引用本文： 王為文, 劉備, 劉永, 李煥發, 井曉榮, 董珊, 張偉, 張華. Ⅰ期全胼胝體切開術治療成人難治性癲癇的療效分析. 癲癇雜志, 2017, 3(6): 470-473. doi: 10.7507/2096-0247.20170074 復制
隨著癲癇病灶定位技術的發展，一些癲癇患者可以通過癲癇病灶切除的方式獲得治愈，但仍有很多癲癇患者無法精確定位及行根治性手術治療，而且藥物控制不佳。胼胝體切開術目前仍可以作為這些癲癇患者的治療選擇，尤其是針對頻繁跌倒發作致傷的難治性癲癇患者[1]。胼胝體切開術通常包括部分切開術和全段切開術，文獻報道全胼胝體切開手術療效優于部分性胼胝體切開手術[2]。我們通過回顧性的分析自2011年1月-2016年7月期間在空軍軍醫大學唐都醫院癲癇中心進行手術的56例成人難治性癲癇患者的臨床資料，觀察分析Ⅰ期全胼胝體切開術的有效性及安全性。
1 資料與方法
收集本中心隨訪資料完整的56例Ⅰ期全胼胝體切開的成人難治性癲癇患者資料。所有患者均應用三種以上抗癲癇藥物(AEDs)發作頻率仍＞3次/月，且均具有跌倒發作致外傷傾向。患者手術時年齡均＞16歲，其中男36例，女20例；最小年齡16歲，最大年齡40歲，平均(22.64±5.67)歲。發病年齡最小1歲，最大22歲，平均(8.09±6.15)歲；病程最短3年，最長27年，平均(14.60±6.17)年。癲癇家族史者2例(3.6%)，有腦炎史者7例(12.5%)，出現癲癇持續狀態者2例(3.6%)，核磁共振(MRI)存在異常者23例(41.1%)，見表 1。所有患者均經過嚴格的癲癇術前評估包括發作癥狀學、長時程視頻腦電圖(VEEG)、影像學檢查(包括3.0T MRI及PET、SPECT或fMRI等)、神經心理學檢查等。癲癇中心集體討論后無法行根治性手術治療。所有患者均與之充分溝通手術效果，在全麻下仰臥位行Ⅰ期全胼胝體切開術，完全切開胼胝體嘴、膝、體、壓部，直至顯露大腦大靜脈(圖 1)。
圖1
Ⅰ期全胼胝體切開術后患者頭顱MRI
a.術后冠狀位; b.術后矢狀位
Figure1. MRI after phase Ⅰ total corpus callosotomya.Coronal MR; b. Sagittal MR
表1
患者臨床資料(x±s)
Table1.
Clinical data of patients(x±s)
術后療效評估：隨訪至少1年，效果評判標準：①完全無發作；②發作減少＞90%；③發作減少50%~90%；④發作減少30% ~ 50%; ⑤發作減少＜30%或無效。統計跌倒發作改善情況、生活質量滿意度及術后并發癥，包括：緘默、急性失聯合綜合征等發生情況。
2 結果
本組56例患者經過術后1~5年時間隨訪，大部分患者術后AEDs基本維持術前水平，3例服藥種類較多的患者進行了減少服藥種類，2例依從性差自行減停所有藥物。比較術后與術前發作減少情況，其中14例(25.0%)達到術后完全無發作，19例(33.9%)發作減少90%以上，10例(17.9%)發作減少50%~90%，7例(12.5%)發作減少30%~50%，6例(10.7%)減少30%以下(其中2例為服藥依從性差，自行減停所有AEDs)。
9例術后殘留有跌倒發作，47例術后未再出現跌倒發作，緩解率為84%。應用癲癇患者生活質量評定量表(QOLIE-31)對患者生活質量滿意度調查，29例(51.8%)表示較術前明顯改善，9例(16.1%)較術前改善，17例(30.3%)表示較術前無變化，1例(1.8%)較術前生活質量惡化。總改善率67.9%，見圖 2、3。
圖2
患者術后發作減少情況
Figure2.
Percentage of patients reporting reduction in seizures
圖3
患者術后生活質量滿意度分布情況
Figure3.
