引用本文： 楊崇超, 凌玲, 周文天. 中國眼保健操與兒童青少年近視發生相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(1): 59-66. doi: 10.7507/1672-2531.202205121 復制
近視是兒童青少年視力不良的主要原因，已成為日益嚴重的公共衛生問題[1]。近視的流行率在世界范圍內呈上升趨勢，預計2050年世界上將有半數人患有近視[2]，同時伴有發病年齡逐漸降低、近視進展加快、度數增高[3-5]。近視及其并發癥，如視網膜脫離、黃斑變性、脈絡膜新生血管等，會導致不可逆視力損傷甚至致盲[6-7]，造成全球性負擔[2-3,8-9]。因此，預防兒童青少年近視的發生和發展，對于中國人群未來的視覺健康至關重要。從1963年開始，中國眼保健操作為保護視力的干預措施，已實施50余年[10]。眼保健操的機理被認為是基于一定中醫的理論[11]。從現代醫學的角度來看，按摩眼睛周圍的穴位會加速血液循環，從而改善新陳代謝、放松眼部肌肉、消除眼睛疲勞[12-13]。雖然目前已有不少研究調查眼保健操是否能預防近視發生，但結果不盡一致。因此，本研究系統評價中國眼保健操與兒童青少年近視發生的相關性，以期為兒童青少年近視的預防提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究、隊列研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
橫斷面研究：兒童青少年，無論是否發生近視。病例-對照研究：病例組為經臨床診斷為近視的兒童青少年，對照組為視力正常未患近視的兒童青少年。隊列研究：兒童青少年，納入研究時均未發生近視。
1.1.3 暴露因素
做眼保健操、做眼保健操頻率（1次/天、≥2次/天）、經常或堅持做眼保健操（周頻率≥5次/周）、正確規范完成眼保健操（質量高，按壓力度、手法、穴位準確等）、認識穴位、眼保健操態度（認真、一般、不認真）、校外額外做眼保健操、眼保健操速度（跟隨廣播、比廣播快或慢，隨意完成等）、眼保健操教育者（同學、老師、醫師、健康顧問等）。
1.1.4 結局指標
以近視是否發生為結局指標。近視診斷標準為：任一眼等效球鏡度≤??0.50 D或<0.50 D[7]。等效球鏡度=球鏡度數+1/2柱鏡度數。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻及其他可疑重復發表文獻；② 非中英文文獻；③ 無法提取全文，數據錯誤、缺失或結論錯誤的文獻；④ 無法提取校正后效應量的文獻；⑤ 疾病診斷標準錯誤、缺失或與上述標準明顯不符的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數據庫，搜集中國眼保健操與兒童青少年近視發生相關性的觀察性研究，檢索時限均從建庫至2022年3月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：myopia、shortsightedness、nearsightedness、eye exercises、eye massage、risk、risk factors、protective factors、risk behaviors、relative factors、influencing factors等；中文檢索詞包括：眼保健操、近視、相關因素、影響因素、風險、危險因素和病因等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表時間、研究方法、研究時間、研究類型、研究地點；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡、校正因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和校正混雜因素后效應量及其95%可信區間（confidence interval，CI）。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）獨立對病例-對照研究和隊列研究進行評價；采用美國衛生保健質量及研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的偏倚風險評價標準對橫斷面研究進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對納入文獻≥10篇的結局指標采用Egger’s檢驗評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻25 755篇。所檢索的數據庫和各數據庫具體檢出文獻數如下：PubMed（n=3 246）、Web of Science（n=5 413）、EMbase（n=4 843）、The Cochrane Library（n=234）、CNKI（n=2 452）、VIP（n=1 128）、WanFang Data（n=5 434）、CBM（n=3 005）。經逐層篩選后，最終納入28個研究[14-41]，其中病例-對照研究2個，隊列研究2個，橫斷面研究24個，包括217 112例研究對象。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2、表3和表4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 做眼保健操
