袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）可降低早產兒和低出生體重兒死亡率及并發癥發生率，且具有促進母乳喂養等諸多益處。本指南基于國內外相關證據，采用證據推薦分級評估、制定與評價方法（GRADE）制定，針對20個關鍵臨床問題共提出了34條推薦意見，旨在促進KMC的規范應用和推廣。
引用本文： 中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會. 早產兒和低出生體重兒袋鼠式護理臨床實踐指南（2022）. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(3): 249-264. doi: 10.7507/1672-2531.202209145 復制
世界衛生組織（World Health Organization，WHO）數據顯示：全球每年有1 500萬早產兒出生，184個國家報告的早產發生率從5%～18%不等[1]。中國早產兒每年出生人數為117.23萬，占全球早產兒總數的7.81%，位居全球第二[2]。早產可能導致一系列并發癥，給家庭及社會帶來不容忽視的負擔；早產并發癥也是導致5歲以下兒童死亡的重要原因[1, 3]。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）已被證實是一種降低早產兒和低出生體重兒（low birth weight infant，LBWI）死亡率及并發癥發生率的有效干預措施，是一種為早產兒和LBWI提供的持續與母親胸部皮膚對皮膚接觸（skin-to-skin care，SSC），并盡可能進行母乳喂養的護理方法[4-7]。KMC包括4大要點：KMC體位、KMC母乳喂養（理想狀態下同時進行）、KMC早期出院管理及KMC隨訪[8-11]。2014年國家衛生健康委員會婦幼健康司啟動“早產兒干預研究項目”，在中國不同省份醫院的新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）和產后病房實施標準化的KMC試點。在國家衛生健康委員會發布的“早產兒保健服務指南”（2017）、“健康兒童行動計劃（2018—2020）”及“健康兒童行動提升計劃（2021—2025）”中均明確提出應推廣KMC，以提高早產兒的生活質量[12-14]。但目前KMC尚未在國內作為常規護理開展，這可能與目前國內早產兒整體管理體系正在逐步完善，家庭參與早產兒照護尚未成為臨床常規，醫療衛生系統和早產兒家庭對KMC的認識和接受程度不高，缺乏KMC標準化操作流程、本土化臨床實踐指南及相關培訓等因素有關[5-7, 15-19]。雖然目前國外已有KMC相關指南發表，但存在以下問題：① 指南發表時間多在2014年以前；② 中國早產兒人數位居世界第二，與國外疾病負擔不同，中國KMC指南在優選臨床問題上與國外存在差異；③ 在國內外不同的環境和文化背景下，中國患兒家長的偏好與價值觀可能與國外有所差異；④ 中國的醫療保險覆蓋和醫療資源分配也與國外存在較大差異。因此，為促進KMC在我國的推廣和實施，有必要制訂一部符合中國國情的、規范化的KMC臨床實踐指南。本指南立足于目前中國國情、國內新生兒科以及NICU現狀，考慮患兒家長的偏好與價值觀，并基于目前可及最佳證據制訂，對KMC臨床實踐過程中的20個關鍵臨床問題提出了推薦意見，以幫助新生兒科醫生和護士規范地指導家長進行KMC實踐，從而使更多的早產兒、LBWI及其家庭獲益。
1 指南的形成
1.1 指南的目的
指導KMC臨床實踐，促進KMC在我國的推廣和實施，使更多的早產兒、LBWI及其家庭獲益。
1.2 指南的目標人群與使用人群
本指南適用于所有入住NICU、新生兒病房、母嬰同室的早產兒和LBWI，使用人群為各級醫療單位從事新生兒KMC相關工作的醫生和護士。
1.3 指南工作組
本指南由中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會發起，于2021年2月成立指南工作組，包括指南指導委員會、指南制訂小組、秘書組及指南外部評審組。工作組成員由新生兒學、新生兒護理學及循證醫學等領域專家組成。指南的外部評審組由中國醫師協會新生兒科醫師分會的新生兒科專家及護理專家組成。指南指導委員會負責提供管理支持，制訂指南計劃書，起草和擬定臨床問題，監督指南制訂流程，負責申明和管理利益沖突；指南制訂小組負責確定臨床關鍵問題，證據檢索、評價和綜合，采用證據推薦分級評估、制定與評價方法（grading of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）方法制訂推薦意見等級并確定推薦意見強度；指南外部評審組負責對指南全文的審核，并提出修改意見；《中國循證醫學雜志》編輯委員會負責指南的終審。
1.4 指南的注冊與計劃書
本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http://www.guidelines-registry.org）注冊（國際實踐指南注冊號：IPGRP-2021CN056）。本指南的制訂方法和步驟主要基于WHO 2014年發布的《WHO指南制訂手冊（第二版）》，參考美國醫學科學院2011年提出的臨床實踐指南的定義、2016年中華醫學會發布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》和《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》，遵循指南研究和評估工具（the appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）和衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[20-25]。
1.5 利益沖突
所有參與指南制訂的相關人員均申明無與本指南直接相關的經濟和非經濟利益沖突，且簽署了利益沖突聲明書。
1.6 遴選和確定臨床問題
在系統文獻檢索的基礎上，根據臨床實踐問題如KMC實施的有效時間、有創輔助通氣者是否能進行KMC、早產兒和LBWI的父親實施KMC是否有效等；同時訪談NICU醫護人員、早產兒和LBWI家長等各方利益相關者，收集其觀點和意愿，初步確定了31個臨床問題，并擬定臨床問題的PICO（population， intervention， control and outcome，PICO）框架，最終根據兩輪專家意見形成了本指南的20個關鍵臨床問題。結局指標的選擇和分級由指南制訂小組負責，1～3分為該結局指標不重要，4～6分為重要，7～9分為至關重要[26]。
1.7 檢索證據
證據來源文獻的納入標準：臨床指南、專家共識、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及觀察性研究。排除標準：不能獲得全文、無參考文獻的報道、指南翻譯、文獻質量評價結果不合格的文獻。檢索平臺包括：① 數據庫：JBI循證衛生保健中心循證實踐數據庫（the Joanna Briggs institute’s evidence-based practice database）、PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI及WanFang Data。② 指南相關網站：蘇格蘭院際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）及相關組織協會等網頁；③ 補充檢索：補充檢索Google學術網頁及部分納入研究的參考文獻。檢索時限均為建庫至2021年5月1日，限定語種為英文和中文。檢索方式采用主題詞加自由詞相結合的方式進行。主題詞包括：“infant, newborn”；“intensive care units, neonatal”；“NICU”；“ kangaroo-mother care method”。自由詞為主題詞加相關的款目詞及文獻中的關鍵詞，檢索式根據各數據庫平臺的檢索策略制定并在預檢索后進行完善，其中PubMed的檢索策略見框1。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：指南網及專業協會指南（
1.8 文獻篩選和證據提取
由兩名研究者根據納入和排除標準獨立篩選文獻，同時設計KMC證據提取表格提取文獻信息。針對同一臨床問題，當指南、專家共識意見和系統評價結果不一致時，本指南遵循以高質量證據優先、最新發表文獻優先的提取原則。以上過程如出現分歧與第三人共同協商確定。
1.9 證據合成
針對每個臨床問題進行證據合成。將5年內發表的系統評價結果直接作為本指南臨床問題的證據體。若無上述相關系統評價，則基于納入的原始研究進行證據合成，制作或更新系統評價。采用AGREE Ⅱ、系統評價方法學質量評價工具（assessing the methodological quality of systematic reviews 2，AMSTAR 2）、Cochrane偏倚風險工具、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別評價納入各類文獻的質量。評價過程由兩名研究者獨立完成，若存在意見分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.10 證據質量分級
以GRADE手冊為指導，使用GRADEpro軟件及指南制訂工具［GRADEpro and the guideline development tool（GDT）］對納入的證據進行質量評價和分級，制定GRADE證據概要表[26-27]。進行GRADE證據分級時，基于研究設計，綜合5個降級因素（研究局限性、不一致性、間接證據、精確度不夠和發表偏倚）和3個升級因素（效應值很大、可能的混雜因素會降低療效和存在劑量-效應關系）將證據質量分為“高”、“中”、“低”和“極低”4 個等級（表1）。
1.11 形成推薦意見
基于20個臨床問題的國內外證據，綜合資源利用性、公平性和可及性、考慮早產兒和LBWI父母的偏好和價值觀等多方面因素，通過兩輪德爾菲專家咨詢法共收集了172條反饋意見，對推薦意見及推薦強度達成共識，最終形成34條推薦意見。推薦共識采用德爾菲專家咨詢的共識度進行劃分，共識度70%則認為達成共識，直接將推薦意見寫入指南，否則由指南制訂小組修改并達成共識后寫入指南[29]。對指南中無直接證據或僅有專家意見的臨床問題，通過德爾菲專家咨詢的方式，形成基于專家共識的推薦意見，并將證據類型設定為GPS（good practice statement）[30]。在實踐中實施GPS的條件為：① 該建議對醫療實踐來說確實是必要的；② 在考慮了所有相關的結果和潛在的負性結局后，實施該GPS將帶來巨大的積極效果；③ 有一個有據可查和明確的理由將間接證據聯系起來[30]。
1.12 指南的外部評審
為更廣泛地征求臨床醫護人員的意見，進一步了解指南在臨床應用中的實用性。在指南形成后，邀請14名中國醫師協會新生兒科醫師分會新生兒科專家及護理專家進行外部評審，共收集135條反饋意見，根據評審結果修訂并最終確定指南內容。
1.13 指南的傳播與實施
本指南正式發布后，指南發起單位通過以下方式進行傳播和推廣：① 在權威雜志發表；② 在相關學術會議中介紹和解讀指南；③ 在國家級繼續醫學教育項目中推廣學習；④ 通過微信或其他網絡途徑傳播。
1.14 指南的更新
本指南擬5年更新一次，在檢索到新證據后咨詢專家意見并收集目標人群與使用人群的意見，形成指南更新決策證據表，遵循RIGHT及指南更新報告清單進行更新。針對關鍵臨床問題，若證據發生重大改變將隨時更新、修訂本指南的推薦意見。
1.15 指南的發表
本指南分為中、英文兩個版本，英文版于2022年12月發表于Journal of Evidence-based Medicine。
2 臨床問題、推薦意見、證據概述和推薦說明
2.1 KMC的臨床獲益
