引用本文： 倪遠泉, 王海燕. 一例難治性癲癇持續狀態患者的護理. 癲癇雜志, 2018, 4(3): 275-276. doi: 10.7507/2096-0247.20180047 復制
癲癇持續狀態（Status epilepticus，SE）是指癲癇在短時間內頻繁發作，同時在兩次或多次癲癇發作之間意識不恢復，或一次部分發作持續時間超過 30 min。SE 是神經科僅次于急性腦血管病的危急重癥。約 1/3 的患者在給予 2～3 種一線或二線抗癲癇藥物（AEDs）治療后，發作仍沒有停止且發作時間超過 1 h 以上，進展為難治性癲癇持續狀態（Refractory status epilepticus，RSE）[1]。我科于 2016 年 6 月收治了 1 例 RSE 患者，予積極治療，癲癇癥狀得到緩解，7 個月后好轉出院。現將護理工作報道如下。
病例介紹 患者 男，38 歲。因“發熱 13 d，意識不清伴肢體抽搐 7 d”于 2016 年 6 月 7 日以 SE 收入院。入院時查體：血壓：139/87 mmHg，心率：87 次/min，呼吸：20 次/min，脈搏氧飽和度：97%。體溫：37.5℃。患者意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑 2 mm，對光反應未及，四肢肌張力高，持續全身抽搐。予咪達唑侖，丙泊酚，丙戊酸鈉維持。既往有感冒前驅病史。實驗室檢查：白細胞計數 13.1×109/L、血紅蛋白 111 g/L、中性粒細胞百分比 78.5%、肌酸激酶 6 806 U/L、谷草轉氨酶 176 U/L、C-反應蛋白 74.7 mg/L。頭顱核磁共振（MRI）雙側顳葉內側及左頂葉信號異常，考慮邊緣葉腦炎。入院后多學科會診，予鎮靜、肌松、抗癲癇、抗炎、抗病毒。1 個月后意識逐漸轉清，全身抽搐情況逐漸好轉，各項炎癥指標下降，病情穩定，7 個月后好轉出院。
護理經過 SE 患者治療的關鍵是盡早盡快地控制癲癇發作。首先患者靜脈通路和人工氣道的建立和維持：迅速建立患者靜脈通道，以便及時用藥，控制病情發作；在建立靜脈通道的過程中，選擇粗大的靜脈，減少因多次穿刺給患者帶來的痛苦。在與患者及家屬溝通，征得其同意后，予患者置入中心靜脈導管，責任護士嚴格使用集束化干預策略（Central line bundle，CLB）維護中心靜脈置管[2]，導管置入期間無導管相關性血流感染的發生。由于患者發生癲癇，加上鎮靜藥物的使用，會抑制呼吸。本例患者經口氣管插管，機械通氣，持續血氧飽和度監測，及時吸除口鼻腔、氣道分泌物，避免缺氧加重 SE。2 h/次翻身拍背后吸痰，每次吸痰時間不超過 15 s，壓力不宜過高，吸痰管頭端插入至氣管插管長度后再插入 1～2 cm 為宜，避免插入過深，動作需輕柔。每日行血氣分析，根據動脈血氣結果調節呼吸機參數，入院時患者予以純氧吸入，后逐漸下調氧濃度。入院后 2 周行經皮擴張氣管切開；2 個月后脫機，穩定后拔除氣管套管，改鼻塞吸氧。
用藥護理：除了予患者使用苯巴比妥、丙戊酸鈉等一線或二線AEDs外，還給予靜脈麻醉藥物：咪達唑侖和丙泊酚。患者抽搐明顯，在使用初期小劑量維持下效果不明顯，逐漸加大劑量后才有所緩解。使用咪達唑侖需注意是否出現耐受性。長時間、大劑量輸注丙泊酚可能出現低血壓及丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）[3]。PRIS 主要表現為突發的心動過緩伴嚴重代謝性酸中毒、急性腎衰竭、難治性心衰及橫紋肌溶解等。通過臨床觀察本例并無 PRIS 的發生。患者抽搐情況緩解后，逐漸減量直至停藥。
循環系統監測：患者置入右橈動脈置管和右腹股溝脈搏指示連續心排血量置管，監測其血壓。在護理過程中，注意管道的固定，是否通暢，換能器的位置是否與心臟同一水平，肢端皮溫情況，動脈搏動情況。在治療過程中，患者偶有血壓低于正常范圍，予補液，使用血管活性藥物后血壓控制良好。
