繞頂結節后至矢狀線中點沿中線向前至前發際線。翻轉皮瓣與顳肌，顱骨鉆孔，骨瓣前后直徑至少到達 12 cm，并暴露顱中窩底部。最近，有學者提出了改良的術式，頭皮切口起于耳后 2 cm、橫竇上方 1 cm 處，向后包繞靠近中線，中線旁 1～2 cm 向前延伸，研究者認為這種切口設計可以減少顳淺動脈損傷與皮瓣壞死[47]。在去骨瓣減壓術中，合適的骨瓣大小對減壓效果至關重要。不恰當的骨瓣設計可能導致腦組織嵌頓，在骨緣處造成腦組織挫傷。在完成去骨瓣后，一般還需要行硬膜擴大減張及修補術[48]。有時為了取得良好的減壓效果，除切除部分“無功能”腦組織外，切除部分顳肌亦是一種頗為有效的手術選項。當前的“標準”大骨瓣的前后徑一般為 12 cm。一些研究發現，將前后徑從 12 cm 擴大到 14 cm 能增加 76% 減壓體積，可以提供更多的減壓空間。但近期有研究，提示當骨瓣前后徑增加到 15～18 cm 時，并不能顯著改善患者預后[47]。
7.2 幕下大面積腦梗死
對于小腦大面積梗死引起明顯水腫或占位效應、進而發生梗阻性腦積水的患者，腦室外引流術通常可以有效地緩解癥狀，但是也存在著一定的風險[7]。雖缺乏高質量的循證醫學研究證據，但一般認為幕下大面積小腦梗死患者可能從去骨瓣減壓手術中獲益。Ayling 等的研究報道，如果沒有外科干預，小腦梗死患者如果發生腦干受壓，病死率高達 80%。一項納入 11 項觀察性研究（283 例患者）的 Meta 分析顯示，小腦梗死去骨瓣減壓術后死亡率約 20%，中重度殘疾率約 28%[49]。Jauss 等報道，相較于接受保守治療的患者，接受去骨瓣減壓術的小腦梗死患者病情更重，有 50% 的患者昏迷，臨床惡化最常見于發病后第 3 天，有 35% 的患者預后較差[21]。Kim 等報道，接受預防性去骨瓣減壓術的小腦梗死患者有 33% 預后不良（mRS=3～6 分），而在保守治療患者則是 49%，提示小腦梗死患者可能從去骨瓣減壓術中獲益，尚需更多研究證實[50, 51]。
幕下大面積腦梗死減壓術的基本目的同樣是降低梗死處的局部壓力，改善局部腦組織灌注壓，其技術細節在不同醫療機構和醫師中也并不完全相同。通常患者取俯臥位，行后正中切口，暴露枕下顱骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手術細節仍有爭議。切除寰椎后弓可以減少小腦扁桃體疝發生的風險。完成去骨瓣后，行硬膜成形術[48]。Kim 等則認為，即使是單側小腦梗死，也應該行雙側去骨瓣減壓術，骨瓣上緣和側緣盡可能向橫竇延伸；采用 Y 字形剪開硬腦膜，若梗塞的小腦向外膨出，可切除部分梗塞小腦[50]。
建議：① 對于幕上大面積腦梗死，根據患者病情可以考慮采用去骨瓣減壓術。手術過程中，患者取仰臥位，頭部偏向對側約 45 度。頭皮切口一般為問號形，起于顴弓上方耳屏前并繞過耳廓，繞頂結節后至矢狀線中點沿中線向前至前發際線。翻轉皮瓣與顳肌，顱骨鉆孔，骨瓣前后直徑至少到達 12 cm，并暴露顱中窩底部。完成去骨瓣后，一般還需要行硬膜擴大減張修補術。必要時可以考慮切除部分腦組織或顳肌（Ⅰ級推薦，B 級證據）。② 對于幕下大面積腦梗死，可以考慮采用去骨瓣減壓術聯合硬腦膜成形術，但需要更多高質量研究證據。手術過程中，通常患者取俯臥位，行后正中切口，暴露枕下顱骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手術細節仍有爭議。完成去骨瓣后，行硬膜成形術（Ⅰ級推薦，C 級證據）。③ 對于小腦大面積梗死引起明顯水腫或占位效應、進而發生梗阻性腦積水的患者，可以考慮行腦室外引流術（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8 圍手術期管理
8.1 大面積腦梗死常規內科治療
對于有條件的醫療機構，應將患者收治入重癥監護病房或卒中單元進行管理，主要包括吸氧、心電監護、血壓和血糖控制等一般治療和改善腦血循環等特異性治療。具體內容可參考相關指南[8, 13, 34]及《重癥腦梗死優化診治方案及流程建議草案》[11]，下文僅就與外科減壓術緊密相關的圍手術期管理進行簡述。
8.2 抗血小板治療
有 RCT 研究顯示，急性缺血性卒中發病后 48 小時內使用阿司匹林雖輕度增加顱內出血的風險，但可以顯著降低腦梗死患者病死率[52, 53]。此外，有研究表明早期短期使用雙聯抗血小板治療可以減少輕型腦梗死患者（NIHSS≤3）復發風險[54, 55]。然而，在大面積腦梗死患者中，抗血小板治療能否改善患者預后、抗血小板時機及具體方案尚缺乏研究證據。此外，有研究報道了在接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者中，術前是否使用阿司匹林是術后出血的獨立預測因素[56]。
建議：接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者，需要充分評估個體情況后制定個體化的抗血小板治療策略，出血風險大的患者可暫緩抗血小板治療（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8.3 抗凝治療
8.3.1 術前服用抗凝藥物的患者
和其它神經外科手術一樣，外科醫師在對大面積腦梗死患者行外科減壓術前，需要充分意識到抗凝治療導致的凝血功能異常可能對外科治療帶來災難性的后果，需要根據患者接受的抗凝治療方案，選擇合適的評估指標，充分評估患者的出血風險，以確定外科減壓術的可行性[57]。對于長期口服華法林的患者，應密切監測患者的國際標準化比值（international normalized ratio，INR），對于 INR 異常又確有手術必要的患者，可采用維生素 K、新鮮冰凍血漿以及凝血酶原復合物等逆轉治療措施，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術。對于長期口服達比加群等新型抗凝劑的患者，應密切監測患者凝血酶時間（thrombin time，TT），對于 TT 異常又確有手術必要的患者，有條件的單位可采用 Idarucizumab 逆轉，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術。對于使用了低分子肝素的患者，應充分評估患者抗Ⅹa 因子試驗結果，若有異常，對于有條件的患者可采用 Andexanet alfa、魚精蛋白等逆轉，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術[58, 59]。
