可避免死亡率是衡量衛生系統績效的重要指標，是評價醫療衛生措施效果、指導衛生資源配置的有效工具。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析內容的演變，總結了可避免死亡分析在確定衛生服務優先干預領域、確定衛生服務優先干預人群、評價衛生服務質量等領域的運用進展，探討了進行可避免死亡分析研究的意義和研究局限性，為進一步開展可避免死亡分析研究提供參考。
引用本文： 李秀, 王欣國, 方博. 可避免死亡分析方法及其在健康評價中的應用. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(12): 1467-1473. doi: 10.7507/1672-2531.202207129 復制
衡量衛生系統績效水平和衛生措施效果是衛生決策者面臨的重大難題。隨著社會經濟和文明的發展進步，人類健康狀況不斷改善，預期壽命持續增長。為評價社會政策、衛生政策和醫療衛生措施對人群健康的貢獻程度，有研究者提出使用可避免死亡（avoidable mortality）進行醫療衛生系統績效評估[1]。盡管死亡是不可逃避的人生結局，但有些疾病導致的死亡在理論上被認為是不必要或過早，如采取了現有的衛生醫療干預能夠有效避免其發生，這類死亡被稱為可避免死亡[1-3]。研究可避免死亡疾病種類及其造成的死亡負擔，一方面能為決策部門提供一個科學、合理的方法評價疾病控制優先權，進一步確定衛生資源的重點配置，確保醫療衛生的投入獲得最大效率；另一方面，也是衡量政府和衛生系統績效的綜合性健康評價方法，可用于評價醫療衛生服務質量，評估衛生干預措施的有效性，為進一步改進醫療衛生服務提供方向。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析內容、應用范圍和研究局限性，探討了進行可避免死亡分析評價的重要意義。
1 可避免死亡基本概念
1976年美國學者Rutstein等[1-3]在《新英格蘭醫學雜志》發表了系列文章，介紹了一種通過計算不必要的疾病、殘疾及過早死亡人數，分析評估醫療服務質量的方法。作者在文章中首次提出了可避免死亡分析的基本概念：對非必要的或者過早發生的死亡，假設采取了及時、有效的衛生醫療干預手段，可避免這部分疾病所造成的死亡，那么這些疾病導致的死亡就是可避免死亡。這一概念后來被全球眾多學者引用并不斷完善，其中，歐共體和經濟合作與發展組織（經合組織）對可避免死亡的概念發展做出了重大貢獻。
2017年經合組織成立了可避免死亡研究工作組，于2020年制定了新的可避免死亡定義：可避免死亡包括所有被定義為可預防或可治療的死亡[4]，并可分類為：① 可預防死亡（preventable mortality）：通過有效的公共衛生和一級預防干預措施可避免的死亡原因（即在疾病或傷害發生之前采取措施，以降低發病率）；② 可治療死亡（treatable mortality）：通過及時有效的醫療干預可避免的死亡原因，包括二級預防和三級預防（即在疾病發生后采取措施，降低非必要或過早發生的死亡，以降低病死率）。若某些可避免的死亡原因缺乏有力證據對其進行明確歸類，則將50%的死亡歸類為可預防的，50%的死亡歸類為可治療的。
2 可避免死亡分析方法
可避免死亡分析首先要將居民死亡原因進行合理分類，探索符合某地實際情況的可避免死亡疾病譜；進而分析可避免死亡率水平，比較可避免疾病及可避免死亡率的時間分布、地區分布和人群分布特征，由此評價當地醫療衛生服務的質量及衛生干預措施的有效性。
2.1 可避免死亡的判定原則
準確、客觀地將死亡原因劃分為可避免/不可避免死亡是可避免死亡分析的關鍵環節。判斷某種死亡原因可避免，必須有客觀的理論依據，需要遵循的主要原則包括[5-7]：① 需要的衛生醫療干預在評價當時的技術水平下應該是可獲得的；② 有充足的證據證明采取適當的預防措施或醫療干預能夠避免非必要或過早死亡的發生。