共納入14個研究[14-21,24,32-34,39,41]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年做眼保健操與不做眼保健操相比，近視發生風險更低［OR=0.79，95%CI（0.71，0.89），P<0.0001］。根據眼保健操日頻率（不區分日頻率、1次/天、≥2次/天）進行亞組分析。結果顯示：1次/天亞組兩組差異無統計學意義，其余兩組結果均未發生改變。根據研究類型（橫斷面研究、病例-對照研究）進行亞組研究，病例-對照研究亞組兩組差異無統計學意義，橫斷面研究亞組結果未發生改變（表5）。
表5
Meta分析結果匯總表
2.3.2 經常或堅持做眼保健操
共納入8個研究[20,27-31,36,38]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：經常或堅持做眼保健操是兒童青少年近視發生的保護因素［OR=0.75，95%CI（0.69，0.81），P<0.000?01］。根據研究類型（橫斷面研究、病例-對照研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.3 正確規范做眼保健操
共納入2個研究[22,35]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年正確規范做眼保健操與不正確規范做眼保健操相比，近視發生風險更低［OR=0.86，95%CI（0.76，0.97），P=0.02］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，隊列研究亞組兩組差異無統計學意義，橫斷面研究亞組結果未發生改變（表5）。
2.3.4 認識穴位
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：認識穴位與兒童青少年近視發生無明顯關聯［OR=1.12，95%CI（0.80，1.56），P=0.50］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.5 眼保健操態度
共納入5個研究[25,33,37,40-41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年做眼保健操態度認真與態度一般或不認真相比，近視發生風險更低［OR=0.47，95%CI（0.40，0.55），P<0.000 01］（表5）。
2.3.6 校外額外做眼保健操
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：校外額外做眼保健操與兒童青少年近視發生無關［OR=1.32，95%CI（0.98，1.79），P=0.07］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.7 眼保健操速度
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年跟隨廣播做眼保健操與比廣播快/慢或隨意做眼保健操相比，兩組差異無統計學意義［OR=1.11，95%CI（0.67，1.84），P=0.68］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.8 眼保健操教育者
共納入了3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年眼保健操由老師、醫生、健康顧問教導與通過圖集學習或由同學教導相比，近視發生風險兩組差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.52，1.20），P=0.28］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.4 發表偏倚檢驗
做眼保健操（t=?1.85，P=0.085），各亞組［不區分日頻率亞組（t=0.80，P=0.447）、1次/天亞組（t=?0.88，P=0.541）和≥2次/天亞組（t=?2.58，P=0.082）］的Egger’s檢驗結果均顯示P值>0.05，提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
近年來，中國兒童青少年近視患病率較以前明顯增加，預計到2050年中國兒童青少年近視患病率約為84%[42]。近視及其并發癥是導致視力損害甚至致盲的重要原因[6]。防控近視的措施主要有正確佩戴合適近視度數的鏡片[43-44]、阿托品滴眼液[45]、健康行為干預，如增加戶外運動時間、減少視近工作時間、眼保健操等[46]。眼保健操作為一種中醫針灸穴位按摩療法，對于中國兒童青少年人群近視的防控效果仍無定論[10]。以往的系統評價[46-47]認為常規的眼保健操并不能預防近視發生，但是所納入文獻過少且不完整，無法提供高質量循證醫學證據。本研究通過Meta分析全面系統評估眼保健操與近視發生的相關性，以期為制定近視的有效預防措施提供依據。