8.3.2 術后抗凝的選擇和時機
對于心源性的腦梗死患者，抗凝治療可有效預防復發，但是具體策略及抗凝時機仍有爭議。有指南建議對于腦梗死患者可在出現癥狀的 14 天內開始抗凝治療，但如果患者伴有較高的出血風險，則應該延后抗凝治療開始的時間[7]。對于伴有栓塞風險的大面積腦梗死患者，有指南建議在發病后 2～4 周啟用抗凝藥物，如果不適合使用抗凝藥物可以用抗血小板藥物代替[34]。但是，目前尚無針對接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者抗凝治療方案的研究證據。
建議：對于接受抗凝治療的大面積腦梗死患者，應評估患者的凝血功能，平衡手術獲益及出血風險后，個體化決策能否接受外科減壓術；術后重啟抗凝的時機及方案尚不明確，需個體化評估（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8.4 術后顱內壓管理
大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓監測的價值尚存爭議。DESTINY 研究建議去骨瓣減壓術后應行有創顱內壓監測，而 DECIMAL 研究則不建議。Sauvigny 等報道，大面積腦梗死去骨瓣減壓術后，預后良好患者的平均顱內壓低于預后不佳者[60]。Jeon 等報道，去骨瓣減壓術后不久出現的顱內壓升高，與中線移位、神經功能不良以及高病死率相關，去骨瓣減壓術后的顱內壓監測可能幫助臨床評估和及時干預[61]。若患者術前已出現意識瞳孔明顯變化、Cushing 反應等顱內高壓臨床征象，術中發現腦組織壓力高，可考慮術后有創監測顱內壓。對于沒有采用有創監測顱內壓的患者，意識狀態改變、瞳孔改變、Cushing 反應等臨床征象可作為腦疝早期監測指標。針對大面積腦梗死顱內壓升高可采用的治療策略包括：低溫治療、抬高頭位、脫水劑、糖皮質激素等，但研究證據均有限[62, 63]。常用降低顱內壓的措施如下。
8.4.1 低溫治療
目前對腦梗死患者低溫治療的目標溫度在 33～35℃，最佳目標溫度尚不清楚[64]。Els 等開展的一項小樣本 RCT 研究（共 25 例患者）提示，與單純去骨瓣減壓術相比，輕度低溫（35℃）聯合去骨瓣減壓術治療惡性腦梗死不增加不良反應，并且可能有改善神經功能的趨勢[65]。然而，Neugebauer 等開展的多中心 RCT 研究（50 例患者）結果顯示，大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術后早期進行中度低溫（33℃）治療，并未改善患者死亡率和功能結局，卻顯著增加了嚴重不良事件發生率[66]。
8.4.2 頭位
平臥位可以維持腦梗死患者的灌注壓，但是也會增加患者的顱內壓，并增加誤吸風險[67]。一項針對所有腦卒中患者的 RCT 研究結果顯示，與平臥位相比，早期頭位抬高（>30 度）的腦卒中患者的 90 天死亡、殘疾及肺炎發生風險并無顯著差異[68]。目前的指南建議大面積腦梗死患者可采用平臥位，對于顱內壓升高的患者則可以采用頭位抬高 30 度[8, 34]。但是，頭位抬高在大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓管理中的價值尚缺乏高質量證據。
8.4.3 脫水劑
甘露醇是臨床上廣泛使用的降顱壓藥物，但療效缺乏高質量的研究證據證實。《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》推薦甘露醇可用于減輕腦水腫、降低顱內壓、減少腦疝風險，此外也可選擇甘油果糖、呋塞米、白蛋白等[8]。對于甘露醇治療無效的患者，可以使用高張鹽水降低顱內壓，但存在升高滲透壓和高血鈉濃度的風險[69]。
8.4.4 糖皮質激素
早年的一項 RCT 研究提示，在中重度腦梗死患者中使用地塞米松不能改善患者死亡與功能結局[70]。一項納入 466 例腦梗死患者的系統評價結果也提示，糖皮質激素并沒有降低腦梗死后腦水腫程度、死亡或殘疾率[71]。當前指南不推薦患者常規使用糖皮質激素治療[7, 8]。糖皮質激素在大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓管理中的價值，尚缺乏相應證據，其個體化使用的方法有待進一步研究驗證。
8.4.5 過度通氣
過度通氣可以引起低碳酸血癥和腦血管收縮，迅速降低顱內壓，但是持續時間短，會加重腦缺血，在恢復正常通氣后顱內壓迅速反彈性升高[72]。對于大面積腦梗死患者，只有顱內壓明顯升高又暫時無法行去骨瓣減壓術的情況下，可考慮采用過度通氣作為應急措施。
建議：① 接受減壓術的大面積腦梗死患者，應密切監測臨床癥狀與體征，及時發現與處理引起顱內壓增高的因素，如腦水腫、術后出血等（Ⅰ級推薦，C 級證據）；② 低溫治療在接受減壓術的大面積腦梗死患者中的價值仍有爭議，應謹慎采用（Ⅲ級推薦，B 級證據）；存在顱內高壓風險的患者，可考慮采用頭位抬高 30 度（Ⅱ級推薦，B 級證據）；如果出現高顱內壓，可選用甘露醇（Ⅰ級推薦，C 級證據）、甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高張鹽水等降顱壓（Ⅱ級推薦，C 級證據）；接受減壓術的腦梗死患者，不推薦患者常規使用糖皮質激素和過度通氣治療，但其個體化使用有待進一步研究（Ⅲ級推薦，B 級證據）。
9 術后并發癥管理
大面積腦梗死患者常出現肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓形成等并發癥，相關內容可參考《重癥腦梗死優化診治方案及流程建議草案》，這里僅就與去骨瓣減壓術相關的術后并發癥管理進行簡述[11]。
9.1 出血