臨床問題1：KMC對早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率有何影響？
推薦意見1：KMC可降低早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：共納入15項研究報告了KMC的干預效果[5, 16, 18, 31-42]，包括14項RCT[5, 18, 31-42]和1項系統評價[16]。以死亡率為主要結局指標，指南制訂小組制作的系統評價（14項RCT，n=13758）顯示：KMC可降低早產兒和LBWI生后28天內的死亡率［OR=0.71，95%CI（0.61，0.83），P<0.05］[5, 18, 31-42]。以嚴重感染、腹瀉或痢疾、肺炎、敗血癥的發生率為次要結局，1項系統評價（8項RCT，n=1463）顯示：KMC可降低LBWI嚴重感染或敗血癥的發生率［RR=0.50，95% CI（0.36，0.69），P<0.05］[16]。還有1項RCT（n=8 402）研究顯示：由社區發起的KMC可降低社區LBWI腹瀉或痢疾［OR=0.62，95%CI（0.52，0.72），P<0.05］、肺炎［OR=0.58，95%CI（0.41，0.82），P<0.05］的發生率[18]，該研究還報告了KMC可降低LBWI死亡率［HR=0.70，95%CI（0.51，0.96），P<0.05］。據此推測當KMC的覆蓋率達到90%時，每年可能防止全球約236 250例新生兒死亡[18]。
推薦說明：有明確證據顯示，KMC能降低早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率。KMC的獲益明確，故推薦在廣泛實施KMC的基礎上，力爭將KMC作為早產兒和LBWI的常規護理措施之一。
臨床問題2：KMC對早產兒生命體征的影響？
推薦意見2：KMC能減少早產兒低體溫發生（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
推薦意見3：KMC能穩定早產兒心率和呼吸，減少呼吸暫停發生（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：共納入16項研究報告了KMC對早產兒生命體征的影響[17, 31, 35-38, 40, 43-51]，包括4項系統評價/Meta分析[17, 43-45]、12項RCT[31, 35-38, 40, 46-51]。指南制訂工作組制作的系統評價（12項RCT，n=1 618）顯示：KMC可減少低體溫發生［OR=0.20，95%CI（0.10，0.38），P<0.05］[31, 35-38, 40, 46-51]。1項系統評價和Meta分析（6項RCT，n=558）顯示：KMC能增加新生兒的腋溫［MD=0.30，95%CI（0.13，0.47），P<0.05］[17]。3項系統評價和Meta分析（4項RCT，n=414）顯示：KMC能穩定心率和呼吸，減少呼吸暫停發生［RR=0.41，95%CI（0.22，0.78），P<0.05］[43-45]。
推薦說明：有明確證據顯示，KMC能減少早產兒低體溫及呼吸暫停發生。KMC時，母親的皮膚是早產兒天然的保暖場所，同時多重感官刺激可興奮母親迷走神經，誘發催產素分泌，使乳房溫度上升，能進一步為早產兒保暖[50, 52]。此外，KMC時早產兒俯臥于實施者前胸，該體位可促進早產兒萎陷肺泡復張，降低氣道阻力，改善肺順應性；同時，SSC時實施者胸廓有節奏的運動可刺激早產兒呼吸，改善其呼吸功能，減少呼吸暫停的發生[44, 53-54]。
臨床問題3：KMC對早產兒和LBWI喂養的影響？
推薦意見4：KMC能促進首次母乳喂養的啟動（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見5：KMC能促進母乳喂養總時間（天）延長（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見6：KMC能提高純母乳喂養率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見7：KMC能縮短達全腸內喂養的時間（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見8：KMC能降低低血糖發生率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入25項關于KMC對早產兒和LBWI喂養影響的研究，包括5項系統評價/Meta分析[17, 45, 55-57]和20項RCT[18, 36, 40, 46,48,50, 58-71]。2項系統評價和Meta分析（12項RCT，n=2505）顯示：KMC可使首次母乳喂養啟動時間提前［SMD=?0.81，95%CI（?1.25，?0.37），P<0.05][55-56]。另有1項系統評價（6項RCT，n=636）顯示：KMC能提高首次母乳喂養成功率［OR=2.77，95%CI（1.59，4.84），P<0.05］[57]。1項系統評價/Meta分析（6項RCT，n=264）顯示：KMC可延長母乳喂養總時間［MD=63.73，95%CI（37.97，89.5），P<0.05］[17]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（17項RCT，n=9 743）結果顯示：KMC可提高純母乳喂養率［RR=1.33，95%CI（1.16，1.53），P<0.05］[18, 36, 40, 46, 48, 50, 58-68]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（3項RCT，n=291）顯示：KMC可縮短早產兒達全腸內喂養的時間［MD=?12.32，95%CI（?23.12，?1.52），P<0.05］[69-71]。1項系統評價/Meta分析（2項RCT，n=346）結果顯示：KMC可降低LBWI低血糖的發生率［OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P<0.05］[45]，另1項系統評價（3項RCT，n=144）表明KMC組血糖水平更高［MD=10.49，95%CI（8.39，12.59），P<0.05］[17]。
推薦說明：已獲得證據顯示，KMC能促進首次母乳喂養的啟動，延長母乳喂養總時間，提高純母乳喂養率，縮短達全腸內喂養時間，降低低血糖的發生率。這與加拿大兒科協會指南《早產兒及其家庭的袋鼠式護理》、WHO提出的“生后早期進行KMC可促進早產兒母乳喂養”等觀點一致[72-77]。KMC時母嬰皮膚直接接觸，既可刺激產婦分泌催產素和催乳素，減少早產兒母乳喂養的問題，增強產婦母乳喂養信心和意識、提高新生兒覓食行為的響應能力[17, 74-80]；早產兒還可通過聽覺、觸覺、前庭和熱感覺系統接受溫和刺激，既能促進神經體液調節和胃腸消化功能，還能增加早產兒主動覓食行為，更有利于母乳喂養[70, 72, 80-82]。
臨床問題4：KMC對早產兒疼痛和睡眠的影響？
推薦意見9：KMC可減輕早產兒疼痛（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見10：KMC可改善早產兒睡眠質量（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入14項研究報告了KMC對早產兒疼痛和睡眠的影響，包括2項系統評價/Meta分析[83-84]和12項RCT[85-96]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（10項RCT，n=818）結果顯示：KMC能降低足跟采血所致的疼痛評分［MD=?0.57， 95%CI（?0.76，?0.39），P<0.05］[85-89, 92-96]。1項系統評價和Meta分析（5項RCT，n=161）結果顯示：KMC可降低致痛性操作期間早產兒的心率［MD=?10.78，95%CI（?13.63，?7.93），P<0.05］[84]；還有1項系統評價/Meta分析（3項RCT，n=480）結果顯示：KMC能緩解肌內注射后的嚴重疼痛［OR=0.39，95%CI（0.25，0.61），P<0.05］[83]。2項RCT（n=148）結果表明，KMC可改善早產兒睡眠質量，增加深睡眠的時間[86, 91]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC可減輕早產兒疼痛、改善睡眠。早產兒通過皮膚的緊密接觸，受到觸覺、溫度覺和嗅覺等多重感官溫和刺激，能減輕新生兒疼痛反應[96-98]。處于KMC體位時，早產兒能聽到母親的心跳聲，這種與宮內環境相似的聲音容易誘導其迅速安靜入睡，并表現出更長的安靜睡眠期和較短的活躍睡眠期[72, 79, 99-100]。故推薦將KMC作為緩解早產兒疼痛、促進睡眠常規選擇的非藥物治療方法。
臨床問題5：KMC對早產兒生長發育和神經行為的影響？
推薦意見11：KMC能促進早產兒體重增加和身長增長（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見12：KMC能提高早產兒早期智力評分（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究報告了KMC對早產兒生長發育的影響，包括2項系統評價/Meta分析[4, 16]和2項RCT [101-102]。1項系統評價和Meta分析（11項RCT，n=1 198）結果顯示：KMC可促進早產兒體重增加［MD=4.08，95%CI（2.30，5.86），P<0.05］[16]。1項系統評價和Meta分析（2項RCT，n=211）結果顯示：KMC能促進身長增長［MD=0.29，95%CI（0.15，0.43），P<0.05］[4]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（2項RCT，n=844）結果顯示：KMC可提高早產兒早期智力評分［MD=4.42，95%CI（2.00，6.84），P<0.05］[101-102]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC能促進早產兒體重增加和身長增長。但上述智力評分結果均在早產兒生后早期評定[101-102]，KMC對嬰幼兒遠期智力的影響還有待進一步研究；為達到改善智力評分效果所需KMC時間尚無法確定，建議在病情等條件許可下KMC持續時間應盡可能長。KMC能促進早產兒生理穩定，增加安靜睡眠時間、穩定體溫調節，減少能量消耗，故能促進早產兒體重和身長的增長[103]。
臨床問題6：KMC對母親情緒的影響？
推薦意見13：KMC能改善母親焦慮（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見14：KMC能減輕母親抑郁情緒（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見15：KMC能促進母嬰依戀（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項系統評價/Meta分析[17, 104-106]。1項系統評價/Meta分析（3項RCT，n=390）顯示：KMC可改善早產兒母親的焦慮［SMD=?0.32，95%CI（?0.59，?0.04），P<0.05］[17]。另1項系統評價（4項研究，n=310）認為：KMC可減輕母親的抑郁情緒［SMD=?1.04，95%CI（?1.30，?0.79），P<0.05］[105]。2項系統評價/Meta分析（4項研究，n=298）結果顯示：KMC可促進母嬰依戀［MD=6.24，95%CI（5.57，6.91），P<0.05］[104, 106]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC能改善母親焦慮和抑郁情緒，促進母嬰依戀。本指南在此強調母嬰依戀在早產兒生長發育中的重要作用，它是一種母親和嬰兒之間獨特的關系，對新生兒的身體、心理和智力發展均有促進作用。故推薦實施KMC以改善早產兒母親負性情緒，并促進母嬰依戀。
