引用本文： 候嚴嚴, 朱貝貝, 鹿孟娟, 江敏敏, 余夏妍, 古悅, 李海滟, 陶芳標. “媽媽好心境”對產前抑郁改善作用的預研究. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(9): 1012-1019. doi: 10.7507/1672-2531.202204129 復制
產前抑郁（antenatal depression）也稱為孕期抑郁，是指一種在懷孕期間發生的心理健康紊亂的狀態，主要表現為情緒低落等癥狀[1]。據報告，在高收入國家，產前抑郁的患病率為7%～15%；在中低收入國家患病率為19%～25%[2]。而產前抑郁可對孕產婦及其子代產生短期或長期影響[3-5]。因此，對產前抑郁的早期干預對于促進孕產婦及子代健康有著重要意義。目前針對產前抑郁，主要干預手段為心理干預。但是在中低收入國家，許多孕產婦由于國家層面的精神衛生資源緊張難以獲得相應的心理保健服務[6-7]。2015年，WHO推薦將非專業精神衛生人員也可實施的思維健康計劃（Thinking Healthy Program，THP）用于中低收入國家圍生期抑郁的干預，并制定了THP手冊用以指導實施[8]。該計劃以認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）理論為指導，并相繼在巴基斯坦、印度等國家被研究人員評估和實施，其有效性也得到證實[9-12]。另一方面，隨著互聯網的興起，基于互聯網的CBT開始應用于圍生期抑郁的干預，并表現出強大的輔助功能[13]。因此，通過借鑒THP的實施經驗與互聯網CBT，本研究團隊開發了“媽媽好心境（Mom’s Good Mood，MGM）”平臺，用于圍生期抑郁的篩查、干預和管理。MGM包括2個部分：① 線下篩查，基于初級保健服務體系，在孕產期門診由醫生利用開發的MGM微信公眾號平臺對孕產婦進行抑郁癥狀評估。② 線上干預，干預部分在研究團隊自主開發的MGM應用程序中完成，包括：① 在對THP手冊進行翻譯和本土化改編后，轉換為視頻動畫，用于輕度抑郁孕產婦的自助治療；② 對婦幼保健人員進行CBT培訓，培訓合格后為中、重度抑郁孕產婦實施一對一線上CBT治療。為初步評估在初級保健系統內實施MGM（篩查+干預）能否改善產前抑郁的流行，本團隊在馬鞍山婦幼保健院開展預研究，以期為進一步的擴展研究提供證據支持。
1 對象與方法
1.1 研究對象
在馬鞍山市婦幼保健院，于2019年5月至2019年9月，招募一組孕婦作為實施組，納入標準為：① 孕周≤14+6周；② 年齡≥18歲；③ 能夠獨立完成問卷。在孕早期共招募1 189例孕婦，孕中期隨訪評估1 003例（隨訪率為84.4%），孕晚期隨訪評估819例（隨訪率為68.9%）。
于2020年4月至2020年8月，招募孕早期、孕中期、孕晚期任一時期（橫斷面篩查）孕婦作為對照組，納入標準為：① 年齡≥18歲；② 能夠獨立完成問卷。剔除基本信息收集不完整的調查對象后，共納入1 708例孕婦進行分析，其中孕早期661例，孕中期423例，孕晚期624例。
所有研究對象被招募時均遵循自愿參加原則并簽署知情同意書。本研究經過安徽醫科大學倫理委員會審批（審批號：20170358）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究設計
本研究為“基于初級衛生保健系統的圍生期抑郁的篩查與管理項目（perinatal depression screening and management，PDSM）”的一個實施性研究的預研究。實施性研究是研究如何運用一系列衛生策略將基于證據、促進公共健康的干預措施整合到真實醫療環境中的研究[14]。PDSM旨在基于中國初級保健系統建立有效的圍生期抑郁篩查與管理系統，并進行推廣應用。總體設計為：在安徽省馬鞍山地區開展預研究，在合肥、界首、蚌埠地區開展擴展研究。本研究擬采用縱向的數據與相應的孕期橫斷面調查數據（未經歷任何MGM項目內容，包括篩查）相比較的方式，通過比較實施組和對照組孕中期和孕晚期抑郁情況，評估MGM整體（篩查+干預）對產前抑郁流行的改善作用。研究流程見圖1。實施組研究對象在孕早期被招募，在孕早期（孕周≤14+6周）、孕中期（孕15周～27+6周）、孕晚期（孕28周～40周）3個時期對其進行連續篩查，對抑郁癥狀篩查陽性者提供MGM干預。對照組研究對象在孕早期（孕周≤14+6周）、孕中期（孕15周～27+6周）或孕晚期（孕28周～40周）任一時期招募，進行抑郁癥狀評估，作為各個時期未經干預的橫斷面對照。
圖1
研究流程圖
1.2.2 信息收集