由于多數大面積腦梗死患者在術前曾使用抗血小板藥物或接受靜脈溶栓治療，因此這些患者在外科減壓術后可能存在較高的出血風險[56]。有文獻報道約 10% 的患者在去骨瓣減壓術后出現了硬膜外出血[73]。而在接受去骨瓣減壓術的腦梗死患者中，出血轉化發生率在 30%～60% 左右，很多患者在術前已經出現了出血轉化[56, 74]。抗血小板治療可能是去骨瓣減壓術圍手術期出血的危險因素，對于存在接受抗血小板治療等危險因素的患者應充分評估出血風險和手術獲益[56, 75]。如果患者因術后出血出現明顯的神經功能惡化，或影像學提示顱內高壓，在排除手術禁忌癥后，可考慮行手術清除血腫。
9.2 感染
去骨瓣減壓術后約 10% 的患者可能出現手術相關感染，包括手術切口感染、積膿、腦膿腫等[58]。為降低患者手術相關感染風險，減壓術應嚴格無菌操作、術后監測患者手術切口，及時無菌換藥。一旦懷疑手術相關感染，應及時進行病原學檢測，經驗性使用抗菌藥物，獲得藥敏結果后及時調整抗菌藥物，必要時手術清除傷口的壞死組織或膿腫[76]。如果放置腦室外引流管，發生腦室炎的風險會隨時間增加而增加，特別是超過 1 周后[77]。腦室外引流管要注意可能的醫源性污染，在病情允許的情況下及時拔除，放置時間不宜超過 2～3 周，如果病情需要長時間放置，需及時更換新管[76]。早期行顱骨成形術可能導致更高的感染風險[78]。
9.3 腦積水
約 30%～40% 的患者在去骨瓣減壓術后出現交通性腦積水，GCS 評分低、出現蛛網膜下腔出血是去骨瓣減壓術后出現腦積水的危險因素[79]。Takeuchi 等[80]的研究顯示，骨瓣上緣距中線小于 25 mm 的患者發生腦積水的風險增加。約三分之一的腦積水可自行或在顱骨成形術后緩解，其它患者可能需要行分流術以避免神經功能進一步惡化[81-83]。
9.4 癲癇
由于前循環卒中和卒中嚴重程度是卒中后癲癇的危險因素，接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者往往是癲癇發作的高危人群，去骨瓣減壓術本身并非癲癇發作的危險因素，而顱骨成形術是癲癇發作的危險因素[84]。對于病程中無癇性發作患者，不推薦術后常規預防性使用抗癲癇藥物。如術后出現癇性發作，應根據發作特征按相應指南使用抗癲癇藥物，急性期癇性發作控制后不建議長期使用抗癲癇藥物。術后 2～3 個月再次出現癇樣發作則按指南進行長期藥物治療。術后癲癇持續狀態按指南治療原則處理[11]。
9.5 凹陷皮瓣綜合征
凹陷皮瓣綜合征常發生于去骨瓣減壓術后數周至數月，以患者神經功能改善后再次出現惡化并與原有病損無關，和顱骨缺損區域嚴重凹陷的皮瓣為特征。約 24% 的患者在接受去骨瓣減壓術后會出現凹陷皮瓣綜合征[85]。凹陷皮瓣綜合征可能與大氣壓和顱內壓之間不平衡相關，導致了腦灌注、靜脈引流及腦脊液動力學損害。去骨瓣減壓術后行腰穿持續引流可導致凹陷皮瓣綜合征[86]。出現凹陷皮瓣綜合征的患者可采用 CT 灌注掃描、位相磁共振或腦電圖等多種方式進行評估。這些患者往往在顱骨成形術后癥狀得到明顯改善[87]。
建議：① 外科醫師在術中應充分止血，對于存在接受抗血小板或抗凝治療等危險因素的患者應充分評估出血風險和手術獲益（Ⅰ級推薦，C 級證據）；② 嚴格無菌操作，避免長期放置腦室外引流管，不宜超過 2～3 周，如果病情需要長時間放置，需及時更換新管，充分評估顱骨成形術的時機（Ⅰ級推薦，C 級證據）；③ 評估患者出現腦積水的風險，必要時考慮行腦室-腹腔分流術（Ⅱ級推薦，C 級證據）；④ 術后患者出現不明原因昏迷或意識狀態改變時，排除顱內出血及感染后，腦電圖或持續腦電監測有助于發現非驚厥癲癇持續狀態，顱骨成形術時應充分考慮癲癇的相關風險，不推薦術后預防性使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，C 級證據）；⑤ 去骨瓣減壓術后患者神經功能改善后再次出現惡化時，應考慮凹陷皮瓣綜合征的可能，必要時行顱骨成形術（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
1 背景
缺血性腦卒中（即腦梗死）是最常見的腦卒中類型，約占所有腦卒中的 80%[1]，其中大面積腦梗死伴惡性腦水腫預后最差，即使經過積極的內科治療，其病死率仍可高達 60%～80%[2]，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。近年來腦梗死內科治療研究發展迅速，而針對大面積腦梗死的臨床研究卻相對滯后，且腦梗死治療性研究常把包括大面積腦梗死在內的重癥患者排除在外[3]。大面積腦梗死患者并發惡性腦水腫時，顱內壓會進行性升高，導致腦組織灌注壓進行性下降，進而導致腦組織缺血加重，形成惡性循環，最終引起腦疝，威脅患者生命。已有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）結果提示，若能及時行外科減壓，阻止顱內壓進行性增高，可改善患者預后[4, 5]。目前國內外指南均推薦對符合指征的大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術治療[6-9]，然而臨床實踐中尚缺乏操作性強的規范化診治流程和方案，從而導致目前各醫學中心對大面積腦梗死后惡性腦水腫的外科減壓術明顯使用不足[10]，且適應癥及手術方法差異顯著[11]。
本重癥腦梗死研究協作組通過系統檢索 PubMed 和 CNKI 數據庫（檢索日期截至 2020 年 8 月），查閱國內外重癥/大面積腦梗死和惡性腦水腫相關研究、專家共識和臨床指南，在循證醫學原則指導下，結合國情及可操作性，并根據本項目組近年研究和試用的診治規范，提出大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術規范化治療建議草案。本建議草案參考中國急性缺血性腦卒中診治指南制訂及推薦強度和證據等級原則[8, 12]，由于操作性方面的內容缺乏高質量 RCT 證據，相關推薦意見主要基于現有研究證據和專家共識意見。本草案主要目的是規范大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓手術的實施流程（圖 1）及提高醫療服務質量，并為進一步研究提供指導，本建議草案將根據今后臨床實踐和高質量研究證據不斷修正、完善和更新。關于急性腦梗死一般診治原則、出血轉化和涉及神經重癥監護、護理和康復等具體問題可參考相關指南或共識[6, 8, 9, 13]。