Percentage of patients reporting change in quality of life
13例(23.2%)患者出現嚴重程度不等的并發癥，包括6例(10.7%)一過性緘默，2例(3.6%)左側肢體短暫性輕偏癱，多在術后7~10 d內恢復；5例(8.9%)遺留長期感覺失聯合癥狀，表現為非優勢側肢體觸覺障礙，但不影響日常生活。1例(1.8%)縱裂少量出血，保守治療后恢復良好。
3 討論
胼胝體大概由3億多條神經纖維組成，連接兩側大腦半球，全長約7~8 cm，分為嘴、膝、體、壓部等4部分[3, 4]。動物實驗證實癲癇樣放電主要通過胼胝體傳播擴散，切開胼胝體可以阻斷癲癇放電向對側大腦半球擴散，從而起到減少發作頻率，減輕發作程度和改變發作形式的作用[5]。van Wagenen和Herren[6]首次應用胼胝體切開術有效的治療了全身強直陣攣發作的癲癇患者。隨后陸續有很多學者報道了胼胝體切開術治療難治性癲癇，包括前2/3切開，后胼胝體切開，及全胼胝體切開[2, 7, 8]。對于胼胝體切開范圍大小存在不少爭議，通常認為全胼胝體切開術較部分切開者術后發作緩解率更高[1]，有些學者建議先Ⅰ期切開胼胝體前部，如果發作控制效果不佳，再Ⅱ期行胼胝體全段切開，以期盡量減少術后失聯合綜合征等并發癥的發生[2]。然而Ⅱ期手術存在諸多缺點，首先由于第一次手術的騷擾使得顱內腦組織尤其是縱裂內結構粘連嚴重，正常解剖結構不易辨認，二次手術再次進入縱裂產生副損傷可能性大，很容易損傷匯入矢狀竇的橋靜脈，造成梗塞或出血等并發癥；其次多次開顱對患者的心理承受力要求高，往往很多患者沒有勇氣接受二次手術，且兩次手術住院花費高，發展中國家患者往往沒有相應的經濟能力承擔。我中心針對無法行根治性手術治療的難治性癲癇且具有跌倒外傷傾向的患者行Ⅰ期全胼胝體切開術，使部分患者免受了二次手術的痛苦并降低了醫療費用，且未有嚴重并發癥發生。
既往臨床研究多關注胼胝體切開術對兒童難治性癲癇患者的療效分析[9]，或是成人與兒童癲癇患者混合在一起進行分析[10, 11]。由于成人腦結構已發育完善，胼胝體切開術對成人與兒童產生的影響可能有所不同。單獨針對全胼胝體切開對成人難治性癲癇的臨床研究報道較少[12]。本組病例研究分析了56例Ⅰ期全胼胝體切開的難治性癲癇患者年齡均＞16歲，其中很多患者由于當地醫療條件及自身經濟條件等因素限制，直到成年以后才來我中心尋求手術干預。其中術后跌倒發作消失率為84%，與Sunaga等[2]報道一致，有14例(25%)患者達到術后完全無發作。發作次數減少＞50%的患者比例可達76.8%。特別是術后無發作及發作次數減少＞90%的患者的生活質量均較前改善明顯。考慮到胼胝體切開術為緩解性手術，本組所有無發作患者術后均未嘗試停藥。
術后緘默、非優勢側肢體失用等急性失聯合癥狀的發生考慮為額葉過分牽拉導致[13, 14]。我們通過術中轉動手術床依靠重力作用使操作側的前額葉偏離中線而縱裂間隙擴大來減少對額葉的牽拉，必要時還可考慮進行腰大池置管引流腦脊液來增加操作空間等方法來減少并發癥的發生。本組術后一過性緘默6例(10.7%)，短暫性偏癱2例(3.6%)，均在7~10 d內恢復正常。術后長期感覺性失聯合5例，通過逐漸康復鍛煉后未對日常生活產生嚴重影響。
本組病例研究表明Ⅰ期全胼胝體切開術后發生嚴重并發癥概率較低，安全性好，但鑒于病例數及隨訪時間限制，有待進一步更多病例的隨機對照研究來證實。綜上述，對無法進行局灶性切除手術的成人難治性癲癇患者行Ⅰ期全胼胝體切開術相對安全有效，對減少癲癇發作次數，消除跌倒發作，改善患者生活質量有一定幫助。