2.2 實施KMC相關臨床問題
臨床問題7：KMC的適用對象？
推薦意見16：推薦將生命體征平穩的早產兒和LBWI作為KMC的適用對象，但KMC無絕對禁忌（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入9項研究[70, 100, 107-113]，包括4篇指南[100, 107-109]、1項RCT[70] 、2項前后對照研究[110-111]和2項回顧性研究[112- 113]。《馬拉維袋鼠式護理國家指南》、美國國際開發署（The United States Agency for International Development，USAID）《袋鼠式護理實施指南》、哥倫比亞袋鼠式護理基金會（kangaroo foundation）《早產兒和低出生體重兒的袋鼠式護理：基于證據的臨床實踐指南》、《哥倫比亞袋鼠式護理項目實施技術指南》均推薦將早產兒和LBWI作為KMC的適用人群[100, 107-109]。不僅針對狹義上的早產兒（32 w<胎齡<37 w）和LBWI（1 500 g<出生體重<2 500 g），KMC可能對超早產兒和超低出生體重兒同樣適用。4項研究表明：KMC在超低出生體重兒和超早產兒中的應用安全、可行；其中2項前后對照研究（n=48）顯示實施KMC前后超早產兒生命體征差異無統計學意義[110-111]；還有1項RCT（n=123）和1項回顧性研究（n=26）表明：早期KMC可縮短超早產兒和超低出生體重兒達全腸內喂養的時間、達完全經口喂養時間，并提高出院時純母乳喂養率[70, 112]。另1項回顧性研究（n=145）表明：生后3周的超低出生體重兒應用KMC可縮短無創輔助通氣和氧療支持的時間[113]。
推薦說明：基于現有國外指南，綜合現有文獻、專家共識，并考慮實施的可行性及醫療成本，將早產兒和LBWI作為KMC的適用對象。但KMC無絕對禁忌，即使是嬰兒存在臍動靜脈導管留置、頻繁吸痰、胸腔閉式引流管留置、外周動脈導管留置、有創輔助通氣等情況均不是KMC的禁忌證，在生命體征平穩的情況下均可實施KMC[72, 114-115]。現有有限證據表明：KMC在生命體征平穩的超低出生體重兒和超早產兒中的應用是安全的，故本推薦意見的適用對象包括了超早產兒和超低出生體重兒。但超早產兒和超低出生體重兒KMC的最佳啟動時間和持續時間仍需要更多證據，應是未來的研究方向之一。
臨床問題8：KMC的開始時間？
推薦意見17：推薦生命體征平穩的早產兒和LBWI出生后即刻開始KMC（證據等級：A；推薦強度：強推薦）。
推薦意見18：因故無法生后即刻實施KMC時，待條件允許后應盡快啟動（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入2項RCT報告了出生后即刻開始KMC的益處[5, 59]。其中1項RCT（n=3211）結果表明：生后即刻開始KMC可降低早產兒生后28天內的死亡率［RR=0.75，95%CI（0.64，0.89），P<0.05］、低體溫發生率［RR=0.65，95%CI（0.51，0.83），P<0.05］及敗血癥發生率［RR=0.82，95%CI（0.73，0.93），P<0.05］[5]。另1項RCT（n=160）顯示：相比晚期［啟動時間為出生后8.5（7.0～10.0）天］KMC，早期［啟動時間為生后1.5（1.0～3.3）天］ KMC提高了LBWI的純母乳喂養率（86.3% vs. 45.0%，P<0.05），且發生呼吸暫停的頻率更低（11.9% vs. 20%，P<0.05），這種作用可持續到LBWI出院后[59]。
推薦說明：基于已獲得的證據，參考JBI證據總結，并考慮臨床實施的可行性后得出推薦意見。1項2021年發表在《新英格蘭雜志》的多中心RCT納入了3 211例出生體重在1 000～1 799 g的新生兒（排除生后1小時仍無法自主呼吸或患有先天性畸形患兒），即刻KMC組啟動時間為出生后1.3（0.8～2.7）h，持續時間為16.9（13.0～19.7）h/d，該研究結果表明，相比非即刻組先接受常規護理（暖箱/輻射臺保暖等），再在病情穩定后接受KMC ［啟動時間為生后53.6（33.8～101.4）h，持續時間為1.5（0.3～3.3）h］，即刻KMC組能顯著降低新生兒死亡風險[5]。這也與JBI《母乳喂養：生后皮膚接觸護理》中提出的“應該鼓勵早期SSC和母乳喂養在生后即刻進行”等觀點一致[116]。故推薦出生后除患嚴重先天性畸形或無法自主呼吸等需實施搶救患兒外，可即刻開始KMC。無法即刻實施KMC者，可在生命體征基本穩定后盡快啟動。
臨床問題9：實施KMC的環境物資準備？
推薦意見19：推薦提供有助于KMC實施的設備、物品和空間，如單人間或屏風、床或躺椅及監護設備等（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項系統評價[117-120]報告了實施KMC的環境、設備和物資準備。4項系統評價表明，充足的空間和設備支持是KMC實施的促進因素，而物資短缺、缺乏私人空間等是實施KMC的阻礙因素[117-120]。
推薦說明：基于已獲得證據，結合現有指南觀點，并參考早產兒和LBWI家庭的偏好，推薦應提供KMC需要的單人間或屏風、床或躺椅及監護設備等來促進KMC的順利開展。
臨床問題10：由誰實施KMC？
推薦意見20：推薦由母親或父親實施KMC（證據等級：B；推薦強度：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究，包括3項RCT[121-123]和1篇指南《袋鼠式護理與低出生體重兒喂養操作指南》[124]比較了父親和母親實施KMC的效果。其中3項RCT（n=550）表明：由父親或母親實施KMC在緩解疼痛方面同樣有效[121-123]。上述指南也提出，可由母親或父親實施KMC[124]。
推薦說明：基于已獲得證據，結合現有指南觀點，并考慮臨床實施的可行性，推薦由早產兒和LBWI的母親或父親實施KMC。由父親實施KMC能促使其更多地參與早產兒照護，還能增強父嬰依戀和父親育兒的信心，改善早產兒的體溫調節，使父嬰雙方均受益[125-127]。若母親暫時無法提供KMC（如發生產后并發癥），由父親實施KMC是極好的替代方案[121, 126-127]。目前由其他家庭成員實施KMC獲益的相關證據尚不足，有待進一步研究。故推薦由早產兒和LBWI的母親或父親實施KMC。
臨床問題11：KMC相關人員培訓？
推薦意見21：推薦對醫護人員、實施KMC的父母進行培訓（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入3項研究，包括1項系統評價[117]、1篇指南[108]和1項觀察性研究[128]。其中，1項系統評價（30項研究）和USAID《袋鼠式護理實施指南》均表明：充分培訓醫護人員、早產兒和LBWI的家庭了解KMC獲益均是實施KMC的促進因素[108, 117]。1項觀察性研究（n=180）表明：培訓早產兒和LBWI的母親及其家庭成員既可提早KMC啟動時間、增加KMC的持續時間、還可增加出院后家庭開展KMC的比例[128]。另有調查發現：超過三分之一的護士因缺乏足夠的KMC知識而從未給母親提及KMC[129]。故培訓醫護人員對促進KMC的實施非常重要。
推薦說明：基于已獲得證據，并參考指南觀點，推薦對醫護人員、實施KMC的父母進行培訓。KMC培訓內容應包括KMC實施益處、實施時間、流程、體位、實施中的監測（如低體溫、呼吸暫停、呼吸困難、皮膚顏色改變等）、相關風險及隨訪要點。
臨床問題12：持續性KMC還是間歇性KMC？
推薦意見22：推薦有條件者實施持續性KMC，病情不穩定或無條件實施持續性KMC時實施間歇性KMC（證據等級：GPS）。
推薦摘要：本問題共納入3篇指南[6, 108-109]。其中WHO《袋鼠式護理指南》、《袋鼠式護理項目實施技術指南》及USAID《袋鼠式護理實施指南》均提出：為使早產兒最大受益，KMC應該持續、盡可能不被中斷；對病情不穩定的新生兒可先嘗試間歇性KMC[6, 108-109]。
推薦說明：基于已獲得證據，綜合目前國內現狀、NICU陪護制度、并考慮臨床實施的可行性得出推薦意見。因目前對“持續”的定義尚無統一定論，一般指長時間或24 h/d。WHO對“持續”的定義是“SSC”不分白天和夜晚均是持續的，僅在更換尿布時中斷。但有系統評價提出，納入的299項研究中的39.13%將“持續”定義為長時間持續，但持續時間小于24 h/d，14.72%將“持續”定義為24 h/d[130]。后者與《袋鼠式護理項目實施技術指南》對“持續”的定義一致[109]。另有研究表明KMC持續時間越長與更低的繼發感染率和更高的母乳喂養率有關[112, 131]。也有研究顯示：以降低死亡率為目的的KMC應是持續的（>20 h/d），但間歇性KMC仍能使早產兒和LBWI在感染、生長發育、母乳喂養等多方面受益[16]。故無法實施持續性KMC者，可先嘗試間歇性KMC，一般為一天一次或一天多次短時KMC，其余時間早產兒仍通過暖箱等方式維持體溫。因目前相關證據質量較低，結合臨床實施的可行性，探討適合國內開展KMC的持續時間仍是該領域未來研究方向之一。
臨床問題13：KMC前的評估內容？
推薦意見23：推薦KMC前對早產兒和LBWI、父母及機構的準備度進行評估（證據等級：GPS）。
證據摘要：未檢索到相關系統評價，納入指南3篇；同時指南制訂小組開展定性研究，納入文獻6篇，綜合《大于30周的早產兒袋鼠式護理實施臨床指南》等指南意見，應從早產兒和LBWI、父母及機構三方面評估KMC的準備度[9, 72, 124, 132-137]。
推薦說明：實施KMC前的評估十分重要，綜合現有文獻及指南，在開展KMC前，應評估以下內容：① 早產兒和LBWI：應評估心率、呼吸、氧飽和度、體溫、活動度及對KMC的耐受度[72, 132]。有以下情況之一可暫緩KMC：心率<85次/分，需要刺激才能恢復到正常范圍；每小時出現4次心率85～100次/分；頻繁呼吸暫停；低血氧飽和度（SaO2<85%）；血壓不穩定或使用血管活性藥物[137]；② 實施者：應評估其健康狀態、衛生狀態、情緒、實施KMC的意愿、喂養意愿及情感需求；同時實施者應避免吸煙等不健康行為[124, 136]。③ 機構：應評估KMC相關物資、設備、指導人員和培訓資源的準備情況，指導KMC的醫務人員應掌握KMC的系統知識[9]。
臨床問題14：KMC時應采取何種體位？
推薦意見24：推薦實施者采用斜向支撐屈曲位進行KMC（證據等級：D ；推薦強度：弱推薦）。
推薦意見25：推薦早產兒和LBWI在實施者雙乳之間呈“青蛙”體位俯臥，皮膚對皮膚接觸面積應最大化（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入2項研究：1篇指南和1項病例-對照研究[9, 138]。其中1項病例-對照研究結果表明：相比垂直體位的KMC，斜向支撐屈曲體位的KMC為母嬰交流創造了更多機會，更有利于交流，早產兒的發聲次數是垂直體位的三倍，且母親注視患兒的臉、與患兒交流的次數更多[138]。另1項指南提出：早產兒在實施者雙乳之間呈“青蛙”體位俯臥，并使早產兒和實施者之間皮膚對皮膚接觸面積最大化[9]。
推薦說明：基于已獲得證據，綜合現有指南，推薦采用斜向支撐屈曲位進行KMC。實施KMC時，① 實施者暴露胸部取斜向支撐屈曲位呈30～45度，后背可墊3～4個靠枕[138]。② 指導者將裸露的患兒放置在實施者前胸，患兒胸部與實施者胸部相對，皮膚對皮膚的接觸面積應達最大化，故患兒除紙尿褲和帽子外不穿任何衣物[9]。③ 患兒的頭輕微轉向一側，保持氣道通暢，盡量使實施者能看到早產兒的面部表情，但應避免頭部過度屈曲和伸展。④ 患兒膝關節自然屈曲呈“青蛙”體位，俯臥于實施者胸部。⑤ 患兒手臂屈曲放置在身體兩側，或放置在實施者前胸或患兒嘴旁。⑥ 患兒腹部應處于實施者的胸腹水平。⑦ 使用彈性織物包裹支撐早產兒，避免滑落。⑧ 將毛毯覆蓋于患兒后背，以利于保暖[9]。如圖2。