圖1
大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術處理流程
2 大面積腦梗死惡性腦水腫的定義和診斷
關于大面積腦梗死及惡性腦水腫的定義種類繁多、尚不統一。為臨床和研究的可操作性，本協作組系統查詢國內外文獻形成共識，推薦使用大面積腦梗死、重癥腦梗死和惡性腦水腫等三大類定義[11]：① 大面積腦梗死：根據影像學顯示梗死范圍定義，包括“大腦半球大面積梗死”（發病 6 小時內 CT 平掃顯示梗死區>1/3 大腦中動脈供血區，或發病 6 小時后至 7 天內 CT 平掃顯示梗死區>1/2 大腦中動脈供血區；或發病 6 小時內 MRI-DWI 顯示梗死體積>80 mL，或發病 14 小時內 MRI-DWI 顯示梗死體積>145 mL）和“小腦大面積腦梗死”（采用影像學標準，將梗死直徑>3 cm 作為定義標準可能是合理的）；② 重癥腦梗死：根據臨床病情嚴重程度定義，指發病早期即出現嚴重的神經功能缺損表現，通常采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）（非優勢半球 NIHSS 評分≥15 分或優勢半球≥20 分）或格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）評分（大腦半球梗死≤8 分，或小腦梗死≤9 分）評定；③ 惡性腦水腫：指大面積腦梗死后因腦水腫所致神經功能進行性惡化，出現意識障礙、瞳孔不等大及影像學顯示中線移位（幕上）或腦池/四腦室受壓（幕下），導致腦疝甚至死亡的惡性狀態。
建議：根據上述定義及標準進行大面積腦梗死、重癥腦梗死及惡性腦水腫的診斷（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
3 大面積腦梗死惡性腦水腫手術治療的研究證據
大面積腦梗死及惡性腦水腫容易引起腦疝，若能及時行外科減壓治療，阻止顱內壓進行性增高，可能降低患者病死率及殘疾率。目前已有多個 RCT 研究對外科減壓術治療大腦半球大面積腦梗死的療效和安全性進行了評估。一項納入了去骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI）早期研究（DESTINY、DECIMAL 和 HAMLET）3 個 RCT 共 93 例患者的 Meta 分析顯示，與單純藥物治療組相比，發病 48 小時內給予去骨瓣減壓術可提高患者 1 年生存率，且手術組改良 Rankin 評分（modified Rankin scale，mRS）≤3 分的患者比例也顯著增加[14]；但對于殘疾（mRS>3 分）的改善在單個試驗中并未證實，且無論手術組還是對照組均無患者在發病 1 年恢復至 mRS=0～1 分[15-17]。該研究還發現，梗死側是否為優勢半球對去骨瓣減壓術患者臨床結局無影響[14]。對于小腦大面積梗死，目前尚缺乏高質量 RCT 研究提示外科減壓術是否能夠帶來獲益。觀察性研究提示枕骨下去骨瓣減壓術可改善小腦梗死伴水腫導致臨床惡化患者的術后 3 個月臨床結局[18-21]。若小腦梗死患者出現神經功能惡化（如出現意識障礙加重、呼吸節律改變）伴腦干受壓、或小腦扁桃體疝/小腦幕切跡疝、或梗阻性腦積水等影像學征象[22]，給予枕骨下去骨瓣減壓聯合硬腦膜成形術可能使患者獲益[23]。
盡管國內外指南均推薦對符合指征的大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術治療[7, 8]，但該治療在臨床實踐中卻嚴重使用不足。美國一項基于社區的研究提示，所有腦梗死患者中約 0.3% 符合去骨瓣減壓術手術適應癥[24]。但美國另一項研究表明 2007～2008 年實際接受去骨瓣減壓術的患者僅占腦梗死患者的 0.14%[25]。國內一項隊列研究納入 219 例梗死范圍超過 2/3 大腦中動脈供血區且伴腦水腫占位影像征象的患者，僅 14.2%（31 例）接受去骨瓣減壓術[10]。大面積腦梗塞患者外科減壓手術治療實施率較低可能是諸多因素造成的，其中對此類患者預后的悲觀、對外科手術風險的恐懼和獲益的不確定性，可能是最重要的因素。因此，探索可以有效改善患者神經功能障礙、改善患者預后的外科手術策略（包括如何篩選手術治療獲益最大的患者，制定恰當規范的手術方式和技術細節，以及優化圍手術期管理方案）應成為下一步研究的關鍵方向。
建議：① 對于大腦半球大面積腦梗死患者，RCT 證實外科減壓術可降低病死率，改善殘疾，但一些患者遠期仍可能遺留明顯的神經功能缺損（Ⅰ級推薦，A 級證據）；② 對于小腦大面積腦梗死，枕骨下去骨瓣減壓聯合硬腦膜成形術可能獲益，目前尚缺乏高質量 RCT 證實，亟需進一步研究（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
4 大面積腦梗死惡性腦水腫的預測
關于單個預測因素：3 個評價大腦半球大面積梗死患者去骨瓣減壓治療的 RCTs（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分別將入院時 NIHSS>15 分，或非優勢半球梗死 NIHSS>15 或 18 分和優勢半球>20 分作為惡性大腦中動脈梗死的預測指標[15-17]。一項納入 140 例患者的多中心前瞻隊列研究顯示：入院時 NIHSS 評分>18 分伴意識障礙及發病 6 小時內彌散加權成像梗死體積>82 cm3是惡性大腦中動脈梗死的獨立預測指標[26]。而 2000 年法國的一項針對大腦中動脈或頸內動脈顱內段閉塞患者（28 例）的回顧性病例-對照研究顯示：發病 14 小時內彌散加權成像梗死體積>145 cm3是預測惡性大腦中動脈梗死的最佳指標[27]。2008 年 Hofmeijer 等開展的一項納入 23 項研究 1 042 例大腦半球大面積梗死患者神經影像檢查的系統評價進一步顯示：發病 6 小時內梗死體積>2/3 大腦中動脈供血區域、伴大腦前動脈或大腦后動脈供血區域受累、頸內動脈閉塞均是惡性大腦中動脈梗死的預測指標[28]。