隨著癲癇病灶定位技術的發展，一些癲癇患者可以通過癲癇病灶切除的方式獲得治愈，但仍有很多癲癇患者無法精確定位及行根治性手術治療，而且藥物控制不佳。胼胝體切開術目前仍可以作為這些癲癇患者的治療選擇，尤其是針對頻繁跌倒發作致傷的難治性癲癇患者[1]。胼胝體切開術通常包括部分切開術和全段切開術，文獻報道全胼胝體切開手術療效優于部分性胼胝體切開手術[2]。我們通過回顧性的分析自2011年1月-2016年7月期間在空軍軍醫大學唐都醫院癲癇中心進行手術的56例成人難治性癲癇患者的臨床資料，觀察分析Ⅰ期全胼胝體切開術的有效性及安全性。
1 資料與方法
收集本中心隨訪資料完整的56例Ⅰ期全胼胝體切開的成人難治性癲癇患者資料。所有患者均應用三種以上抗癲癇藥物(AEDs)發作頻率仍＞3次/月，且均具有跌倒發作致外傷傾向。患者手術時年齡均＞16歲，其中男36例，女20例；最小年齡16歲，最大年齡40歲，平均(22.64±5.67)歲。發病年齡最小1歲，最大22歲，平均(8.09±6.15)歲；病程最短3年，最長27年，平均(14.60±6.17)年。癲癇家族史者2例(3.6%)，有腦炎史者7例(12.5%)，出現癲癇持續狀態者2例(3.6%)，核磁共振(MRI)存在異常者23例(41.1%)，見表 1。所有患者均經過嚴格的癲癇術前評估包括發作癥狀學、長時程視頻腦電圖(VEEG)、影像學檢查(包括3.0T MRI及PET、SPECT或fMRI等)、神經心理學檢查等。癲癇中心集體討論后無法行根治性手術治療。所有患者均與之充分溝通手術效果，在全麻下仰臥位行Ⅰ期全胼胝體切開術，完全切開胼胝體嘴、膝、體、壓部，直至顯露大腦大靜脈(圖 1)。
圖1
Ⅰ期全胼胝體切開術后患者頭顱MRI
a.術后冠狀位; b.術后矢狀位
Figure1. MRI after phase Ⅰ total corpus callosotomya.Coronal MR; b. Sagittal MR
表1
患者臨床資料(x±s)
Table1.
Clinical data of patients(x±s)
術后療效評估：隨訪至少1年，效果評判標準：①完全無發作；②發作減少＞90%；③發作減少50%~90%；④發作減少30% ~ 50%; ⑤發作減少＜30%或無效。統計跌倒發作改善情況、生活質量滿意度及術后并發癥，包括：緘默、急性失聯合綜合征等發生情況。
2 結果
本組56例患者經過術后1~5年時間隨訪，大部分患者術后AEDs基本維持術前水平，3例服藥種類較多的患者進行了減少服藥種類，2例依從性差自行減停所有藥物。比較術后與術前發作減少情況，其中14例(25.0%)達到術后完全無發作，19例(33.9%)發作減少90%以上，10例(17.9%)發作減少50%~90%，7例(12.5%)發作減少30%~50%，6例(10.7%)減少30%以下(其中2例為服藥依從性差，自行減停所有AEDs)。
9例術后殘留有跌倒發作，47例術后未再出現跌倒發作，緩解率為84%。應用癲癇患者生活質量評定量表(QOLIE-31)對患者生活質量滿意度調查，29例(51.8%)表示較術前明顯改善，9例(16.1%)較術前改善，17例(30.3%)表示較術前無變化，1例(1.8%)較術前生活質量惡化。總改善率67.9%，見圖 2、3。
圖2
患者術后發作減少情況
Figure2.
Percentage of patients reporting reduction in seizures
圖3
患者術后生活質量滿意度分布情況
Figure3.