腦保護護理：患者曾出現過（39.0℃）高熱，高熱會使腦組織代謝增加，耗氧增加，顱內壓升高，責任護士除了遵醫囑使用抗生素控制感染，也及時予以物理降溫措施對癥處理，如在大血管部位放置冰塊進行冰敷降溫或進行溫水擦浴等，均起到一定效果。患者的高熱得到及時干預，意識逐漸轉清。
安全護理，預防骨折：患者發生抽搐時，給予平臥位，松開衣領，頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸。若患者面部僵硬，無法張口，可用帶紗布的壓舌板或牙墊等物品塞入口腔，防止患者抽搐中咬傷舌頭和嘴唇。患者長期服用多種 AEDs，持續時間越長、劑量越大，其骨骼生化和骨密度異常越明顯，骨折風險越大[4]，加上患者某些復雜部分性發作可能導致骨折風險增加，因此需關注患者情況。當患者抽搐發作時，勿用力按壓肢體，以免發生骨折，使用床欄，以免患者墜床引發骨折。本患者無骨折的發生。
心理護理：由于癥狀反復發作，短時間內癲癇控制不理想，加之患者和家屬對疾病的預后不了解，往往會產生擔憂、焦慮情緒，影響其治療和后期的生活質量，護理人員要將疾病的起因、病程和預后等情況向患者及家屬作詳細的介紹和解釋，鼓勵患者和家屬積極應對疾病，保持良好的心態，減少負面情緒，積極配合醫護治療。
并發癥的觀察和護理：對于 RSE 患者，隨發作時間延長可出現腦水腫、電解質紊亂、肺水腫等并發癥，此類并發癥可成為新的繼發性癲癇的原因或誘因，形成 RSE 的惡性循環。在護理中，責任護士密切關注患者的電解質、使用脫水劑后觀察其尿量、尿色及出入量等情況，有異常及時匯報與對癥處理。患者長期臥床，需注意壓瘡和深靜脈血栓的發生，護理過程中，予患者翻身，背部墊翻身枕，后枕部、足后跟、骨突處予軟枕保護，使用氣墊床減壓；患者四肢置于功能位，定時給予四肢主動及被動運動，動作輕柔，每日予雙下肢氣壓治療。患者住院過程中無壓瘡及深靜脈血栓的發生。
RSE 是一種急危重癥，有很高的死亡率和致殘率，其治療過程往往需要一段時間。護理人員要充分認識疾病特點并掌握監護重點：建立人工氣道和靜脈通路，通過 AEDs 盡早盡快地控制癲癇，緩解患者的抽搐癥狀。在患者癲癇發作的時候做好安全護理，防止墜床等傷害。防治并發癥，骨折后及時對癥處理，根據患者特殊情況，不同階段采取有針對性的措施與護理。
癲癇持續狀態（Status epilepticus，SE）是指癲癇在短時間內頻繁發作，同時在兩次或多次癲癇發作之間意識不恢復，或一次部分發作持續時間超過 30 min。SE 是神經科僅次于急性腦血管病的危急重癥。約 1/3 的患者在給予 2～3 種一線或二線抗癲癇藥物（AEDs）治療后，發作仍沒有停止且發作時間超過 1 h 以上，進展為難治性癲癇持續狀態（Refractory status epilepticus，RSE）[1]。我科于 2016 年 6 月收治了 1 例 RSE 患者，予積極治療，癲癇癥狀得到緩解，7 個月后好轉出院。現將護理工作報道如下。
病例介紹 患者 男，38 歲。因“發熱 13 d，意識不清伴肢體抽搐 7 d”于 2016 年 6 月 7 日以 SE 收入院。入院時查體：血壓：139/87 mmHg，心率：87 次/min，呼吸：20 次/min，脈搏氧飽和度：97%。體溫：37.5℃。患者意識昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑 2 mm，對光反應未及，四肢肌張力高，持續全身抽搐。予咪達唑侖，丙泊酚，丙戊酸鈉維持。既往有感冒前驅病史。實驗室檢查：白細胞計數 13.1×109/L、血紅蛋白 111 g/L、中性粒細胞百分比 78.5%、肌酸激酶 6 806 U/L、谷草轉氨酶 176 U/L、C-反應蛋白 74.7 mg/L。頭顱核磁共振（MRI）雙側顳葉內側及左頂葉信號異常，考慮邊緣葉腦炎。入院后多學科會診，予鎮靜、肌松、抗癲癇、抗炎、抗病毒。1 個月后意識逐漸轉清，全身抽搐情況逐漸好轉，各項炎癥指標下降，病情穩定，7 個月后好轉出院。