因此，判定某種死因是可避免死亡，需要同時滿足以下3個條件：① 該疾病必須有明確的診斷標準；② 采取預防措施或醫療干預能有效避免其造成的過早死亡；③ 當時能夠獲得相應的衛生醫療服務。
2.2 可避免死亡原因的判定方法
可避免死亡原因的判定是研究的核心難點。根據上述可避免死亡的判定原則，通過文獻檢索方法確定基礎的可避免死亡原因列表，再結合專家咨詢方法對可避免死亡原因列表進行修訂和論證，最終形成的可避免死亡原因列表應包括所有可通過及時、有效的衛生醫療服務來避免的死因，如結核、麻疹、腸道感染等感染性疾病可通過采取現有的醫療服務手段有效降低病死率；如乳腺癌、大腸癌等腫瘤可通過早期篩查、新檢查手段的應用進行早發現早治療，避免過早死亡的發生。最初的可避免死亡疾病列表是由Rustein等[1]經過專家咨詢論證后總結的90種死因分類，后續的研究都是在此基礎上不斷進行修訂調整，修訂內容主要包括可避免死亡疾病列表中的疾病條目和各類疾病過早死亡的年齡閾值。
3 可避免死亡分析內容
3.1 可避免死亡疾病列表演變
第一份可避免死亡疾病列表由Rustein等[1]經過專家的咨詢論證后提出，并于1977年[3]和1980年[2]進行了修改更新。1983年英國學者Charlton等[8]在其研究中篩選了14類可避免死亡疾病，年齡設置為5至64歲之間，并針對每種疾病列出相應的干預措施。1988年歐共體健康服務和可避免死亡研究工作組發布一套“歐共體可避免疾病列表”[9]，內含17類可避免死亡疾病，可避免死亡年齡上限一般設置65歲，并在之后的2次改版中對疾病列表進行更新[10-11]。2004年Nolte和McKee等[12]在既往研究綜述的基礎上，提出了34類可避免死亡疾病，并提出將年齡上限一般設置為75歲。2017年經合組織成立的可避免死亡率工作組，對McKee等、經合組織及其他國家的可避免死亡研究成果進行了系統總結，于2022年發布了最新的可避免死亡列表，該列表包括14大類97小類的可避免死亡疾病，年齡上限設置為75歲（表1）[4]。
表1
2022年經合組織/歐盟統計局可避免死亡原因聯合清單
隨著醫療技術的進步和更廣泛的健康干預，以前被認為無法避免的死亡現在可能已可避免，故可避免死亡的死因列表需要定期審查更新。如隨著基因治療、靶向治療、免疫治療等治療方法的進展，可有效降低某些癌癥的死亡率，故需將這些癌癥增加到可避免死亡疾病列表中。可避免死亡研究必須理論結合實踐，在學界廣泛認可和使用的可避免死亡疾病列表基礎上，進行論證更新，以獲得適合本地的可避免死亡死因列表[4]。
3.2 分析可避免死亡指標
根據確定的可避免死亡疾病列表及年齡閾值，計算可避免死亡數、可避免死亡率、可避免死亡比例等相關指標，比較不同時間、地區、人群間可避免死亡指標的差異，分析可避免死亡對預期壽命、疾病負擔等指標的影響[13-15]。可避免死亡相關指標計算公式包括：
① 可避免死亡率=單位時間可避免死亡的個體數/單位時間平均人口數
② 可避免死亡數=∑(可避免死亡率×年齡別人口數）
③ 可避免死亡比例=單位時間可避免死亡數/單位時間死亡數
在不同時間、地區、人群間可避免死亡指標比較時，可避免死亡率和可避免死亡比例越高，提示當地的衛生醫療服務、衛生系統績效、衛生資源配置方面可能存在問題，需要進行針對性調整或加強。可避免死亡率和可避免死亡比例越低，表明衛生醫療服務的效果越好，衛生系統的績效水平越高。但需要注意的是，不同地區或時期可避免死亡率的高低，受到總死亡率高低的影響。如不考慮不同地區的總死亡率不同而單獨分析可避免死亡率高低，則可能產生錯誤結論。需要同時考慮不同地區和時期的可避免死亡率占總死亡率的比例。只有與可避免死亡比例結合使用，才能夠消除總死亡率高低對可避免死亡率的影響，當可避免死亡率和可避免死亡比例都比較低的情況下，才能判定當地衛生績效水平比較好。