本次Meta分析結果顯示：做眼保健操者患近視的風險比不做眼保健操者低21%。異質性較大的原因有頻率差異、樣本量差異、校正混雜因素差異、地域差異等。根據眼保健操日頻率進行亞組研究，部分亞組的異質性顯著降低，不區分日頻率亞組異質性仍較高，經敏感性分析剔除Lin等[33]的研究后，異質性顯著降低，研究結果方向未發生改變，考慮可能是Lin等[33]的研究樣本量較小造成偏倚。亞組分析結果顯示：相比不做眼保健操，做眼保健操1次/天對近視無保護作用，但≥2次/天對近視有保護作用，與教育部頒布的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》[48]每天完成2次眼保健操的要求契合。≥2次/天亞組異質性較高是由于各研究日頻率存在差異，包含了2次/天的研究[17,24]和≥3次/天的研究[16,18,24]。做眼保健操≥2次/天者患近視的風險比<2次/天者的低35%，但納入研究的日頻率和參考水平的差異導致異質性較高。綜上所述，增加眼保健操日頻率有利于控制近視的發生發展，與田飛飛等[49]的研究結果類似。經常或堅持做眼保健操可能是近視發生的保護因素，與郝志紅等[50]的研究結果類似。
本次研究結果發現正確規范做眼保健操者患近視的風險比不正確規范者低14%，提示眼保健操正確規范性可能是影響其近視預防效果的重要因素，與傅雯等[51]的研究結果類似。但目前其潛在預防機制尚不明確，有研究表明眼保健操可提高眼動脈和視網膜中央動脈血流的收縮期峰值速度，降低血流阻力，改善眼部新陳代謝[12-13]。視疲勞、調節滯后和集合不足等癥狀與近視相關[52]，眼保健操可減輕上述癥狀，尤其對于視近工作負荷高的城市兒童[41,53]。同時停止近距離工作進行眼保健操可提供閉眼休息時間，這本身有利于減輕上述癥狀。調節滯后可產生視網膜遠視離焦，使眼軸增長以適應周邊焦點后移[52]。在一個隨機對照試驗中，Li等[53]發現相比于假穴和不做眼保健操，規范化眼保健操可減少調節滯后，有望控制近視的發生發展，但對于中國兒童高負荷視近工作來說效果有限。Kang等[34]通過兩年的巢式病例-對照研究發現，進行高質量眼保健操的兒童的近視進展比未進行眼保健操的兒童低0.15 D，但研究存在樣本量較少的局限性。按壓穴位的準確性是眼保健操正確規范的一部分。眼周穴位繁多，主要有睛明、攢竹、膽俞等[11]。本Meta分析結果顯示是否認識穴位與近視發生無關。考慮目前大多數學生缺乏中醫穴位知識，對穴位認知只在大概位置上，不能說出穴位名[54-55]。其次納入的相關研究和研究對象較少。認識穴位與近視發生相關性需要更多研究論證。以往的研究[54-55]表明，中國很多學生無法找到準確的眼周穴位，并且沒有準確按壓，缺乏操作技巧，無法保證眼保健操質量和效果，也極大地限制了其控制近視的真實效果。因此，加強對學生眼保健操的規范化教育是很有必要的。
本次研究結果顯示做眼保健操態度認真者患有近視的風險比態度一般或不認真者低53%。張東林等[56]通過針對小學生隨訪1年的隊列研究，發現眼保健操態度不認真與視力下降有中等強度相關性，與本研究結論類似。
本次研究結果顯示校外額外做眼保健操、眼保健操速度、眼保健操教育者均與近視發生無關。眼保健操廣播在上午下午課間各播放5分鐘[10,48]。目前研究發現[33,41]，城市兒童大多可跟隨廣播完成眼保健操，而農村兒童大多比廣播快、慢或隨意完成，這可能與城鄉監督力度差異有關。研究發現[57]，因為學習負擔重，大部分學生除在校內做眼保健操外，其余時間沒有再做。而且沒有廣播的引導和老師監督，時長不足，態度也不認真，所以校外的眼保健操效果不明顯。中小學眼保健操通常由小學班主任或體育老師教導[57]。趙蓉等[55]的研究發現班主任接受眼保健操培訓的比例較低，推測其對于學生的教育可能不夠規范標準，這會一定程度影響眼保健操的效果。但以上的Meta分析均只納入了3個研究[26,33,41]，研究數量和研究對象較少，結論存在一定局限性，需要更多相關研究論證。
本研究的局限性：① 納入研究均為已發表研究，大多為中文文獻，未對灰色文獻進行檢索，故本研究存在發表偏倚的可能性；② 文獻檢索受語種和檢索詞限制，可能存在檢索不全面的問題；③ 納入標準較嚴格，只對校正混雜因素后效應量進行分析，可能會對結果造成影響；④ 眼保健操相關因素缺乏有效、可信的測評手段，大多為問卷調查，缺乏足夠的真實客觀性和規范統一性；⑤ 部分影響因素因納入文獻少，故結果可能不穩定；⑥ 納入研究以橫斷面研究居多，而由于設計所限，混雜因素可能會對研究結果產生影響；⑦ 部分指標的合并結果在不同研究類型的亞組中不同，隨訪時間較短；⑧ 眼保健操各相關因素內部可能存在相互影響的情況。
綜上所述，做眼保健操、頻率≥2次/天、經常或堅持做眼保健操、認真做眼保健、正確規范做眼保健操可預防兒童青少年近視的發生。總之，學校應加強對眼保健操的宣傳、監督、管理，提高頻率、規范做法、端正態度，同時減輕學業負擔，增加戶外活動時間，積極預防近視，保護兒童青少年的視力。