關于綜合因素及預測模型：2018 年一項納入 38 項研究 3 278 例腦梗死患者的系統評價，通過評估 24 個臨床因素、7 個領域的影像標志物和 13 個血生化標志物，發現年齡偏輕、入院 NIHSS 評分高和基線頭部 CT 受累范圍>1/2 大腦中動脈供血區是惡性腦水腫發生的危險因素；該研究認為現有惡性腦水腫預測模型存在建立隊列樣本量偏小、指標臨床使用不方便等局限性[29]。后續有學者對 EDEMA 模型[30]進行了改良，在基線血糖水平、既往無腦卒中史、未接受急診再灌注治療、影像學顯示中線移位或基底池受壓的基礎上，加入了基線 NIHSS 評分（>15 分賦予 1 分，≤15 分賦予 0 分），改良模型較原始 EDEMA 模型的預測效能更高（AUC 0.80 vs. 0.72）[31]。
建議：臨床實踐中應通過多種指標盡早識別可能出現惡性腦水腫的患者，目前可參考的預測因素包括：① 臨床指標：發病早期 NIHSS 評分>15 分（非優勢半球）或>20 分（優勢半球）伴意識障礙和/或瞳孔不等大（Ⅱ級推薦，B 級證據）；② CT 指標：腦梗死受累范圍>1/2 大腦中動脈供血區、中線移位或腦池/腦室/腦干受壓（Ⅱ級推薦，B 級證據）；③ 現有預測模型因衍生隊列樣本量小、涉及指標臨床操作性有限等原因，有待進一步研究優化（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
5 手術患者的選擇
早期 RCT 研究多針對 60 歲以下患者，在發病 48 小時內進行手術，另一些研究對超適應癥患者進行了探索。我國一項 RCT 研究納入 47 例 18～80 歲惡性大腦中動脈梗死患者，對 29 例老年患者（年齡 60～80 歲）進行亞組分析發現，發病 48 小時內行去骨瓣減壓術可降低患者 6 個月嚴重不良結局（mRS=5～6 分）風險[32]。DESTINY-Ⅱ研究也提示發病 48 小時內去骨瓣減壓術能顯著提高 60 歲以上惡性大腦中動脈梗死患者 6 個月不伴嚴重殘疾生存率（mRS=0～4 分）[33]。美國神經重癥協會建議對于大面積腦梗死患者評估去骨瓣減壓術適應癥時無需顧慮年齡[34]。但美國心臟學會/美國卒中學會指南強調，盡管去骨瓣減壓術可降低惡性大腦中動脈梗死患者近一半的病死率，但 60 歲及以下存活者預后更好，其中 55% 的患者可在術后 1 年達到輕中度殘疾（mRS=2～3 分），而 60 歲以上存活者僅 11% 可達到中度殘疾（mRS=3 分）但無患者達到更好預后（mRS=0～2 分）[7]。
去骨瓣減壓術的最佳適應癥仍不明確，美國神經重癥協會建議大面積腦梗死患者可在發病 24～48 小時內腦疝征象尚未形成時行去骨瓣減壓術[34]。《大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識》建議大面積腦梗死患者手術適應癥包括：伴意識障礙、NIHSS>15 分、梗死范圍超過 2/3 大腦中動脈供血區[6]。超早期手術可能給部分患者帶來不必要的創傷和并發癥風險，但延遲至腦疝征象出現可能會增加術后預后不良風險[35-37]。例如，HAMLET 研究中納入了 25 例發病超過 48 小時的惡性大腦中動脈梗死患者，手術組和對照組患者的結局在該亞組中未達統計學差異[15]。
而對于急性腦梗死后出血轉化的患者，目前缺乏足夠證據提示恰當的外科手術干預時機和手術術式[38-40]。對于出血轉化患者，手術的主要目的在于解除血腫的占位效應及腦水腫等引起的機械壓迫，具體術式可參考腦出血指南[41]。但出血轉化患者常伴有溶栓相關的凝血障礙，因此圍手術期風險較高。對這類患者手術治療前，應充分評估圍術期出血并發癥的發生風險，并及時糾正患者的凝血障礙。
建議：① 對于 18～80 歲、發病 48 小時以內的大面積腦梗死患者，如經積極內科治療，仍出現病情明顯進展（進行性神經功能惡化、進行性顱內壓升高的臨床表現和影像學證據），應及時請神經外科會診評估減壓手術指征（Ⅰ級推薦，B 級證據）。對于發病超過 48 小時的大面積腦梗死患者是否可以從手術中獲益，尚缺乏足夠證據支持，但患者有早期腦疝表現時，也推薦及時請神經外科會診評估減壓手術指征（Ⅱ級推薦，B 級證據）。② 大腦半球大面積腦梗死患者，應根據患者病情，嚴格按照表 1 適應癥、禁忌癥和相對禁忌癥決定患者是否適合接受去骨瓣減壓術（Ⅱ級推薦，B 級證據）。③ 小腦梗死伴神經功能惡化或影像學改變（如意識障礙加重、呼吸節律改變、瞳孔改變等腦疝征象及影像學出現腦池/四腦室/腦干受壓或腦積水等征象）的患者也應請神經外科會診評估減壓手術指征，可參考表 2 適應癥和禁忌癥標準進行選擇。但小腦梗死患者的外科減壓術仍需更多高質量研究證據（Ⅱ級推薦，C 級證據）。④ 術前應與患方充分溝通手術風險、并發癥、費用以及術后遺留殘疾的可能性。對于 60 歲以上患者，應充分溝通術后可能遺留嚴重殘疾的不良預后（Ⅰ級推薦，C 級證據）。⑤ 對于急性腦梗死后出血轉化患者，外科治療的時機和指征參考腦出血指南，但術前應充分糾正患者的凝血障礙（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
表1
大腦半球大面積腦梗死患者外科減壓術的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥
表2
小腦大面積腦梗死患者外科減壓術的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥
6 手術前的準備工作
患者一旦確診大面積腦梗死，應盡早由神經外科、神經重癥醫學科等科室會診，進行多學科聯合診療。在內科藥物治療同時，積極完善相關術前檢查、并向患方及內科醫師詳細說明手術可能方案以及潛在風險，并討論可能預后，做好外科手術治療準備。
6.1 術前一般神經內科治療
對于擬行手術治療的大面積腦梗死患者，術前應進行積極的內科治療，具體可參考相關指南/共識[6, 8, 9, 13]及后續的內科治療部分。