使用自編的一般情況調查表收集其基本信息，包括年齡、居住地類別、婚姻狀況、全家稅后收入、受教育程度、工作狀態等。使用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評估孕婦抑郁癥狀，該量表廣泛應用于孕產婦抑郁癥狀的篩查，具有良好的信效度（Cronbach α系數為0.82）[15-16]。EPDS量表共有10個條目，每個條目有4級得分（從不=0分、偶爾=1分、經常=2分、總是=3分），其中有2個條目為反向計分，最高分為30分。本研究以評估得分≥9分為抑郁診斷臨界值[17]（總分9～11分為輕度抑郁，12～13分為中度抑郁，總分≥14分為重度抑郁）。
1.2.3 干預標準
對EPDS得分≥9分的孕婦實施MGM分級干預：輕度抑郁（EPDS得分為9～11分）的孕婦需觀看思維健康動畫，進行家庭作業評估；中重度抑郁（EPDS得分≥12分）的孕婦需要進行一對一線上心理咨詢，并觀看思維健康動畫與進行家庭作業評估。
1.2.4 篩查與干預流程
由經過培訓的門診醫生負責研究對象的篩查與干預指導，篩查平臺為微信公眾號“媽媽好心境”公眾號。醫生在獲得研究對象的知情同意后，讓研究對象掃碼關注微信公眾號并填寫線上問卷，完成抑郁癥狀的篩查，然后醫生對問卷內容進行審核并根據問卷篩查結果對篩查陽性的孕婦進行干預指導。干預平臺采用開發的一款應用程序—“媽媽好心境”APP，篩查陽性的孕婦會獲得APP的注冊登錄權限，同時由門診醫生指導在該APP內觀看思維健康動畫及預約心理咨詢師進行一對一干預。
1.2.5 MGM干預內容
① 思維健康動畫：思維健康動畫改編自WHO發布的THP手冊。THP手冊是對世界衛生組織精神衛生差距行動規劃干預指南的補充，其內容包括5個模塊，涵蓋了產前到產后一年，每個模塊均側重于母親個人健康、親子關系的建立和社會支持3個方面。本團隊考慮到THP應適應中國的文化和社會環境，對THP手冊內容進行翻譯和改編，將THP手冊內容轉換為視頻動畫，內容同樣涵蓋了產前和產后，主要包括4個方面：總論，主要是介紹圍生期抑郁及如何轉換不健康的思維；個人健康，包括孕產婦個人的健康，社會支持的建立等；親子關系，包括母嬰健康、如何建立親子關系等；家庭作業，主要介紹如何完成日常健康記錄（包括睡眠、飲食情況等）。② 一對一線上心理咨詢：由經過認知行為療法培訓合格的婦幼保健工作者為中、重度抑郁的孕婦提供一對一線上免費心理咨詢。孕婦可根據自己的喜好及時間等預約心理咨詢師進行咨詢，咨詢師通過應用程序與孕婦進行視頻電話，實施基于認知行為療法的線上心理咨詢。在咨詢過程中，咨詢師會對孕婦的心理狀況進行再次評估，如果經過評估咨詢師認為該孕婦仍需干預，會對其提出繼續預約咨詢的建議。孕婦每次咨詢時間最長可持續45分鐘，可預約咨詢次數1～12次。
1.3 統計分析
采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的數值變量資料使用均數±標準差進行描述，分類變量資料用構成比/率描述，通過t檢驗或χ2檢驗比較實施組與對照組之間的人口學特征分布差異。使用Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸模型比較實施組與對照組孕婦孕早期、孕中期、孕晚期EPDS得分及抑郁癥狀檢出率的差異。其中，回歸模型調整了單因素分析中有統計學意義的抑郁影響因素及組間分布差異有統計學意義的人口學因素。由于實施組存在失訪，因此為評估失訪對結果產生的潛在影響，使用多重插補法對孕中期、孕晚期缺失數據進行填補后進行敏感性分析，以評估結果的穩健性。此外，根據安徽省公告省內新冠肺炎病例清零時間為2020年3月8日，考慮到對照組納入的孕中期、孕晚期孕婦基本都經歷了新冠肺炎暴發期，而孕早期部分孕婦經歷了新冠肺炎暴發期，因此，為分析新冠肺炎暴發期對MGM效果估計的影響，在對照組中使用Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗比較孕早期未經歷新冠肺炎暴發期與經歷新冠肺炎暴發期的孕婦EPDS得分及抑郁癥狀檢出率是否存在差異。定義末次月經時間在2020年3月8日之前的孕婦為經歷了新冠肺炎暴發期的孕婦。P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 實施組與對照組人口學特征比較