4 可避免死亡分析應用范圍
可避免死亡率作為評估衛生系統績效指標，在歐洲已被廣泛采用。該指標也可作為評估醫療干預措施有效性和衛生服務質量的指標，指導衛生服務優先干預人群和資源配置重點方向。可避免死亡分析應用范圍主要包括以下幾個方面。
4.1 確定衛生服務優先干預領域
通過對各種疾病的可避免死亡分析，可發現醫療衛生服務存在的短板，確定優先干預領域。對不同時期人群進行可避免死亡分析，有助于衛生決策部門及時發現衛生服務領域問題，調整衛生政策導向，確定衛生干預優先領域和資源配置優先方向。在發展中國家或醫療衛生資源缺乏的地區，傳染性疾病的可避免死亡率會相對較高，而在發達國家或衛生醫療狀況較好的地區，慢性非傳染性疾病的可避免死亡率則相對較高，針對具有較高可避免死亡率的疾病采取有針對性的干預措施，往往會獲得更好的成本-效果。
為評估腫瘤防治的優先干預領域，Knaul等[16]篩選了16種癌癥，分別計算其在全球、低收入國家、中低收入國家和高收入國家中的可避免死亡比例，結果顯示年齡閾值分別選擇65歲、75歲時，這16種癌癥造成的全球死亡中有40%～67%是可避免的，其中可避免死亡比例最高的5種癌癥分別為：睪丸癌、肝癌、子宮體癌、宮頸癌和乳腺癌。在低收入國家中所有可避免癌癥死亡占比最高的3種分別為肝癌、胃癌和宮頸癌。高收入國家中所有可避免癌癥死亡占比最高的3種分別為乳腺癌、結直腸癌和肺癌。因此作者認為感染相關癌癥是低收入國家優先干預領域，應加強HPV或乙肝疫苗接種等一級預防措施；高收入國家降低癌癥可避免死亡的優先干預方式為擴大篩查和早期檢測。我國學者對湖南省2010—2019年孕產婦可避免死亡原因及可避免死亡比例進行分析，結果顯示孕產婦死亡中可避免死亡占比為65.34%，存在較大下降空間；產科出血位居死因首位，其中96.73%為可避免死亡，因此控制產科出血仍是湖南省孕產婦死亡的重點干預領域，加強基層醫院產科出血救治能力是孕產婦死亡控制的關鍵技術點[17]。
4.2 確定衛生服務優先干預人群
采用可避免死亡分析探討健康不平等問題是近年來可避免死亡分析運用的重點方向，隨著社會經濟和醫療技術的發展，人群的絕對死亡率在不斷下降，但通過可避免死亡分析可看出，社會經濟弱勢群體或未從中平等受益[18-20]。通過對年齡、性別、職業、家庭收入、社會地位等不同人群的可避免死亡原因進行比較，有助于確定優先干預的重點人群。對可避免死亡率和可避免死亡比例較高的人群，需要及時加強衛生資源配置和衛生醫療服務供給，以期針對性降低該人群的可避免死亡率，提高衛生資源利用效率及公平性，促進人群整體健康水平。
Shahidi等[21]分析了1991—2016年加拿大可避免死亡率變化情況，結果顯示人群中總體可避免死亡率不斷下降，但低收入水平和受教育程度低的女性的可避免死亡率下降幅度較低，高于80%以上的高收入女性和低于20%以下的低收入女性之間的可避免死亡率差值從1991年的1 008人/10萬擴大到2016年的1 085人/10萬；受教育程度最高和最低的女性之間的可避免死亡率差值則從792人/10萬擴大到1 119人/10萬。研究者認為加拿大衛生醫療保健水平的改善對減少男性可避免死亡做出了重大貢獻，但對低收入水平或受教育程度低的女性的可避免死亡改善較少，因此有必要重點加強對這部分人群的衛生醫療支持。Kale等[18]對里約熱內盧胎兒和新生兒的可避免死亡進行分析。結果顯示，從2000年到2018年，總體胎兒和新生兒的死亡率持續下降，但通過產前教育可避免的胎兒或新生兒死亡仍然存在，且在受教育程度低的母親中未觀察到胎兒或嬰幼兒可避免死亡率的下降，其胎兒可避免死亡率分別為16.4%和48.5%，新生兒可避免死亡率分別為18.2%和28.4%。研究者認為這種現象揭示了健康教育干預的不平等性，呼吁加強對受教育程度低的孕婦的產前教育以期獲得較好的分娩結局。
4.3 評價衛生服務質量