6.2 術前手術相關準備工作
平掃 CT 作為腦卒中患者入院后超早期的首選影像學檢查，可鑒別腦出血、排除顱內占位等非血管病變，其方便、快捷、可及性好，適用于重癥患者急性期復查及監測腦水腫變化。在外科減壓術前應完善必要的急診常規檢查，主要包括：① 血常規、血糖、肝腎功能和電解質；② 凝血酶原時間、國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間等；③ 普通心電圖和心肌標志物；④ 血型，輸血前全套；⑤ 胸片或者胸部 CT；⑥ 完善術前交叉配血試驗。
6.3 術前溝通（見前述）
建議：① 大面積腦梗死患者行外科減壓術前應進行積極的內科治療（Ⅰ級推薦，B 級證據）；② 一旦確診大面積腦梗塞，即應考慮多學科聯合診療，討論手術可能方案以及潛在風險，并按表 3 進行術前準備（Ⅱ級推薦，B 級證據）；③ 術前應充分與患者家屬溝通，詳盡告知手術風險、并發癥、術后預后不良、費用及替代方案等問題（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
表3
大面積腦梗死外科減壓術前準備工作
7 手術方式選擇
7.1 幕上大面積腦梗死
如前所述，已有一系列研究探討了去骨瓣減壓術在幕上大面積腦梗死治療中的作用。最新 1 項納入了 8 個 RCT（共 365 例患者）的 Meta 分析結果提示，去骨瓣減壓術可以降低死亡率，延長質量調整生命年，進而改善患者預后[42, 43]。
關于目前手術采用的方式尚無統一規范，需進一步研究。對某些患者僅行去骨瓣減壓術仍不足以緩解顱內壓升高。有研究結果提示切除部分腦組織可以進一步降低顱內壓，預防腦疝[44]。也有研究顯示，如果去骨瓣減壓術中或術后顱內壓大于 30 mmHg 或者經過治療后腦灌注壓不能穩定在 65 mmHg 以上，顳葉前分切除術可以降低顱內壓，進而降低患者（尤其是多個動脈區域梗塞患者）的病死率[45]。總體來看，對于去骨瓣減壓術后顱內壓仍高并且其它治療方法無效的患者，行卒中病灶切除術切除梗死的腦組織（必要時切除部分額極/顳極），可以降低顱內壓，可能改善特定患者的預后[46]。
幕上大面積腦梗死常影響相應的大腦半球，去骨瓣減壓術的重點在于減壓窗范圍足夠充分，以有效緩解腦水腫的占位效應。不同醫療機構和醫師的手術方案及細節不盡相同，額顳頂去骨瓣減壓術是最廣泛采用的術式。患者取仰臥位，頭部偏向對側約 45 度。頭皮切口一般為問號形，起于顴弓上方耳屏前并繞過耳廓，繞頂結節后至矢狀線中點沿中線向前至前發際線。翻轉皮瓣與顳肌，顱骨鉆孔，骨瓣前后直徑至少到達 12 cm，并暴露顱中窩底部。最近，有學者提出了改良的術式，頭皮切口起于耳后 2 cm、橫竇上方 1 cm 處，向后包繞靠近中線，中線旁 1～2 cm 向前延伸，研究者認為這種切口設計可以減少顳淺動脈損傷與皮瓣壞死[47]。在去骨瓣減壓術中，合適的骨瓣大小對減壓效果至關重要。不恰當的骨瓣設計可能導致腦組織嵌頓，在骨緣處造成腦組織挫傷。在完成去骨瓣后，一般還需要行硬膜擴大減張及修補術[48]。有時為了取得良好的減壓效果，除切除部分“無功能”腦組織外，切除部分顳肌亦是一種頗為有效的手術選項。當前的“標準”大骨瓣的前后徑一般為 12 cm。一些研究發現，將前后徑從 12 cm 擴大到 14 cm 能增加 76% 減壓體積，可以提供更多的減壓空間。但近期有研究，提示當骨瓣前后徑增加到 15～18 cm 時，并不能顯著改善患者預后[47]。
7.2 幕下大面積腦梗死
對于小腦大面積梗死引起明顯水腫或占位效應、進而發生梗阻性腦積水的患者，腦室外引流術通常可以有效地緩解癥狀，但是也存在著一定的風險[7]。雖缺乏高質量的循證醫學研究證據，但一般認為幕下大面積小腦梗死患者可能從去骨瓣減壓手術中獲益。Ayling 等的研究報道，如果沒有外科干預，小腦梗死患者如果發生腦干受壓，病死率高達 80%。一項納入 11 項觀察性研究（283 例患者）的 Meta 分析顯示，小腦梗死去骨瓣減壓術后死亡率約 20%，中重度殘疾率約 28%[49]。Jauss 等報道，相較于接受保守治療的患者，接受去骨瓣減壓術的小腦梗死患者病情更重，有 50% 的患者昏迷，臨床惡化最常見于發病后第 3 天，有 35% 的患者預后較差[21]。Kim 等報道，接受預防性去骨瓣減壓術的小腦梗死患者有 33% 預后不良（mRS=3～6 分），而在保守治療患者則是 49%，提示小腦梗死患者可能從去骨瓣減壓術中獲益，尚需更多研究證實[50, 51]。
幕下大面積腦梗死減壓術的基本目的同樣是降低梗死處的局部壓力，改善局部腦組織灌注壓，其技術細節在不同醫療機構和醫師中也并不完全相同。通常患者取俯臥位，行后正中切口，暴露枕下顱骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手術細節仍有爭議。切除寰椎后弓可以減少小腦扁桃體疝發生的風險。完成去骨瓣后，行硬膜成形術[48]。Kim 等則認為，即使是單側小腦梗死，也應該行雙側去骨瓣減壓術，骨瓣上緣和側緣盡可能向橫竇延伸；采用 Y 字形剪開硬腦膜，若梗塞的小腦向外膨出，可切除部分梗塞小腦[50]。
建議：① 對于幕上大面積腦梗死，根據患者病情可以考慮采用去骨瓣減壓術。手術過程中，患者取仰臥位，頭部偏向對側約 45 度。頭皮切口一般為問號形，起于顴弓上方耳屏前并繞過耳廓，繞頂結節后至矢狀線中點沿中線向前至前發際線。翻轉皮瓣與顳肌，顱骨鉆孔，骨瓣前后直徑至少到達 12 cm，并暴露顱中窩底部。完成去骨瓣后，一般還需要行硬膜擴大減張修補術。必要時可以考慮切除部分腦組織或顳肌（Ⅰ級推薦，B 級證據）。② 對于幕下大面積腦梗死，可以考慮采用去骨瓣減壓術聯合硬腦膜成形術，但需要更多高質量研究證據。手術過程中，通常患者取俯臥位，行后正中切口，暴露枕下顱骨、寰枕膜以及寰椎后弓，去除骨瓣，骨瓣延伸至枕骨大孔。骨瓣大小以及是否切除寰椎后弓等手術細節仍有爭議。完成去骨瓣后，行硬膜成形術（Ⅰ級推薦，C 級證據）。③ 對于小腦大面積梗死引起明顯水腫或占位效應、進而發生梗阻性腦積水的患者，可以考慮行腦室外引流術（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8 圍手術期管理