實施組共納入1 189例孕婦，對照組共納入1 708例孕婦，包括孕早期661例，孕中期423例和孕晚期624例。對兩組中處于同一孕期孕婦的人口學特征進行比較，結果顯示，在孕早期，兩組孕婦除了在居住地類別、受教育程度、精神及心理疾病史、精神及物質服用史方面差異無統計學意義外（P>0.05），其他基本特征差異均有統計學意義（P<0.05）；在孕中期，與實施組相比，對照組中已婚、具有較高收入、自然懷孕的孕婦比例高于實施組（P<0.05），而實施組居住于城市的孕婦比例高于對照組（P<0.05）；在孕晚期，兩組在居住地類別、婚姻狀況、全家稅后年收入、工作狀態等方面差異有統計學意義（P<0.05），實施組婚姻狀況為已婚的孕婦的比例低于對照組，但居住于城市及有精神物質服用史的孕婦比例高于對照組。結果見表1。
表1
納入孕婦的基本特征分析
2.2 實施組孕婦接受MGM篩查和干預情況
實施組1 189例孕婦中，1 003例（84.4%）接受了孕早期和孕中期連續2次抑郁癥狀篩查。定義抑郁癥狀篩查陽性孕婦觀看思維健康動畫時長>5秒或咨詢次數≥1次即為接受MGM干預，結果顯示，在孕早期共檢出223例孕婦抑郁，132例接受了干預，總干預率達59.2%；其中在151例輕度抑郁孕婦中，73例（48.3%）觀看了視頻，72例中、重度抑郁孕婦中，59例（81.9%）接受了干預，56例（77.8%）接受了心理咨詢。孕中期共檢出72例孕婦抑郁，42例接受了干預，總干預率達58.3%；其中在46例輕度抑郁孕婦中，23例（50.0%）觀看了視頻，26例中、重度抑郁孕婦中，19例（73.1%）接受了干預，16例（61.5%）接受了心理咨詢。結果見表2。
表2
實施組孕早期、孕中期不同程度抑郁癥狀孕婦接受MGM干預情況
2.3 實施組和對照組抑郁癥狀評分及抑郁癥狀檢出率
2.3.1 實施組與對照組EPDS得分、抑郁癥狀檢出率比較
在孕早期，與對照組相比，兩組EPDS得分及抑郁癥狀檢出率差異均無統計學意義（P>0.05）；在孕中期和孕晚期，實施組孕婦EPDS得分均低于對照組（4.33±3.02 vs. 5.07±3.05；4.15±2.84 vs. 5.23±3.37），差異有統計學意義（P<0.001），其抑郁癥狀檢出率（7.2% vs. 12.5%；7.0% vs. 12.5%）也低于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。
表3
實施組與對照組抑郁癥狀評估情況比較
2.3.2 實施組與對照組不同程度抑郁癥狀檢出率比較
對兩組孕早期、孕中期、孕晚期孕婦不同程度抑郁癥狀檢出率進行比較，結果顯示實施組孕早期12.7%（151/1 189）輕度抑郁，6.1%（72/1 189）中、重度抑郁，將其與對照組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；實施組孕中期輕度抑郁檢出率低于對照組（4.6% vs. 9.5%），且兩組差異有統計學意義（P<0.05），而兩組中、重度抑郁檢出率差異無統計學意義（P>0.05）；實施組孕晚期輕度和中、重度抑郁檢出率均低于對照組（5.2% vs. 8.7%；1.8% vs. 3.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
實施組與對照組不同程度抑郁癥狀檢出率比較
2.3.3 實施組與對照組孕中、晚期抑郁回歸模型分析
以EPDS得分≥9分為診斷截斷值，將孕婦分為抑郁與非抑郁，在模型1（未調整模型）中，實施組孕婦孕中期與孕晚期抑郁的發生危險均低于對照組［OR=0.54，95%CI（0.37，0.79），P=0.001；OR=0.52，95%CI（0.37，0.75），P<0.001］；單因素分析顯示工作狀態、心理疾病史、精神活性物質服用史與孕中期抑郁相關（P<0.05），年齡、工作狀態、懷孕情況、心理疾病史、精神活性物質服用史與孕晚期抑郁相關（P<0.05），因此模型2分別對這些因素進行調整，并調整了表1中兩組人口特征分布差異有統計學意義的因素。調整后的模型結果顯示，實施組孕婦孕中期和孕晚期抑郁的發生危險仍然低于對照組［OR調整后=0.55，95%CI（0.37，0.81），P=0.003；OR調整后=0.51，95%CI（0.35，0.74），P<0.001］。結果見表5。
表5
實施組與對照組孕婦孕中、晚期抑郁Logistic回歸模型分析*
2.4 敏感性分析
填補孕中期和孕晚期缺失數據后進行分析，結果仍與上述一致，孕中期和孕晚期實施組抑郁癥狀檢出率/發生危險均低于對照組，說明結果比較穩健。結果見表6。
表6
缺失數據填補后實施組與對照組孕中期及孕晚期孕婦抑郁情況分析*
2.5 對照組孕早期經歷新冠肺炎暴發期的抑郁癥狀評分及檢出率
