引用本文： 袁家琪, 明堅, 喬靜怡, 翁俊嶺, 羅冰星, 嚴俊濤, 陳英耀. 單倍體造血干細胞移植治療β-地中海貧血療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(5): 544-548. doi: 10.7507/1672-2531.202209083 復制
β-地中海貧血（以下簡稱“β-地貧”）是一種先天遺傳性溶血性疾病，呈常染色體單基因隱性遺傳。重型β-地貧患者需要接受終身常規輸血配合規范的祛鐵治療，患者的終生疾病負擔和疾病經濟負擔嚴重[1-2]。在基因治療的安全性得到驗證之前，目前在我國造血干細胞移植是重型β-地貧的唯一治愈療法[3]。
關于造血干細胞移植供體的類型，《造血干細胞移植治療重型β地中海貧血兒科專家共識》推薦的選擇順序按優先級依次為：HLA全相合同胞供者、HLA全相合非親緣供者、HLA良好相合的同胞/非同胞供者[4]，近年來已有許多臨床研究表明在部分移植技術較成熟的醫療機構，HLA全相合供體移植治療β-地貧的患者長期總生存率（overall survival，OS）和無地貧生存率（thalassemia-free survival，TFS）均可超過90%[5-6]。而在真實世界中，患者往往難以匹配到上述三類供體，導致了移植治療應用受限。為能讓更多的重型β-地貧患者接受移植治療，目前國際上已有部分醫療機構探索性地開展單倍體造血干細胞移植技術治療β-地貧。本研究通過系統評價單倍體移植技術治療β-地貧的有效性和安全性，以期為未來β-地貧治療方法的創新和臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
原始臨床研究，對于對照的設置和研究設計沒有特別要求。
1.1.2 研究對象
β-地貧或β-珠蛋白生成障礙性貧血患者（包含存在其他共病的β-地貧患者）。
1.1.3 干預措施
治療方法為單倍體造血干細胞移植。
1.1.4 結局指標
① OS；② TFS；③ Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGvHD）；④ 慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGvHD）；⑤ 移植相關死亡（transplant related mortality，TRM）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 研究對象例數少于10例；④ 未單獨報告β-地貧患者結局的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于對β-地貧患者進行單倍體造血干細胞移植的研究，檢索時限均從2017年1月1日至2021年12月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：haplo、haploidentical、beta-thalassemia、thalassemia等；中文檢索詞包括：地中海貧血、地貧、β珠蛋白、單倍體、半相合等。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照澳大利亞阿德萊德大學健康醫學院開發的JBI工具[7]對納入研究進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4.1軟件進行統計分析。針對非正態分布的無對照單組率數據，即當不滿足n×P和n×（1–P）均大于5的條件，各結局指標均以優勢比的對數[ln（odds）=ln（P/1?P）]為效應分析統計量，其變異程度以標準誤（
）計量，經RevMan 5.4.1軟件計算后所得的OR值需要經過轉換計算得到最終的率（Pf）及其95%CI，其中Pf=OR/（1+OR），95%CI［LLOR/（1+LLOR），ULOR/（1+ULOR）］[8]。采用卡方檢驗（檢驗水準α=0.1）結合I2統計量定量判斷異質性大小，若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。發表偏倚采用Stata 16.0軟件進行Egger’s檢驗和RevMan 5.4.1軟件的漏斗圖檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻280篇，包括PubMed（n=104）、EMbase（n=141）、CBM（n=15）、WanFang Data（n=5）和CNKI（n=15）。經逐層篩選后，最終納入6個研究[9-14]，包括286例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