8.1 大面積腦梗死常規內科治療
對于有條件的醫療機構，應將患者收治入重癥監護病房或卒中單元進行管理，主要包括吸氧、心電監護、血壓和血糖控制等一般治療和改善腦血循環等特異性治療。具體內容可參考相關指南[8, 13, 34]及《重癥腦梗死優化診治方案及流程建議草案》[11]，下文僅就與外科減壓術緊密相關的圍手術期管理進行簡述。
8.2 抗血小板治療
有 RCT 研究顯示，急性缺血性卒中發病后 48 小時內使用阿司匹林雖輕度增加顱內出血的風險，但可以顯著降低腦梗死患者病死率[52, 53]。此外，有研究表明早期短期使用雙聯抗血小板治療可以減少輕型腦梗死患者（NIHSS≤3）復發風險[54, 55]。然而，在大面積腦梗死患者中，抗血小板治療能否改善患者預后、抗血小板時機及具體方案尚缺乏研究證據。此外，有研究報道了在接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者中，術前是否使用阿司匹林是術后出血的獨立預測因素[56]。
建議：接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者，需要充分評估個體情況后制定個體化的抗血小板治療策略，出血風險大的患者可暫緩抗血小板治療（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8.3 抗凝治療
8.3.1 術前服用抗凝藥物的患者
和其它神經外科手術一樣，外科醫師在對大面積腦梗死患者行外科減壓術前，需要充分意識到抗凝治療導致的凝血功能異常可能對外科治療帶來災難性的后果，需要根據患者接受的抗凝治療方案，選擇合適的評估指標，充分評估患者的出血風險，以確定外科減壓術的可行性[57]。對于長期口服華法林的患者，應密切監測患者的國際標準化比值（international normalized ratio，INR），對于 INR 異常又確有手術必要的患者，可采用維生素 K、新鮮冰凍血漿以及凝血酶原復合物等逆轉治療措施，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術。對于長期口服達比加群等新型抗凝劑的患者，應密切監測患者凝血酶時間（thrombin time，TT），對于 TT 異常又確有手術必要的患者，有條件的單位可采用 Idarucizumab 逆轉，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術。對于使用了低分子肝素的患者，應充分評估患者抗Ⅹa 因子試驗結果，若有異常，對于有條件的患者可采用 Andexanet alfa、魚精蛋白等逆轉，待凝血功能正常后再考慮外科減壓術[58, 59]。
8.3.2 術后抗凝的選擇和時機
對于心源性的腦梗死患者，抗凝治療可有效預防復發，但是具體策略及抗凝時機仍有爭議。有指南建議對于腦梗死患者可在出現癥狀的 14 天內開始抗凝治療，但如果患者伴有較高的出血風險，則應該延后抗凝治療開始的時間[7]。對于伴有栓塞風險的大面積腦梗死患者，有指南建議在發病后 2～4 周啟用抗凝藥物，如果不適合使用抗凝藥物可以用抗血小板藥物代替[34]。但是，目前尚無針對接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者抗凝治療方案的研究證據。
建議：對于接受抗凝治療的大面積腦梗死患者，應評估患者的凝血功能，平衡手術獲益及出血風險后，個體化決策能否接受外科減壓術；術后重啟抗凝的時機及方案尚不明確，需個體化評估（Ⅰ級推薦，C 級證據）。
8.4 術后顱內壓管理
大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓監測的價值尚存爭議。DESTINY 研究建議去骨瓣減壓術后應行有創顱內壓監測，而 DECIMAL 研究則不建議。Sauvigny 等報道，大面積腦梗死去骨瓣減壓術后，預后良好患者的平均顱內壓低于預后不佳者[60]。Jeon 等報道，去骨瓣減壓術后不久出現的顱內壓升高，與中線移位、神經功能不良以及高病死率相關，去骨瓣減壓術后的顱內壓監測可能幫助臨床評估和及時干預[61]。若患者術前已出現意識瞳孔明顯變化、Cushing 反應等顱內高壓臨床征象，術中發現腦組織壓力高，可考慮術后有創監測顱內壓。對于沒有采用有創監測顱內壓的患者，意識狀態改變、瞳孔改變、Cushing 反應等臨床征象可作為腦疝早期監測指標。針對大面積腦梗死顱內壓升高可采用的治療策略包括：低溫治療、抬高頭位、脫水劑、糖皮質激素等，但研究證據均有限[62, 63]。常用降低顱內壓的措施如下。
8.4.1 低溫治療
目前對腦梗死患者低溫治療的目標溫度在 33～35℃，最佳目標溫度尚不清楚[64]。Els 等開展的一項小樣本 RCT 研究（共 25 例患者）提示，與單純去骨瓣減壓術相比，輕度低溫（35℃）聯合去骨瓣減壓術治療惡性腦梗死不增加不良反應，并且可能有改善神經功能的趨勢[65]。然而，Neugebauer 等開展的多中心 RCT 研究（50 例患者）結果顯示，大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術后早期進行中度低溫（33℃）治療，并未改善患者死亡率和功能結局，卻顯著增加了嚴重不良事件發生率[66]。
8.4.2 頭位
平臥位可以維持腦梗死患者的灌注壓，但是也會增加患者的顱內壓，并增加誤吸風險[67]。一項針對所有腦卒中患者的 RCT 研究結果顯示，與平臥位相比，早期頭位抬高（>30 度）的腦卒中患者的 90 天死亡、殘疾及肺炎發生風險并無顯著差異[68]。目前的指南建議大面積腦梗死患者可采用平臥位，對于顱內壓升高的患者則可以采用頭位抬高 30 度[8, 34]。但是，頭位抬高在大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓管理中的價值尚缺乏高質量證據。
8.4.3 脫水劑