圖2
KMC體位
臨床問題15：KMC時的喂養方式？
推薦意見26：推薦母親在KMC時進行直接母乳喂養（證據等級：B；推薦強度：強推薦）。
推薦意見27：不能耐受直接母乳喂養的早產兒可行鼻飼喂養，并在母親排空的乳房上進行非營養性吸吮（GPS）。
證據摘要：本問題共納入5項研究，包括1篇指南[6]、2項系統評價/Meta分析[55-56]和2項觀察性研究[139-140]。其中2項系統評價/Meta分析結果顯示：KMC可促進母乳喂養成功[55-56]（見臨床問題3）。WHO《袋鼠式護理指南》也提出：胎齡34～36周或更大胎齡者，推薦直接母乳喂養[6]。另有2項觀察性研究（n=32）結果表明：早產兒在母親排空的乳房上進行非營養性吸吮可促進非營養性吸吮到營養性吸吮的過渡，并能促進乳汁的分泌[139-140]。
推薦說明：本推薦意見基于當前可及的最佳證據，參考國外現有指南制訂。2項系統評價/Meta分析顯示KMC可促進母乳喂養成功，故應鼓勵母親在KMC時進行母乳喂養[55-56]。但母乳喂養對較小胎齡的早產兒是一個特殊挑戰，無法經口喂養者可在KMC時進行鼻飼喂養。此外，母親可在KMC前吸空乳房，早產兒可嘗試在吸空的乳房上進行非營養性吸吮，以幫助后續開展營養性吸吮[139-140]。一旦經口喂養準備良好，則應嘗試進行直接母乳喂養。母乳喂養應選擇早產兒清醒時進行，進行母乳喂養前KMC指導者應幫助母親調整KMC體位以適應母乳喂養：調整患兒面部靠近乳房，患兒鼻部與乳頭相對；母親一手支撐患兒身體，一手擠出幾滴母乳并用乳頭觸摸患兒嘴唇，待患兒張嘴時，迅速將患兒的嘴唇對準乳頭下方含接，使患兒嘴唇包裹乳頭及乳暈后吸吮奶汁。
臨床問題16：KMC時的其他干預措施？
推薦意見28：推薦在KMC時實施者輕聲哼唱或與早產兒和LBWI進行語言交流（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
推薦意見29：推薦KMC時護士應密切監測早產兒和LBWI的生命體征（證據等級：GPS）。
推薦意見30：推薦醫務人員在KMC期間為父母提供情感支持（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究：1篇指南[6]、1項系統評價/Meta分析[117]和2項RCT[141-142]。其中指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（2項RCT，n=208）結果表明：KMC時母親輕聲哼唱或與早產兒和LBWI進行語言交流可減少母親焦慮［MD=?10.67，95%CI（?11.98，?9.54），P<0.05］[141-142]。WHO《袋鼠式護理指南》提出：KMC時護士應密切監測嬰兒生命體征，包括監測體位、膚色、呼吸、活力、氧飽和度、體溫等[6]。1項系統評價（30項研究）結果表明醫務人員對KMC實施者的情感支持是KMC的促進因素[117]。
推薦說明：基于已獲得證據，參考國外現有指南，推薦醫務人員在KMC期間應為父母提供情感支持以促進KMC的成功實施[107]。KMC指導者應向實施者表達關心和安慰，與實施者討論他們可能遇到的任何問題，并始終鼓勵他們繼續實施KMC。同時應鼓勵家庭成員為KMC實施者提供持續的情感支持[107]。
臨床問題17：出院后是否繼續實施KMC？
推薦意見31：推薦出院后繼續實施家庭KMC（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入3項研究：1項RCT和2篇指南[6, 124, 143]。WHO《袋鼠式護理指南》提出：如早產兒出院后矯正胎齡未達40周時，則應鼓勵早產兒母親和家庭繼續進行家庭KMC[6]。1項RCT結果表明：基于家庭的KMC可有效提高母親的適應能力，并促進早產兒生長發育[143]。
推薦說明：在醫療資源匱乏的環境中，早產兒和LBWI一旦病情恢復、喂養良好、生長穩定便可出院，繼續為這些早產兒和LBWI提供家庭KMC是院內KMC的延續，可穩定早產兒和LBWI的體溫水平，同時促進早產兒和LBWI的生長發育[144]。
臨床問題18：如何預防KMC相關風險？
推薦意見32：推薦KMC時嚴密監測生命體征以預防嬰兒猝死綜合征（證據等級：C；推薦強度：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入1項回顧性研究和1篇指南[76, 145]。其中加拿大安大略注冊護士協會《促進和支持新生兒、嬰兒和幼兒母乳喂養的啟動、純母乳喂養和持續母乳喂養》指南提出：在KMC時應進行嚴密監測[76]。另一項回顧性研究發現，KMC可能是發生嬰兒猝死綜合征的危險因素之一[145]。故在KMC時應嚴密監測，并確認嬰兒的口、鼻未被遮住，以減少猝死風險[76, 145]。
推薦說明：上述回顧性研究納入了22例嬰兒猝死綜合征的患兒，均于生后7小時內發生不明原因死亡，其中12名新生兒死亡時正在進行SSC，且發現死亡時91.7%的患兒面部均朝下[76]。提示KMC期間醫務人員應密切觀察和監測KMC體位、嬰兒膚色、呼吸、活力、氧飽和度和體溫[131, 146-148]，還應教會KMC實施者在KMC期間如何觀察嬰兒狀況，如何測量體溫、觀察呼吸、識別呼吸暫停、呼吸困難和發紺等[6]。
臨床問題19：新冠疫情下KMC是否可行？
推薦意見33：新冠疫情下，采取正確的防控措施，可實施KMC（證據等級：D；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究，包括1項系統評價、2篇指南和1項觀察性研究[149-152]。其中1項系統評價（28項研究）結果表明：在確診COVID-19的產婦中實施KMC組與對照組的新生兒COVID-19陽性率差異無統計學意義[152]。另有1項觀察性研究發現：針對早產兒和LBWI，尤其是來自低收入和中等收入國家者，中斷KMC導致的死亡風險遠遠超過了因COVID-19而導致死亡的微小風險[151]。此外，澳大利亞新南威爾士州《新生兒衛生服務指南》、英國皇家兒科醫學院《COVID-19新生兒環境設置指南》也提出：無論孕產婦是否感染COVID-19，只要佩戴適當的防護用品，KMC均應繼續進行[149-150]。
推薦說明：1項針對127個國家出生數據的觀察性研究以COVID-19母嬰傳播率為100%推算，因COVID-19死亡的新生兒人數為1 950名。若完全中斷KMC，新生兒死亡率會增加2.3%～4.6%；KMC的覆蓋率每減少50%，則可能增加12 570名新生兒死亡。由此推測，即使在COVID-19母嬰傳播率為100%的情況下，KMC的益處仍比感染COVID-19的死亡風險高出65倍。若以COVID-19母嬰傳播率為10%計算，則獲益風險比將是630倍[151]。故推薦采取正確的防控措施，可繼續實施KMC。但各機構實施時應參照當地當時的新冠疫情防控要求。
臨床問題20：如何對KMC的效果進行評價？
推薦意見34：推薦從早產兒和LBWI、實施者及機構三個方面評價KMC后的效果（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入2項研究，包括指南和觀察性研究各1項[108, 146]。USAID《袋鼠護理實施指南》及1項觀察性研究提出：從早產兒和LBWI、實施者及機構三方面評價KMC的實施情況[108, 146]。
推薦說明：國外指南推薦使用“KMC實施監督/評價查檢表”評價KMC的實施情況[108]。綜合現有文獻，應從早產兒、實施者及機構三個方面評價KMC實施效果：① 評價KMC實踐情況，包括早產兒膚色、呼吸、活力、氧飽和度、體溫等[76, 131, 146]；② 實施者的滿意度；③ 機構實施KMC情況，如所在機構早產兒和LBWI接受KMC的比例、接受KMC并存活出院的早產兒和LBWI比例、接受KMC者在出院后失訪的比例、醫護人員中接受KMC培訓的比例以及平均隨訪次數等[108]。
3 小結
KMC對早產兒和LBWI及其家庭均有益處，推廣其臨床應用，對減少早產兒和LBWI并發癥，改善臨床結局極為重要。本指南基于目前國內外可及最佳證據，用GRADE方法進行證據分級，并經同行專家認真討論后形成，以期為臨床工作者提供參考。在應用過程中可能遇到早產兒和LBWI家庭對KMC的認識和接受程度低，人力、物資和設備缺乏等障礙。需要早產兒和LBWI家庭、醫務人員和醫院多方共同努力，以促進KMC應用。本指南共有34條推薦意見。其中A1級推薦意見2條（5.88%），B1級12條（35.29%），C1級1條（2.94%），C2級10條（29.41%），D2級2條（5.88%），GPS 7條（20.59%）。中/低級別證據占比較大，雖然KMC在發達國家應用廣泛，納入文獻中RCT占較大比例，但部分研究存在較大偏倚，在GRADE分級時對部分證據予以降級有關。未來希望隨著我國KMC的廣泛開展，產生更多高質量的臨床研究證據，為指南的更新提供循證依據。本指南推薦意見匯總見表2。文內縮略語見表3。
表2
早產兒和低出生體重兒袋鼠式護理臨床實踐指南推薦意見
表3
縮略語表
編寫專家委員會：
執筆（排名不分先后）
李穎馨、胡艷玲、陳瓊、李小文、唐軍、母得志（四川大學華西第二醫院），徐韜（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心），封志純（解放軍總醫院兒科醫學部）
指南指導小組（排名不分先后）
唐軍、母得志（四川大學華西第二醫院），徐韜（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心），封志純（解放軍總醫院兒科醫學部）
指南制訂小組（排名不分先后）
童笑梅、邢燕（北京大學第三醫院），陳璐（首都醫科大學附屬北京兒童醫院），劉敬（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），楊欣（成都醫學院第一附屬醫院），史源、王建輝、張先紅（護理）（重慶醫科大學附屬兒童醫院），吳敏（長沙市婦幼保健院），胡曉靜（護理）（復旦大學附屬兒科醫院），楊秀芳（中山市人民醫院），易彬（甘肅省婦幼保健院），胡丹丹（廣州市婦女兒童醫療中心），馬莉（河北省兒童醫院），隋威（黑龍江省綏化市第一醫院），孫清梅（黑龍江省醫院），金冬梅、王竹穎（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），吳莎莉（護理）（湖南省人民醫院），孟慶云（佳木斯大學附屬第一醫院），余章斌（深圳市人民醫院），鄒蕓蘇（南京醫科大學附屬兒童醫院），杜龍（齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院），劉秀香（青島市婦女兒童醫院），張玲玲（泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院），胡艷玲（護理）、陳瓊（護理）、李穎馨（護理）、李小文（護理）、熊濤（四川大學華西第二醫院），喻佳潔（循證）（四川大學華西醫院），李花（綿陽市婦幼保健院），曾燕（德陽市人民醫院），唐彬秩（四川省人民醫院），王蓓（上海交通大學附屬新華醫院），朱娟（南京鼓樓醫院集團宿遷醫院），盧國增（徐州市兒童醫院），鄭軍（天津市中心婦產科醫院），肖晗（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院婦女兒童健康研究所），劉俐（西安交通大學第一附屬醫院），康蘭（西南醫科大學附屬醫院），莊璐（解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部），毛健、李娟（中國醫科大學附屬盛京醫院），鄧剛（自貢市婦幼保健院）。
秘書組：（排名不分先后）：
何洋（四川大學華西第二醫院）、張倩（解放軍總醫院兒科醫學部）。
外審組（排名不分先后）