6個研究[9-14]均報告了患者OS隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者OS為92.5%［95%CI（86.1%，96.1%）］（表3）。
表3
單倍體造血干細胞移植治療β-地貧Meta分析結果
2.3.2 TFS
6個研究[9-14]均報告了患者TFS隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者TFS為88.5%［95%CI（74.6%，95.3%）］（表3）。
2.3.3 Ⅲ～Ⅳ度aGvHD
6個研究[9-14]均報告了患者發生Ⅲ～Ⅳ度（重型）aGvHD的隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者Ⅲ～Ⅳ度（重型）aGvHD發生率為11.5%［95%CI（6.5%，20.0%）］（表3）。
2.3.4 cGvHD
5個研究[9-11,13-14]報告了患者發生cGvHD的隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者cGvHD發生率為23.1%［95%CI（12.3%，39.8%）］（表3）。
2.3.5 TRM
6個研究[9-14]均報告了患者發生TRM的隨訪數據，固定效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者出現TRM的發生率為6.5%［95%CI（3.8%，10.7%）］（表3）。
2.4 敏感性分析
對5個結局指標分別采用更改效應模型和剔除一項標準誤最大的研究的方式進行敏感性分析。結果顯示OS與TRM結果穩健性較好，TFS和cGVHD結果穩健性不佳（表4）。
表4
敏感性分析結果
2.5 發表偏倚檢驗
5個結局指標的Egger’s檢驗和漏斗圖結果顯示：OS（P=0.32）、TFS（P=0.05）和TRM（P=0.22）存在發表偏倚的可能性較小；Ⅲ～Ⅳ度aGvHD（P=0.04）和cGvHD（P<0.01）可能存在發表偏倚（篇幅所限，發表偏倚檢驗結果可聯系通信作者獲取）。
3 討論
近三年發表的研究結果顯示，接受單倍體移植的β-地貧患者的OS和TFS為92.5%和88.5%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD和cGvHD的概率分別為11.5%和23.1%，發生移植相關死亡的概率為6.5%。
在納入單倍體HSCT研究中，從移植前的免疫抑制方案和預處理方案來看，國外的研究者均采用氟達拉濱+地塞米松的方案，而國內的研究者傾向使用羥基脲+硫唑嘌呤的方案；抗腫瘤藥物塞替派在移植預處理方案中更傾向于被國內研究者使用。Vellaichamy等[14]還在單倍體移植術后加入全身照射，20名患者的OS和TFS分別為95%和75%，無重度aGvHD發生。在造血干細胞來源上，國內兩篇文獻報道了采用單倍體加接非親緣臍血互補移植（NF-14-TM方案），2項研究均取得了令人鼓舞的結果，OS和TFS均超過90%。近年來也有國外的研究報道了采用細胞技術改進的單倍體移植治療地貧和鐮狀細胞貧血的研究。Gaziev等[15]采用選擇性去除TCRαβ+和CD19+淋巴細胞的移植物進行單倍體移植治療14名地中海貧血和鐮狀細胞貧血患者并進行了較長期的隨訪，結果顯示5年OS和5年TFS分別為84%和69%，Ⅲ～Ⅳ度aGvHD和cGvHD的概率分別為7.1%和21.4%，有三名患者分別死于cGvHD、消化道出血和繼發淋巴腫瘤。這些技術改進為未來單倍體HSCT技術治療β-地貧的研究開展提供啟示。
單倍體造血干細胞移植技術可能使50%～60%無法匹配全相合或良好匹配供體的β-地貧患者獲得治愈的機會，但目前國內的專家共識仍僅推薦有經驗的移植中心謹慎開展單倍體移植技術臨床研究，主要是相較于目前較成熟的HLA匹配的親緣/非親緣供體造血干細胞移植，其長期的有效性和安全性是否處于可以接受的范圍尚不明確[4,16]。