根據可避免死亡分析的假設條件，在理想狀態下衛生服務能夠有效避免某些死亡原因導致的死亡率，但在現實中往往會受到許多因素的影響，如衛生管理、資源分配等方面的問題會影響基本衛生服務的供給，從而影響衛生服務的干預效果，因此可避免死亡率會顯示出強烈的地區差異[22]。假設某地可避免死亡數量過高時，提示當地衛生服務質量低于其他地區，需要進一步研究探尋可能存在的問題和不足，從而及時做出政策調整和應對，提高衛生服務質量。
Kim等[14]調查了2015—2019年間韓國癌癥相關可避免死亡率的時間變化與地區差異，結果顯示癌癥可避免死亡率總體呈下降趨勢，但地區間可避免死亡率的差距沒有顯著下降，貧困地區的可避免死亡率下降較慢；經濟狀況較好和較差地區癌癥相關的可避免死亡率分別為43.4/10萬人和50/10萬人，經濟狀況較差地區癌癥相關死亡的可避免性更高［RR=1.15，95%CI（1.13，1.17）］。因此研究者呼吁進一步研究和制定相關公共衛生政策，優化衛生資源配置方案，提高衛生服務效率，改善相關疾病可避免死亡率的地區差距。我國學者也關注了我國可避免死亡率的時間變化趨勢與地區差距，周奕男等[23]的研究結果顯示，2001—2010年間我國城市和農村地區的可避免死亡率總體下降，研究者認為可避免死亡率的下降得益于中國社區衛生服務質量的提升及新型農村合作醫療制度的實施；嚴寶湖等[24]的研究進一步證實了這一結果，2010—2017年我國城市與農村地區可避免死亡率總體下降，2010年和2017年我國主要慢性病的標化總死亡率和標化可避免死亡率分別為107.6/10萬和96.0/10萬，農村慢性下呼吸道疾病的標化可避免死亡率降幅最大，表明隨著中國醫學進步和醫療服務可及性的擴大，初步實現了“人人享有基本公共衛生服務”目標。
5 可避免死亡研究的局限性
可避免死亡分析的前提是根據一定的假設條件劃分可避免與不可避免死亡，而現實中可避免與不可避免死亡的條件可能并沒有絕對明確的界限，并可能隨著時間和治療技術水平等各種條件變化逐漸發生改變。曾經認為的不可避免死亡可能轉化為可避免死亡，某個地區的可避免死亡可能是另一個地區的不可避免死亡。因此對某地區進行可避免死亡分析時，應基于當地人群研究的最佳證據篩選疾病列表[25]；在比較不同地區可避免死亡率時，則應評價除研究因素以外其他基礎條件的同質性[4]。另外，可避免死亡是依據死亡率來進行分析，只能反映可避免死亡人數，未考慮其他疾病轉歸如后遺癥和殘疾狀態。因此可避免死亡分析僅是對衛生服務影響的一種間接估計，不能完全反映衛生服務對除死亡結局以外的其他健康狀態的影響，只能提供一種警示性信息，提示有關部門關注研究中所反映出的問題，并進一步進行深入研究和分析。
6 結論
目前，全球正面臨傳染病與非傳染病的雙重威脅，衛生資源相對不足和分布不均是重大的國際性問題。由于衛生系統部分仍缺乏科學的宏觀調控和協調發展政策，在一些地區還會有衛生資源缺乏和浪費并存的情況。面對醫療衛生經費的限制和支出費用價格的上漲，在不同疾病的治療方案之間如何配置有限的衛生資源經常會面臨科學、倫理和政策挑戰。在衛生資源相對不足且分布不均的情況下，公平、合理、有效地分配有限的衛生資源，確定優先發展的衛生領域和優先解決的衛生問題，是世界衛生組織和各國政府在衛生決策中面臨的共同難題。
可避免死亡分析通過一定的假設、原則和方法，將所有疾病劃分為在衛生醫療干預及時、有效的情況下，可避免死亡的疾病和不可避免死亡的疾病兩類。通過對可避免死亡疾病構成比和死亡率的比較分析，比較不同時間、地區、人群之間可避免死亡的高低差異和發展變化，反映衛生服務質量和效率的差異，確定衛生服務優先干預領域和重點人群。可避免死亡分析的關鍵是可避免死亡疾病列表和過早死亡年齡界限的確定，可避免死亡疾病列表需在既往研究文獻基礎上結合最新的研究證據與專家咨詢論證定期更新完善，年齡界限則根據當地的預期壽命水平和具體疾病的病程特點確定。