林新祝（廈門大學附屬婦女兒童醫院，廈門市婦幼保健院）、夏世文（湖北省婦幼保健院）、楊杰（南方醫科大學南方醫院）、劉玲（貴陽市婦幼保健院）、韓樹萍（南京醫科大學附屬婦產醫院，南京市婦幼保健院）、周曉玉（南京醫科大學附屬兒童醫院）、羅碧如（護理）（四川大學華西第二醫院）、李麗華（首都醫科大學附屬北京潞河醫院）、楊傳忠（深圳市婦幼保健院）、林振浪（溫州醫科大學附屬第二醫院）、李占魁（西北婦女兒童醫院）、董文斌（西南醫科大學附屬醫院）、徐發林（鄭州大學第三附屬醫院）、岳少杰（中南大學湘雅醫院）。
致謝：感謝四川大學華西醫院中國循證醫學中心李幼平教授在指南設計、證據分析和指南寫作中給予的支持和幫助。
插圖：陳菲（四川大學華西第二醫院）。
利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突；不存在商業利益沖突。
世界衛生組織（World Health Organization，WHO）數據顯示：全球每年有1 500萬早產兒出生，184個國家報告的早產發生率從5%～18%不等[1]。中國早產兒每年出生人數為117.23萬，占全球早產兒總數的7.81%，位居全球第二[2]。早產可能導致一系列并發癥，給家庭及社會帶來不容忽視的負擔；早產并發癥也是導致5歲以下兒童死亡的重要原因[1, 3]。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）已被證實是一種降低早產兒和低出生體重兒（low birth weight infant，LBWI）死亡率及并發癥發生率的有效干預措施，是一種為早產兒和LBWI提供的持續與母親胸部皮膚對皮膚接觸（skin-to-skin care，SSC），并盡可能進行母乳喂養的護理方法[4-7]。KMC包括4大要點：KMC體位、KMC母乳喂養（理想狀態下同時進行）、KMC早期出院管理及KMC隨訪[8-11]。2014年國家衛生健康委員會婦幼健康司啟動“早產兒干預研究項目”，在中國不同省份醫院的新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）和產后病房實施標準化的KMC試點。在國家衛生健康委員會發布的“早產兒保健服務指南”（2017）、“健康兒童行動計劃（2018—2020）”及“健康兒童行動提升計劃（2021—2025）”中均明確提出應推廣KMC，以提高早產兒的生活質量[12-14]。但目前KMC尚未在國內作為常規護理開展，這可能與目前國內早產兒整體管理體系正在逐步完善，家庭參與早產兒照護尚未成為臨床常規，醫療衛生系統和早產兒家庭對KMC的認識和接受程度不高，缺乏KMC標準化操作流程、本土化臨床實踐指南及相關培訓等因素有關[5-7, 15-19]。雖然目前國外已有KMC相關指南發表，但存在以下問題：① 指南發表時間多在2014年以前；② 中國早產兒人數位居世界第二，與國外疾病負擔不同，中國KMC指南在優選臨床問題上與國外存在差異；③ 在國內外不同的環境和文化背景下，中國患兒家長的偏好與價值觀可能與國外有所差異；④ 中國的醫療保險覆蓋和醫療資源分配也與國外存在較大差異。因此，為促進KMC在我國的推廣和實施，有必要制訂一部符合中國國情的、規范化的KMC臨床實踐指南。本指南立足于目前中國國情、國內新生兒科以及NICU現狀，考慮患兒家長的偏好與價值觀，并基于目前可及最佳證據制訂，對KMC臨床實踐過程中的20個關鍵臨床問題提出了推薦意見，以幫助新生兒科醫生和護士規范地指導家長進行KMC實踐，從而使更多的早產兒、LBWI及其家庭獲益。
1 指南的形成
1.1 指南的目的
指導KMC臨床實踐，促進KMC在我國的推廣和實施，使更多的早產兒、LBWI及其家庭獲益。
1.2 指南的目標人群與使用人群
本指南適用于所有入住NICU、新生兒病房、母嬰同室的早產兒和LBWI，使用人群為各級醫療單位從事新生兒KMC相關工作的醫生和護士。
1.3 指南工作組
本指南由中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會發起，于2021年2月成立指南工作組，包括指南指導委員會、指南制訂小組、秘書組及指南外部評審組。工作組成員由新生兒學、新生兒護理學及循證醫學等領域專家組成。指南的外部評審組由中國醫師協會新生兒科醫師分會的新生兒科專家及護理專家組成。指南指導委員會負責提供管理支持，制訂指南計劃書，起草和擬定臨床問題，監督指南制訂流程，負責申明和管理利益沖突；指南制訂小組負責確定臨床關鍵問題，證據檢索、評價和綜合，采用證據推薦分級評估、制定與評價方法（grading of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）方法制訂推薦意見等級并確定推薦意見強度；指南外部評審組負責對指南全文的審核，并提出修改意見；《中國循證醫學雜志》編輯委員會負責指南的終審。
1.4 指南的注冊與計劃書
本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http://www.guidelines-registry.org）注冊（國際實踐指南注冊號：IPGRP-2021CN056）。本指南的制訂方法和步驟主要基于WHO 2014年發布的《WHO指南制訂手冊（第二版）》，參考美國醫學科學院2011年提出的臨床實踐指南的定義、2016年中華醫學會發布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》和《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》，遵循指南研究和評估工具（the appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）和衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[20-25]。
1.5 利益沖突
所有參與指南制訂的相關人員均申明無與本指南直接相關的經濟和非經濟利益沖突，且簽署了利益沖突聲明書。
1.6 遴選和確定臨床問題
在系統文獻檢索的基礎上，根據臨床實踐問題如KMC實施的有效時間、有創輔助通氣者是否能進行KMC、早產兒和LBWI的父親實施KMC是否有效等；同時訪談NICU醫護人員、早產兒和LBWI家長等各方利益相關者，收集其觀點和意愿，初步確定了31個臨床問題，并擬定臨床問題的PICO（population， intervention， control and outcome，PICO）框架，最終根據兩輪專家意見形成了本指南的20個關鍵臨床問題。結局指標的選擇和分級由指南制訂小組負責，1～3分為該結局指標不重要，4～6分為重要，7～9分為至關重要[26]。
1.7 檢索證據
證據來源文獻的納入標準：臨床指南、專家共識、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及觀察性研究。排除標準：不能獲得全文、無參考文獻的報道、指南翻譯、文獻質量評價結果不合格的文獻。檢索平臺包括：① 數據庫：JBI循證衛生保健中心循證實踐數據庫（the Joanna Briggs institute’s evidence-based practice database）、PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI及WanFang Data。② 指南相關網站：蘇格蘭院際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）及相關組織協會等網頁；③ 補充檢索：補充檢索Google學術網頁及部分納入研究的參考文獻。檢索時限均為建庫至2021年5月1日，限定語種為英文和中文。檢索方式采用主題詞加自由詞相結合的方式進行。主題詞包括：“infant, newborn”；“intensive care units, neonatal”；“NICU”；“ kangaroo-mother care method”。自由詞為主題詞加相關的款目詞及文獻中的關鍵詞，檢索式根據各數據庫平臺的檢索策略制定并在預檢索后進行完善，其中PubMed的檢索策略見框1。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：指南網及專業協會指南（
1.8 文獻篩選和證據提取
由兩名研究者根據納入和排除標準獨立篩選文獻，同時設計KMC證據提取表格提取文獻信息。針對同一臨床問題，當指南、專家共識意見和系統評價結果不一致時，本指南遵循以高質量證據優先、最新發表文獻優先的提取原則。以上過程如出現分歧與第三人共同協商確定。
1.9 證據合成
針對每個臨床問題進行證據合成。將5年內發表的系統評價結果直接作為本指南臨床問題的證據體。若無上述相關系統評價，則基于納入的原始研究進行證據合成，制作或更新系統評價。采用AGREE Ⅱ、系統評價方法學質量評價工具（assessing the methodological quality of systematic reviews 2，AMSTAR 2）、Cochrane偏倚風險工具、紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別評價納入各類文獻的質量。評價過程由兩名研究者獨立完成，若存在意見分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。
1.10 證據質量分級
以GRADE手冊為指導，使用GRADEpro軟件及指南制訂工具［GRADEpro and the guideline development tool（GDT）］對納入的證據進行質量評價和分級，制定GRADE證據概要表[26-27]。進行GRADE證據分級時，基于研究設計，綜合5個降級因素（研究局限性、不一致性、間接證據、精確度不夠和發表偏倚）和3個升級因素（效應值很大、可能的混雜因素會降低療效和存在劑量-效應關系）將證據質量分為“高”、“中”、“低”和“極低”4 個等級（表1）。
1.11 形成推薦意見
基于20個臨床問題的國內外證據，綜合資源利用性、公平性和可及性、考慮早產兒和LBWI父母的偏好和價值觀等多方面因素，通過兩輪德爾菲專家咨詢法共收集了172條反饋意見，對推薦意見及推薦強度達成共識，最終形成34條推薦意見。推薦共識采用德爾菲專家咨詢的共識度進行劃分，共識度70%則認為達成共識，直接將推薦意見寫入指南，否則由指南制訂小組修改并達成共識后寫入指南[29]。對指南中無直接證據或僅有專家意見的臨床問題，通過德爾菲專家咨詢的方式，形成基于專家共識的推薦意見，并將證據類型設定為GPS（good practice statement）[30]。在實踐中實施GPS的條件為：① 該建議對醫療實踐來說確實是必要的；② 在考慮了所有相關的結果和潛在的負性結局后，實施該GPS將帶來巨大的積極效果；③ 有一個有據可查和明確的理由將間接證據聯系起來[30]。
1.12 指南的外部評審
為更廣泛地征求臨床醫護人員的意見，進一步了解指南在臨床應用中的實用性。在指南形成后，邀請14名中國醫師協會新生兒科醫師分會新生兒科專家及護理專家進行外部評審，共收集135條反饋意見，根據評審結果修訂并最終確定指南內容。
1.13 指南的傳播與實施
本指南正式發布后，指南發起單位通過以下方式進行傳播和推廣：① 在權威雜志發表；② 在相關學術會議中介紹和解讀指南；③ 在國家級繼續醫學教育項目中推廣學習；④ 通過微信或其他網絡途徑傳播。
1.14 指南的更新
本指南擬5年更新一次，在檢索到新證據后咨詢專家意見并收集目標人群與使用人群的意見，形成指南更新決策證據表，遵循RIGHT及指南更新報告清單進行更新。針對關鍵臨床問題，若證據發生重大改變將隨時更新、修訂本指南的推薦意見。
1.15 指南的發表
本指南分為中、英文兩個版本，英文版于2022年12月發表于Journal of Evidence-based Medicine。
2 臨床問題、推薦意見、證據概述和推薦說明
2.1 KMC的臨床獲益
臨床問題1：KMC對早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率有何影響？