在對照組孕早期孕婦中，經歷新冠肺炎暴發期與未經歷新冠肺炎暴發期孕婦在EPDS得分、抑郁癥狀檢出率方面差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表7。
表7
對照組孕早期經歷與未經歷新冠肺炎暴發期孕婦抑郁評估情況比較
3 討論
本研究是為初步評估基于初級保健系統實施MGM能否改善產前抑郁流行而進行的一個預研究。研究結果顯示，在實施MGM孕婦人群中EPDS得分及抑郁癥狀檢出率明顯低于對照組，初步證明了MGM整體（篩查＋干預）對產前抑郁流行的改善作用，為進一步開展擴展研究提供了可行性證據。
一個包含中國6個省的橫斷面調查顯示，產前抑郁的患病率為12.5%[18]，低于本研究人群在實施干預前產前抑郁的患病率（12.5%～18.8%）。盡管產前抑郁是孕婦妊娠期間常見的一種負性情緒[19]，甚至還會增加產后抑郁發生風險[20]，但是相對于產后抑郁來說，目前對產前抑郁的關注較少。而早在2009年，澳大利亞政府聯合各州政府發起“國家圍生期抑郁計劃”建議在孕期和產后進行2次抑郁癥狀的常規篩查，同時提供后續的治療及護理[21]。同時Meta分析顯示，在孕期實施的產前抑郁早期心理干預對產前和產后抑郁均有影響，能夠有效預防和改善圍生期抑郁[22]，從而改善母嬰健康結局，如促進母嬰交流，降低嬰兒早產率和低出生體重率等[23-24]。此外，與產后抑郁相比，在孕期實施的早期干預可能會減少孕婦對精神治療產生的“恥辱感”[3]。因此，有必要在產前進行抑郁癥狀的早期篩查與干預。
目前雖然許多干預措施如CBT已被證明對產前抑郁有效[25]，但是在真實世界中，基于證據的干預措施的應用與現實尚存在巨大差距，需要通過實施性研究來探索干預措施在真實環境下的可行性和有效性。本研究是中國首個基于實施性研究，在真實醫療環境中探索線下篩查結合線上干預（以CBT理論為基礎）對產前抑郁的改善作用。由于實施性研究需考慮真實醫療環境下醫療配置、人力資源等差異，因此，本研究以實施研究整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）[26]來指導實施，同時結合其干預特征、外部環境、內部環境、個體特征、實施過程領域制定訪談提綱[27]，在研究實施前及實施過程中對多方利益相關者（包括衛生服務提供者、孕產婦等）進行訪談評估，識別可能影響干預實施的障礙和促進因素，確定孕產婦篩查意愿、篩查時機等，并根據訪談結果調整實施方案。
本研究發現在真實醫療環境中孕產婦接受抑郁篩查意愿較高，84.4%至少接受了2次篩查，之前的定性訪談結果也顯示大多數孕產婦及其家人愿意接受情緒評估[28]。但也發現輕度抑郁孕婦的思維健康動畫觀看率不高，僅為50%左右，這可能是由于本項目提供的思維健康動畫屬于一種自助治療方式，是在真實醫療環境中無人監督的情況下完成，當輕度抑郁孕婦自覺不需要或由于其他原因而表現出一種低感知需求時，可能就會導致其不會主動完成自助治療。因此，這啟示我國婦幼衛生工作者需重視對孕產婦的心理健康知識的健康宣教，不斷提高孕產婦對心理健康的認識，從而增加其感知需求。另一方面，本研究發現相較于輕度抑郁孕婦，中、重度抑郁孕婦對MGM干預模式接受度較高，咨詢率達61.5%～77.8%，這說明在我國精神衛生資源緊張的背景下，由CBT培訓合格的婦幼保健工作者為孕婦提供CBT治療是一個有效解決問題的可行途徑。此外，MGM干預模式突破了傳統的面對面CBT干預模式，借助互聯網輔助治療，彌合了許多孕產婦的需求，如節約成本、方便、避免“感知恥辱感”等[29]，這可能也是孕婦對線上咨詢接受度較高的原因之一。
本研究存在一定的局限性。首先，對照組孕中晚期孕婦大多數經歷了新冠肺炎暴發期，這可能會對實施效果的估計產生影響。但是本研究在對照組孕早期孕婦中進行了組內比較，結果發現經歷疫情與沒有經歷疫情的孕婦其EPDS得分差異無統計學意義，同時其EPDS得分與實施組孕早期納入孕婦的EPDS得分也無差異，因此一定程度上說明新冠肺炎暴發期對本研究中的孕婦的抑郁狀況無顯著影響，這可能與安徽省特別是馬鞍山地區疫情沒有暴發有關。其次，實施組中存在失訪（孕中期或孕晚期均未隨訪到結局）情況，盡管失訪率較低（9.84%），但仍無法避免失訪帶來的潛在影響。對缺失數據采用多重插補法插補后進行敏感性分析，顯示結果具有穩健性。最后，雖然本研究證明在初級保健系統內實施MGM對產前抑郁的流行有改善作用，但是目前尚不清楚篩查與干預各自的效應大小，需采用階梯設計、隨機對照試驗設計等方法進一步評估。