2015年報道的一項研究顯示，全相合移植治療154例β-地貧患者的3年OS和3年TFS分別為92.9%和92.0%，全相合aGvHD以及cGvHD的發生概率分別為11.7%和4.5%[17]；2019年報道的我國一項包含184例β-地貧患者的研究結果顯示，接受HLA全相合的同胞供者（HLA-matched sibling donor，MSD）移植的β-地貧患者3年OS和3年TFS分別達到97.8%和97.3%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD、cGvHD和TRM的概率分別為6.0%、9.4%和2.2%[5]；2020年一項包含486例β-地貧患者的多中心研究表明，接受MSD和HLA全相合的非親緣供者（HLA-matched unrelated donor，MUD）移植的β-地貧患者5年OS和5年TFS分別達到94.7%和93.3%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD、cGvHD和TRM的概率分別為5.1%、5.9%和5.3%[6]。以上三項研究結果對比本研究結果，提示單倍體移植技術的有效性和安全性與全相合供者移植尚存在一定差距。特別是在不良反應方面，單倍體移植后患者移植物抗宿主病發生率遠遠高于全相合供者移植；在生存結局方面，僅在少數移植中心可以實現單倍體移植技術的患者生存結局接近MSD或MUD移植。另外，納入研究報告的隨訪中位時間并不長，而重型β-地貧患者由于長期機體鐵過載[18-19]、造血微環境破壞、輸血導致機體敏感性增加等因素，移植后發生GvHD的概率較高，并存在移植后繼發腫瘤的風險，cGvHD是繼發腫瘤的獨立危險因素[20-21]，因此單倍體HSCT技術更長期的治療效果目前仍不明晰。總的來說，目前開展的相關臨床研究仍然很少，高質量的對照研究證據缺失，期待未來有更多的單倍體造血干細胞移植技術的長期有效性和安全性研究開展。同時更安全有效的輸血祛鐵治療和基因治療β-地貧技術正在推出[22-25]，我們也期望單倍體HSCT與這些技術的比較證據能夠出現。
本研究的局限性：① 由于納入文獻報告質量和樣本量較小的問題，難以進一步針對不同年齡和不同移植前風險度的β-地貧患者進行亞組分析。② 納入的各研究存在較大的臨床異質性，免疫抑制方案、預處理方案、造血干細胞來源、隨訪時間的不同均可成為臨床異質性來源。③ 納入的研究缺乏有效的對照且均非前瞻性設計。研究者在納入受試對象時可能會選擇身體狀態優于一般待移植的β-地貧患者，在這部分受試對象中所得的安全性和有效性可能會偏向更優的結局，即選擇偏倚，使得本研究結果的外部有效性受損；而非前瞻性設計可能存在研究者選擇性報告以及信息偏倚的問題，導致難以可靠地評估單倍體HSCT的有效性和安全性。④ 納入的研究僅為中、英文發表的文獻，可能存在發表偏倚。
綜上所述，近5年的相關臨床研究提供了單倍體造血干細胞移植治療β-地貧的最新進展信息。目前NF-14-TM方案取得了較好的療效。總體而言，長期的療效仍不明晰（5年及以上）。受納入研究數量和質量的限制，尚待更多高質量的長期療效比較研究證據。
β-地中海貧血（以下簡稱“β-地貧”）是一種先天遺傳性溶血性疾病，呈常染色體單基因隱性遺傳。重型β-地貧患者需要接受終身常規輸血配合規范的祛鐵治療，患者的終生疾病負擔和疾病經濟負擔嚴重[1-2]。在基因治療的安全性得到驗證之前，目前在我國造血干細胞移植是重型β-地貧的唯一治愈療法[3]。
關于造血干細胞移植供體的類型，《造血干細胞移植治療重型β地中海貧血兒科專家共識》推薦的選擇順序按優先級依次為：HLA全相合同胞供者、HLA全相合非親緣供者、HLA良好相合的同胞/非同胞供者[4]，近年來已有許多臨床研究表明在部分移植技術較成熟的醫療機構，HLA全相合供體移植治療β-地貧的患者長期總生存率（overall survival，OS）和無地貧生存率（thalassemia-free survival，TFS）均可超過90%[5-6]。而在真實世界中，患者往往難以匹配到上述三類供體，導致了移植治療應用受限。為能讓更多的重型β-地貧患者接受移植治療，目前國際上已有部分醫療機構探索性地開展單倍體造血干細胞移植技術治療β-地貧。本研究通過系統評價單倍體移植技術治療β-地貧的有效性和安全性，以期為未來β-地貧治療方法的創新和臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
原始臨床研究，對于對照的設置和研究設計沒有特別要求。
1.1.2 研究對象
β-地貧或β-珠蛋白生成障礙性貧血患者（包含存在其他共病的β-地貧患者）。
1.1.3 干預措施
治療方法為單倍體造血干細胞移植。
1.1.4 結局指標