推薦意見1：KMC可降低早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：共納入15項研究報告了KMC的干預效果[5, 16, 18, 31-42]，包括14項RCT[5, 18, 31-42]和1項系統評價[16]。以死亡率為主要結局指標，指南制訂小組制作的系統評價（14項RCT，n=13758）顯示：KMC可降低早產兒和LBWI生后28天內的死亡率［OR=0.71，95%CI（0.61，0.83），P<0.05］[5, 18, 31-42]。以嚴重感染、腹瀉或痢疾、肺炎、敗血癥的發生率為次要結局，1項系統評價（8項RCT，n=1463）顯示：KMC可降低LBWI嚴重感染或敗血癥的發生率［RR=0.50，95% CI（0.36，0.69），P<0.05］[16]。還有1項RCT（n=8 402）研究顯示：由社區發起的KMC可降低社區LBWI腹瀉或痢疾［OR=0.62，95%CI（0.52，0.72），P<0.05］、肺炎［OR=0.58，95%CI（0.41，0.82），P<0.05］的發生率[18]，該研究還報告了KMC可降低LBWI死亡率［HR=0.70，95%CI（0.51，0.96），P<0.05］。據此推測當KMC的覆蓋率達到90%時，每年可能防止全球約236 250例新生兒死亡[18]。
推薦說明：有明確證據顯示，KMC能降低早產兒和LBWI死亡率及并發癥發生率。KMC的獲益明確，故推薦在廣泛實施KMC的基礎上，力爭將KMC作為早產兒和LBWI的常規護理措施之一。
臨床問題2：KMC對早產兒生命體征的影響？
推薦意見2：KMC能減少早產兒低體溫發生（證據等級：A；推薦級別：強推薦）。
推薦意見3：KMC能穩定早產兒心率和呼吸，減少呼吸暫停發生（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：共納入16項研究報告了KMC對早產兒生命體征的影響[17, 31, 35-38, 40, 43-51]，包括4項系統評價/Meta分析[17, 43-45]、12項RCT[31, 35-38, 40, 46-51]。指南制訂工作組制作的系統評價（12項RCT，n=1 618）顯示：KMC可減少低體溫發生［OR=0.20，95%CI（0.10，0.38），P<0.05］[31, 35-38, 40, 46-51]。1項系統評價和Meta分析（6項RCT，n=558）顯示：KMC能增加新生兒的腋溫［MD=0.30，95%CI（0.13，0.47），P<0.05］[17]。3項系統評價和Meta分析（4項RCT，n=414）顯示：KMC能穩定心率和呼吸，減少呼吸暫停發生［RR=0.41，95%CI（0.22，0.78），P<0.05］[43-45]。
推薦說明：有明確證據顯示，KMC能減少早產兒低體溫及呼吸暫停發生。KMC時，母親的皮膚是早產兒天然的保暖場所，同時多重感官刺激可興奮母親迷走神經，誘發催產素分泌，使乳房溫度上升，能進一步為早產兒保暖[50, 52]。此外，KMC時早產兒俯臥于實施者前胸，該體位可促進早產兒萎陷肺泡復張，降低氣道阻力，改善肺順應性；同時，SSC時實施者胸廓有節奏的運動可刺激早產兒呼吸，改善其呼吸功能，減少呼吸暫停的發生[44, 53-54]。
臨床問題3：KMC對早產兒和LBWI喂養的影響？
推薦意見4：KMC能促進首次母乳喂養的啟動（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見5：KMC能促進母乳喂養總時間（天）延長（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見6：KMC能提高純母乳喂養率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見7：KMC能縮短達全腸內喂養的時間（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見8：KMC能降低低血糖發生率（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入25項關于KMC對早產兒和LBWI喂養影響的研究，包括5項系統評價/Meta分析[17, 45, 55-57]和20項RCT[18, 36, 40, 46,48,50, 58-71]。2項系統評價和Meta分析（12項RCT，n=2505）顯示：KMC可使首次母乳喂養啟動時間提前［SMD=?0.81，95%CI（?1.25，?0.37），P<0.05][55-56]。另有1項系統評價（6項RCT，n=636）顯示：KMC能提高首次母乳喂養成功率［OR=2.77，95%CI（1.59，4.84），P<0.05］[57]。1項系統評價/Meta分析（6項RCT，n=264）顯示：KMC可延長母乳喂養總時間［MD=63.73，95%CI（37.97，89.5），P<0.05］[17]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（17項RCT，n=9 743）結果顯示：KMC可提高純母乳喂養率［RR=1.33，95%CI（1.16，1.53），P<0.05］[18, 36, 40, 46, 48, 50, 58-68]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（3項RCT，n=291）顯示：KMC可縮短早產兒達全腸內喂養的時間［MD=?12.32，95%CI（?23.12，?1.52），P<0.05］[69-71]。1項系統評價/Meta分析（2項RCT，n=346）結果顯示：KMC可降低LBWI低血糖的發生率［OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P<0.05］[45]，另1項系統評價（3項RCT，n=144）表明KMC組血糖水平更高［MD=10.49，95%CI（8.39，12.59），P<0.05］[17]。
推薦說明：已獲得證據顯示，KMC能促進首次母乳喂養的啟動，延長母乳喂養總時間，提高純母乳喂養率，縮短達全腸內喂養時間，降低低血糖的發生率。這與加拿大兒科協會指南《早產兒及其家庭的袋鼠式護理》、WHO提出的“生后早期進行KMC可促進早產兒母乳喂養”等觀點一致[72-77]。KMC時母嬰皮膚直接接觸，既可刺激產婦分泌催產素和催乳素，減少早產兒母乳喂養的問題，增強產婦母乳喂養信心和意識、提高新生兒覓食行為的響應能力[17, 74-80]；早產兒還可通過聽覺、觸覺、前庭和熱感覺系統接受溫和刺激，既能促進神經體液調節和胃腸消化功能，還能增加早產兒主動覓食行為，更有利于母乳喂養[70, 72, 80-82]。
臨床問題4：KMC對早產兒疼痛和睡眠的影響？
推薦意見9：KMC可減輕早產兒疼痛（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見10：KMC可改善早產兒睡眠質量（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入14項研究報告了KMC對早產兒疼痛和睡眠的影響，包括2項系統評價/Meta分析[83-84]和12項RCT[85-96]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（10項RCT，n=818）結果顯示：KMC能降低足跟采血所致的疼痛評分［MD=?0.57， 95%CI（?0.76，?0.39），P<0.05］[85-89, 92-96]。1項系統評價和Meta分析（5項RCT，n=161）結果顯示：KMC可降低致痛性操作期間早產兒的心率［MD=?10.78，95%CI（?13.63，?7.93），P<0.05］[84]；還有1項系統評價/Meta分析（3項RCT，n=480）結果顯示：KMC能緩解肌內注射后的嚴重疼痛［OR=0.39，95%CI（0.25，0.61），P<0.05］[83]。2項RCT（n=148）結果表明，KMC可改善早產兒睡眠質量，增加深睡眠的時間[86, 91]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC可減輕早產兒疼痛、改善睡眠。早產兒通過皮膚的緊密接觸，受到觸覺、溫度覺和嗅覺等多重感官溫和刺激，能減輕新生兒疼痛反應[96-98]。處于KMC體位時，早產兒能聽到母親的心跳聲，這種與宮內環境相似的聲音容易誘導其迅速安靜入睡，并表現出更長的安靜睡眠期和較短的活躍睡眠期[72, 79, 99-100]。故推薦將KMC作為緩解早產兒疼痛、促進睡眠常規選擇的非藥物治療方法。
臨床問題5：KMC對早產兒生長發育和神經行為的影響？
推薦意見11：KMC能促進早產兒體重增加和身長增長（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見12：KMC能提高早產兒早期智力評分（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究報告了KMC對早產兒生長發育的影響，包括2項系統評價/Meta分析[4, 16]和2項RCT [101-102]。1項系統評價和Meta分析（11項RCT，n=1 198）結果顯示：KMC可促進早產兒體重增加［MD=4.08，95%CI（2.30，5.86），P<0.05］[16]。1項系統評價和Meta分析（2項RCT，n=211）結果顯示：KMC能促進身長增長［MD=0.29，95%CI（0.15，0.43），P<0.05］[4]。指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（2項RCT，n=844）結果顯示：KMC可提高早產兒早期智力評分［MD=4.42，95%CI（2.00，6.84），P<0.05］[101-102]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC能促進早產兒體重增加和身長增長。但上述智力評分結果均在早產兒生后早期評定[101-102]，KMC對嬰幼兒遠期智力的影響還有待進一步研究；為達到改善智力評分效果所需KMC時間尚無法確定，建議在病情等條件許可下KMC持續時間應盡可能長。KMC能促進早產兒生理穩定，增加安靜睡眠時間、穩定體溫調節，減少能量消耗，故能促進早產兒體重和身長的增長[103]。
臨床問題6：KMC對母親情緒的影響？
推薦意見13：KMC能改善母親焦慮（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
推薦意見14：KMC能減輕母親抑郁情緒（證據等級：C；推薦級別：弱推薦）。
推薦意見15：KMC能促進母嬰依戀（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項系統評價/Meta分析[17, 104-106]。1項系統評價/Meta分析（3項RCT，n=390）顯示：KMC可改善早產兒母親的焦慮［SMD=?0.32，95%CI（?0.59，?0.04），P<0.05］[17]。另1項系統評價（4項研究，n=310）認為：KMC可減輕母親的抑郁情緒［SMD=?1.04，95%CI（?1.30，?0.79），P<0.05］[105]。2項系統評價/Meta分析（4項研究，n=298）結果顯示：KMC可促進母嬰依戀［MD=6.24，95%CI（5.57，6.91），P<0.05］[104, 106]。
推薦說明：已獲得的證據顯示，KMC能改善母親焦慮和抑郁情緒，促進母嬰依戀。本指南在此強調母嬰依戀在早產兒生長發育中的重要作用，它是一種母親和嬰兒之間獨特的關系，對新生兒的身體、心理和智力發展均有促進作用。故推薦實施KMC以改善早產兒母親負性情緒，并促進母嬰依戀。
2.2 實施KMC相關臨床問題
臨床問題7：KMC的適用對象？