近視是兒童青少年視力不良的主要原因，已成為日益嚴重的公共衛生問題[1]。近視的流行率在世界范圍內呈上升趨勢，預計2050年世界上將有半數人患有近視[2]，同時伴有發病年齡逐漸降低、近視進展加快、度數增高[3-5]。近視及其并發癥，如視網膜脫離、黃斑變性、脈絡膜新生血管等，會導致不可逆視力損傷甚至致盲[6-7]，造成全球性負擔[2-3,8-9]。因此，預防兒童青少年近視的發生和發展，對于中國人群未來的視覺健康至關重要。從1963年開始，中國眼保健操作為保護視力的干預措施，已實施50余年[10]。眼保健操的機理被認為是基于一定中醫的理論[11]。從現代醫學的角度來看，按摩眼睛周圍的穴位會加速血液循環，從而改善新陳代謝、放松眼部肌肉、消除眼睛疲勞[12-13]。雖然目前已有不少研究調查眼保健操是否能預防近視發生，但結果不盡一致。因此，本研究系統評價中國眼保健操與兒童青少年近視發生的相關性，以期為兒童青少年近視的預防提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究、隊列研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
橫斷面研究：兒童青少年，無論是否發生近視。病例-對照研究：病例組為經臨床診斷為近視的兒童青少年，對照組為視力正常未患近視的兒童青少年。隊列研究：兒童青少年，納入研究時均未發生近視。
1.1.3 暴露因素
做眼保健操、做眼保健操頻率（1次/天、≥2次/天）、經常或堅持做眼保健操（周頻率≥5次/周）、正確規范完成眼保健操（質量高，按壓力度、手法、穴位準確等）、認識穴位、眼保健操態度（認真、一般、不認真）、校外額外做眼保健操、眼保健操速度（跟隨廣播、比廣播快或慢，隨意完成等）、眼保健操教育者（同學、老師、醫師、健康顧問等）。
1.1.4 結局指標
以近視是否發生為結局指標。近視診斷標準為：任一眼等效球鏡度≤??0.50 D或<0.50 D[7]。等效球鏡度=球鏡度數+1/2柱鏡度數。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻及其他可疑重復發表文獻；② 非中英文文獻；③ 無法提取全文，數據錯誤、缺失或結論錯誤的文獻；④ 無法提取校正后效應量的文獻；⑤ 疾病診斷標準錯誤、缺失或與上述標準明顯不符的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數據庫，搜集中國眼保健操與兒童青少年近視發生相關性的觀察性研究，檢索時限均從建庫至2022年3月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：myopia、shortsightedness、nearsightedness、eye exercises、eye massage、risk、risk factors、protective factors、risk behaviors、relative factors、influencing factors等；中文檢索詞包括：眼保健操、近視、相關因素、影響因素、風險、危險因素和病因等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表時間、研究方法、研究時間、研究類型、研究地點；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡、校正因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和校正混雜因素后效應量及其95%可信區間（confidence interval，CI）。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）獨立對病例-對照研究和隊列研究進行評價；采用美國衛生保健質量及研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的偏倚風險評價標準對橫斷面研究進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。對納入文獻≥10篇的結局指標采用Egger’s檢驗評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻25 755篇。所檢索的數據庫和各數據庫具體檢出文獻數如下：PubMed（n=3 246）、Web of Science（n=5 413）、EMbase（n=4 843）、The Cochrane Library（n=234）、CNKI（n=2 452）、VIP（n=1 128）、WanFang Data（n=5 434）、CBM（n=3 005）。經逐層篩選后，最終納入28個研究[14-41]，其中病例-對照研究2個，隊列研究2個，橫斷面研究24個，包括217 112例研究對象。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2、表3和表4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 做眼保健操