綜上所述，本研究初步證明了在初級保健系統內實施MGM（篩查+干預）對產前抑郁的改善作用，MGM可作為產前抑郁防控的有效模式進行推廣，本研究為MGM在其他地區進行的擴展研究提供了科學證據。未來我國婦幼保健事業仍需重視孕產婦心理健康知識的宣教，增強其尋求心理保健服務的意識。
聲明 無利益沖突。
產前抑郁（antenatal depression）也稱為孕期抑郁，是指一種在懷孕期間發生的心理健康紊亂的狀態，主要表現為情緒低落等癥狀[1]。據報告，在高收入國家，產前抑郁的患病率為7%～15%；在中低收入國家患病率為19%～25%[2]。而產前抑郁可對孕產婦及其子代產生短期或長期影響[3-5]。因此，對產前抑郁的早期干預對于促進孕產婦及子代健康有著重要意義。目前針對產前抑郁，主要干預手段為心理干預。但是在中低收入國家，許多孕產婦由于國家層面的精神衛生資源緊張難以獲得相應的心理保健服務[6-7]。2015年，WHO推薦將非專業精神衛生人員也可實施的思維健康計劃（Thinking Healthy Program，THP）用于中低收入國家圍生期抑郁的干預，并制定了THP手冊用以指導實施[8]。該計劃以認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）理論為指導，并相繼在巴基斯坦、印度等國家被研究人員評估和實施，其有效性也得到證實[9-12]。另一方面，隨著互聯網的興起，基于互聯網的CBT開始應用于圍生期抑郁的干預，并表現出強大的輔助功能[13]。因此，通過借鑒THP的實施經驗與互聯網CBT，本研究團隊開發了“媽媽好心境（Mom’s Good Mood，MGM）”平臺，用于圍生期抑郁的篩查、干預和管理。MGM包括2個部分：① 線下篩查，基于初級保健服務體系，在孕產期門診由醫生利用開發的MGM微信公眾號平臺對孕產婦進行抑郁癥狀評估。② 線上干預，干預部分在研究團隊自主開發的MGM應用程序中完成，包括：① 在對THP手冊進行翻譯和本土化改編后，轉換為視頻動畫，用于輕度抑郁孕產婦的自助治療；② 對婦幼保健人員進行CBT培訓，培訓合格后為中、重度抑郁孕產婦實施一對一線上CBT治療。為初步評估在初級保健系統內實施MGM（篩查+干預）能否改善產前抑郁的流行，本團隊在馬鞍山婦幼保健院開展預研究，以期為進一步的擴展研究提供證據支持。
1 對象與方法
1.1 研究對象
在馬鞍山市婦幼保健院，于2019年5月至2019年9月，招募一組孕婦作為實施組，納入標準為：① 孕周≤14+6周；② 年齡≥18歲；③ 能夠獨立完成問卷。在孕早期共招募1 189例孕婦，孕中期隨訪評估1 003例（隨訪率為84.4%），孕晚期隨訪評估819例（隨訪率為68.9%）。
于2020年4月至2020年8月，招募孕早期、孕中期、孕晚期任一時期（橫斷面篩查）孕婦作為對照組，納入標準為：① 年齡≥18歲；② 能夠獨立完成問卷。剔除基本信息收集不完整的調查對象后，共納入1 708例孕婦進行分析，其中孕早期661例，孕中期423例，孕晚期624例。
所有研究對象被招募時均遵循自愿參加原則并簽署知情同意書。本研究經過安徽醫科大學倫理委員會審批（審批號：20170358）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究設計
本研究為“基于初級衛生保健系統的圍生期抑郁的篩查與管理項目（perinatal depression screening and management，PDSM）”的一個實施性研究的預研究。實施性研究是研究如何運用一系列衛生策略將基于證據、促進公共健康的干預措施整合到真實醫療環境中的研究[14]。PDSM旨在基于中國初級保健系統建立有效的圍生期抑郁篩查與管理系統，并進行推廣應用。總體設計為：在安徽省馬鞍山地區開展預研究，在合肥、界首、蚌埠地區開展擴展研究。本研究擬采用縱向的數據與相應的孕期橫斷面調查數據（未經歷任何MGM項目內容，包括篩查）相比較的方式，通過比較實施組和對照組孕中期和孕晚期抑郁情況，評估MGM整體（篩查+干預）對產前抑郁流行的改善作用。研究流程見圖1。實施組研究對象在孕早期被招募，在孕早期（孕周≤14+6周）、孕中期（孕15周～27+6周）、孕晚期（孕28周～40周）3個時期對其進行連續篩查，對抑郁癥狀篩查陽性者提供MGM干預。對照組研究對象在孕早期（孕周≤14+6周）、孕中期（孕15周～27+6周）或孕晚期（孕28周～40周）任一時期招募，進行抑郁癥狀評估，作為各個時期未經干預的橫斷面對照。
圖1
研究流程圖
1.2.2 信息收集