推薦意見16：推薦將生命體征平穩的早產兒和LBWI作為KMC的適用對象，但KMC無絕對禁忌（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入9項研究[70, 100, 107-113]，包括4篇指南[100, 107-109]、1項RCT[70] 、2項前后對照研究[110-111]和2項回顧性研究[112- 113]。《馬拉維袋鼠式護理國家指南》、美國國際開發署（The United States Agency for International Development，USAID）《袋鼠式護理實施指南》、哥倫比亞袋鼠式護理基金會（kangaroo foundation）《早產兒和低出生體重兒的袋鼠式護理：基于證據的臨床實踐指南》、《哥倫比亞袋鼠式護理項目實施技術指南》均推薦將早產兒和LBWI作為KMC的適用人群[100, 107-109]。不僅針對狹義上的早產兒（32 w<胎齡<37 w）和LBWI（1 500 g<出生體重<2 500 g），KMC可能對超早產兒和超低出生體重兒同樣適用。4項研究表明：KMC在超低出生體重兒和超早產兒中的應用安全、可行；其中2項前后對照研究（n=48）顯示實施KMC前后超早產兒生命體征差異無統計學意義[110-111]；還有1項RCT（n=123）和1項回顧性研究（n=26）表明：早期KMC可縮短超早產兒和超低出生體重兒達全腸內喂養的時間、達完全經口喂養時間，并提高出院時純母乳喂養率[70, 112]。另1項回顧性研究（n=145）表明：生后3周的超低出生體重兒應用KMC可縮短無創輔助通氣和氧療支持的時間[113]。
推薦說明：基于現有國外指南，綜合現有文獻、專家共識，并考慮實施的可行性及醫療成本，將早產兒和LBWI作為KMC的適用對象。但KMC無絕對禁忌，即使是嬰兒存在臍動靜脈導管留置、頻繁吸痰、胸腔閉式引流管留置、外周動脈導管留置、有創輔助通氣等情況均不是KMC的禁忌證，在生命體征平穩的情況下均可實施KMC[72, 114-115]。現有有限證據表明：KMC在生命體征平穩的超低出生體重兒和超早產兒中的應用是安全的，故本推薦意見的適用對象包括了超早產兒和超低出生體重兒。但超早產兒和超低出生體重兒KMC的最佳啟動時間和持續時間仍需要更多證據，應是未來的研究方向之一。
臨床問題8：KMC的開始時間？
推薦意見17：推薦生命體征平穩的早產兒和LBWI出生后即刻開始KMC（證據等級：A；推薦強度：強推薦）。
推薦意見18：因故無法生后即刻實施KMC時，待條件允許后應盡快啟動（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入2項RCT報告了出生后即刻開始KMC的益處[5, 59]。其中1項RCT（n=3211）結果表明：生后即刻開始KMC可降低早產兒生后28天內的死亡率［RR=0.75，95%CI（0.64，0.89），P<0.05］、低體溫發生率［RR=0.65，95%CI（0.51，0.83），P<0.05］及敗血癥發生率［RR=0.82，95%CI（0.73，0.93），P<0.05］[5]。另1項RCT（n=160）顯示：相比晚期［啟動時間為出生后8.5（7.0～10.0）天］KMC，早期［啟動時間為生后1.5（1.0～3.3）天］ KMC提高了LBWI的純母乳喂養率（86.3% vs. 45.0%，P<0.05），且發生呼吸暫停的頻率更低（11.9% vs. 20%，P<0.05），這種作用可持續到LBWI出院后[59]。
推薦說明：基于已獲得的證據，參考JBI證據總結，并考慮臨床實施的可行性后得出推薦意見。1項2021年發表在《新英格蘭雜志》的多中心RCT納入了3 211例出生體重在1 000～1 799 g的新生兒（排除生后1小時仍無法自主呼吸或患有先天性畸形患兒），即刻KMC組啟動時間為出生后1.3（0.8～2.7）h，持續時間為16.9（13.0～19.7）h/d，該研究結果表明，相比非即刻組先接受常規護理（暖箱/輻射臺保暖等），再在病情穩定后接受KMC ［啟動時間為生后53.6（33.8～101.4）h，持續時間為1.5（0.3～3.3）h］，即刻KMC組能顯著降低新生兒死亡風險[5]。這也與JBI《母乳喂養：生后皮膚接觸護理》中提出的“應該鼓勵早期SSC和母乳喂養在生后即刻進行”等觀點一致[116]。故推薦出生后除患嚴重先天性畸形或無法自主呼吸等需實施搶救患兒外，可即刻開始KMC。無法即刻實施KMC者，可在生命體征基本穩定后盡快啟動。
臨床問題9：實施KMC的環境物資準備？
推薦意見19：推薦提供有助于KMC實施的設備、物品和空間，如單人間或屏風、床或躺椅及監護設備等（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項系統評價[117-120]報告了實施KMC的環境、設備和物資準備。4項系統評價表明，充足的空間和設備支持是KMC實施的促進因素，而物資短缺、缺乏私人空間等是實施KMC的阻礙因素[117-120]。
推薦說明：基于已獲得證據，結合現有指南觀點，并參考早產兒和LBWI家庭的偏好，推薦應提供KMC需要的單人間或屏風、床或躺椅及監護設備等來促進KMC的順利開展。
臨床問題10：由誰實施KMC？
推薦意見20：推薦由母親或父親實施KMC（證據等級：B；推薦強度：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究，包括3項RCT[121-123]和1篇指南《袋鼠式護理與低出生體重兒喂養操作指南》[124]比較了父親和母親實施KMC的效果。其中3項RCT（n=550）表明：由父親或母親實施KMC在緩解疼痛方面同樣有效[121-123]。上述指南也提出，可由母親或父親實施KMC[124]。
推薦說明：基于已獲得證據，結合現有指南觀點，并考慮臨床實施的可行性，推薦由早產兒和LBWI的母親或父親實施KMC。由父親實施KMC能促使其更多地參與早產兒照護，還能增強父嬰依戀和父親育兒的信心，改善早產兒的體溫調節，使父嬰雙方均受益[125-127]。若母親暫時無法提供KMC（如發生產后并發癥），由父親實施KMC是極好的替代方案[121, 126-127]。目前由其他家庭成員實施KMC獲益的相關證據尚不足，有待進一步研究。故推薦由早產兒和LBWI的母親或父親實施KMC。
臨床問題11：KMC相關人員培訓？
推薦意見21：推薦對醫護人員、實施KMC的父母進行培訓（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入3項研究，包括1項系統評價[117]、1篇指南[108]和1項觀察性研究[128]。其中，1項系統評價（30項研究）和USAID《袋鼠式護理實施指南》均表明：充分培訓醫護人員、早產兒和LBWI的家庭了解KMC獲益均是實施KMC的促進因素[108, 117]。1項觀察性研究（n=180）表明：培訓早產兒和LBWI的母親及其家庭成員既可提早KMC啟動時間、增加KMC的持續時間、還可增加出院后家庭開展KMC的比例[128]。另有調查發現：超過三分之一的護士因缺乏足夠的KMC知識而從未給母親提及KMC[129]。故培訓醫護人員對促進KMC的實施非常重要。
推薦說明：基于已獲得證據，并參考指南觀點，推薦對醫護人員、實施KMC的父母進行培訓。KMC培訓內容應包括KMC實施益處、實施時間、流程、體位、實施中的監測（如低體溫、呼吸暫停、呼吸困難、皮膚顏色改變等）、相關風險及隨訪要點。
臨床問題12：持續性KMC還是間歇性KMC？
推薦意見22：推薦有條件者實施持續性KMC，病情不穩定或無條件實施持續性KMC時實施間歇性KMC（證據等級：GPS）。
推薦摘要：本問題共納入3篇指南[6, 108-109]。其中WHO《袋鼠式護理指南》、《袋鼠式護理項目實施技術指南》及USAID《袋鼠式護理實施指南》均提出：為使早產兒最大受益，KMC應該持續、盡可能不被中斷；對病情不穩定的新生兒可先嘗試間歇性KMC[6, 108-109]。
推薦說明：基于已獲得證據，綜合目前國內現狀、NICU陪護制度、并考慮臨床實施的可行性得出推薦意見。因目前對“持續”的定義尚無統一定論，一般指長時間或24 h/d。WHO對“持續”的定義是“SSC”不分白天和夜晚均是持續的，僅在更換尿布時中斷。但有系統評價提出，納入的299項研究中的39.13%將“持續”定義為長時間持續，但持續時間小于24 h/d，14.72%將“持續”定義為24 h/d[130]。后者與《袋鼠式護理項目實施技術指南》對“持續”的定義一致[109]。另有研究表明KMC持續時間越長與更低的繼發感染率和更高的母乳喂養率有關[112, 131]。也有研究顯示：以降低死亡率為目的的KMC應是持續的（>20 h/d），但間歇性KMC仍能使早產兒和LBWI在感染、生長發育、母乳喂養等多方面受益[16]。故無法實施持續性KMC者，可先嘗試間歇性KMC，一般為一天一次或一天多次短時KMC，其余時間早產兒仍通過暖箱等方式維持體溫。因目前相關證據質量較低，結合臨床實施的可行性，探討適合國內開展KMC的持續時間仍是該領域未來研究方向之一。
臨床問題13：KMC前的評估內容？
推薦意見23：推薦KMC前對早產兒和LBWI、父母及機構的準備度進行評估（證據等級：GPS）。
證據摘要：未檢索到相關系統評價，納入指南3篇；同時指南制訂小組開展定性研究，納入文獻6篇，綜合《大于30周的早產兒袋鼠式護理實施臨床指南》等指南意見，應從早產兒和LBWI、父母及機構三方面評估KMC的準備度[9, 72, 124, 132-137]。
推薦說明：實施KMC前的評估十分重要，綜合現有文獻及指南，在開展KMC前，應評估以下內容：① 早產兒和LBWI：應評估心率、呼吸、氧飽和度、體溫、活動度及對KMC的耐受度[72, 132]。有以下情況之一可暫緩KMC：心率<85次/分，需要刺激才能恢復到正常范圍；每小時出現4次心率85～100次/分；頻繁呼吸暫停；低血氧飽和度（SaO2<85%）；血壓不穩定或使用血管活性藥物[137]；② 實施者：應評估其健康狀態、衛生狀態、情緒、實施KMC的意愿、喂養意愿及情感需求；同時實施者應避免吸煙等不健康行為[124, 136]。③ 機構：應評估KMC相關物資、設備、指導人員和培訓資源的準備情況，指導KMC的醫務人員應掌握KMC的系統知識[9]。
臨床問題14：KMC時應采取何種體位？
推薦意見24：推薦實施者采用斜向支撐屈曲位進行KMC（證據等級：D ；推薦強度：弱推薦）。
推薦意見25：推薦早產兒和LBWI在實施者雙乳之間呈“青蛙”體位俯臥，皮膚對皮膚接觸面積應最大化（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入2項研究：1篇指南和1項病例-對照研究[9, 138]。其中1項病例-對照研究結果表明：相比垂直體位的KMC，斜向支撐屈曲體位的KMC為母嬰交流創造了更多機會，更有利于交流，早產兒的發聲次數是垂直體位的三倍，且母親注視患兒的臉、與患兒交流的次數更多[138]。另1項指南提出：早產兒在實施者雙乳之間呈“青蛙”體位俯臥，并使早產兒和實施者之間皮膚對皮膚接觸面積最大化[9]。
推薦說明：基于已獲得證據，綜合現有指南，推薦采用斜向支撐屈曲位進行KMC。實施KMC時，① 實施者暴露胸部取斜向支撐屈曲位呈30～45度，后背可墊3～4個靠枕[138]。② 指導者將裸露的患兒放置在實施者前胸，患兒胸部與實施者胸部相對，皮膚對皮膚的接觸面積應達最大化，故患兒除紙尿褲和帽子外不穿任何衣物[9]。③ 患兒的頭輕微轉向一側，保持氣道通暢，盡量使實施者能看到早產兒的面部表情，但應避免頭部過度屈曲和伸展。④ 患兒膝關節自然屈曲呈“青蛙”體位，俯臥于實施者胸部。⑤ 患兒手臂屈曲放置在身體兩側，或放置在實施者前胸或患兒嘴旁。⑥ 患兒腹部應處于實施者的胸腹水平。⑦ 使用彈性織物包裹支撐早產兒，避免滑落。⑧ 將毛毯覆蓋于患兒后背，以利于保暖[9]。如圖2。
圖2
KMC體位
臨床問題15：KMC時的喂養方式？
推薦意見26：推薦母親在KMC時進行直接母乳喂養（證據等級：B；推薦強度：強推薦）。
推薦意見27：不能耐受直接母乳喂養的早產兒可行鼻飼喂養，并在母親排空的乳房上進行非營養性吸吮（GPS）。