共納入14個研究[14-21,24,32-34,39,41]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年做眼保健操與不做眼保健操相比，近視發生風險更低［OR=0.79，95%CI（0.71，0.89），P<0.0001］。根據眼保健操日頻率（不區分日頻率、1次/天、≥2次/天）進行亞組分析。結果顯示：1次/天亞組兩組差異無統計學意義，其余兩組結果均未發生改變。根據研究類型（橫斷面研究、病例-對照研究）進行亞組研究，病例-對照研究亞組兩組差異無統計學意義，橫斷面研究亞組結果未發生改變（表5）。
表5
Meta分析結果匯總表
2.3.2 經常或堅持做眼保健操
共納入8個研究[20,27-31,36,38]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：經常或堅持做眼保健操是兒童青少年近視發生的保護因素［OR=0.75，95%CI（0.69，0.81），P<0.000?01］。根據研究類型（橫斷面研究、病例-對照研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.3 正確規范做眼保健操
共納入2個研究[22,35]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年正確規范做眼保健操與不正確規范做眼保健操相比，近視發生風險更低［OR=0.86，95%CI（0.76，0.97），P=0.02］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，隊列研究亞組兩組差異無統計學意義，橫斷面研究亞組結果未發生改變（表5）。
2.3.4 認識穴位
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：認識穴位與兒童青少年近視發生無明顯關聯［OR=1.12，95%CI（0.80，1.56），P=0.50］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.5 眼保健操態度
共納入5個研究[25,33,37,40-41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年做眼保健操態度認真與態度一般或不認真相比，近視發生風險更低［OR=0.47，95%CI（0.40，0.55），P<0.000 01］（表5）。
2.3.6 校外額外做眼保健操
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：校外額外做眼保健操與兒童青少年近視發生無關［OR=1.32，95%CI（0.98，1.79），P=0.07］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.7 眼保健操速度
共納入3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年跟隨廣播做眼保健操與比廣播快/慢或隨意做眼保健操相比，兩組差異無統計學意義［OR=1.11，95%CI（0.67，1.84），P=0.68］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.3.8 眼保健操教育者
共納入了3個研究[26,33,41]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兒童青少年眼保健操由老師、醫生、健康顧問教導與通過圖集學習或由同學教導相比，近視發生風險兩組差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.52，1.20），P=0.28］。根據研究類型（橫斷面研究、隊列研究）進行亞組分析，結果均未發生改變（表5）。
2.4 發表偏倚檢驗
做眼保健操（t=?1.85，P=0.085），各亞組［不區分日頻率亞組（t=0.80，P=0.447）、1次/天亞組（t=?0.88，P=0.541）和≥2次/天亞組（t=?2.58，P=0.082）］的Egger’s檢驗結果均顯示P值>0.05，提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
近年來，中國兒童青少年近視患病率較以前明顯增加，預計到2050年中國兒童青少年近視患病率約為84%[42]。近視及其并發癥是導致視力損害甚至致盲的重要原因[6]。防控近視的措施主要有正確佩戴合適近視度數的鏡片[43-44]、阿托品滴眼液[45]、健康行為干預，如增加戶外運動時間、減少視近工作時間、眼保健操等[46]。眼保健操作為一種中醫針灸穴位按摩療法，對于中國兒童青少年人群近視的防控效果仍無定論[10]。以往的系統評價[46-47]認為常規的眼保健操并不能預防近視發生，但是所納入文獻過少且不完整，無法提供高質量循證醫學證據。本研究通過Meta分析全面系統評估眼保健操與近視發生的相關性，以期為制定近視的有效預防措施提供依據。