Percentage of patients reporting change in quality of life
13例(23.2%)患者出現嚴重程度不等的并發癥，包括6例(10.7%)一過性緘默，2例(3.6%)左側肢體短暫性輕偏癱，多在術后7~10 d內恢復；5例(8.9%)遺留長期感覺失聯合癥狀，表現為非優勢側肢體觸覺障礙，但不影響日常生活。1例(1.8%)縱裂少量出血，保守治療后恢復良好。
3 討論
胼胝體大概由3億多條神經纖維組成，連接兩側大腦半球，全長約7~8 cm，分為嘴、膝、體、壓部等4部分[3, 4]。動物實驗證實癲癇樣放電主要通過胼胝體傳播擴散，切開胼胝體可以阻斷癲癇放電向對側大腦半球擴散，從而起到減少發作頻率，減輕發作程度和改變發作形式的作用[5]。van Wagenen和Herren[6]首次應用胼胝體切開術有效的治療了全身強直陣攣發作的癲癇患者。隨后陸續有很多學者報道了胼胝體切開術治療難治性癲癇，包括前2/3切開，后胼胝體切開，及全胼胝體切開[2, 7, 8]。對于胼胝體切開范圍大小存在不少爭議，通常認為全胼胝體切開術較部分切開者術后發作緩解率更高[1]，有些學者建議先Ⅰ期切開胼胝體前部，如果發作控制效果不佳，再Ⅱ期行胼胝體全段切開，以期盡量減少術后失聯合綜合征等并發癥的發生[2]。然而Ⅱ期手術存在諸多缺點，首先由于第一次手術的騷擾使得顱內腦組織尤其是縱裂內結構粘連嚴重，正常解剖結構不易辨認，二次手術再次進入縱裂產生副損傷可能性大，很容易損傷匯入矢狀竇的橋靜脈，造成梗塞或出血等并發癥；其次多次開顱對患者的心理承受力要求高，往往很多患者沒有勇氣接受二次手術，且兩次手術住院花費高，發展中國家患者往往沒有相應的經濟能力承擔。我中心針對無法行根治性手術治療的難治性癲癇且具有跌倒外傷傾向的患者行Ⅰ期全胼胝體切開術，使部分患者免受了二次手術的痛苦并降低了醫療費用，且未有嚴重并發癥發生。
既往臨床研究多關注胼胝體切開術對兒童難治性癲癇患者的療效分析[9]，或是成人與兒童癲癇患者混合在一起進行分析[10, 11]。由于成人腦結構已發育完善，胼胝體切開術對成人與兒童產生的影響可能有所不同。單獨針對全胼胝體切開對成人難治性癲癇的臨床研究報道較少[12]。本組病例研究分析了56例Ⅰ期全胼胝體切開的難治性癲癇患者年齡均＞16歲，其中很多患者由于當地醫療條件及自身經濟條件等因素限制，直到成年以后才來我中心尋求手術干預。其中術后跌倒發作消失率為84%，與Sunaga等[2]報道一致，有14例(25%)患者達到術后完全無發作。發作次數減少＞50%的患者比例可達76.8%。特別是術后無發作及發作次數減少＞90%的患者的生活質量均較前改善明顯。考慮到胼胝體切開術為緩解性手術，本組所有無發作患者術后均未嘗試停藥。
術后緘默、非優勢側肢體失用等急性失聯合癥狀的發生考慮為額葉過分牽拉導致[13, 14]。我們通過術中轉動手術床依靠重力作用使操作側的前額葉偏離中線而縱裂間隙擴大來減少對額葉的牽拉，必要時還可考慮進行腰大池置管引流腦脊液來增加操作空間等方法來減少并發癥的發生。本組術后一過性緘默6例(10.7%)，短暫性偏癱2例(3.6%)，均在7~10 d內恢復正常。術后長期感覺性失聯合5例，通過逐漸康復鍛煉后未對日常生活產生嚴重影響。
本組病例研究表明Ⅰ期全胼胝體切開術后發生嚴重并發癥概率較低，安全性好，但鑒于病例數及隨訪時間限制，有待進一步更多病例的隨機對照研究來證實。綜上述，對無法進行局灶性切除手術的成人難治性癲癇患者行Ⅰ期全胼胝體切開術相對安全有效，對減少癲癇發作次數，消除跌倒發作，改善患者生活質量有一定幫助。