證據摘要：本問題共納入5項研究，包括1篇指南[6]、2項系統評價/Meta分析[55-56]和2項觀察性研究[139-140]。其中2項系統評價/Meta分析結果顯示：KMC可促進母乳喂養成功[55-56]（見臨床問題3）。WHO《袋鼠式護理指南》也提出：胎齡34～36周或更大胎齡者，推薦直接母乳喂養[6]。另有2項觀察性研究（n=32）結果表明：早產兒在母親排空的乳房上進行非營養性吸吮可促進非營養性吸吮到營養性吸吮的過渡，并能促進乳汁的分泌[139-140]。
推薦說明：本推薦意見基于當前可及的最佳證據，參考國外現有指南制訂。2項系統評價/Meta分析顯示KMC可促進母乳喂養成功，故應鼓勵母親在KMC時進行母乳喂養[55-56]。但母乳喂養對較小胎齡的早產兒是一個特殊挑戰，無法經口喂養者可在KMC時進行鼻飼喂養。此外，母親可在KMC前吸空乳房，早產兒可嘗試在吸空的乳房上進行非營養性吸吮，以幫助后續開展營養性吸吮[139-140]。一旦經口喂養準備良好，則應嘗試進行直接母乳喂養。母乳喂養應選擇早產兒清醒時進行，進行母乳喂養前KMC指導者應幫助母親調整KMC體位以適應母乳喂養：調整患兒面部靠近乳房，患兒鼻部與乳頭相對；母親一手支撐患兒身體，一手擠出幾滴母乳并用乳頭觸摸患兒嘴唇，待患兒張嘴時，迅速將患兒的嘴唇對準乳頭下方含接，使患兒嘴唇包裹乳頭及乳暈后吸吮奶汁。
臨床問題16：KMC時的其他干預措施？
推薦意見28：推薦在KMC時實施者輕聲哼唱或與早產兒和LBWI進行語言交流（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
推薦意見29：推薦KMC時護士應密切監測早產兒和LBWI的生命體征（證據等級：GPS）。
推薦意見30：推薦醫務人員在KMC期間為父母提供情感支持（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究：1篇指南[6]、1項系統評價/Meta分析[117]和2項RCT[141-142]。其中指南制訂小組制作的系統評價/Meta分析（2項RCT，n=208）結果表明：KMC時母親輕聲哼唱或與早產兒和LBWI進行語言交流可減少母親焦慮［MD=?10.67，95%CI（?11.98，?9.54），P<0.05］[141-142]。WHO《袋鼠式護理指南》提出：KMC時護士應密切監測嬰兒生命體征，包括監測體位、膚色、呼吸、活力、氧飽和度、體溫等[6]。1項系統評價（30項研究）結果表明醫務人員對KMC實施者的情感支持是KMC的促進因素[117]。
推薦說明：基于已獲得證據，參考國外現有指南，推薦醫務人員在KMC期間應為父母提供情感支持以促進KMC的成功實施[107]。KMC指導者應向實施者表達關心和安慰，與實施者討論他們可能遇到的任何問題，并始終鼓勵他們繼續實施KMC。同時應鼓勵家庭成員為KMC實施者提供持續的情感支持[107]。
臨床問題17：出院后是否繼續實施KMC？
推薦意見31：推薦出院后繼續實施家庭KMC（證據等級：C；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入3項研究：1項RCT和2篇指南[6, 124, 143]。WHO《袋鼠式護理指南》提出：如早產兒出院后矯正胎齡未達40周時，則應鼓勵早產兒母親和家庭繼續進行家庭KMC[6]。1項RCT結果表明：基于家庭的KMC可有效提高母親的適應能力，并促進早產兒生長發育[143]。
推薦說明：在醫療資源匱乏的環境中，早產兒和LBWI一旦病情恢復、喂養良好、生長穩定便可出院，繼續為這些早產兒和LBWI提供家庭KMC是院內KMC的延續，可穩定早產兒和LBWI的體溫水平，同時促進早產兒和LBWI的生長發育[144]。
臨床問題18：如何預防KMC相關風險？
推薦意見32：推薦KMC時嚴密監測生命體征以預防嬰兒猝死綜合征（證據等級：C；推薦強度：強推薦）。
證據摘要：本問題共納入1項回顧性研究和1篇指南[76, 145]。其中加拿大安大略注冊護士協會《促進和支持新生兒、嬰兒和幼兒母乳喂養的啟動、純母乳喂養和持續母乳喂養》指南提出：在KMC時應進行嚴密監測[76]。另一項回顧性研究發現，KMC可能是發生嬰兒猝死綜合征的危險因素之一[145]。故在KMC時應嚴密監測，并確認嬰兒的口、鼻未被遮住，以減少猝死風險[76, 145]。
推薦說明：上述回顧性研究納入了22例嬰兒猝死綜合征的患兒，均于生后7小時內發生不明原因死亡，其中12名新生兒死亡時正在進行SSC，且發現死亡時91.7%的患兒面部均朝下[76]。提示KMC期間醫務人員應密切觀察和監測KMC體位、嬰兒膚色、呼吸、活力、氧飽和度和體溫[131, 146-148]，還應教會KMC實施者在KMC期間如何觀察嬰兒狀況，如何測量體溫、觀察呼吸、識別呼吸暫停、呼吸困難和發紺等[6]。
臨床問題19：新冠疫情下KMC是否可行？
推薦意見33：新冠疫情下，采取正確的防控措施，可實施KMC（證據等級：D；推薦強度：弱推薦）。
證據摘要：本問題共納入4項研究，包括1項系統評價、2篇指南和1項觀察性研究[149-152]。其中1項系統評價（28項研究）結果表明：在確診COVID-19的產婦中實施KMC組與對照組的新生兒COVID-19陽性率差異無統計學意義[152]。另有1項觀察性研究發現：針對早產兒和LBWI，尤其是來自低收入和中等收入國家者，中斷KMC導致的死亡風險遠遠超過了因COVID-19而導致死亡的微小風險[151]。此外，澳大利亞新南威爾士州《新生兒衛生服務指南》、英國皇家兒科醫學院《COVID-19新生兒環境設置指南》也提出：無論孕產婦是否感染COVID-19，只要佩戴適當的防護用品，KMC均應繼續進行[149-150]。
推薦說明：1項針對127個國家出生數據的觀察性研究以COVID-19母嬰傳播率為100%推算，因COVID-19死亡的新生兒人數為1 950名。若完全中斷KMC，新生兒死亡率會增加2.3%～4.6%；KMC的覆蓋率每減少50%，則可能增加12 570名新生兒死亡。由此推測，即使在COVID-19母嬰傳播率為100%的情況下，KMC的益處仍比感染COVID-19的死亡風險高出65倍。若以COVID-19母嬰傳播率為10%計算，則獲益風險比將是630倍[151]。故推薦采取正確的防控措施，可繼續實施KMC。但各機構實施時應參照當地當時的新冠疫情防控要求。
臨床問題20：如何對KMC的效果進行評價？
推薦意見34：推薦從早產兒和LBWI、實施者及機構三個方面評價KMC后的效果（證據等級：GPS）。
證據摘要：本問題共納入2項研究，包括指南和觀察性研究各1項[108, 146]。USAID《袋鼠護理實施指南》及1項觀察性研究提出：從早產兒和LBWI、實施者及機構三方面評價KMC的實施情況[108, 146]。
推薦說明：國外指南推薦使用“KMC實施監督/評價查檢表”評價KMC的實施情況[108]。綜合現有文獻，應從早產兒、實施者及機構三個方面評價KMC實施效果：① 評價KMC實踐情況，包括早產兒膚色、呼吸、活力、氧飽和度、體溫等[76, 131, 146]；② 實施者的滿意度；③ 機構實施KMC情況，如所在機構早產兒和LBWI接受KMC的比例、接受KMC并存活出院的早產兒和LBWI比例、接受KMC者在出院后失訪的比例、醫護人員中接受KMC培訓的比例以及平均隨訪次數等[108]。
3 小結
KMC對早產兒和LBWI及其家庭均有益處，推廣其臨床應用，對減少早產兒和LBWI并發癥，改善臨床結局極為重要。本指南基于目前國內外可及最佳證據，用GRADE方法進行證據分級，并經同行專家認真討論后形成，以期為臨床工作者提供參考。在應用過程中可能遇到早產兒和LBWI家庭對KMC的認識和接受程度低，人力、物資和設備缺乏等障礙。需要早產兒和LBWI家庭、醫務人員和醫院多方共同努力，以促進KMC應用。本指南共有34條推薦意見。其中A1級推薦意見2條（5.88%），B1級12條（35.29%），C1級1條（2.94%），C2級10條（29.41%），D2級2條（5.88%），GPS 7條（20.59%）。中/低級別證據占比較大，雖然KMC在發達國家應用廣泛，納入文獻中RCT占較大比例，但部分研究存在較大偏倚，在GRADE分級時對部分證據予以降級有關。未來希望隨著我國KMC的廣泛開展，產生更多高質量的臨床研究證據，為指南的更新提供循證依據。本指南推薦意見匯總見表2。文內縮略語見表3。
表2
早產兒和低出生體重兒袋鼠式護理臨床實踐指南推薦意見
表3
縮略語表
編寫專家委員會：
執筆（排名不分先后）
李穎馨、胡艷玲、陳瓊、李小文、唐軍、母得志（四川大學華西第二醫院），徐韜（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心），封志純（解放軍總醫院兒科醫學部）
指南指導小組（排名不分先后）
唐軍、母得志（四川大學華西第二醫院），徐韜（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心），封志純（解放軍總醫院兒科醫學部）
指南制訂小組（排名不分先后）
童笑梅、邢燕（北京大學第三醫院），陳璐（首都醫科大學附屬北京兒童醫院），劉敬（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），楊欣（成都醫學院第一附屬醫院），史源、王建輝、張先紅（護理）（重慶醫科大學附屬兒童醫院），吳敏（長沙市婦幼保健院），胡曉靜（護理）（復旦大學附屬兒科醫院），楊秀芳（中山市人民醫院），易彬（甘肅省婦幼保健院），胡丹丹（廣州市婦女兒童醫療中心），馬莉（河北省兒童醫院），隋威（黑龍江省綏化市第一醫院），孫清梅（黑龍江省醫院），金冬梅、王竹穎（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），吳莎莉（護理）（湖南省人民醫院），孟慶云（佳木斯大學附屬第一醫院），余章斌（深圳市人民醫院），鄒蕓蘇（南京醫科大學附屬兒童醫院），杜龍（齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院），劉秀香（青島市婦女兒童醫院），張玲玲（泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院），胡艷玲（護理）、陳瓊（護理）、李穎馨（護理）、李小文（護理）、熊濤（四川大學華西第二醫院），喻佳潔（循證）（四川大學華西醫院），李花（綿陽市婦幼保健院），曾燕（德陽市人民醫院），唐彬秩（四川省人民醫院），王蓓（上海交通大學附屬新華醫院），朱娟（南京鼓樓醫院集團宿遷醫院），盧國增（徐州市兒童醫院），鄭軍（天津市中心婦產科醫院），肖晗（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院婦女兒童健康研究所），劉俐（西安交通大學第一附屬醫院），康蘭（西南醫科大學附屬醫院），莊璐（解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部），毛健、李娟（中國醫科大學附屬盛京醫院），鄧剛（自貢市婦幼保健院）。
秘書組：（排名不分先后）：
何洋（四川大學華西第二醫院）、張倩（解放軍總醫院兒科醫學部）。
外審組（排名不分先后）
林新祝（廈門大學附屬婦女兒童醫院，廈門市婦幼保健院）、夏世文（湖北省婦幼保健院）、楊杰（南方醫科大學南方醫院）、劉玲（貴陽市婦幼保健院）、韓樹萍（南京醫科大學附屬婦產醫院，南京市婦幼保健院）、周曉玉（南京醫科大學附屬兒童醫院）、羅碧如（護理）（四川大學華西第二醫院）、李麗華（首都醫科大學附屬北京潞河醫院）、楊傳忠（深圳市婦幼保健院）、林振浪（溫州醫科大學附屬第二醫院）、李占魁（西北婦女兒童醫院）、董文斌（西南醫科大學附屬醫院）、徐發林（鄭州大學第三附屬醫院）、岳少杰（中南大學湘雅醫院）。
致謝：感謝四川大學華西醫院中國循證醫學中心李幼平教授在指南設計、證據分析和指南寫作中給予的支持和幫助。
插圖：陳菲（四川大學華西第二醫院）。
利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突；不存在商業利益沖突。