可避免死亡分析可為政策制定者評估疾病控制優先權提供一個科學、合理、公正的方法，確保醫療衛生資源的投入能獲得最大效率，確定醫療衛生資源優先配置領域和重點關注人群，進而采取相應的衛生干預措施，有效降低可避免死亡率，提高居民整體健康水平；也可用于評價政府和衛生系統的職能績效，判斷醫療衛生服務質量效果，評估衛生干預措施的有效性，為進一步改進醫療衛生服務提供方向。
衡量衛生系統績效水平和衛生措施效果是衛生決策者面臨的重大難題。隨著社會經濟和文明的發展進步，人類健康狀況不斷改善，預期壽命持續增長。為評價社會政策、衛生政策和醫療衛生措施對人群健康的貢獻程度，有研究者提出使用可避免死亡（avoidable mortality）進行醫療衛生系統績效評估[1]。盡管死亡是不可逃避的人生結局，但有些疾病導致的死亡在理論上被認為是不必要或過早，如采取了現有的衛生醫療干預能夠有效避免其發生，這類死亡被稱為可避免死亡[1-3]。研究可避免死亡疾病種類及其造成的死亡負擔，一方面能為決策部門提供一個科學、合理的方法評價疾病控制優先權，進一步確定衛生資源的重點配置，確保醫療衛生的投入獲得最大效率；另一方面，也是衡量政府和衛生系統績效的綜合性健康評價方法，可用于評價醫療衛生服務質量，評估衛生干預措施的有效性，為進一步改進醫療衛生服務提供方向。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析內容、應用范圍和研究局限性，探討了進行可避免死亡分析評價的重要意義。
1 可避免死亡基本概念
1976年美國學者Rutstein等[1-3]在《新英格蘭醫學雜志》發表了系列文章，介紹了一種通過計算不必要的疾病、殘疾及過早死亡人數，分析評估醫療服務質量的方法。作者在文章中首次提出了可避免死亡分析的基本概念：對非必要的或者過早發生的死亡，假設采取了及時、有效的衛生醫療干預手段，可避免這部分疾病所造成的死亡，那么這些疾病導致的死亡就是可避免死亡。這一概念后來被全球眾多學者引用并不斷完善，其中，歐共體和經濟合作與發展組織（經合組織）對可避免死亡的概念發展做出了重大貢獻。
2017年經合組織成立了可避免死亡研究工作組，于2020年制定了新的可避免死亡定義：可避免死亡包括所有被定義為可預防或可治療的死亡[4]，并可分類為：① 可預防死亡（preventable mortality）：通過有效的公共衛生和一級預防干預措施可避免的死亡原因（即在疾病或傷害發生之前采取措施，以降低發病率）；② 可治療死亡（treatable mortality）：通過及時有效的醫療干預可避免的死亡原因，包括二級預防和三級預防（即在疾病發生后采取措施，降低非必要或過早發生的死亡，以降低病死率）。若某些可避免的死亡原因缺乏有力證據對其進行明確歸類，則將50%的死亡歸類為可預防的，50%的死亡歸類為可治療的。
2 可避免死亡分析方法
可避免死亡分析首先要將居民死亡原因進行合理分類，探索符合某地實際情況的可避免死亡疾病譜；進而分析可避免死亡率水平，比較可避免疾病及可避免死亡率的時間分布、地區分布和人群分布特征，由此評價當地醫療衛生服務的質量及衛生干預措施的有效性。
2.1 可避免死亡的判定原則
準確、客觀地將死亡原因劃分為可避免/不可避免死亡是可避免死亡分析的關鍵環節。判斷某種死亡原因可避免，必須有客觀的理論依據，需要遵循的主要原則包括[5-7]：① 需要的衛生醫療干預在評價當時的技術水平下應該是可獲得的；② 有充足的證據證明采取適當的預防措施或醫療干預能夠避免非必要或過早死亡的發生。
因此，判定某種死因是可避免死亡，需要同時滿足以下3個條件：① 該疾病必須有明確的診斷標準；② 采取預防措施或醫療干預能有效避免其造成的過早死亡；③ 當時能夠獲得相應的衛生醫療服務。
2.2 可避免死亡原因的判定方法