① OS；② TFS；③ Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGvHD）；④ 慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGvHD）；⑤ 移植相關死亡（transplant related mortality，TRM）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 研究對象例數少于10例；④ 未單獨報告β-地貧患者結局的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于對β-地貧患者進行單倍體造血干細胞移植的研究，檢索時限均從2017年1月1日至2021年12月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：haplo、haploidentical、beta-thalassemia、thalassemia等；中文檢索詞包括：地中海貧血、地貧、β珠蛋白、單倍體、半相合等。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照澳大利亞阿德萊德大學健康醫學院開發的JBI工具[7]對納入研究進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4.1軟件進行統計分析。針對非正態分布的無對照單組率數據，即當不滿足n×P和n×（1–P）均大于5的條件，各結局指標均以優勢比的對數[ln（odds）=ln（P/1?P）]為效應分析統計量，其變異程度以標準誤（）計量，經RevMan 5.4.1軟件計算后所得的OR值需要經過轉換計算得到最終的率（Pf）及其95%CI，其中Pf=OR/（1+OR），95%CI［LLOR/（1+LLOR），ULOR/（1+ULOR）］[8]。采用卡方檢驗（檢驗水準α=0.1）結合I2統計量定量判斷異質性大小，若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。發表偏倚采用Stata 16.0軟件進行Egger’s檢驗和RevMan 5.4.1軟件的漏斗圖檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻280篇，包括PubMed（n=104）、EMbase（n=141）、CBM（n=15）、WanFang Data（n=5）和CNKI（n=15）。經逐層篩選后，最終納入6個研究[9-14]，包括286例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
6個研究[9-14]均報告了患者OS隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者OS為92.5%［95%CI（86.1%，96.1%）］（表3）。
表3
單倍體造血干細胞移植治療β-地貧Meta分析結果
2.3.2 TFS
6個研究[9-14]均報告了患者TFS隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者TFS為88.5%［95%CI（74.6%，95.3%）］（表3）。
2.3.3 Ⅲ～Ⅳ度aGvHD
6個研究[9-14]均報告了患者發生Ⅲ～Ⅳ度（重型）aGvHD的隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者Ⅲ～Ⅳ度（重型）aGvHD發生率為11.5%［95%CI（6.5%，20.0%）］（表3）。
2.3.4 cGvHD
5個研究[9-11,13-14]報告了患者發生cGvHD的隨訪數據，隨機效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者cGvHD發生率為23.1%［95%CI（12.3%，39.8%）］（表3）。
2.3.5 TRM
6個研究[9-14]均報告了患者發生TRM的隨訪數據，固定效應模型Meta分析結果顯示：接受單倍體移植的β-地貧患者出現TRM的發生率為6.5%［95%CI（3.8%，10.7%）］（表3）。
2.4 敏感性分析
對5個結局指標分別采用更改效應模型和剔除一項標準誤最大的研究的方式進行敏感性分析。結果顯示OS與TRM結果穩健性較好，TFS和cGVHD結果穩健性不佳（表4）。
表4
敏感性分析結果
2.5 發表偏倚檢驗
5個結局指標的Egger’s檢驗和漏斗圖結果顯示：OS（P=0.32）、TFS（P=0.05）和TRM（P=0.22）存在發表偏倚的可能性較小；Ⅲ～Ⅳ度aGvHD（P=0.04）和cGvHD（P<0.01）可能存在發表偏倚（篇幅所限，發表偏倚檢驗結果可聯系通信作者獲取）。
3 討論
近三年發表的研究結果顯示，接受單倍體移植的β-地貧患者的OS和TFS為92.5%和88.5%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD和cGvHD的概率分別為11.5%和23.1%，發生移植相關死亡的概率為6.5%。