甘露醇是臨床上廣泛使用的降顱壓藥物，但療效缺乏高質量的研究證據證實。《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》推薦甘露醇可用于減輕腦水腫、降低顱內壓、減少腦疝風險，此外也可選擇甘油果糖、呋塞米、白蛋白等[8]。對于甘露醇治療無效的患者，可以使用高張鹽水降低顱內壓，但存在升高滲透壓和高血鈉濃度的風險[69]。
8.4.4 糖皮質激素
早年的一項 RCT 研究提示，在中重度腦梗死患者中使用地塞米松不能改善患者死亡與功能結局[70]。一項納入 466 例腦梗死患者的系統評價結果也提示，糖皮質激素并沒有降低腦梗死后腦水腫程度、死亡或殘疾率[71]。當前指南不推薦患者常規使用糖皮質激素治療[7, 8]。糖皮質激素在大面積腦梗死去骨瓣減壓術后顱內壓管理中的價值，尚缺乏相應證據，其個體化使用的方法有待進一步研究驗證。
8.4.5 過度通氣
過度通氣可以引起低碳酸血癥和腦血管收縮，迅速降低顱內壓，但是持續時間短，會加重腦缺血，在恢復正常通氣后顱內壓迅速反彈性升高[72]。對于大面積腦梗死患者，只有顱內壓明顯升高又暫時無法行去骨瓣減壓術的情況下，可考慮采用過度通氣作為應急措施。
建議：① 接受減壓術的大面積腦梗死患者，應密切監測臨床癥狀與體征，及時發現與處理引起顱內壓增高的因素，如腦水腫、術后出血等（Ⅰ級推薦，C 級證據）；② 低溫治療在接受減壓術的大面積腦梗死患者中的價值仍有爭議，應謹慎采用（Ⅲ級推薦，B 級證據）；存在顱內高壓風險的患者，可考慮采用頭位抬高 30 度（Ⅱ級推薦，B 級證據）；如果出現高顱內壓，可選用甘露醇（Ⅰ級推薦，C 級證據）、甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高張鹽水等降顱壓（Ⅱ級推薦，C 級證據）；接受減壓術的腦梗死患者，不推薦患者常規使用糖皮質激素和過度通氣治療，但其個體化使用有待進一步研究（Ⅲ級推薦，B 級證據）。
9 術后并發癥管理
大面積腦梗死患者常出現肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓形成等并發癥，相關內容可參考《重癥腦梗死優化診治方案及流程建議草案》，這里僅就與去骨瓣減壓術相關的術后并發癥管理進行簡述[11]。
9.1 出血
由于多數大面積腦梗死患者在術前曾使用抗血小板藥物或接受靜脈溶栓治療，因此這些患者在外科減壓術后可能存在較高的出血風險[56]。有文獻報道約 10% 的患者在去骨瓣減壓術后出現了硬膜外出血[73]。而在接受去骨瓣減壓術的腦梗死患者中，出血轉化發生率在 30%～60% 左右，很多患者在術前已經出現了出血轉化[56, 74]。抗血小板治療可能是去骨瓣減壓術圍手術期出血的危險因素，對于存在接受抗血小板治療等危險因素的患者應充分評估出血風險和手術獲益[56, 75]。如果患者因術后出血出現明顯的神經功能惡化，或影像學提示顱內高壓，在排除手術禁忌癥后，可考慮行手術清除血腫。
9.2 感染
去骨瓣減壓術后約 10% 的患者可能出現手術相關感染，包括手術切口感染、積膿、腦膿腫等[58]。為降低患者手術相關感染風險，減壓術應嚴格無菌操作、術后監測患者手術切口，及時無菌換藥。一旦懷疑手術相關感染，應及時進行病原學檢測，經驗性使用抗菌藥物，獲得藥敏結果后及時調整抗菌藥物，必要時手術清除傷口的壞死組織或膿腫[76]。如果放置腦室外引流管，發生腦室炎的風險會隨時間增加而增加，特別是超過 1 周后[77]。腦室外引流管要注意可能的醫源性污染，在病情允許的情況下及時拔除，放置時間不宜超過 2～3 周，如果病情需要長時間放置，需及時更換新管[76]。早期行顱骨成形術可能導致更高的感染風險[78]。
9.3 腦積水
約 30%～40% 的患者在去骨瓣減壓術后出現交通性腦積水，GCS 評分低、出現蛛網膜下腔出血是去骨瓣減壓術后出現腦積水的危險因素[79]。Takeuchi 等[80]的研究顯示，骨瓣上緣距中線小于 25 mm 的患者發生腦積水的風險增加。約三分之一的腦積水可自行或在顱骨成形術后緩解，其它患者可能需要行分流術以避免神經功能進一步惡化[81-83]。
9.4 癲癇
由于前循環卒中和卒中嚴重程度是卒中后癲癇的危險因素，接受去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者往往是癲癇發作的高危人群，去骨瓣減壓術本身并非癲癇發作的危險因素，而顱骨成形術是癲癇發作的危險因素[84]。對于病程中無癇性發作患者，不推薦術后常規預防性使用抗癲癇藥物。如術后出現癇性發作，應根據發作特征按相應指南使用抗癲癇藥物，急性期癇性發作控制后不建議長期使用抗癲癇藥物。術后 2～3 個月再次出現癇樣發作則按指南進行長期藥物治療。術后癲癇持續狀態按指南治療原則處理[11]。
9.5 凹陷皮瓣綜合征
凹陷皮瓣綜合征常發生于去骨瓣減壓術后數周至數月，以患者神經功能改善后再次出現惡化并與原有病損無關，和顱骨缺損區域嚴重凹陷的皮瓣為特征。約 24% 的患者在接受去骨瓣減壓術后會出現凹陷皮瓣綜合征[85]。凹陷皮瓣綜合征可能與大氣壓和顱內壓之間不平衡相關，導致了腦灌注、靜脈引流及腦脊液動力學損害。去骨瓣減壓術后行腰穿持續引流可導致凹陷皮瓣綜合征[86]。出現凹陷皮瓣綜合征的患者可采用 CT 灌注掃描、位相磁共振或腦電圖等多種方式進行評估。這些患者往往在顱骨成形術后癥狀得到明顯改善[87]。
建議：① 外科醫師在術中應充分止血，對于存在接受抗血小板或抗凝治療等危險因素的患者應充分評估出血風險和手術獲益（Ⅰ級推薦，C 級證據）；② 嚴格無菌操作，避免長期放置腦室外引流管，不宜超過 2～3 周，如果病情需要長時間放置，需及時更換新管，充分評估顱骨成形術的時機（Ⅰ級推薦，C 級證據）；③ 評估患者出現腦積水的風險，必要時考慮行腦室-腹腔分流術（Ⅱ級推薦，C 級證據）；④ 術后患者出現不明原因昏迷或意識狀態改變時，排除顱內出血及感染后，腦電圖或持續腦電監測有助于發現非驚厥癲癇持續狀態，顱骨成形術時應充分考慮癲癇的相關風險，不推薦術后預防性使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，C 級證據）；⑤ 去骨瓣減壓術后患者神經功能改善后再次出現惡化時，應考慮凹陷皮瓣綜合征的可能，必要時行顱骨成形術（Ⅱ級推薦，C 級證據）。