使用自編的一般情況調查表收集其基本信息，包括年齡、居住地類別、婚姻狀況、全家稅后收入、受教育程度、工作狀態等。使用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評估孕婦抑郁癥狀，該量表廣泛應用于孕產婦抑郁癥狀的篩查，具有良好的信效度（Cronbach α系數為0.82）[15-16]。EPDS量表共有10個條目，每個條目有4級得分（從不=0分、偶爾=1分、經常=2分、總是=3分），其中有2個條目為反向計分，最高分為30分。本研究以評估得分≥9分為抑郁診斷臨界值[17]（總分9～11分為輕度抑郁，12～13分為中度抑郁，總分≥14分為重度抑郁）。
1.2.3 干預標準
對EPDS得分≥9分的孕婦實施MGM分級干預：輕度抑郁（EPDS得分為9～11分）的孕婦需觀看思維健康動畫，進行家庭作業評估；中重度抑郁（EPDS得分≥12分）的孕婦需要進行一對一線上心理咨詢，并觀看思維健康動畫與進行家庭作業評估。
1.2.4 篩查與干預流程
由經過培訓的門診醫生負責研究對象的篩查與干預指導，篩查平臺為微信公眾號“媽媽好心境”公眾號。醫生在獲得研究對象的知情同意后，讓研究對象掃碼關注微信公眾號并填寫線上問卷，完成抑郁癥狀的篩查，然后醫生對問卷內容進行審核并根據問卷篩查結果對篩查陽性的孕婦進行干預指導。干預平臺采用開發的一款應用程序—“媽媽好心境”APP，篩查陽性的孕婦會獲得APP的注冊登錄權限，同時由門診醫生指導在該APP內觀看思維健康動畫及預約心理咨詢師進行一對一干預。
1.2.5 MGM干預內容
① 思維健康動畫：思維健康動畫改編自WHO發布的THP手冊。THP手冊是對世界衛生組織精神衛生差距行動規劃干預指南的補充，其內容包括5個模塊，涵蓋了產前到產后一年，每個模塊均側重于母親個人健康、親子關系的建立和社會支持3個方面。本團隊考慮到THP應適應中國的文化和社會環境，對THP手冊內容進行翻譯和改編，將THP手冊內容轉換為視頻動畫，內容同樣涵蓋了產前和產后，主要包括4個方面：總論，主要是介紹圍生期抑郁及如何轉換不健康的思維；個人健康，包括孕產婦個人的健康，社會支持的建立等；親子關系，包括母嬰健康、如何建立親子關系等；家庭作業，主要介紹如何完成日常健康記錄（包括睡眠、飲食情況等）。② 一對一線上心理咨詢：由經過認知行為療法培訓合格的婦幼保健工作者為中、重度抑郁的孕婦提供一對一線上免費心理咨詢。孕婦可根據自己的喜好及時間等預約心理咨詢師進行咨詢，咨詢師通過應用程序與孕婦進行視頻電話，實施基于認知行為療法的線上心理咨詢。在咨詢過程中，咨詢師會對孕婦的心理狀況進行再次評估，如果經過評估咨詢師認為該孕婦仍需干預，會對其提出繼續預約咨詢的建議。孕婦每次咨詢時間最長可持續45分鐘，可預約咨詢次數1～12次。
1.3 統計分析
采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的數值變量資料使用均數±標準差進行描述，分類變量資料用構成比/率描述，通過t檢驗或χ2檢驗比較實施組與對照組之間的人口學特征分布差異。使用Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸模型比較實施組與對照組孕婦孕早期、孕中期、孕晚期EPDS得分及抑郁癥狀檢出率的差異。其中，回歸模型調整了單因素分析中有統計學意義的抑郁影響因素及組間分布差異有統計學意義的人口學因素。由于實施組存在失訪，因此為評估失訪對結果產生的潛在影響，使用多重插補法對孕中期、孕晚期缺失數據進行填補后進行敏感性分析，以評估結果的穩健性。此外，根據安徽省公告省內新冠肺炎病例清零時間為2020年3月8日，考慮到對照組納入的孕中期、孕晚期孕婦基本都經歷了新冠肺炎暴發期，而孕早期部分孕婦經歷了新冠肺炎暴發期，因此，為分析新冠肺炎暴發期對MGM效果估計的影響，在對照組中使用Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗比較孕早期未經歷新冠肺炎暴發期與經歷新冠肺炎暴發期的孕婦EPDS得分及抑郁癥狀檢出率是否存在差異。定義末次月經時間在2020年3月8日之前的孕婦為經歷了新冠肺炎暴發期的孕婦。P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 實施組與對照組人口學特征比較
實施組共納入1 189例孕婦，對照組共納入1 708例孕婦，包括孕早期661例，孕中期423例和孕晚期624例。對兩組中處于同一孕期孕婦的人口學特征進行比較，結果顯示，在孕早期，兩組孕婦除了在居住地類別、受教育程度、精神及心理疾病史、精神及物質服用史方面差異無統計學意義外（P>0.05），其他基本特征差異均有統計學意義（P<0.05）；在孕中期，與實施組相比，對照組中已婚、具有較高收入、自然懷孕的孕婦比例高于實施組（P<0.05），而實施組居住于城市的孕婦比例高于對照組（P<0.05）；在孕晚期，兩組在居住地類別、婚姻狀況、全家稅后年收入、工作狀態等方面差異有統計學意義（P<0.05），實施組婚姻狀況為已婚的孕婦的比例低于對照組，但居住于城市及有精神物質服用史的孕婦比例高于對照組。結果見表1。