可避免死亡原因的判定是研究的核心難點。根據上述可避免死亡的判定原則，通過文獻檢索方法確定基礎的可避免死亡原因列表，再結合專家咨詢方法對可避免死亡原因列表進行修訂和論證，最終形成的可避免死亡原因列表應包括所有可通過及時、有效的衛生醫療服務來避免的死因，如結核、麻疹、腸道感染等感染性疾病可通過采取現有的醫療服務手段有效降低病死率；如乳腺癌、大腸癌等腫瘤可通過早期篩查、新檢查手段的應用進行早發現早治療，避免過早死亡的發生。最初的可避免死亡疾病列表是由Rustein等[1]經過專家咨詢論證后總結的90種死因分類，后續的研究都是在此基礎上不斷進行修訂調整，修訂內容主要包括可避免死亡疾病列表中的疾病條目和各類疾病過早死亡的年齡閾值。
3 可避免死亡分析內容
3.1 可避免死亡疾病列表演變
第一份可避免死亡疾病列表由Rustein等[1]經過專家的咨詢論證后提出，并于1977年[3]和1980年[2]進行了修改更新。1983年英國學者Charlton等[8]在其研究中篩選了14類可避免死亡疾病，年齡設置為5至64歲之間，并針對每種疾病列出相應的干預措施。1988年歐共體健康服務和可避免死亡研究工作組發布一套“歐共體可避免疾病列表”[9]，內含17類可避免死亡疾病，可避免死亡年齡上限一般設置65歲，并在之后的2次改版中對疾病列表進行更新[10-11]。2004年Nolte和McKee等[12]在既往研究綜述的基礎上，提出了34類可避免死亡疾病，并提出將年齡上限一般設置為75歲。2017年經合組織成立的可避免死亡率工作組，對McKee等、經合組織及其他國家的可避免死亡研究成果進行了系統總結，于2022年發布了最新的可避免死亡列表，該列表包括14大類97小類的可避免死亡疾病，年齡上限設置為75歲（表1）[4]。
表1
2022年經合組織/歐盟統計局可避免死亡原因聯合清單
隨著醫療技術的進步和更廣泛的健康干預，以前被認為無法避免的死亡現在可能已可避免，故可避免死亡的死因列表需要定期審查更新。如隨著基因治療、靶向治療、免疫治療等治療方法的進展，可有效降低某些癌癥的死亡率，故需將這些癌癥增加到可避免死亡疾病列表中。可避免死亡研究必須理論結合實踐，在學界廣泛認可和使用的可避免死亡疾病列表基礎上，進行論證更新，以獲得適合本地的可避免死亡死因列表[4]。
3.2 分析可避免死亡指標
根據確定的可避免死亡疾病列表及年齡閾值，計算可避免死亡數、可避免死亡率、可避免死亡比例等相關指標，比較不同時間、地區、人群間可避免死亡指標的差異，分析可避免死亡對預期壽命、疾病負擔等指標的影響[13-15]。可避免死亡相關指標計算公式包括：
① 可避免死亡率=單位時間可避免死亡的個體數/單位時間平均人口數
② 可避免死亡數=∑(可避免死亡率×年齡別人口數）
③ 可避免死亡比例=單位時間可避免死亡數/單位時間死亡數
在不同時間、地區、人群間可避免死亡指標比較時，可避免死亡率和可避免死亡比例越高，提示當地的衛生醫療服務、衛生系統績效、衛生資源配置方面可能存在問題，需要進行針對性調整或加強。可避免死亡率和可避免死亡比例越低，表明衛生醫療服務的效果越好，衛生系統的績效水平越高。但需要注意的是，不同地區或時期可避免死亡率的高低，受到總死亡率高低的影響。如不考慮不同地區的總死亡率不同而單獨分析可避免死亡率高低，則可能產生錯誤結論。需要同時考慮不同地區和時期的可避免死亡率占總死亡率的比例。只有與可避免死亡比例結合使用，才能夠消除總死亡率高低對可避免死亡率的影響，當可避免死亡率和可避免死亡比例都比較低的情況下，才能判定當地衛生績效水平比較好。
4 可避免死亡分析應用范圍
可避免死亡率作為評估衛生系統績效指標，在歐洲已被廣泛采用。該指標也可作為評估醫療干預措施有效性和衛生服務質量的指標，指導衛生服務優先干預人群和資源配置重點方向。可避免死亡分析應用范圍主要包括以下幾個方面。
4.1 確定衛生服務優先干預領域