在納入單倍體HSCT研究中，從移植前的免疫抑制方案和預處理方案來看，國外的研究者均采用氟達拉濱+地塞米松的方案，而國內的研究者傾向使用羥基脲+硫唑嘌呤的方案；抗腫瘤藥物塞替派在移植預處理方案中更傾向于被國內研究者使用。Vellaichamy等[14]還在單倍體移植術后加入全身照射，20名患者的OS和TFS分別為95%和75%，無重度aGvHD發生。在造血干細胞來源上，國內兩篇文獻報道了采用單倍體加接非親緣臍血互補移植（NF-14-TM方案），2項研究均取得了令人鼓舞的結果，OS和TFS均超過90%。近年來也有國外的研究報道了采用細胞技術改進的單倍體移植治療地貧和鐮狀細胞貧血的研究。Gaziev等[15]采用選擇性去除TCRαβ+和CD19+淋巴細胞的移植物進行單倍體移植治療14名地中海貧血和鐮狀細胞貧血患者并進行了較長期的隨訪，結果顯示5年OS和5年TFS分別為84%和69%，Ⅲ～Ⅳ度aGvHD和cGvHD的概率分別為7.1%和21.4%，有三名患者分別死于cGvHD、消化道出血和繼發淋巴腫瘤。這些技術改進為未來單倍體HSCT技術治療β-地貧的研究開展提供啟示。
單倍體造血干細胞移植技術可能使50%～60%無法匹配全相合或良好匹配供體的β-地貧患者獲得治愈的機會，但目前國內的專家共識仍僅推薦有經驗的移植中心謹慎開展單倍體移植技術臨床研究，主要是相較于目前較成熟的HLA匹配的親緣/非親緣供體造血干細胞移植，其長期的有效性和安全性是否處于可以接受的范圍尚不明確[4,16]。2015年報道的一項研究顯示，全相合移植治療154例β-地貧患者的3年OS和3年TFS分別為92.9%和92.0%，全相合aGvHD以及cGvHD的發生概率分別為11.7%和4.5%[17]；2019年報道的我國一項包含184例β-地貧患者的研究結果顯示，接受HLA全相合的同胞供者（HLA-matched sibling donor，MSD）移植的β-地貧患者3年OS和3年TFS分別達到97.8%和97.3%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD、cGvHD和TRM的概率分別為6.0%、9.4%和2.2%[5]；2020年一項包含486例β-地貧患者的多中心研究表明，接受MSD和HLA全相合的非親緣供者（HLA-matched unrelated donor，MUD）移植的β-地貧患者5年OS和5年TFS分別達到94.7%和93.3%，發生Ⅲ～Ⅳ度aGvHD、cGvHD和TRM的概率分別為5.1%、5.9%和5.3%[6]。以上三項研究結果對比本研究結果，提示單倍體移植技術的有效性和安全性與全相合供者移植尚存在一定差距。特別是在不良反應方面，單倍體移植后患者移植物抗宿主病發生率遠遠高于全相合供者移植；在生存結局方面，僅在少數移植中心可以實現單倍體移植技術的患者生存結局接近MSD或MUD移植。另外，納入研究報告的隨訪中位時間并不長，而重型β-地貧患者由于長期機體鐵過載[18-19]、造血微環境破壞、輸血導致機體敏感性增加等因素，移植后發生GvHD的概率較高，并存在移植后繼發腫瘤的風險，cGvHD是繼發腫瘤的獨立危險因素[20-21]，因此單倍體HSCT技術更長期的治療效果目前仍不明晰。總的來說，目前開展的相關臨床研究仍然很少，高質量的對照研究證據缺失，期待未來有更多的單倍體造血干細胞移植技術的長期有效性和安全性研究開展。同時更安全有效的輸血祛鐵治療和基因治療β-地貧技術正在推出[22-25]，我們也期望單倍體HSCT與這些技術的比較證據能夠出現。
本研究的局限性：① 由于納入文獻報告質量和樣本量較小的問題，難以進一步針對不同年齡和不同移植前風險度的β-地貧患者進行亞組分析。② 納入的各研究存在較大的臨床異質性，免疫抑制方案、預處理方案、造血干細胞來源、隨訪時間的不同均可成為臨床異質性來源。③ 納入的研究缺乏有效的對照且均非前瞻性設計。研究者在納入受試對象時可能會選擇身體狀態優于一般待移植的β-地貧患者，在這部分受試對象中所得的安全性和有效性可能會偏向更優的結局，即選擇偏倚，使得本研究結果的外部有效性受損；而非前瞻性設計可能存在研究者選擇性報告以及信息偏倚的問題，導致難以可靠地評估單倍體HSCT的有效性和安全性。④ 納入的研究僅為中、英文發表的文獻，可能存在發表偏倚。
綜上所述，近5年的相關臨床研究提供了單倍體造血干細胞移植治療β-地貧的最新進展信息。目前NF-14-TM方案取得了較好的療效。總體而言，長期的療效仍不明晰（5年及以上）。受納入研究數量和質量的限制，尚待更多高質量的長期療效比較研究證據。