表1
納入孕婦的基本特征分析
2.2 實施組孕婦接受MGM篩查和干預情況
實施組1 189例孕婦中，1 003例（84.4%）接受了孕早期和孕中期連續2次抑郁癥狀篩查。定義抑郁癥狀篩查陽性孕婦觀看思維健康動畫時長>5秒或咨詢次數≥1次即為接受MGM干預，結果顯示，在孕早期共檢出223例孕婦抑郁，132例接受了干預，總干預率達59.2%；其中在151例輕度抑郁孕婦中，73例（48.3%）觀看了視頻，72例中、重度抑郁孕婦中，59例（81.9%）接受了干預，56例（77.8%）接受了心理咨詢。孕中期共檢出72例孕婦抑郁，42例接受了干預，總干預率達58.3%；其中在46例輕度抑郁孕婦中，23例（50.0%）觀看了視頻，26例中、重度抑郁孕婦中，19例（73.1%）接受了干預，16例（61.5%）接受了心理咨詢。結果見表2。
表2
實施組孕早期、孕中期不同程度抑郁癥狀孕婦接受MGM干預情況
2.3 實施組和對照組抑郁癥狀評分及抑郁癥狀檢出率
2.3.1 實施組與對照組EPDS得分、抑郁癥狀檢出率比較
在孕早期，與對照組相比，兩組EPDS得分及抑郁癥狀檢出率差異均無統計學意義（P>0.05）；在孕中期和孕晚期，實施組孕婦EPDS得分均低于對照組（4.33±3.02 vs. 5.07±3.05；4.15±2.84 vs. 5.23±3.37），差異有統計學意義（P<0.001），其抑郁癥狀檢出率（7.2% vs. 12.5%；7.0% vs. 12.5%）也低于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。
表3
實施組與對照組抑郁癥狀評估情況比較
2.3.2 實施組與對照組不同程度抑郁癥狀檢出率比較
對兩組孕早期、孕中期、孕晚期孕婦不同程度抑郁癥狀檢出率進行比較，結果顯示實施組孕早期12.7%（151/1 189）輕度抑郁，6.1%（72/1 189）中、重度抑郁，將其與對照組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；實施組孕中期輕度抑郁檢出率低于對照組（4.6% vs. 9.5%），且兩組差異有統計學意義（P<0.05），而兩組中、重度抑郁檢出率差異無統計學意義（P>0.05）；實施組孕晚期輕度和中、重度抑郁檢出率均低于對照組（5.2% vs. 8.7%；1.8% vs. 3.8%），差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
實施組與對照組不同程度抑郁癥狀檢出率比較
2.3.3 實施組與對照組孕中、晚期抑郁回歸模型分析
以EPDS得分≥9分為診斷截斷值，將孕婦分為抑郁與非抑郁，在模型1（未調整模型）中，實施組孕婦孕中期與孕晚期抑郁的發生危險均低于對照組［OR=0.54，95%CI（0.37，0.79），P=0.001；OR=0.52，95%CI（0.37，0.75），P<0.001］；單因素分析顯示工作狀態、心理疾病史、精神活性物質服用史與孕中期抑郁相關（P<0.05），年齡、工作狀態、懷孕情況、心理疾病史、精神活性物質服用史與孕晚期抑郁相關（P<0.05），因此模型2分別對這些因素進行調整，并調整了表1中兩組人口特征分布差異有統計學意義的因素。調整后的模型結果顯示，實施組孕婦孕中期和孕晚期抑郁的發生危險仍然低于對照組［OR調整后=0.55，95%CI（0.37，0.81），P=0.003；OR調整后=0.51，95%CI（0.35，0.74），P<0.001］。結果見表5。
表5
實施組與對照組孕婦孕中、晚期抑郁Logistic回歸模型分析*
2.4 敏感性分析
填補孕中期和孕晚期缺失數據后進行分析，結果仍與上述一致，孕中期和孕晚期實施組抑郁癥狀檢出率/發生危險均低于對照組，說明結果比較穩健。結果見表6。
表6
缺失數據填補后實施組與對照組孕中期及孕晚期孕婦抑郁情況分析*
2.5 對照組孕早期經歷新冠肺炎暴發期的抑郁癥狀評分及檢出率
在對照組孕早期孕婦中，經歷新冠肺炎暴發期與未經歷新冠肺炎暴發期孕婦在EPDS得分、抑郁癥狀檢出率方面差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表7。