通過對各種疾病的可避免死亡分析，可發現醫療衛生服務存在的短板，確定優先干預領域。對不同時期人群進行可避免死亡分析，有助于衛生決策部門及時發現衛生服務領域問題，調整衛生政策導向，確定衛生干預優先領域和資源配置優先方向。在發展中國家或醫療衛生資源缺乏的地區，傳染性疾病的可避免死亡率會相對較高，而在發達國家或衛生醫療狀況較好的地區，慢性非傳染性疾病的可避免死亡率則相對較高，針對具有較高可避免死亡率的疾病采取有針對性的干預措施，往往會獲得更好的成本-效果。
為評估腫瘤防治的優先干預領域，Knaul等[16]篩選了16種癌癥，分別計算其在全球、低收入國家、中低收入國家和高收入國家中的可避免死亡比例，結果顯示年齡閾值分別選擇65歲、75歲時，這16種癌癥造成的全球死亡中有40%～67%是可避免的，其中可避免死亡比例最高的5種癌癥分別為：睪丸癌、肝癌、子宮體癌、宮頸癌和乳腺癌。在低收入國家中所有可避免癌癥死亡占比最高的3種分別為肝癌、胃癌和宮頸癌。高收入國家中所有可避免癌癥死亡占比最高的3種分別為乳腺癌、結直腸癌和肺癌。因此作者認為感染相關癌癥是低收入國家優先干預領域，應加強HPV或乙肝疫苗接種等一級預防措施；高收入國家降低癌癥可避免死亡的優先干預方式為擴大篩查和早期檢測。我國學者對湖南省2010—2019年孕產婦可避免死亡原因及可避免死亡比例進行分析，結果顯示孕產婦死亡中可避免死亡占比為65.34%，存在較大下降空間；產科出血位居死因首位，其中96.73%為可避免死亡，因此控制產科出血仍是湖南省孕產婦死亡的重點干預領域，加強基層醫院產科出血救治能力是孕產婦死亡控制的關鍵技術點[17]。
4.2 確定衛生服務優先干預人群
采用可避免死亡分析探討健康不平等問題是近年來可避免死亡分析運用的重點方向，隨著社會經濟和醫療技術的發展，人群的絕對死亡率在不斷下降，但通過可避免死亡分析可看出，社會經濟弱勢群體或未從中平等受益[18-20]。通過對年齡、性別、職業、家庭收入、社會地位等不同人群的可避免死亡原因進行比較，有助于確定優先干預的重點人群。對可避免死亡率和可避免死亡比例較高的人群，需要及時加強衛生資源配置和衛生醫療服務供給，以期針對性降低該人群的可避免死亡率，提高衛生資源利用效率及公平性，促進人群整體健康水平。
Shahidi等[21]分析了1991—2016年加拿大可避免死亡率變化情況，結果顯示人群中總體可避免死亡率不斷下降，但低收入水平和受教育程度低的女性的可避免死亡率下降幅度較低，高于80%以上的高收入女性和低于20%以下的低收入女性之間的可避免死亡率差值從1991年的1 008人/10萬擴大到2016年的1 085人/10萬；受教育程度最高和最低的女性之間的可避免死亡率差值則從792人/10萬擴大到1 119人/10萬。研究者認為加拿大衛生醫療保健水平的改善對減少男性可避免死亡做出了重大貢獻，但對低收入水平或受教育程度低的女性的可避免死亡改善較少，因此有必要重點加強對這部分人群的衛生醫療支持。Kale等[18]對里約熱內盧胎兒和新生兒的可避免死亡進行分析。結果顯示，從2000年到2018年，總體胎兒和新生兒的死亡率持續下降，但通過產前教育可避免的胎兒或新生兒死亡仍然存在，且在受教育程度低的母親中未觀察到胎兒或嬰幼兒可避免死亡率的下降，其胎兒可避免死亡率分別為16.4%和48.5%，新生兒可避免死亡率分別為18.2%和28.4%。研究者認為這種現象揭示了健康教育干預的不平等性，呼吁加強對受教育程度低的孕婦的產前教育以期獲得較好的分娩結局。
4.3 評價衛生服務質量
根據可避免死亡分析的假設條件，在理想狀態下衛生服務能夠有效避免某些死亡原因導致的死亡率，但在現實中往往會受到許多因素的影響，如衛生管理、資源分配等方面的問題會影響基本衛生服務的供給，從而影響衛生服務的干預效果，因此可避免死亡率會顯示出強烈的地區差異[22]。假設某地可避免死亡數量過高時，提示當地衛生服務質量低于其他地區，需要進一步研究探尋可能存在的問題和不足，從而及時做出政策調整和應對，提高衛生服務質量。