本次Meta分析結果顯示：做眼保健操者患近視的風險比不做眼保健操者低21%。異質性較大的原因有頻率差異、樣本量差異、校正混雜因素差異、地域差異等。根據眼保健操日頻率進行亞組研究，部分亞組的異質性顯著降低，不區分日頻率亞組異質性仍較高，經敏感性分析剔除Lin等[33]的研究后，異質性顯著降低，研究結果方向未發生改變，考慮可能是Lin等[33]的研究樣本量較小造成偏倚。亞組分析結果顯示：相比不做眼保健操，做眼保健操1次/天對近視無保護作用，但≥2次/天對近視有保護作用，與教育部頒布的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》[48]每天完成2次眼保健操的要求契合。≥2次/天亞組異質性較高是由于各研究日頻率存在差異，包含了2次/天的研究[17,24]和≥3次/天的研究[16,18,24]。做眼保健操≥2次/天者患近視的風險比<2次/天者的低35%，但納入研究的日頻率和參考水平的差異導致異質性較高。綜上所述，增加眼保健操日頻率有利于控制近視的發生發展，與田飛飛等[49]的研究結果類似。經常或堅持做眼保健操可能是近視發生的保護因素，與郝志紅等[50]的研究結果類似。
本次研究結果發現正確規范做眼保健操者患近視的風險比不正確規范者低14%，提示眼保健操正確規范性可能是影響其近視預防效果的重要因素，與傅雯等[51]的研究結果類似。但目前其潛在預防機制尚不明確，有研究表明眼保健操可提高眼動脈和視網膜中央動脈血流的收縮期峰值速度，降低血流阻力，改善眼部新陳代謝[12-13]。視疲勞、調節滯后和集合不足等癥狀與近視相關[52]，眼保健操可減輕上述癥狀，尤其對于視近工作負荷高的城市兒童[41,53]。同時停止近距離工作進行眼保健操可提供閉眼休息時間，這本身有利于減輕上述癥狀。調節滯后可產生視網膜遠視離焦，使眼軸增長以適應周邊焦點后移[52]。在一個隨機對照試驗中，Li等[53]發現相比于假穴和不做眼保健操，規范化眼保健操可減少調節滯后，有望控制近視的發生發展，但對于中國兒童高負荷視近工作來說效果有限。Kang等[34]通過兩年的巢式病例-對照研究發現，進行高質量眼保健操的兒童的近視進展比未進行眼保健操的兒童低0.15 D，但研究存在樣本量較少的局限性。按壓穴位的準確性是眼保健操正確規范的一部分。眼周穴位繁多，主要有睛明、攢竹、膽俞等[11]。本Meta分析結果顯示是否認識穴位與近視發生無關。考慮目前大多數學生缺乏中醫穴位知識，對穴位認知只在大概位置上，不能說出穴位名[54-55]。其次納入的相關研究和研究對象較少。認識穴位與近視發生相關性需要更多研究論證。以往的研究[54-55]表明，中國很多學生無法找到準確的眼周穴位，并且沒有準確按壓，缺乏操作技巧，無法保證眼保健操質量和效果，也極大地限制了其控制近視的真實效果。因此，加強對學生眼保健操的規范化教育是很有必要的。
本次研究結果顯示做眼保健操態度認真者患有近視的風險比態度一般或不認真者低53%。張東林等[56]通過針對小學生隨訪1年的隊列研究，發現眼保健操態度不認真與視力下降有中等強度相關性，與本研究結論類似。
本次研究結果顯示校外額外做眼保健操、眼保健操速度、眼保健操教育者均與近視發生無關。眼保健操廣播在上午下午課間各播放5分鐘[10,48]。目前研究發現[33,41]，城市兒童大多可跟隨廣播完成眼保健操，而農村兒童大多比廣播快、慢或隨意完成，這可能與城鄉監督力度差異有關。研究發現[57]，因為學習負擔重，大部分學生除在校內做眼保健操外，其余時間沒有再做。而且沒有廣播的引導和老師監督，時長不足，態度也不認真，所以校外的眼保健操效果不明顯。中小學眼保健操通常由小學班主任或體育老師教導[57]。趙蓉等[55]的研究發現班主任接受眼保健操培訓的比例較低，推測其對于學生的教育可能不夠規范標準，這會一定程度影響眼保健操的效果。但以上的Meta分析均只納入了3個研究[26,33,41]，研究數量和研究對象較少，結論存在一定局限性，需要更多相關研究論證。
本研究的局限性：① 納入研究均為已發表研究，大多為中文文獻，未對灰色文獻進行檢索，故本研究存在發表偏倚的可能性；② 文獻檢索受語種和檢索詞限制，可能存在檢索不全面的問題；③ 納入標準較嚴格，只對校正混雜因素后效應量進行分析，可能會對結果造成影響；④ 眼保健操相關因素缺乏有效、可信的測評手段，大多為問卷調查，缺乏足夠的真實客觀性和規范統一性；⑤ 部分影響因素因納入文獻少，故結果可能不穩定；⑥ 納入研究以橫斷面研究居多，而由于設計所限，混雜因素可能會對研究結果產生影響；⑦ 部分指標的合并結果在不同研究類型的亞組中不同，隨訪時間較短；⑧ 眼保健操各相關因素內部可能存在相互影響的情況。
綜上所述，做眼保健操、頻率≥2次/天、經常或堅持做眼保健操、認真做眼保健、正確規范做眼保健操可預防兒童青少年近視的發生。總之，學校應加強對眼保健操的宣傳、監督、管理，提高頻率、規范做法、端正態度，同時減輕學業負擔，增加戶外活動時間，積極預防近視，保護兒童青少年的視力。