表7
對照組孕早期經歷與未經歷新冠肺炎暴發期孕婦抑郁評估情況比較
3 討論
本研究是為初步評估基于初級保健系統實施MGM能否改善產前抑郁流行而進行的一個預研究。研究結果顯示，在實施MGM孕婦人群中EPDS得分及抑郁癥狀檢出率明顯低于對照組，初步證明了MGM整體（篩查＋干預）對產前抑郁流行的改善作用，為進一步開展擴展研究提供了可行性證據。
一個包含中國6個省的橫斷面調查顯示，產前抑郁的患病率為12.5%[18]，低于本研究人群在實施干預前產前抑郁的患病率（12.5%～18.8%）。盡管產前抑郁是孕婦妊娠期間常見的一種負性情緒[19]，甚至還會增加產后抑郁發生風險[20]，但是相對于產后抑郁來說，目前對產前抑郁的關注較少。而早在2009年，澳大利亞政府聯合各州政府發起“國家圍生期抑郁計劃”建議在孕期和產后進行2次抑郁癥狀的常規篩查，同時提供后續的治療及護理[21]。同時Meta分析顯示，在孕期實施的產前抑郁早期心理干預對產前和產后抑郁均有影響，能夠有效預防和改善圍生期抑郁[22]，從而改善母嬰健康結局，如促進母嬰交流，降低嬰兒早產率和低出生體重率等[23-24]。此外，與產后抑郁相比，在孕期實施的早期干預可能會減少孕婦對精神治療產生的“恥辱感”[3]。因此，有必要在產前進行抑郁癥狀的早期篩查與干預。
目前雖然許多干預措施如CBT已被證明對產前抑郁有效[25]，但是在真實世界中，基于證據的干預措施的應用與現實尚存在巨大差距，需要通過實施性研究來探索干預措施在真實環境下的可行性和有效性。本研究是中國首個基于實施性研究，在真實醫療環境中探索線下篩查結合線上干預（以CBT理論為基礎）對產前抑郁的改善作用。由于實施性研究需考慮真實醫療環境下醫療配置、人力資源等差異，因此，本研究以實施研究整合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）[26]來指導實施，同時結合其干預特征、外部環境、內部環境、個體特征、實施過程領域制定訪談提綱[27]，在研究實施前及實施過程中對多方利益相關者（包括衛生服務提供者、孕產婦等）進行訪談評估，識別可能影響干預實施的障礙和促進因素，確定孕產婦篩查意愿、篩查時機等，并根據訪談結果調整實施方案。
本研究發現在真實醫療環境中孕產婦接受抑郁篩查意愿較高，84.4%至少接受了2次篩查，之前的定性訪談結果也顯示大多數孕產婦及其家人愿意接受情緒評估[28]。但也發現輕度抑郁孕婦的思維健康動畫觀看率不高，僅為50%左右，這可能是由于本項目提供的思維健康動畫屬于一種自助治療方式，是在真實醫療環境中無人監督的情況下完成，當輕度抑郁孕婦自覺不需要或由于其他原因而表現出一種低感知需求時，可能就會導致其不會主動完成自助治療。因此，這啟示我國婦幼衛生工作者需重視對孕產婦的心理健康知識的健康宣教，不斷提高孕產婦對心理健康的認識，從而增加其感知需求。另一方面，本研究發現相較于輕度抑郁孕婦，中、重度抑郁孕婦對MGM干預模式接受度較高，咨詢率達61.5%～77.8%，這說明在我國精神衛生資源緊張的背景下，由CBT培訓合格的婦幼保健工作者為孕婦提供CBT治療是一個有效解決問題的可行途徑。此外，MGM干預模式突破了傳統的面對面CBT干預模式，借助互聯網輔助治療，彌合了許多孕產婦的需求，如節約成本、方便、避免“感知恥辱感”等[29]，這可能也是孕婦對線上咨詢接受度較高的原因之一。
本研究存在一定的局限性。首先，對照組孕中晚期孕婦大多數經歷了新冠肺炎暴發期，這可能會對實施效果的估計產生影響。但是本研究在對照組孕早期孕婦中進行了組內比較，結果發現經歷疫情與沒有經歷疫情的孕婦其EPDS得分差異無統計學意義，同時其EPDS得分與實施組孕早期納入孕婦的EPDS得分也無差異，因此一定程度上說明新冠肺炎暴發期對本研究中的孕婦的抑郁狀況無顯著影響，這可能與安徽省特別是馬鞍山地區疫情沒有暴發有關。其次，實施組中存在失訪（孕中期或孕晚期均未隨訪到結局）情況，盡管失訪率較低（9.84%），但仍無法避免失訪帶來的潛在影響。對缺失數據采用多重插補法插補后進行敏感性分析，顯示結果具有穩健性。最后，雖然本研究證明在初級保健系統內實施MGM對產前抑郁的流行有改善作用，但是目前尚不清楚篩查與干預各自的效應大小，需采用階梯設計、隨機對照試驗設計等方法進一步評估。
綜上所述，本研究初步證明了在初級保健系統內實施MGM（篩查+干預）對產前抑郁的改善作用，MGM可作為產前抑郁防控的有效模式進行推廣，本研究為MGM在其他地區進行的擴展研究提供了科學證據。未來我國婦幼保健事業仍需重視孕產婦心理健康知識的宣教，增強其尋求心理保健服務的意識。
聲明 無利益沖突。