Kim等[14]調查了2015—2019年間韓國癌癥相關可避免死亡率的時間變化與地區差異，結果顯示癌癥可避免死亡率總體呈下降趨勢，但地區間可避免死亡率的差距沒有顯著下降，貧困地區的可避免死亡率下降較慢；經濟狀況較好和較差地區癌癥相關的可避免死亡率分別為43.4/10萬人和50/10萬人，經濟狀況較差地區癌癥相關死亡的可避免性更高［RR=1.15，95%CI（1.13，1.17）］。因此研究者呼吁進一步研究和制定相關公共衛生政策，優化衛生資源配置方案，提高衛生服務效率，改善相關疾病可避免死亡率的地區差距。我國學者也關注了我國可避免死亡率的時間變化趨勢與地區差距，周奕男等[23]的研究結果顯示，2001—2010年間我國城市和農村地區的可避免死亡率總體下降，研究者認為可避免死亡率的下降得益于中國社區衛生服務質量的提升及新型農村合作醫療制度的實施；嚴寶湖等[24]的研究進一步證實了這一結果，2010—2017年我國城市與農村地區可避免死亡率總體下降，2010年和2017年我國主要慢性病的標化總死亡率和標化可避免死亡率分別為107.6/10萬和96.0/10萬，農村慢性下呼吸道疾病的標化可避免死亡率降幅最大，表明隨著中國醫學進步和醫療服務可及性的擴大，初步實現了“人人享有基本公共衛生服務”目標。
5 可避免死亡研究的局限性
可避免死亡分析的前提是根據一定的假設條件劃分可避免與不可避免死亡，而現實中可避免與不可避免死亡的條件可能并沒有絕對明確的界限，并可能隨著時間和治療技術水平等各種條件變化逐漸發生改變。曾經認為的不可避免死亡可能轉化為可避免死亡，某個地區的可避免死亡可能是另一個地區的不可避免死亡。因此對某地區進行可避免死亡分析時，應基于當地人群研究的最佳證據篩選疾病列表[25]；在比較不同地區可避免死亡率時，則應評價除研究因素以外其他基礎條件的同質性[4]。另外，可避免死亡是依據死亡率來進行分析，只能反映可避免死亡人數，未考慮其他疾病轉歸如后遺癥和殘疾狀態。因此可避免死亡分析僅是對衛生服務影響的一種間接估計，不能完全反映衛生服務對除死亡結局以外的其他健康狀態的影響，只能提供一種警示性信息，提示有關部門關注研究中所反映出的問題，并進一步進行深入研究和分析。
6 結論
目前，全球正面臨傳染病與非傳染病的雙重威脅，衛生資源相對不足和分布不均是重大的國際性問題。由于衛生系統部分仍缺乏科學的宏觀調控和協調發展政策，在一些地區還會有衛生資源缺乏和浪費并存的情況。面對醫療衛生經費的限制和支出費用價格的上漲，在不同疾病的治療方案之間如何配置有限的衛生資源經常會面臨科學、倫理和政策挑戰。在衛生資源相對不足且分布不均的情況下，公平、合理、有效地分配有限的衛生資源，確定優先發展的衛生領域和優先解決的衛生問題，是世界衛生組織和各國政府在衛生決策中面臨的共同難題。
可避免死亡分析通過一定的假設、原則和方法，將所有疾病劃分為在衛生醫療干預及時、有效的情況下，可避免死亡的疾病和不可避免死亡的疾病兩類。通過對可避免死亡疾病構成比和死亡率的比較分析，比較不同時間、地區、人群之間可避免死亡的高低差異和發展變化，反映衛生服務質量和效率的差異，確定衛生服務優先干預領域和重點人群。可避免死亡分析的關鍵是可避免死亡疾病列表和過早死亡年齡界限的確定，可避免死亡疾病列表需在既往研究文獻基礎上結合最新的研究證據與專家咨詢論證定期更新完善，年齡界限則根據當地的預期壽命水平和具體疾病的病程特點確定。
可避免死亡分析可為政策制定者評估疾病控制優先權提供一個科學、合理、公正的方法，確保醫療衛生資源的投入能獲得最大效率，確定醫療衛生資源優先配置領域和重點關注人群，進而采取相應的衛生干預措施，有效降低可避免死亡率，提高居民整體健康水平；也可用于評價政府和衛生系統的職能績效，判斷醫療衛生服務質量效果，評估衛生干預措施的有效性，為進一步改進醫療衛生服務提供方向。