護理經過 SE 患者治療的關鍵是盡早盡快地控制癲癇發作。首先患者靜脈通路和人工氣道的建立和維持：迅速建立患者靜脈通道，以便及時用藥，控制病情發作；在建立靜脈通道的過程中，選擇粗大的靜脈，減少因多次穿刺給患者帶來的痛苦。在與患者及家屬溝通，征得其同意后，予患者置入中心靜脈導管，責任護士嚴格使用集束化干預策略（Central line bundle，CLB）維護中心靜脈置管[2]，導管置入期間無導管相關性血流感染的發生。由于患者發生癲癇，加上鎮靜藥物的使用，會抑制呼吸。本例患者經口氣管插管，機械通氣，持續血氧飽和度監測，及時吸除口鼻腔、氣道分泌物，避免缺氧加重 SE。2 h/次翻身拍背后吸痰，每次吸痰時間不超過 15 s，壓力不宜過高，吸痰管頭端插入至氣管插管長度后再插入 1～2 cm 為宜，避免插入過深，動作需輕柔。每日行血氣分析，根據動脈血氣結果調節呼吸機參數，入院時患者予以純氧吸入，后逐漸下調氧濃度。入院后 2 周行經皮擴張氣管切開；2 個月后脫機，穩定后拔除氣管套管，改鼻塞吸氧。
用藥護理：除了予患者使用苯巴比妥、丙戊酸鈉等一線或二線AEDs外，還給予靜脈麻醉藥物：咪達唑侖和丙泊酚。患者抽搐明顯，在使用初期小劑量維持下效果不明顯，逐漸加大劑量后才有所緩解。使用咪達唑侖需注意是否出現耐受性。長時間、大劑量輸注丙泊酚可能出現低血壓及丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）[3]。PRIS 主要表現為突發的心動過緩伴嚴重代謝性酸中毒、急性腎衰竭、難治性心衰及橫紋肌溶解等。通過臨床觀察本例并無 PRIS 的發生。患者抽搐情況緩解后，逐漸減量直至停藥。
循環系統監測：患者置入右橈動脈置管和右腹股溝脈搏指示連續心排血量置管，監測其血壓。在護理過程中，注意管道的固定，是否通暢，換能器的位置是否與心臟同一水平，肢端皮溫情況，動脈搏動情況。在治療過程中，患者偶有血壓低于正常范圍，予補液，使用血管活性藥物后血壓控制良好。
腦保護護理：患者曾出現過（39.0℃）高熱，高熱會使腦組織代謝增加，耗氧增加，顱內壓升高，責任護士除了遵醫囑使用抗生素控制感染，也及時予以物理降溫措施對癥處理，如在大血管部位放置冰塊進行冰敷降溫或進行溫水擦浴等，均起到一定效果。患者的高熱得到及時干預，意識逐漸轉清。
安全護理，預防骨折：患者發生抽搐時，給予平臥位，松開衣領，頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸。若患者面部僵硬，無法張口，可用帶紗布的壓舌板或牙墊等物品塞入口腔，防止患者抽搐中咬傷舌頭和嘴唇。患者長期服用多種 AEDs，持續時間越長、劑量越大，其骨骼生化和骨密度異常越明顯，骨折風險越大[4]，加上患者某些復雜部分性發作可能導致骨折風險增加，因此需關注患者情況。當患者抽搐發作時，勿用力按壓肢體，以免發生骨折，使用床欄，以免患者墜床引發骨折。本患者無骨折的發生。
心理護理：由于癥狀反復發作，短時間內癲癇控制不理想，加之患者和家屬對疾病的預后不了解，往往會產生擔憂、焦慮情緒，影響其治療和后期的生活質量，護理人員要將疾病的起因、病程和預后等情況向患者及家屬作詳細的介紹和解釋，鼓勵患者和家屬積極應對疾病，保持良好的心態，減少負面情緒，積極配合醫護治療。
并發癥的觀察和護理：對于 RSE 患者，隨發作時間延長可出現腦水腫、電解質紊亂、肺水腫等并發癥，此類并發癥可成為新的繼發性癲癇的原因或誘因，形成 RSE 的惡性循環。在護理中，責任護士密切關注患者的電解質、使用脫水劑后觀察其尿量、尿色及出入量等情況，有異常及時匯報與對癥處理。患者長期臥床，需注意壓瘡和深靜脈血栓的發生，護理過程中，予患者翻身，背部墊翻身枕，后枕部、足后跟、骨突處予軟枕保護，使用氣墊床減壓；患者四肢置于功能位，定時給予四肢主動及被動運動，動作輕柔，每日予雙下肢氣壓治療。患者住院過程中無壓瘡及深靜脈血栓的發生。
RSE 是一種急危重癥，有很高的死亡率和致殘率，其治療過程往往需要一段時間。護理人員要充分認識疾病特點并掌握監護重點：建立人工氣道和靜脈通路，通過 AEDs 盡早盡快地控制癲癇，緩解患者的抽搐癥狀。在患者癲癇發作的時候做好安全護理，防止墜床等傷害。防治并發癥，骨折后及時對癥處理，根據患者特殊情況，不同階段采取有針對性的措施與護理。